Вращательная нестабильность коленного сустава

При вращательной нестабильности колена (англ. knee rotary instability) наблюдается чрезмерная ротация большеберцовой кости по отношению к бедренной кости. Существует несколько типов вращательной нестабильности, однако большинство исследований сосредоточено на воздействии структур в заднелатеральном углу и их влиянии на вращательную нестабильность. Травмы заднелатерального угла (ЗЛУ) могут привести к заднелатеральной вращательной нестабильности (ЗЛВН) колена, которая представляет собой патологическую нестабильность, вызванную заднелатеральным подвывихом большеберцовой кости при приложении внешней вращательной нагрузки к коленному суставу [1], или прямым ударом в переднелатеральную часть колена [2]. Вращательная нестабильность часто возникает при сопутствующих повреждениях связок, что затрудняет обнаружение/диагностику [3].

Эпидемиология/этиология

• Сообщается, что изолированная травма ЗЛУ составляет всего 1,6 % от всех острых повреждений связок колена [4].
• Одновременные повреждения связок коленного сустава были зарегистрированы у 43-80 % пациентов в исследованиях, изучающих как острые, так и хронические травмы ЗЛУ [5].
• В 68 % случаев была травма ЗЛУ, и у 5 из 7 пациентов с переломом медиального плато большеберцовой кости присутствовала травма ЗЛУ.
• Реконструкция ПКС вызывает стойкий сдвиг оси более чем в 15 % случаев. Основной причиной отказа трансплантата является наличие нераспознанной и, следовательно, непролеченной ЗЛВН [6][2].
• Диагностика ЗЛВН сложна, потому что она встречается редко и развивается медленно. В одном исследовании ЗЛВН не была распознана у 34 (50 %) пациентов в предварительном диагнозе [3].
• В одном исследовании сообщалось, что механизмами травматизма были: дорожно-транспортные происшествия (55 %), занятия спортом (30%), оплошности/падения/другие виды деятельности (15%) [3].

Характеристики/клиническая картина

У пациентов с вращательной нестабильностью колена часто наблюдается болезненность суставной линии, сопровождающаяся отеком в заднелатеральном углу колена. Из-за анатомического пути общего малоберцового нерва травмы в этой области в до 30 % случаев сопровождаются неврологическими симптомами, такими как онемение, слабость и парестезии. Многие пациенты с вращательной нестабильностью колена сообщают об эпизодах уступания или сгибания колена во время фазы «стойки на воротах» и поворотных или скручивающих движений. У некоторых пациентов наблюдается непредсказуемое подкашивание колена без провокации или когда они просто стоят. (Ферарри) Поза стоя может сопровождаться варусной деформацией колена, в то время как фаза стойки при походке может сопровождаться варусной гиперэкстензией. Если пациент испытывает это, он может пытаться ходить, слегка согнув колено при ходьбе [7].

Дифференциальный диагноз

Повреждение:

• ПКС
• ЗКС
• МКС
• ЛКС
• Заднелатеральный угол
• Отрывной перелом

Или любая комбинация из вышеперечисленного.

Соответствующая анатомия

Заднелатеральный отсек (ЗЛО) можно описать как состоящий из 5 структур (2 мышцы и 3 связки); латеральная головка икроножной мышцы, подколенная мышца, подколенно-малоберцовая связка, латеральная коллатеральная связка (ЛКС) и дугообразная связка – комплекс фабелло-малоберцовых связок. Сухожилие двуглавой мышцы бедра и подвздошно-большеберцового тракта также способствуют стабильности ЗЛУ колена и могут быть повреждены при травмах в этой области.

ЗЛУ служит основным ограничителем как для варусных, так и для вращательных нагрузок наружу, при этом ЗКС действует как вторичный ограничитель. ЛКС играет наибольшую роль в сопротивлении варусному напряжению, в то время как другие компоненты ЗЛУ играют большую роль в сопротивлении наружной ротации латеральной стороны большеберцовой кости на бедре. Было показано, что подколенная мышца и подколенно-малоберцовая связка, в частности, являются наиболее важными структурами в сопротивлении наружному вращению [7].

Повреждение ЗЛУ с неповрежденной ЗКС приводит к увеличению варусной и наружной ротации колена, наиболее выраженной при 30° сгибания колена, в то время как повреждение ЗКС с неповрежденным ЗЛУ приводит к увеличению задней трансляции большеберцовой кости, наиболее выраженной при 90° сгибания колена. Нарушение как ЗЛУ, так и ЗКС приводит к увеличению варусной ангуляции, наружной ротации и задней трансляции при всех углах сгибания колена [7].

Обследование

Неврологическое обследование: обратите особое внимание на общий малоберцовый нерв

Проверьте кровоснабжение на предмет возможного нарушения артерий [7]

Специальные тесты: [3]

Dial-тест: 30⁰ сгибание колена, наружное вращение большеберцовой кости

Тест на обратный сдвиг оси: Оригинальный сдвиг оси

• (+) тест, подвывих коленного сустава при сгибании и заднем прогибании проксимальной большеберцовой кости
• Частота ложноположительных результатов - 35%

Тест рекурвационного наружного вращения

• (+) Тест, гиперэкстензия, наружная ротация большеберцовой кости и варусное отклонение большеберцовой кости

Тест на заднелатеральный выдвижной ящик

• Значительное увеличение ЗЛ трансляции при 15⁰ наружного вращении

Варусный стресс-тест

Стандартные рентгенограммы коленного сустава могут показать несколько результатов, указывающих на острую травму ЗЛУ, в том числе аномальное расширение латерального суставного пространства, отрывной перелом кончика малоберцовой кости или перелом головки малоберцовой кости, отрывной перелом от бугорка Герди при травмах подвздошно-большеберцового тракта, перелом плато большеберцовой кости или даже перелом Сегонда [7].

Хотя переломы Сегонда обычно возникают при разрывах ПКС, они также могут возникать при изолированных повреждениях ЗЛУ. Недавние исследования показали, что либо Т1-, либо Т2-взвешенные корональные косые изображения через колено, включая всю головку малоберцовой кости и шиловидный отросток, обеспечивают наилучшую визуализацию отдельных структур ЗЛУ [7].

Магнитно-резонансная томография также выявит сопутствующие травмы, включая разрывы ПКС и ЗКС, переломы и ушибы костей, которые обычно возникают в медиальном мыщелке бедра или медиальном плато большеберцовой кости.

Диагноз

Не существует единого определенного инструмента для диагностики травм заднелатерального угла [3].

Степень 1:

• Наружное вращение большеберцовой кости 5-10⁰ разница, без варусной нестабильности [2]

Степень 2:

• Увеличенная разница наружная ротация >10⁰ ИЛИ заднелатеральный подвывих большеберцового плато с варусной нестабильностью 0-2 степени [2]

Степень 3:

• Наружная ротация большеберцовой кости >10⁰ разница с варусной нестабильностью варуса степени из-за травмы ЛКС [2]

Лечение [1][9][10][11]

Вращательная нестабильность колена обычно наблюдается при повреждении крестообразных связок. При любом типе травмы важно устранить нестабильность путем реконструкции ЗЛУ. Изолированной реконструкции ПКС и ЗКС недостаточно для обеспечения стабильности вращения. Реконструкция ЗЛУ необходима для приведения колена в состояние почти физиологической расслабленности. Кроме того, ПМС и ПТ имеют схожие нагрузки на месте, которые дополняют идею о том, что компоненты ЗЛУ могут играть одинаково важную роль в восстановлении стабильности колена.

Со временем это напряжение из-за отсутствия стабильности приводит к удлинению, слабости и увеличению нагрузки на трансплантаты связок, что приводит к отказам трансплантатов. Неоднократно высказывалось предположение, что эта нестабильность на самом деле является основной причиной отказа трансплантата.

Было установлено, что реконструкцию ЗЛУ лучше всего проводить одновременно с реконструкциями ЗКС и ПКС.

Терапия в соответствии со степенью ЗЛУ: [7]

• III степень почти всегда требует хирургического вмешательства.
• II степень может лечиться консервативно. Более тяжелое повреждение II степени или травма, связанная с разрывами крестообразных связок или переломами плато большеберцовой кости, должна быть устранена хирургическим путем.
• I степень лечится консервативно с хорошими результатами.

Хирургия

Если пациент стабилен, операция должна быть проведена в течение 3 недель после травмы, чтобы в первую очередь можно было восстановить ЗЛУ [7].

Тип

Реконструкция, а не восстановление, чаще всего встречается у пациентов с заднезаднелатеральными разрывами и травмами [13].

Восстановительные процедуры снова можно разделить на те, которые пытаются восстановить нормальную анатомию ЗЛУ, и те, которые неанатомически стабилизируют ЗЛУ путем стягивания определенных структур [7]. В настоящее время исследуется наилучший способ реконструкции ЗЛУ.

Трансплантаты

Аутотрансплантат хамстринга, особенно сухожилия длинной головки двуглавой мышцы бедра, показал свою эффективность [9].

Другие исследуемые трансплантаты: [7]

• Аллотрансплантат ахиллова сухожилия
• Аллотрансплантат сухожилия Передней или задней большеберцовой мышцы
• Аллотрансплантат или аутотрансплантат сухожилия надколенника
• Аллотрансплантат или аутотрансплантат подвздошно-большеберцового тракта

Процедуры

Обычно используется модифицированная версия методики Ларсона, называемая модифицированным методом заднелатерального углового слинга. Наиболее важными структурами для реконструкции ЗЛУ являются сухожилие подколенной мышцы, ЛКС и, в частности, подколенно-малоберцовая связка [14].

Два распространенных метода: [9]

1. Проход через латеральную часть большеберцовой кости.
2. Проход через канал головки малоберцовой кости вместе с туннелированием переднего латерального надмыщелка на 1 см путем медиального прохода сухожилия с биоабсорбируемой винтовой фиксацией на латеральной стороне.

Туннель головки малоберцовой кости показывает лучшие результаты, чем туннелирование большеберцовой кости.

Преимущества:

• Сокращение времени операции, приводящее к снижению хирургических осложнений
• Лучшая вращательная стабильность
• Лучшая изометрика

Осложнения:

• Перелом головки малоберцовой кости
• Повреждение малоберцового нерва

Общие осложнения: [7]

• Проблемы с ранами, такие как инфекция или образование гематомы
• Послеоперационная скованность колена (обычно потеря сгибания)
• Неудачное восстановление или реконструкция
• Слабость хамстрингов (особенно при процедурах с сухожилиями двуглавой мышцы)
• Аппаратное раздражение

Физиотерапия

Было показано, что защищенная нагрузка на конечность в течение первых 2 недель обычно необходима, и за ней должна следовать прогрессивная программа реабилитации. Реабилитация должна включать упражнения на укрепление четырехглавой мышцы и прогрессивное сопротивление, а также защищенный диапазон двигательных действий [7]. Физиотерапия должна основываться на лечении нарушений. Знания физиотерапевта и клиника пациента должны использоваться для определения того, с чего следует начинать пациенту и как быстро он должен прогрессировать. Упражнения должны начинаться с базового укрепления мышц, а затем переходить к упражнениям более высокого уровня, специфичным для спорта [7].

Исторически считалось, что упражнения с открытой цепью создают дополнительные нагрузки сдвига, однако было доказано, что по сравнению с замкнутой цепью можно добиться большего увеличения силы квадрицепса.

• Упражнения с открытой цепью:

1. Разгибания колена
2. Активное сгибание/разгибание колена с весом и/или сопротивлением
3. Сеты на квадрицепс

Несмотря на доказанную пользу упражнений с открытой цепью, большую часть времени следует проводить за упражнениями с закрытой цепью, потому что они могут обеспечить проприоцептивный ввод и правильное совместное сокращение мышц-антагонистов и агонистов. Кроме того, это может помочь улучшить прочность, функциональность и стабильность как выше, так и ниже сустава.

• Упражнения с замкнутой цепью:

1. Приседания
2. Выпады
3. Приседания на одной ноге
4. Подъем по лестнице
5. Езда на велосипеде

Пертурбационные упражнения помогают обеспечить защиту сустава, улучшить кинематику колена и нервно-мышечную тренировку [15]. Упражнения, которые можно выполнять: стойка на одной ноге и приседания, упражнения на двух ногах и выпады. Они должны выполняться на стабильной поверхности, которая не стабильна.

Поверхности, которые можно использовать: [16][15]

1. Доска для прыжков
2. Батут
3. Качающаяся доска
4. Роликовая доска/Платформа

Первоначально нужно начинать с движений спереди назад и медиально в сторону, а затем переходить к диагональным и вращательным движениям.

Дополнительные вещи, которые можно было бы решить, - это мышцы бедра и лодыжки, брейсинг и тейпирование, которые помогли бы обеспечить стабильность во всей нижней конечности [7].

Итоги

Вращательная нестабильность колена чаще всего возникает при сопутствующих повреждениях связок. Это трудно диагностировать, лечить и часто упускается из-за различных клинических проявлений и отсутствия протокола. Физиотерапевтическое лечение и хирургическое вмешательство будут зависеть от тяжести, местоположения, поврежденных структур, а также способностей и целей пациента.