Дискогенная боль в поясничном отделе

Из всех пациентов, страдающих болью в пояснице, примерно в 28–40% этих случаев боль вызвана дискогенным заболеванием (англ. lumbar discogenic pain)[1].

Боль может быть связана с различными типами боли, исходящей от мышц, костей, позвоночных суставов, помимо межпозвоночного диска или других структур позвоночника. Дегенерированный межпозвоночный диск может высвобождать ноцицептивные молекулы и факторы роста, что приводит к врастанию нерва в диск. [2]

Дискогенная боль — это боль, возникающая в результате стимуляции чувствительных к боли афферентов в фиброзном кольце и являющаяся отдельным состоянием от грыжи диска с сопутствующей радикулопатией [3].

Клинически значимая анатомия

Межпозвоночный диск (МПД) — является основным суставом между двумя позвонками в позвоночнике.

Каждый МПД состоит из трех структур:

1. Пульпозное ядро ​​(ПЯ), студенистая внутренняя часть;
2. Фиброзное кольцо (ФК), внешнее кольцо фиброзной ткани, которое окружает пульпозное ядро;
3. Две замыкательные пластинки волокнистого хряща. [2]

Замыкательные пластинки служат связующим звеном между диском и позвонками, они покрывают верхний и нижний уровень фиброзного кольца и пульпозного ядра.

Клетки во внешней области фиброзного кольца представляют собой фибробластоподобные клетки, расположенные параллельно коллагеновым волокнам, тогда как клетки внутреннего фиброзного кольца являются хондроцитоподобными клетками.

Пульпозное ядро ​​состоит из беспорядочно расположенных коллагеновых волокон и радиально расположенных эластиновых волокон, окруженных высокогидратированным гелем, содержащим аггрекан.  В пульпозном ядре есть несколько клеток, похожих на хондроциты. [2]

Межпозвоночный диск механически похож на толстостенный армированный волокном сосуд высокого давления, поглощающий энергию напряжения и передающий нагрузки вниз по позвоночнику. Наружное фиброзное кольцо обеспечивает структурную стабильность, поскольку стенка сосуда с семействами коллагеновых фибрилл наслоена концентрическими пластинками различной ориентации (от 45° до 65° от оси позвоночника), это в первую очередь элемент растяжения.

Пульпозное ядро ​​состоит в основном из гидрофильных протеогликанов; которые поглощают воду и повышают давление на диск, они также распределяют вес на фиброзное кольцо и замыкательные пластинки позвонков и сохраняют высоту диска.

Постепенные свойства диска меняются с дегенерацией, и это можно визуализировать морфологически, биохимически и механически. [4]

Дискогенная боль связана с дегенеративными изменениями межпозвонкового диска, вызванными старением или травмой.  Здоровый диск взрослого человека имеет рассеянные нервы, которые в основном ограничены внешними пластинками.  В дегенерированных дисках есть нервы, которые проходят через более глубокие внутридисковые структуры до внутренней трети кольца и ядра. Эти нервы содержат ноцицептивные нейротрансмиттеры и инициируют выработку цитокинов, вызывая ноцицептивную информацию изнутри диска. [1]

Эпидемиология/этиология

Дискогенная боль —это форма боли в пояснице, вызванная химическим или механическим повреждением межпозвонковых дисков. [2]

Причиной этого повреждения могут быть травматические события, а также ухудшение состояния в результате старения.

У пациентов, страдающих дискогенной болью в пояснице, были обнаружены высокие уровни провоспалительных медиаторов (цитокинов).  Производство этих провоспалительных медиаторов происходит в пульпозном ядре диска и в целом рассматривается как основная причина дискогенной боли в пояснице [1].

Характеристики/клиническая картина

Существует много литературы, подтверждающей, что основополагающие механизмы этих особенностей являются индикаторами дискогенной боли.  Хотя это не было подтверждено, имеет клинический смысл, что сочетание этих характеристик с рентгенологическими критериями повысит диагностическую достоверность.

Симптомы дискогенных заболеваний поясничного отдела не у всех пациентов одинаковы. Большинство пациентов, которые испытывают хроническую боль в пояснице, часто сообщают об этой боли, отдающей в ягодицу и ногу. Эта боль может быть односторонней или двусторонней, но не корешковой. Этим пациентам также может быть больно находиться в положении сидя. [5]

Важным механизмом, лежащим в основе диагностики дискогенной боли, является миграция пульпозного ядра, что приводит к предпочтению направления. Стратегии механической нагрузки (СМН), такие как повторяющиеся движения и устойчивое положение, могут вызвать проксимальное движение и убрать дистальные симптомы. Исследователи заявили, что механизм, лежащий в основе этой реакции, вызван уменьшением или перемещением болезненного и аномально смещенного пульпозного ядра в более центральное положение в поясничном диске, вызывающее меньшую боль. [1] [  4] [2]

С централизацией связано предпочтение направления, то есть направление СМН, которое приводит к централизации.  [6] [2]

Пациенты с предпочтением направления из-за дискогенной боли могут быть диагностированы как имеющие уменьшаемую дискогенную боль (УДБ). [7]

Оценив реакцию на СМН, результаты КТ / МРТ / дискографии и другие клинические особенности, можно получить достоверный диагноз. На основании этого диагноза может быть составлен план лечения.

Опытные практикующие врачи выдвинули гипотезу о том, что может существовать более одного типа дискогенной боли, включая не уменьшающуюся дискогенную боль, дискит, нестабильный межпозвоночный диск и межпозвоночный диск подростка. [7]

С патологоанатомической точки зрения различные морфологические и патофизиологические изменения могут также представлять подгруппы клинической значимости, такие как изменения замыкательной пластинки, изменения кольцевых разрывов и воспалительные / иммунные реакции.  Практикующие врачи, пытающиеся диагностировать дискогенную боль, должны знать об этих возможных подгруппах и потенциальном влиянии на состояние пациента.

Дифференциальная диагностика

• Травмы пояснично-крестцового отдела пояснично-крестцового отдела позвоночника — Причиной возникновения травм межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника являются боли в пояснице (LBP). Это более частый источник возникновения боли, чем мышечное напряжение или растяжение связок. Нет ни одного повреждения межпозвоночного диска, которое было бы однозначно идентифицировано как генератор боли. [8]
• Пояснично-крестцовый фасеточный синдром — Зигапофизарные суставы не являются единственной или основной причиной LBP и часто ошибочно принимаются за дискогенную боль. Z-образный сустав — один из наиболее распространенных источников боли в пояснице (LBP). [9]
• Пояснично-крестцовая радикулопатия. Однако радикулопатия не является причиной боли в спине, с ней связаны некоторые из основных причин острой и хронической боли в пояснице (LBP). Причиной пояснично-крестцовой радикулопатии является повреждение нервного корешка и / или воспаление с неврологическими симптомами в областях, которые снабжаются пораженным нервным корешком или корешками. [7]
• Пояснично-крестцовый спондилолистез — спондилолистез чаще всего встречается в нижней части поясничного отдела позвоночника. Причины —незначительные травмы, вызванные чрезмерным перенапряжением, особенно повторяющееся перенапряжение поясничного отдела позвоночника. Если дефект двусторонний, это может привести к смещению позвонка, обычно L5 на S1, что приводит к спондилолистезу. [6]
• Пояснично-крестцовый спондилолиз — Причинами пояснично-крестцового спондилолиза в основном являются механические факторы, они могут вызвать или развить поясничный спондилолиз. Существует также фактор наследственности. Наиболее распространенное место находится на уровне L5 (85%) и может наблюдаться до уровня L2. Пояснично-крестцовый спондилолиз (поясничный спондилолиз) является причиной наиболее распространенного типа спондилолистеза [3].

Диагностические процедуры

Диагностические процедуры могут выявить 90% всех источников хронической боли в пояснице. Существует два типа разрыва внутреннего диска (IDD), вызванного болью в пояснице (IAD), и разрыв внутренней замыкательной пластинки, вызванный болью в пояснице (IED). Клинически и патологически термин IAD более верный, чем термин IDD. Поясничные межпозвоночные диски без грыжи диска составляют 26–42% причин хронической боли в пояснице. Это приводит к ноцицептивному болевому синдрому. Источник боли находится в иннервируемой внешней трети фиброзного кольца. [10]

Диагностика и лечение дискогенной боли в пояснице, вызванной разрывом внутреннего диска (IDD). Разрушение внутреннего диска остается сложной задачей.  Магнитно-резонансная томография (МРТ) может обнаружить зону высокой интенсивности как косвенный признак IDD.

Однако относительно низкая чувствительность (от 26,7% до 59%) и высокая частота ложноположительных (24%) и ложноотрицательных (38%) показателей снижают ценность МРТ при обследовании на наличие болезненного IDD.

Существует положительная прогностическая ценность до 89%.  Провокационная дискография может предоставить уникальную информацию об источнике боли и морфологии диска. Она также может предоставить информацию для выбора подходящего лечения болезненного разрыва кольца [5].

Последующая компьютерная томография со стимуляцией диска имеет исключительную диагностическую ценность. Клиническая картина дискогенной боли не коррелирует с дегенеративными изменениями.  Она никак не отличается от других болей в спине. Ее распространенность составляет 39%, таким образом, она является одной из наиболее важных причин для пациентов с определенным источником боли в спине. [5]

Обследование

Неврологические тесты показали, что проблема не связана с неврологическим дефицитом.  Эти выводы были подтверждены результатами теста на подъем прямой ноги, который также не выявил признаков возможного неврологического дефицита [1].

Большая часть споров вокруг дискогенной боли возникает из-за путаницы и дезинформации о диагнозе. «Дегенерация диска» — это плохо определенный термин, который, возможно, лучше всего описать как «аберрантный, клеточно-опосредованный ответ на прогрессирующее структурное разрушение.  Дегенеративный диск — это диск со структурным разрушением в сочетании с ускоренными или выраженными признаками старения». [1]

Результатом дегенерации могут быть кольцевые трещины, грыжа диска, повреждение замыкательной пластинки, разрушение кольца и сужение диска, что в некоторых случаях вызывает симптомы, связанные с поясницей. Рентгенологические тесты, такие как компьютерная томография и МРТ, могут визуализировать внешнюю и внутреннюю морфологию межпозвоночного диска для выявления таких структурных нарушений. Однако эти изменения по отдельности не предсказывают наличие или отсутствие симптомов, связанных с поясницей [4], и только рентген не рекомендуется для диагностики LBD. [2].  При дискографии поясницы в ядро ​​IVD, предположительно вызывающее боль в пояснице, вводят рентгенопрозрачный краситель с целью вызвать клинические симптомы и выявить морфологические аномалии фиброзного кольца.  Тест считается положительным, если сопутствующая боль пациента воспроизводится при стимуляции предполагаемого болезненного диска, а стимуляция соседних дисков не воспроизводит типичные симптомы пациента. Тщательно контролируемая дискография, вероятно, будет лучшим диагностическим инструментом для дискогенной боли, хотя она имеет значительные риски [10] и относительно высокий уровень ложноположительных результатов. [5]

Из литературы ясно, что единого теста для диагностики дискогенной боли не существует, и поэтому методология «диагностической точности» для оценки достоверности клинических тестов несколько несовершенна. [8]

Однако с клинической точки зрения, на основании гипотетических и доказанных причинно-следственных механизмов дискогенная боль долгое время ассоциировалась с рядом особенностей [9].

Эти особенности были выявлены в недавнем исследовании международных экспертов Delphi [7] и обобщены в таблице ниже:

Медицинское лечение

Минимально инвазивные методы лечения предлагают альтернативу дискогенной боли с целью повышения экономической эффективности и уменьшения долгосрочных побочных эффектов (если это возможно).  Эффективность большинства из этих методов лечения еще предстоит установить.

Необходимы дополнительные клинические исследования для повышения клинической эффективности минимально инвазивных методов лечения дискогенной боли в пояснице. [5]  При боли в пояснице применялись дополнительные методы лечения, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), физиотерапию, реабилитацию, антидепрессанты, противоэпилептические препараты и иглоукалывание.  Эффективность этих методов лечения дискогенной боли еще предстоит установить. [5]

Тепловые процедуры кольца (TAP’s) были разработаны с целью обеспечить минимально инвазивное лечение этой жалобы. Использовались различные методы, такие как внутридисковая электротермальная терапия (IDET), радиочастотная аннулопластика и внутридисковая биакупластика (IDB).

Тем не менее, эти методы лечения по-прежнему противоречивы в связи с отсутствием доказательств [7].

• Внутридисковая электротермальная терапия (IDET) — это минимально инвазивный вариант лечения между консервативным неоперативным лечением и хирургическим лечением позвоночника. Остальные клинические улучшения могут быть достигнуты у пациентов с легкой дегенерацией диска [8].  Эта процедура может облегчить боль небольшой группе пациентов. [5] Эта процедура также обеспечивает значительное улучшение симптомов без дополнительных осложнений. [9] Она также обеспечивает функционально значительное облегчение у 50% пациентов с хронической дискогенной болью в пояснице. [7]
• Радиочастотная аннулопластика. Существует минимальное количество доказательств, подтверждающих эффективность применения радиочастотной аннулопластики. [7]
• Внутридисковая биакупластика (IDB) — клинические преимущества, наблюдаемые в исследовании Kapural и соавт. являются результатом эффектов лечения, не связанных с плацебо, предоставляемых IDB, [6], но существует минимальное количество доказательств, подтверждающих использование IDB в других исследованиях. [7] Эту процедуру следует рекомендовать в качестве метода отбора пациентов с хронической дискогенной болью в пояснице. [6]

Другие методы лечения:

• Импульсный радиочастотный метод лечения диска – Импульсный радиочастотный метод лечения диска с последовательным P-RF 5/5/60 В, 12 мин (с иглой Diskit) представляется безопасным, минимально инвазивным вариантом лечения для пациентов с хронической дискогенной болью в пояснице. [3]
• Внутридисковые инъекции стероидов — этот метод не доказал свою эффективность в долгосрочной перспективе. [5]
• Внутридисковая радиочастотная термокоагуляция. Никаких преимуществ внутридисковой радиочастотной термокоагуляции обнаружено не было. [5]
• Спондилодез — целью проведения операции спондилодеза является приостановление движения в болезненном позвоночном сегменте. Существует много различных подходов, но все они включают следующий процесс: во-первых, добавление костного трансплантата к сегменту позвоночника, во-вторых, создание биологической реакции, которая заставляет костный трансплантат расти между двумя элементами позвонка.  Это создает сращение костей, которое приводит к тому, что одна неподвижная кость заменяет подвижный сустав, поэтому движение в этом сегменте прекращается. [10]
• Блуждающий нерв – блуждающий нерв способен прерывать передачу болезненной информации от дисков к центральной нервной системе. [5]
• Трансплантация клеток дисков — метод трансплантации клеток дисков находится на экспериментальной стадии, он может быть эффективным для профилактики и лечения дискогенной боли. [5] Необходимы дополнительные исследования.

Лечение физиотерапией

В одном из тематических исследований терапевт решил добавить к лечению сгибание левой стороны поясничной области.  Пациента поместили в положение лежа на левом боку и попросили согнуть боковые отделы над подушкой.  Врач не использовал дополнительный вес, потому что пациентка сообщила об усилении ее симптомов после восьми повторений, когда выполнялось боковое сгибание с весом.

Также к лечению было добавлено движение в поперечной плоскости путем повторного поворота вправо из положения левого сгибания. Это комбинированное движение полностью устранило боль пациента и восстановило значительный диапазон движений в сагиттальной плоскости после повторного тестирования в положении стоя. Это лечение эквивалентно мобилизации сгибания-вращения с заметной разницей в том, что в последнем методе движение происходит снизу.  Пациентка также получила несколько упражнений, которые нужно выполнять дома во время лечения.  Ее отправили домой с инструкциями по осанке, а также с рекомендацией повторять вращения вправо в положении лежа на левом боку 6-8 раз в день. [5]

Лечение всех возможных типов дискогенной боли является сложным и выходит за рамки данной статьи.  Существует множество различных методов лечения, но пока не все из них доказали свою эффективность.  Некоторыми примерами возможных методов лечения боли в пояснице являются иглоукалывание, прием противовоспалительных препаратов, физиотерапия, реабилитация, прием антидепрессантов, прием противоэпилептических средств и дополнительная терапия. Некоторые методы лечения показали свою эффективность, но только для определенной группы пациентов, а также они не всегда приносят долгосрочные результаты. Внутридисковая инъекция стероидов и внутридисковая электротермическая терапия являются хорошо известными примерами этой проблемы.  Более того, не было обнаружено явных преимуществ внутридисковой радиочастотной термокоагуляции. [5]

В тщательно идентифицированных случаях RDP может применяться режим регулярного прохождения участниками эффективной MLS-терапии, обучения, рекомендаций по осанке, техник поясничного тейпирования и, в некоторых случаях, приложения силы терапевтом.

Чтобы оценить реакцию на MLS-терапию, следует быть осторожным.  В недавнем рандомизированном контрольном исследовании по лечению уменьшающейся дискогенной боли использовались следующие критерии.  Положительная реакция по крайней мере на 10 повторных движений или период устойчивого положения с помощью:

• Увеличение возможного диапазона движения во время применения MLS-терапии не менее чем на 50% или
• Увеличение диапазона активных движений поясницы при любом движении не менее чем на 50% после применения или
• Увеличение наблюдаемого сегментарного межпозвоночного движения во время тестирования активного диапазона движений в поясничном отделе после применения или
• Уменьшение боли в состоянии покоя [10] (по крайней мере на 1 балл по числовой шкале или путем централизации симптомов), которое длилось не менее 1 минуты после применения или
• Уменьшение наблюдаемого нарушения осанки с боковым смещением, которое длилось не менее 1 минуты после применения [7]

Краткое описание ключевых компонентов эффективной программы лечения RDP представлено в таблице ниже:

Применение MLS-терапии необходимо тщательно выполнять в соответствии со следующими критериями:

• Обеспечение правильного исходного положения
• Четкие и конкретные инструкции для пациентов
• Тщательное наблюдение физиотерапевта за выполнением пациентами MLS-терапии
• Предоставление устной и тактильной обратной связи пациенту во время и после MLS-терапии
• В большинстве случаев до момента появления боли проводится инструктаж пациента о выполнении MLS-терапии. В случае, если боль во время терапии прогрессирует дальше до уровня MLS, физиотерапевт, проводящий терапию, рекомендует пациенту продолжать движение до новой точки возникновения боли, стремясь, по возможности, к концу диапазона.
• Тщательный мониторинг реакции на симптомы, включая централизацию во время и после MLS-терапии

MLS-терапии обычно рекомендуются в качестве домашнего упражнения каждые 1-2 часа по 6-10 повторений (при тщательном наблюдении за реакцией пациента на симптомы).  Пациенты с подлинным RDP, как правило, реагируют довольно быстро в течение нескольких дней.  Если этого не происходит, то следует учитывать точность диагноза.

DPM редко следует применять изолированно для лечения дискогенной боли, а скорее в сочетании с другими терапевтическими методами, включая мануальную терапию, тренировку двигательного контроля и функциональное восстановление. При наличии значительных психосоциальных и нейрофизиологических факторов применение DPM следует тщательно сравнивать с другими подходами к лечению (например, когнитивно-поведенческий подход, дифференцированная активность, нейрофизиологическое образование). [6] [3] [1] [4] [2] [10]