Растяжение мышц поясницы

Механическое растяжение спины – это подтип боли в спине, где этиологией является позвоночник, межпозвоночные диски или окружающие мягкие ткани [1].  Растяжение поясничных мышц (англ. lumbar strain) является причиной 70% случаев механических болей в пояснице. [2]

В этой статье основное внимание будет уделено мышечному растяжению поясничного отдела спины, то есть травме при растяжении или разрыву параспинальных мышц и сухожилий в нижней части спины (большая часть сведений о растяжении поясничного отдела экстраполирована на основании растяжения периферических мышц). [3] [4] [5]

• При растяжении мышца подвергается чрезмерной растягивающей силе, что приводит к перенапряжению миофибрилл и, как следствие, к их разрыву вблизи миотендинозного соединения [5].
• Острое механическое растяжение спины может быть вызвано физической или нефизической активностью, причем подъем является наиболее часто упоминаемым пациентами действием. Однако треть пациентов не всегда помнят провоцирующий инцидент [1].

Клинически значимая анатомия

Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти сильных позвонков; множества костных элементов, соединенных суставными капсулами; гибких связок / сухожилий; больших мышц; высокочувствительных нервов. Он разработан таким образом, чтобы быть невероятно прочным, защищающим высокочувствительный спинной мозг и корешки спинных нервов.  В то же время он обладает высокой гибкостью, обеспечивая мобильность во многих различных плоскостях, включая сгибание, разгибание, боковой изгиб и вращение. [6] [7]

Растяжение поясницы может происходить в следующих мышцах [8] [9] [10]: мышца, выпрямляющая позвоночник (подвздошнореберная мышца, длиннейшая мышца, остистая мышца), полуостистая мышца, многораздельные мышцы, мышцы-вращатели, квадратная мышца поясницы, задняя зубчатая мышца.

Этиология

Растяжения определяются как разрывы (частичные или полные) мышечно-сухожильного блока.

• Растяжения и разрывы мышц чаще всего возникают в результате сильного мышечного сокращения во время чрезмерно сильного растяжения мышц при поднятии тяжелых предметов или резких скручивающих движениях [11].
• Может быть задействована любая задняя мышца позвоночника и связанное с ней сухожилие, хотя наиболее восприимчивыми являются мышцы, охватывающие несколько суставов.
• Острая и хроническая боль при растяжении поясницы: Острая боль наиболее интенсивна через 24–48 часов после травмы. Хронические деформации характеризуются продолжающейся болью, связанной с травмой мышц. [12]

Эпидемиология

Более 80% людей будут страдать от болей в пояснице в течение своей жизни.  Глобальная распространенность болей в пояснице составляет от 12 до 33%.  Отмечается более высокая распространенность среди женщин и людей в возрасте от 40 до 80 лет [1].  Точные цифры относительно международной частоты возникновения травм поясницы неизвестны.

• В США от 7 до 13% всех спортивных травм у межуниверситетских спортсменов – это травмы поясницы. Наиболее распространенными травмами спины являются растяжения мышц (60%) и травмы межпозвоночных дисков (7%).  [13]
• Во Франции более 50% французов в возрасте 30-64 лет за 12-месячный период как минимум 1 день страдали LBP. 17% страдали LBP более 30 дней за тот же 12-месячный период [14].
• В африканском исследовании средняя распространенность LBP среди взрослых составляла 32%, при этом средняя распространенность в течение 1 года составляла 50%, а средняя распространенность в течение всей жизни составляла 62% [15].

Клиническая картина

Острое механическое растяжение спины может быть вызвано физической или нефизической активностью, причем подъем является наиболее часто упоминаемым пациентами действием. Однако треть пациентов не всегда помнят провоцирующий инцидент [1].

• Клиническая картина включает боль в поясничных мышцах или неспецифическую боль [3].
• Боль может усиливаться во время стояния и скручивающих движений, при этом активные сокращения и пассивное растяжение задействованной мышцы усиливают боль. [10]
• Другими симптомами являются точечная болезненность, мышечный спазм, возможный отек в поврежденной мускулатуре и вокруг нее, возможное боковое отклонение позвоночника с сильным спазмом и уменьшением диапазона движений. [16]

Дифференциальная диагностика [2]

• Спондилез
• Грыжа межпозвоночного диска
• Компрессионный перелом
• Стеноз позвоночного канала
• Спондилолистез
• Анкилозирующий спондилоартрит

Диагностические процедуры

Если симптомы «красных флажков» отсутствуют, лабораторные или рентгенологические исследования не требуются для диагностики или лечения механических растяжений спины в острых условиях.

• Биомаркеры воспаления, например, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ), полезны для стратификации риска пациентов с факторами риска инфекционной патологии позвоночника или злокачественных новообразований, но при обследовании не имеют неврологических нарушений.
• Рутинная визуализация механического растяжения спины не рекомендуется, так как у многих могут быть случайные отклонения от нормы, не связанные с их болью.
• Более продвинутая визуализация необходима при травмах, неэффективности консервативного лечения, ухудшении симптомов и новых неврологических нарушениях. При подозрении на переломы полезны простые рентгенограммы и компьютерная томография.

Медицинское вмешательство

Тактика лечения при механическом растяжении спины зависит от хронического характера симптомов, сопутствующих заболеваний пациента и конкретной этиологии. Американский колледж врачей опубликовал обновленное руководство в 2017 году с рекомендациями относительно неинвазивных методов лечения боли в пояснице.

Нефармакологическая терапия первой линии:

• Лечение острой боли в пояснице включает манипуляции с позвоночником, иглоукалывание, массаж и тепловую терапию, в то время как фармакологическая терапия первой линии при острой боли в пояснице включает нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты. Согласно клинической политике Американского колледжа врачей неотложной помощи, опиоиды не должны быть стандартной фармацевтической терапией, а должны применяться для тех, у кого присутствует сильная боль или боль, которую невозможно контролировать с помощью других лекарств.
• При хронической боли в пояснице в качестве методов первой линии рекомендуются нефармакологические подходы, включая физические упражнения, тай-чи, йогу, многопрофильную реабилитацию, манипуляции с позвоночником, иглоукалывание, психотерапию, низкоуровневую лазерную терапию и электромиограмму с биологической обратной связью. Нестероидные противовоспалительные препараты также были рекомендованы фармакологическими методами первой линии, за ними следовали трамадол и дулоксетин в качестве препаратов второй линии.  Терапия опиодами назначается только в том случае, если ранее упомянутые методы лечения не показали эффективных результатов, и, если польза от терапии перевешивает риски [1].

Реабилитация

Меры, которые могут помочь в предотвращении травм:

• Выполнение упражнений на растяжку на рабочем месте, соответствующие перерывы на отдых и эргономические изменения.  Эргономические модификации относятся к адаптации рабочей среды для снижения физического напряжения сотрудников.
• Информирование пациентов о важности поддержания правильной осанки и правильных методов подъема может помочь в профилактике.
• Регулярная физическая активность
• Отказ от курения
• Снижение веса для пациентов с ожирением
• Возобновление нормальной физической активности (недавние исследования показали, что продолжение обычной активности в пределах, допускаемых болью, приводит к более быстрому восстановлению, чем постельный режим) [17].

Методы

Холодовая терапия: в острой фазе растяжения поясничных мышц. Пакет с холодом должен прикладываться (на короткий период до 48 часов) к пораженному участку, чтобы ограничить локализованное воспаление и отек тканей [18].  [19]

ЧЭНС и ультразвук: ЧЭНС и ультразвук часто используются, чтобы помочь контролировать боль и уменьшить мышечный спазм [20] [21]

Растяжка: легкие упражнения на растяжку при ограниченной активности.  Упражнения на растяжку:

• Прижмите одно или два колена к груди. Лягте на спину, согнув колени и поставив пятки на пол.  Подтяните колено или колени как можно ближе к груди и удерживайтесь в этом положении 10 секунд.  Повторите это 3-5 раз.
• Растяжка спины. Лягте на спину, руки держите над головой. Согните ноги в коленях и, удерживая ступни на полу, медленно поверните колени на другую сторону.  Оставайтесь на одной стороне в течение 10 секунд, повторите 3-5 раз.
• Жим вверх. Начните с того, что лягте на пол (лицом вниз). При выполнении этого упражнения важно, чтобы бедра и ноги оставались расслабленными и соприкасались с полом.  Держите руки на уровне плеч.  Вдохните, затем выдохните и напрягите руки, удерживая нижнюю часть тела расслабленной.  Задержитесь до тех пор, пока вам не понадобится вдохнуть, затем опустите, лягте на землю, чтобы отдохнуть, и повторите десять раз.
• Выпады на коленях (растяжение подвздошно-поясничной мышцы)
• Растяжка грушевидной мышцы
• Растяжение квадратной мышцы поясницы [22]

Манипуляции с мягкими тканями: было обнаружено, что манипуляции с мягкими тканями уменьшают боль и улучшают диапазон движений. [23]

• Массаж
• Укрепляющие упражнения: выполнение укрепляющих упражнений следует начинать, как только боль и спазм будут под контролем. Мышцы, требующие наибольшего внимания, – это мышцы живота, особенно косые мышцы живота, разгибатели туловища и ягодичные мышцы.  Делать упор при реабилитации именно на травмированную мышцу нецелесообразно.  Тренировка стабильности ядра является важной частью в лечении растяжения поясничного отдела и дальнейшей профилактики болей в пояснице.  [18]

Как и при всех травмах позвоночника, необходимо оценивать и корректировать осанку и механику тела.

Прогнозы

Растяжение поясничного отдела восстанавливается в течение 2 недель.  Нормальные функции восстанавливаются через 4-6 недель.  [24]