Нестабильность полулунной кости

Нестабильность ладьевиднополулунного сустава (наиболее распространенная нестабильность запястья) возникает, когда человек падает на вытянутую руку с запястьем, расположенным в положении разгибания, локтевого отклонения и межзапястной супинации [1][2]. Считается, что нестабильность ладьевиднополулунного сустава присутствует, если повреждены по крайней мере две из следующих трех связок: воларная лучеладьевиднополулунная связка, ладьевиднополулунная межкостная связка и дорсальная ладьевиднополулунная связка [3]. Если не лечить, динамическая ладьевиднополулунная нестабильность может прогрессировать до вращательного подвывиха ладьевидной кости, ладьевиднополулунной диссоциации, нестабильности дорсального интеркалярного сегмента, а затем развитого ладьевиднополулунного коллапса [2].

Клиническая картина

У пациента, страдающего нестабильностью полулунной кости (англ. lunate instability), скорее всего, в анамнезе была травма запястья, которая привела к некоторому типу повреждения стабилизирующих связок костей запястья. Кроме того, пациент с определенными дегенеративными воспалительными заболеваниями в анамнезе, такими как хондрокальциноз, подагра, асептический некроз ладьевидной или полулунной костей или деформация Маделунга (форма смещения), также может привести к нестабильности запястья [4]. У пациента будут жалобы на боль в пораженном запястье, особенно вокруг ладьевидной и полулунной костей. Боль может быть хронической, если в анамнезе нет травм, или острой, если повреждение является результатом травмы. Боль, как правило, усугубляется чрезмерными нагрузками, такими как набор текста на компьютере, отжимания или хвата. Пациент может отрицать “щелчок” в запястье, но сообщать о чувстве “нестабильности” при некоторых действиях.

Диагностические процедуры

Физикальное обследование

Запястье, скорее всего, не будет отечным или болезненным при пальпации, если в анамнезе не было травм. Полный диапазон движений может быть сохранен при хроническом типе повреждении. Чувствительный дорсальный ладьевиднополулунный промежутоки может быть очевиден, но на рентгенограммах он может казаться нормальным, и тест на сдвиг ладьевидной кости либо вызовет “клацающий” звук, либо будет болезненным для пациента [5].

Пальпация ладьевиднополулунного сочленения

Пальпируйте бугорок Листера на дистальном конце лучевой кости. Переместитесь немного дистальнее к бугорку, и вы найдете ладьевиднополулунный сустав.

Тест на сдвиг ладьевидной кости (тест Уотсона)

Процедура

• Исследователь пальпирует и обеспечивает компрессионную нагрузку над ладьевидной костью одной рукой, одновременно захватывая руку на уровне пястной кости другой.
• Исследователь пассивно перемещает запястье пациента в локтевое отклонение и небольшое разгибание.
• Исследователь пассивно и медленно перемещает запястье пациента в радиальное отклонение и небольшое сгибание.
• Исследователь снимает компрессию с ладьевидной кости.

Толкование

Тест является положительным, если производится “удар” ИЛИ симптомы пациента воспроизводятся при сдавливании ладьевидной кости.

Точность диагностики [5]

• Чувствительность = .69
• Специфичность = .66
• +LR = 2,0

Диагностическое обследование

Ладьевиднополулунный интервал — Это измерение расстояния между проксимальным медиальным углом полулунной кости и проксимальным латеральным углом ладьевидной кости. Расстояние более 2 мм может указывать на ладьевиднополулунную нестабильность, и это называется “признаком Терри Томаса". Он может быть измерен с помощью рентгенограмм и должен быть сопоставлен со здоровой рукой пациента. Изображение “сжатого кулака” на рентгенограмме может помочь подчеркнуть пространство между двумя костями.

Лечение/вмешательства

Консервативное

Консервативное лечение проводится для облегчения симптомов. Пациенту может быть полезна иммобилизация с помощью шины для запястья. Пациент также должен быть проинструктирован избегать любой осевой нагрузки на запястье, что можно сделать с помощью шины с дистальным блоком, предотвращающим сгибание пальца [7].

Хирургическое

Хирургическое вмешательство рекомендуется, если имеется значительная степень повреждения рассматриваемых связок или если консервативные вмешательства не увенчались успехом [3]. Хирургическое вмешательство может быть выполнено для восстановления поврежденных связок, которые вызывают нестабильность, или для фиксации или сращивания костей запястья [3][8]. Было обнаружено, что восстановление мягких тканей является предпочтительным хирургическим вмешательством в острых случаях, в то время как в хронических случаях нет заявленного предпочтительного варианта [9]. Результаты являются наилучшими после восстановления мягких тканей, но нет существенной разницы между острыми и хроническими случаями [9].

Послеоперационное ведение

Пациентам может быть полезна ранняя контролируемая мобилизация после операции с помощью шарнирной шины для запястья [11]. После хирургического восстановления с использованием пересадки сухожилия запястье обездвиживается. Однако нужно мобилизовать плечо, локоть, предплечье и пальцы, и пациент должен возобновить легкую деятельность [12]. Через 4 недели после операции могут начаться упражнения с защитой запястья; следует избегать скручивания и использования ручных инструментов. Постепенное укрепление может начаться через 6-8 недель после операции, и прогресс определяется для каждого пациента индивидуально. Физическая работа и отдых могут возобновиться (медленно) через 3 месяца.

Дифференциальный диагноз

Как и во всех других случаях, другие потенциальные диагнозы должны быть исключены, прежде чем можно будет установить окончательный диагноз нестабильности полулунной кости. Эти другие потенциальные диагнозы запястья могут быть классифицированы в зависимости от локализации боли/симптомов пациента.

Лучевая боль в запястье

• Синдром запястного канала
• Остеоартрит первого запястно-пястного сустава
• Болезнь Де Кервена (стенозирующий теносиновит сухожилий на латеральной границе анатомической табакерки)
• Перелом Коллеса
• Перелом ладьевидной кости
• Радикулопатия C6-C7

Неспецифическая боль в запястье

Механическая боль в запястье – У людей, у которых есть симптомы, подозрительные на ладьевиднополулунную нестабильность, с ничем не примечательными результатами дальнейшего обследования, может быть травма, такая как растяжение запястья, дисфункция суставов или повторяющиеся повреждения от растяжения. Тесты, которые дифференцируют эти диагнозы, часто не обладают известной надежностью или диагностической точностью. Таким образом, если конкретный диагноз не может быть поставлен с уверенностью, а красные флаги менее вероятны, наиболее точный диагноз может быть назван “механической болью в запястье”, что в значительной степени является диагнозом исключения. Вмешательство будет заключаться в устранении выявленных нарушений, таких как гипомобильность суставов, уменьшение длины мышц или снижение силы.