Вращательная нестабильность коленного сустава

Вращательная (ротационная) нестабильность коленного сустава (rotatory knee instability) — избыточная ротация большеберцовой кости относительно бедренной. Выделяют несколько её видов, но лучше всего изучена заднелатеральная нестабильность, которую вызывают травмы структур заднелатерального угла (ЗЛУ). При ней большеберцовая кость подвывихивается кзади и кнаружи при наружной ротационной нагрузке на коленный сустав. Типичный механизм травмы — прямой удар по переднемедиальной поверхности коленного сустава. Ротационная нестабильность часто сопровождает повреждения других связок, и это затрудняет диагностику.

Коротко о главном

• Ротационная нестабильность коленного сустава — избыточная ротация большеберцовой кости относительно бедренной, чаще всего из-за травмы заднелатерального угла.
• Изолированно заднелатеральный угол повреждается редко: у 43–80% пациентов одновременно повреждены другие связки.
• Нераспознанная заднелатеральная нестабильность — главная причина несостоятельности трансплантата после реконструкции крестообразных связок.
• До 30% травм заднелатерального угла сопровождаются симптомами поражения общего малоберцового нерва.
• I степень лечат консервативно, III — почти всегда хирургически, а реабилитация сочетает упражнения в открытой и закрытой кинетической цепи и пертурбационную тренировку.

Эпидемиология

• Изолированная травма заднелатерального угла составляет всего 1,6% всех острых повреждений связок коленного сустава.
• Сопутствующие повреждения других связок находят у 43–80% пациентов с острыми и хроническими травмами заднелатерального угла.
• Травму заднелатерального угла обнаруживали у 5 из 7 пациентов с переломом медиального плато большеберцовой кости.
• После реконструкции передней крестообразной связки более чем в 15% случаев сохраняется положительный тест смещения оси. Главной причиной несостоятельности трансплантата считают нераспознанную и поэтому нелеченую заднелатеральную нестабильность.
• Заднелатеральную нестабильность трудно диагностировать: она встречается редко и развивается медленно. В одном исследовании её не распознали при первичной диагностике у половины пациентов (34 человека).
• По данным одного исследования, травма в 55% случаев происходила в дорожно-транспортных происшествиях, в 30% — при занятиях спортом, в 15% — при падениях и других бытовых обстоятельствах.

Клиническая картина

Пациенты обычно жалуются на болезненность по суставной щели и отёк в области заднелатерального угла коленного сустава. Рядом проходит общий малоберцовый нерв, поэтому до 30% травм этой области сопровождаются неврологическими симптомами: онемением, слабостью, парестезиями.

Многие пациенты отмечают эпизоды подкашивания коленного сустава при опоре на ногу, поворотах и скручивающих движениях, у некоторых сустав подкашивается неожиданно, даже в положении стоя. Стоя может быть заметна варусная деформация, а в фазе опоры при ходьбе — варусное переразгибание. Чтобы избежать его, пациенты часто ходят со слегка согнутым коленным суставом.

Диагностика ротационной нестабильности

Обязательно проводят неврологическое обследование с особым вниманием к общему малоберцовому нерву и проверяют кровоснабжение конечности, чтобы не пропустить повреждение артерий.

Специальные тесты

• Тест наружной ротации голени (dial test): при сгибании в коленном суставе на 30° оценивают наружную ротацию большеберцовой кости.
• Обратный тест смещения оси (reverse pivot shift test) положителен, если при сгибании в коленном суставе с давлением на проксимальный отдел большеберцовой кости сзади происходит её подвывих. Частота ложноположительных результатов — 35%.
• Тест наружной ротации с рекурвацией (external rotation recurvatum test) положителен при переразгибании, наружной ротации и варусном отклонении большеберцовой кости.
• Заднелатеральный тест выдвижного ящика: значительное увеличение заднелатерального смещения при наружной ротации голени на 15°.
• Варусный стресс-тест оценивает латеральную коллатеральную связку.

Визуализация

На стандартных рентгенограммах при острой травме заднелатерального угла можно увидеть расширение латеральной суставной щели, отрывной перелом верхушки или перелом головки малоберцовой кости, отрывной перелом бугорка Жерди при травме подвздошно-большеберцового тракта, перелом плато большеберцовой кости или перелом Сегонда. Переломы Сегонда обычно сопровождают разрывы передней крестообразной связки, но встречаются и при изолированных повреждениях заднелатерального угла.

На МРТ структуры заднелатерального угла лучше всего видны на косых фронтальных Т1- или Т2-взвешенных изображениях, захватывающих всю головку малоберцовой кости и её шиловидный отросток. МРТ также выявляет сопутствующие травмы: разрывы крестообразных связок, переломы и ушибы костей, обычно в медиальном мыщелке бедренной кости или медиальном плато большеберцовой кости.

Степени повреждения заднелатерального угла

Единого инструмента для диагностики травм заднелатерального угла нет. Степень повреждения оценивают по разнице наружной ротации большеберцовой кости со здоровой стороной и по варусной нестабильности:

• I степень — разница наружной ротации 5–10°, варусной нестабильности нет;
• II степень — разница наружной ротации больше 10° или заднелатеральный подвывих плато большеберцовой кости с варусной нестабильностью 0–II степени;
• III степень — разница наружной ротации больше 10° и варусная нестабильность III степени из-за разрыва латеральной коллатеральной связки.

Дифференциальная диагностика

Похожую картину дают повреждения следующих структур — по отдельности или в любом сочетании:

• передней крестообразной связки;
• задней крестообразной связки;
• медиальной коллатеральной связки;
• латеральной коллатеральной связки;
• заднелатерального угла;
• костей в местах прикрепления связок (отрывные переломы).

Виды ротационной нестабильности различаются основными ограничителями и тестами:

Лечение ротационной нестабильности

Ротационная нестабильность коленного сустава обычно сопровождает повреждения крестообразных связок. Изолированной реконструкции передней и задней крестообразных связок недостаточно для ротационной стабильности: чтобы вернуть коленному суставу почти физиологическую стабильность, восстанавливают и заднелатеральный угол. Подколенно-малоберцовая связка и сухожилие подколенной мышцы испытывают сходные нагрузки, поэтому для стабильности важны все структуры заднелатерального угла.

Без восстановления заднелатерального угла нестабильность со временем растягивает и перегружает трансплантаты связок и приводит к их несостоятельности. Её считают одной из главных причин неудачных реконструкций, поэтому заднелатеральный угол лучше восстанавливать одновременно с крестообразными связками.

Тактика зависит от степени повреждения заднелатерального угла:

• I степень — консервативное лечение с хорошими результатами;
• II степень — возможно консервативное лечение, но тяжёлые повреждения и сочетание с разрывами крестообразных связок или переломами плато большеберцовой кости лечат хирургически;
• III степень — почти всегда операция.

Хирургическое лечение

Если состояние пациента стабильно, операцию проводят в первые 3 недели после травмы, чтобы можно было сшить структуры заднелатерального угла. При застарелых повреждениях чаще выполняют реконструкцию. Методики делят на анатомические, которые воссоздают нормальную анатомию заднелатерального угла, и неанатомические, которые стабилизируют его натяжением отдельных структур. Оптимальный способ реконструкции пока изучают.

Эффективен аутотрансплантат из сухожилий мышц задней поверхности бедра, особенно длинной головки двуглавой мышцы бедра. Изучают и другие трансплантаты: аллотрансплантаты ахиллова сухожилия и сухожилий передней или задней большеберцовой мышцы, ауто- и аллотрансплантаты собственной связки надколенника и подвздошно-большеберцового тракта.

Обычно используют модификацию методики Ларсона — заднелатеральную петлю. Главные структуры для реконструкции — сухожилие подколенной мышцы, латеральная коллатеральная связка и особенно подколенно-малоберцовая связка. Трансплантат проводят через канал в латеральном отделе большеберцовой кости или через канал в головке малоберцовой кости с фиксацией в латеральном надмыщелке бедренной кости. Канал в головке малоберцовой кости даёт лучшие результаты: операция короче, осложнений меньше, ротационная стабильность и изометричность трансплантата лучше. Его возможные осложнения — перелом головки малоберцовой кости и повреждение малоберцового нерва.

Общие осложнения операции:

• проблемы с раной — инфекция, гематома;
• послеоперационная скованность коленного сустава, обычно ограничение сгибания;
• несостоятельность шва или реконструкции;
• слабость мышц задней поверхности бедра, особенно при использовании сухожилия двуглавой мышцы бедра;
• раздражение тканей металлоконструкциями.

Реабилитация при ротационной нестабильности

Первые 2 недели обычно нужна защищённая нагрузка на ногу, затем следует прогрессирующая программа реабилитации: укрепление четырёхглавой мышцы бедра, упражнения с постепенно растущим сопротивлением и движения в защищённой амплитуде. Программу строят по выявленным нарушениям: с чего начинать и как быстро усложнять, физиотерапевт решает по клинической картине. Начинают с базового укрепления мышц и переходят к упражнениям более высокого уровня, специфичным для спорта.

Упражнения в открытой и закрытой кинетической цепи

Раньше считали, что упражнения в открытой кинетической цепи создают опасные сдвигающие нагрузки, но они сильнее увеличивают силу четырёхглавой мышцы, чем упражнения в закрытой цепи. Примеры: разгибание в коленном суставе, активное сгибание и разгибание с отягощением или сопротивлением, изометрическое напряжение четырёхглавой мышцы.

Тем не менее большую часть времени отводят упражнениям в закрытой кинетической цепи: они дают проприоцептивную стимуляцию, тренируют совместное сокращение мышц-агонистов и антагонистов и улучшают силу, функцию и стабильность выше и ниже коленного сустава. Примеры: приседания, выпады, приседания на одной ноге, подъём по лестнице, велотренажёр.

Пертурбационные упражнения

Упражнения с внешними возмущениями (perturbation training) защищают сустав, улучшают кинематику коленного сустава и нервно-мышечный контроль. На нестабильной поверхности выполняют стойку на одной ноге, приседания, упражнения на двух ногах и выпады. Используют балансировочную и качающуюся доски, батут, роликовую платформу. Сначала смещения задают вперёд-назад и из стороны в сторону, затем — по диагонали и с ротацией.

Дополнительно укрепляют мышцы тазобедренного и голеностопного суставов, используют ортезы и тейпирование для стабильности всей нижней конечности.

Частые вопросы