Вращательная нестабильность коленного сустава

Есть вопросы по лечению вращательной нестабильности коленного сустава?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Определение/описание

При вращательной нестабильности колена наблюдается чрезмерная ротация большеберцовой кости по отношению к бедренной кости. Существует несколько типов вращательной нестабильности, однако большинство исследований сосредоточено на воздействии структур в заднелатеральном углу и их влиянии на вращательную нестабильность. Травмы заднелатерального угла (ЗЛУ) могут привести к заднелатеральной вращательной нестабильности (ЗЛВН) колена, которая представляет собой патологическую нестабильность, вызванную заднелатеральным подвывихом большеберцовой кости при приложении внешней вращательной нагрузки к коленному суставу [1], или прямым ударом в переднелатеральную часть колена [2]. Вращательная нестабильность часто возникает при сопутствующих повреждениях связок, что затрудняет обнаружение/диагностику [3].

Эпидемиология/этиология

  • Сообщается, что изолированная травма ЗЛУ составляет всего 1,6 % от всех острых повреждений связок колена [4].
  • Одновременные повреждения связок коленного сустава были зарегистрированы у 43-80 % пациентов в исследованиях, изучающих как острые, так и хронические травмы ЗЛУ [5].
  • В 68 % случаев была травма ЗЛУ, и у 5 из 7 пациентов с переломом медиального плато большеберцовой кости присутствовала травма ЗЛУ.
  • Реконструкция ПКС вызывает стойкий сдвиг оси более чем в 15 % случаев. Основной причиной отказа трансплантата является наличие нераспознанной и, следовательно, непролеченной ЗЛВН [6][2].
  • Диагностика ЗЛВН сложна, потому что она встречается редко и развивается медленно. В одном исследовании ЗЛВН не была распознана у 34 (50 %) пациентов в предварительном диагнозе [3].
  • В одном исследовании сообщалось, что механизмами травматизма были: дорожно-транспортные происшествия (55 %), занятия спортом (30%), оплошности/падения/другие виды деятельности (15%) [3].

Характеристики/клиническая картина

У пациентов с вращательной нестабильностью колена часто наблюдается болезненность суставной линии, сопровождающаяся отеком в заднелатеральном углу колена. Из-за анатомического пути общего малоберцового нерва травмы в этой области в до 30 % случаев сопровождаются неврологическими симптомами, такими как онемение, слабость и парестезии. Многие пациенты с вращательной нестабильностью колена сообщают об эпизодах уступания или сгибания колена во время фазы «стойки на воротах» и поворотных или скручивающих движений. У некоторых пациентов наблюдается непредсказуемое подкашивание колена без провокации или когда они просто стоят. (Ферарри) Поза стоя может сопровождаться варусной деформацией колена, в то время как фаза стойки при походке может сопровождаться варусной гиперэкстензией. Если пациент испытывает это, он может пытаться ходить, слегка согнув колено при ходьбе [7].

Дифференциальный диагноз

Повреждение:

  • ПКС
  • ЗКС
  • МКС
  • ЛКС
  • Заднелатеральный угол
  • Отрывной перелом

Или любая комбинация из вышеперечисленного.

Соответствующая анатомия

Заднелатеральный отсек (ЗЛО) можно описать как состоящий из 5 структур (2 мышцы и 3 связки); латеральная головка икроножной мышцы, подколенная мышца, подколенно-малоберцовая связка, латеральная коллатеральная связка (ЛКС) и дугообразная связка – комплекс фабелло-малоберцовых связок. Сухожилие двуглавой мышцы бедра и подвздошно-большеберцового тракта также способствуют стабильности ЗЛУ колена и могут быть повреждены при травмах в этой области.

ЗЛУ служит основным ограничителем как для варусных, так и для вращательных нагрузок наружу, при этом ЗКС действует как вторичный ограничитель. ЛКС играет наибольшую роль в сопротивлении варусному напряжению, в то время как другие компоненты ЗЛУ играют большую роль в сопротивлении наружной ротации латеральной стороны большеберцовой кости на бедре. Было показано, что подколенная мышца и подколенно-малоберцовая связка, в частности, являются наиболее важными структурами в сопротивлении наружному вращению [7].

Повреждение ЗЛУ с неповрежденной ЗКС приводит к увеличению варусной и наружной ротации колена, наиболее выраженной при 30° сгибания колена, в то время как повреждение ЗКС с неповрежденным ЗЛУ приводит к увеличению задней трансляции большеберцовой кости, наиболее выраженной при 90° сгибания колена. Нарушение как ЗЛУ, так и ЗКС приводит к увеличению варусной ангуляции, наружной ротации и задней трансляции при всех углах сгибания колена [7].

Вращательная нестабильность Основные ограничители Тесты
Переднемедиальная Заднемедиальный угол (ЗМУ) Тест Слокума
Переднелатеральная ПКС и МКС тест на сдвиг оси

тест переднего выдвижного ящика

Рывковый тест Хьюстона

Losee-тест

тест Слокума в положении лежа на боку

Тест Нойеса/Тест выдвижного ящика на вращательное сгибание

Заднемедиальная Медиальная капсульная связка, большеберцовая коллатеральная связка, ЗКС, ПКС
Заднелатеральная ЗЛУ Dial-тест (тест на склонность к наружному вращению)

тест на заднелатеральный выдвижной ящик (PLD-тест)

Тест на обратный сдвиг оси

Тест на наружное вращение рекурвационный тест

Заднелатеральный вращательный тест

Обследование

Неврологическое обследование: обратите особое внимание на общий малоберцовый нерв

Проверьте кровоснабжение на предмет возможного нарушения артерий [7]

Специальные тесты: [3]

Dial-тест: 300 сгибание колена, наружное вращение большеберцовой кости

Тест на обратный сдвиг оси: Оригинальный сдвиг оси

  • (+) тест, подвывих коленного сустава при сгибании и заднем прогибании проксимальной большеберцовой кости
  • Частота ложноположительных результатов - 35%

Тест рекурвационного наружного вращения

  • (+) Тест, гиперэкстензия, наружная ротация большеберцовой кости и варусное отклонение большеберцовой кости

Тест на заднелатеральный выдвижной ящик

  • Значительное увеличение ЗЛ трансляции при 150 наружного вращении

Варусный стресс-тест

Стандартные рентгенограммы коленного сустава могут показать несколько результатов, указывающих на острую травму ЗЛУ, в том числе аномальное расширение латерального суставного пространства, отрывной перелом кончика малоберцовой кости или перелом головки малоберцовой кости, отрывной перелом от бугорка Герди при травмах подвздошно-большеберцового тракта, перелом плато большеберцовой кости или даже перелом Сегонда [7].

Хотя переломы Сегонда обычно возникают при разрывах ПКС, они также могут возникать при изолированных повреждениях ЗЛУ. Недавние исследования показали, что либо Т1-, либо Т2-взвешенные корональные косые изображения через колено, включая всю головку малоберцовой кости и шиловидный отросток, обеспечивают наилучшую визуализацию отдельных структур ЗЛУ [7].

Магнитно-резонансная томография также выявит сопутствующие травмы, включая разрывы ПКС и ЗКС, переломы и ушибы костей, которые обычно возникают в медиальном мыщелке бедра или медиальном плато большеберцовой кости.

Диагноз

Не существует единого определенного инструмента для диагностики травм заднелатерального угла [3].

Степень 1:

  • Наружное вращение большеберцовой кости 5-100 разница, без варусной нестабильности [2]

Степень 2:

  • Увеличенная разница наружная ротация >100 ИЛИ заднелатеральный подвывих большеберцового плато с варусной нестабильностью 0-2 степени [2]

Степень 3:

  • Наружная ротация большеберцовой кости >100 разница с варусной нестабильностью варуса степени из-за травмы ЛКС [2]

Лечение [1][9][10][11]

Вращательная нестабильность колена обычно наблюдается при повреждении крестообразных связок. При любом типе травмы важно устранить нестабильность путем реконструкции ЗЛУ. Изолированной реконструкции ПКС и ЗКС недостаточно для обеспечения стабильности вращения. Реконструкция ЗЛУ необходима для приведения колена в состояние почти физиологической расслабленности. Кроме того, ПМС и ПТ имеют схожие нагрузки на месте, которые дополняют идею о том, что компоненты ЗЛУ могут играть одинаково важную роль в восстановлении стабильности колена.

Со временем это напряжение из-за отсутствия стабильности приводит к удлинению, слабости и увеличению нагрузки на трансплантаты связок, что приводит к отказам трансплантатов. Неоднократно высказывалось предположение, что эта нестабильность на самом деле является основной причиной отказа трансплантата.

Было установлено, что реконструкцию ЗЛУ лучше всего проводить одновременно с реконструкциями ЗКС и ПКС.

Терапия в соответствии со степенью ЗЛУ: [7]

  • III степень почти всегда требует хирургического вмешательства.
  • II степень может лечиться консервативно. Более тяжелое повреждение II степени или травма, связанная с разрывами крестообразных связок или переломами плато большеберцовой кости, должна быть устранена хирургическим путем.
  • I степень лечится консервативно с хорошими результатами.

Хирургия

Если пациент стабилен, операция должна быть проведена в течение 3 недель после травмы, чтобы в первую очередь можно было восстановить ЗЛУ [7].

Тип

Реконструкция, а не восстановление, чаще всего встречается у пациентов с заднезаднелатеральными разрывами и травмами [13].

Восстановительные процедуры снова можно разделить на те, которые пытаются восстановить нормальную анатомию ЗЛУ, и те, которые неанатомически стабилизируют ЗЛУ путем стягивания определенных структур [7]. В настоящее время исследуется наилучший способ реконструкции ЗЛУ.

Трансплантаты

Аутотрансплантат хамстринга, особенно сухожилия длинной головки двуглавой мышцы бедра, показал свою эффективность [9].

Другие исследуемые трансплантаты: [7]

  • Аллотрансплантат ахиллова сухожилия
  • Аллотрансплантат сухожилия Передней или задней большеберцовой мышцы
  • Аллотрансплантат или аутотрансплантат сухожилия надколенника
  • Аллотрансплантат или аутотрансплантат подвздошно-большеберцового тракта

Процедуры

Обычно используется модифицированная версия методики Ларсона, называемая модифицированным методом заднелатерального углового слинга. Наиболее важными структурами для реконструкции ЗЛУ являются сухожилие подколенной мышцы, ЛКС и, в частности, подколенно-малоберцовая связка [14].

Два распространенных метода: [9]

  1. Проход через латеральную часть большеберцовой кости.
  2. Проход через канал головки малоберцовой кости вместе с туннелированием переднего латерального надмыщелка на 1 см путем медиального прохода сухожилия с биоабсорбируемой винтовой фиксацией на латеральной стороне.

Туннель головки малоберцовой кости показывает лучшие результаты, чем туннелирование большеберцовой кости.

Преимущества:

  • Сокращение времени операции, приводящее к снижению хирургических осложнений
  • Лучшая вращательная стабильность
  • Лучшая изометрика

Осложнения:

  • Перелом головки малоберцовой кости
  • Повреждение малоберцового нерва

Общие осложнения: [7]

  • Проблемы с ранами, такие как инфекция или образование гематомы
  • Послеоперационная скованность колена (обычно потеря сгибания)
  • Неудачное восстановление или реконструкция
  • Слабость хамстрингов (особенно при процедурах с сухожилиями двуглавой мышцы)
  • Аппаратное раздражение

Физиотерапия

Было показано, что защищенная нагрузка на конечность в течение первых 2 недель обычно необходима, и за ней должна следовать прогрессивная программа реабилитации. Реабилитация должна включать упражнения на укрепление четырехглавой мышцы и прогрессивное сопротивление, а также защищенный диапазон двигательных действий [7]. Физиотерапия должна основываться на лечении нарушений. Знания физиотерапевта и клиника пациента должны использоваться для определения того, с чего следует начинать пациенту и как быстро он должен прогрессировать. Упражнения должны начинаться с базового укрепления мышц, а затем переходить к упражнениям более высокого уровня, специфичным для спорта [7].

Исторически считалось, что упражнения с открытой цепью создают дополнительные нагрузки сдвига, однако было доказано, что по сравнению с замкнутой цепью можно добиться большего увеличения силы квадрицепса.

  • Упражнения с открытой цепью:
  1. Разгибания колена
  2. Активное сгибание/разгибание колена с весом и/или сопротивлением
  3. Сеты на квадрицепс

Несмотря на доказанную пользу упражнений с открытой цепью, большую часть времени следует проводить за упражнениями с закрытой цепью, потому что они могут обеспечить проприоцептивный ввод и правильное совместное сокращение мышц-антагонистов и агонистов. Кроме того, это может помочь улучшить прочность, функциональность и стабильность как выше, так и ниже сустава.

  • Упражнения с замкнутой цепью:
  1. Приседания
  2. Выпады
  3. Приседания на одной ноге
  4. Подъем по лестнице
  5. Езда на велосипеде

Пертурбационные упражнения помогают обеспечить защиту сустава, улучшить кинематику колена и нервно-мышечную тренировку [15]. Упражнения, которые можно выполнять: стойка на одной ноге и приседания, упражнения на двух ногах и выпады. Они должны выполняться на стабильной поверхности, которая не стабильна.

Поверхности, которые можно использовать: [16][15]

  1. Доска для прыжков
  2. Батут
  3. Качающаяся доска
  4. Роликовая доска/Платформа

Первоначально нужно начинать с движений спереди назад и медиально в сторону, а затем переходить к диагональным и вращательным движениям.

Дополнительные вещи, которые можно было бы решить, - это мышцы бедра и лодыжки, брейсинг и тейпирование, которые помогли бы обеспечить стабильность во всей нижней конечности [7].

Итоги

Вращательная нестабильность колена чаще всего возникает при сопутствующих повреждениях связок. Это трудно диагностировать, лечить и часто упускается из-за различных клинических проявлений и отсутствия протокола. Физиотерапевтическое лечение и хирургическое вмешательство будут зависеть от тяжести, местоположения, поврежденных структур, а также способностей и целей пациента.

 

Источники

  1. Lee S, et al. Combined reconstruction for posterolateral rotatory instability with anterior cruciate ligament injuries of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18:1219–1225.
  2. Young-Bok J, et al. The Inf uence of Tibial Positioning on the Diagnostic Accuracy of Combined Posterior Cruciate Ligament and Posterolateral Rotatory Instability of the Knee. Clinics in Orthopedic Surgery 2009;1:68-73.
  3. Goo Kim, J et all. Correlation between the rotational degree of the dial test and arthroscopic and physical findings in posterolateral rotatory instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18:123–129
  4. Ricchetti E, Sennett B, Huffman G. Acute and chronic management of posterolateral corner injuries of the knee [corrected] [published erratum appears in ORTHOPEDICS 2008 Jul;31(7):725]. Orthopedics [serial online]. May 2008;31(5):479-490. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 13, 2011.
  5. Ricchetti E, Sennett B, Huffman G. Acute and chronic management of posterolateral corner injuries of the knee [corrected] [published erratum appears in ORTHOPEDICS 2008 Jul;31(7):725]. Orthopedics [serial online]. May 2008;31(5):479-490. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 13, 2011.
  6. Tiamklang T, Sumanont S, Foocharoen T, Laopaiboon M. Double-bundle versus single-bundle reconstruction for anterior cruciate ligament rupture in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD008413. DOI: 10.1002/14651858. CD008413.
  7. Ricchetti E, Sennett B, Huffman G. Acute and chronic management of posterolateral corner injuries of the knee [corrected] [published erratum appears in ORTHOPEDICS 2008 Jul;31(7):725]. Orthopedics [serial online]. May 2008;31(5):479-490. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 13, 2011.
  8. Dr Bancha, Dial Test PLC Injury Knee Ligament Examination [Video]. YouTube. http://www.youtube.com/watch?v=4ffLZG8dLxs. Published June 27, 2008. Accessed July 16, 2011.
  9. Jung Y, Jung H, Lee S, et al. Posterolateral corner reconstruction for posterolateral rotatory instability combined with posterior cruciate ligament injuries: comparison between fibular tunnel and tibial tunnel techniques. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy [serial online]. March 2008;16(3):239-248. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 16, 2011.
  10. Tashiro Y, Okazaki K, Iwamoto Y, et al. Quantitative assessment of rotatory instability after anterior cruciate ligament reconstruction. American Journal of Sports Medicine [serial online]. May 2009;37(5):909-916. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 16, 2011.
  11. Mauro C, Sekiya J, Stabile K, Haemmerle M, Harner C. Double-bundle PCL and posterolateral corner reconstruction components are codominant. Clinical Orthopaedics & Related Research [serial online]. September 2008;466(9):2247-2254. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 16, 2011.
  12. ProPrioSense. Postero-lateral Corner Reconstruction of the Knee. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=Zz_U2CWES3s [last accessed 21/09/14]
  13. Stannard J, Brown S, Farris R, McGwin G, Volgas D. The posterolateral corner of the knee: repair versus reconstruction. American Journal of Sports Medicine [serial online]. June 2005;33(6):881-888. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 10, 2011.
  14. Veltri D, Warren R. Anatomy, biomechanics and physical findings in posterolateral knee instability. Clinics in Sports Medicine [serial online]. July 1994;13(3):599-614. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 10, 2011.
  15. Jump up to:15.0 15.1 Chmielewski T, et al. Perturbation Training Improves Knee Kinematics and Reduces Muscle Co-contraction After Complete Unilateral Anterior Cruciate Ligament Rupture. Phys Ther (2005) 85:740-749. (Level of evidence = 3B)
  16. Frobell R, Roos E, Roos H, Ranstam J, Lohmander L. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. New England Journal of Medicine [serial online]. July 22, 2010;363(4):331-342. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 16, 2011. (Level of Evidence = 1B)
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00