Перелом костей

Перелом (англ. fracture) - это нарушение целостности кости (или хряща), возникающий при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. [1]

Чаще всего переломы возникают при повреждении нормальной кости резкой преобладающей силой, обычно при травме. Однако переломы могут возникать и в других условиях.

1. Весь скелет может быть хрупким из-за метаболических (например, остеопороз) или реже генетических аномалий (например, несовершенный остеогенез) и, таким образом, склонен к переломам от нагрузок, которые были бы недостаточны, чтобы вызвать переломы в нормальных костях. Они известны как переломы в следствии недостаточности.
2. Длительное хроническое применение ненормальных нагрузок (например, бег) может привести к накоплению микротрещин быстрее, чем организм может заживать, что в конечном итоге приводит к макроскопическому разрушению. Они называются усталостными переломами. Вместе переломы в следствии недостаточности и усталостные переломы часто группируются вместе как стрессовые переломы.
3. Кость может иметь поражение, которое очагово ослабляет кость (например, метастаз или костная киста). Они известны как патологические переломы.

Локализация

Формируется из:

• Тип сломанной кости: длинная кость (плечевая кость), короткая кость (кости запястья), плоская кость (лопатка, ребро), сесамовидная кость (надколенник), смешанная кость (позвонки и череп)
• Какая часть кости поражена
• Общие: эпифиз, физис, метафиз, диафиз; специфические особенности: например, бугорок, надмыщелок и т. д.

Типы костных переломов

Переломы обычно укладываются в заданное число паттернов:

• Полный перелом: распространяется через всю толщину кости (наиболее распространенный)
• Поперечный перелом: перпендикулярно оси кости
• Косой перелом: ориентирован косо поперек кости
• Спиральный перелом: спиральный путь перелома обычно проходит в диафизе длинных костей
• Оскольчатый перелом: более двух частей
• Неполный перелом: не полностью пересекает толщину кости (чаще встречается у детей)
• Перелом сгибания: неполный перелом длинной кости у младенцев и детей вследствие осевой нагрузки [2].
• Перелом пряжки: смятие/повреждение (например, спереди) кости только с одной стороны
• Перелом зеленой веточки: частичный разрыв внутреннего слоя кости[1]
• Последние три - это типы переломов, распространенных у детей.

В целом перелом имеет множество классификаций, в зависимости от положения концов перелома кости, смещенных или несмещенных. Полный или неполный перелом. Поперечный или продольный перелом в зависимости от ориентации перелома. Простой или сложный в зависимости от повреждения кожного покрова.

Патофизиология заживления костей

Патофизиологическую последовательность событий, происходящих после перелома, можно разделить на три основные фазы [3][4]:

1. Воспалительная
2. Репаративная
3. Ремоделирование

Воспалительная фаза

Непосредственно в момент перелома пространство между концами перелома заполняется кровью, формируя гематому.

• Останавливает кровотечение; обеспечивает структурную и биохимическую поддержку притока воспалительных клеток, фибробластов, хондробластов и врастания капилляров.

Этот процесс занимает примерно неделю, образуя первичную мозоль, которая не минерализована и плохо видна на рентгенографии.

Репаративная фаза

В течение следующих нескольких недель первичная мозоль трансформируется в костную мозоль путем активации остеопрогениторных клеток. Эти клетки выстилают незрелую костную ткань, которая стабилизирует место перелома.

Фаза ремоделирования

Эта фаза длится много месяцев, может быть, лет и представляет собой постепенное формирование компактного кортикального слоя кости с большими биомеханическими свойствами и позволяет уменьшить ширину мозоли. Ремоделирование может привести к почти идеальному заживлению, однако, особенно если выравнивание не идеально, остаточная деформация останется. [1]

Осложнения

Многие из вышеупомянутых типов переломов также могут иметь осложнения (и многие из них связаны с повреждениями мягких тканей)

• Острый компартмент-синдром часто встречается при переломе предплечья.
• Синдром жировой эмболии (кусок жира, который попадает в кровеносные сосуды, вызывая закупорку кровотока) [6], который чаще всего ассоциируется с переломом длинных трубчатых костей и таза. [7]
• Остеомиелит костей в ответ на инфекцию.
• Осложнения заживления: малунион, отсроченное сращение или несращение. [8]
• Аваскулярный некроз.
• Мозоли от переломов.
• Сложный перелом: повреждение кожного покрова костью.
• Вовлечение сустава: внутрикапсулярное; суставное; вывих.

Клинические признаки переломов

Клинические признаки отличаются в зависимости от причины и характера травмы и варьируются от бессознательного состояния до способности пациента использовать конечность, хотя он и жалуется на боль. Эти особенности заключаются в следующем: 

• Боль
• Деформация
• Отек
• Потеря функции
• Мышечный спазм
• Атрофия мышц
• Патологическая подвижность
• Ограничение движений в суставе
• Шок

Когда заживет перелом

Средний срок полного заживления составляет около 6-8 недель, но он варьируется в зависимости от многих факторов, включая:

Местные факторы

• Тяжесть перелома кости, тип полученного перелома и степень смещения переломанной кости.
• Наличие инфекции, которая может привести к замедленному, плохому или несращению отломков.
• Кровоснабжение переломанной кости.
• Тип фиксации - это гипсовая повязка, шина или это открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Системные факторы

• Возраст человека, например, у людей с остеопорозом больше предрасположенность к осложнениям.
• Рацион питания человека.
• Курение, оно замедляет заживление
• Подверженность лечению [10]

Перелом считается клинически излеченным на основании сочетания физических данных и наличия симптомов с течением времени.

Предполагается полное исцеление:

• Отсутствие боли при переносе веса, подъеме или движении
• Отсутствие болезненности при пальпации в месте перелома
• Размытие или исчезновение линии перелома на рентгенограмме
• Полная или почти полная функциональная способность. [11]

Лечение и прогноз

Лечение переломов основано на выравнивании и иммобилизации.

Выравнивание может быть или не быть необходимым в зависимости от степени смещения, важности правильного выравнивания (например, указательный палец или ребро) и пациента (например, профессиональный спортсмен или ослабленный пожилой человек).

Иммобилизация может быть достигнута различными способами в зависимости от локализации, морфологии перелома и устройства фиксации

• Отсутствует (например, большинство переломов ребер)
• Слинг/бандаж (например, многие переломы ключицы)
• Гипс (например, многие переломы предплечья)
• Внутренняя фиксация (например, большинство переломов бедра)
• Внешняя фиксация

Фиксирующие устройства

Устройства для распределения нагрузки

Они позволяют микродвижение между двумя местами перелома и частичной передаче нагрузки, поэтому способствует вторичному заживлению кости с образованием мозоли, что скорейшему заживлению кости.

Например, интрамедуллярный гвозди, гипс, стержни.

Устройства для защиты от нагрузки

Нагрузка в месте перелома передается на защитное приспособление, движение отломков в месте перелома отсутствует, поэтому способствует первичному заживлению кости без образования мозоли, которое происходит медленнее, чем заживление с образованием мозоли.

Например, компрессионная пластина. [12][13]

Роль реабилитации

Роль физиотерапевта состоит в том, чтобы определить причину проблемы и выбрать соответствующие мероприятия, чтобы облегчить или устранить причину потери движения. Примеры раннего лечения включают:

• Физиотерапевт может научить пациента ходить с помощью вспомогательных приспособлений, таких как трость или костыли. Обучение включает в себя, как использовать устройство, чтобы ходить вверх и вниз по лестнице или садиться и выходить из автомобиля. Изучение нового навыка требует практики, поэтому первое время практика происходит под присмотром врача.
• После перелома нижней конечности должно быть ограничено количество веса, которое пациент может перенести на ногу. Необходимо помочь клиенту понять ограничения по весу и научить его двигаться, сохраняя эти ограничения.
• Если перелом имеет место перелом руки, физиотерапевт должен научить, как накладывать и снимать бандаж.

Проведение оценки состояния пациента необходимо также с помощью системы проблемно-ориентированной медицинской записи (ПОМЗ) (основана на системе сбора данных, включающей в себя аббревиатуру СОАП:

• Субъективная – любая информация, предоставленная вам пациентом: аллергия, история болезни в прошлом, история хирургии в прошлом, семейная история, социальная история (условия жизни, социальные условия, занятость, лекарства), сбор жалоб по системам органов.
• Объективная – вся информация, полученная путем наблюдения или тестирования, например, диапазон движений суставов, мышечная сила.
• Анализ – это перечень проблем, основанный на том, что вы знаете из обзора субъективных и объективных данных.
• План – это относится к плану лечения.

Кроме того, используя специальные упражнения, цель состоит в том, чтобы уменьшить любой отек, восстановить полную мышечную силу и подвижность суставов, а также вернуть полную функцию. Лечение будет очень сильно зависеть от трудностей, выявленных во время первоначальной оценки врача, но может включать в себя комплекс процедур:

• Массаж мягких тканей, особенно для лечения припухлостей и отеков
• Лечение рубцов, если пациент перенес операцию
• Холодовая терапия
• Упражнения на растяжку для восстановления подвижности суставов
• Мануальная терапия и мобилизация для восстановления подвижности суставов
• Структурированный и постепенный режим укрепления
• Восстановление равновесия и контроль работы и походки, переобучение в тех моментах, где это необходимо
• Обмотка эластичным бинтом для поддержки поврежденной области/помощи в лечении отеков
• Возвращение к основам в спортивной подготовке и советам там, где это необходимо. [11]