Плавающее колено

Термин "плавающий" используется в медицинской литературе для описания различных моделей травм/хирургических процедур и даже врожденных аномалий. Когда этот термин используется для описания характера травмы, он обычно подразумевает, что сустав/кость потеряли свою целостность на смежных концах либо в результате переломов, либо из-за вывихов и, следовательно, стали "плавающими" [1].

Плавающее колено (англ. floating knee) – это разболтанный коленный сустав, возникший в результате переломов диафизов или смежных метафизов бедренной кости, и ипсилатеральных переломов большеберцовой кости. Такие травмы колена могут включать комбинацию диафизарных, метафизарных и внутрисуставных переломов [2][3]. Впервые описали эту травму Блейк и Макбрайд.

Эпидемиология

• Большинство пациентов 30-ти летнего возраста
• Преобладают мужчины.

Причины возникновения

Большинство случаев травматизма приходится на дорожно-транспортные происшествия (ДТП), за которым следует падение с высоты [5] [6] [7] [8]

Обобщение информации

• Плавающее колено – это серьезная травма.
• Такие травмы колена должны быть включены в протоколы обследования и лечения пациентов с политравмой.
• Часто встречаются повреждения сосудов (в основном подколенных и задних большеберцовых артерий) и поражения нервов (например, малоберцового нерва). Повреждение сосудов является распространенным явлением и может представлять угрозу для конечностей, если его не распознать и не устранить. Часто сосудистое повреждение поражает переднюю большеберцовую артерию и не приводит к ишемии, и не лечится восстановлением или реконструкцией сосудов. Однако состояние сосудов необходимо обследовать и принимать соответствующие меры лечения. Тракция обычно вызывает нейропраксию, которая часто проходит, но не всегда стоит ожидать полного восстановления [9].
• Частота открытых переломов высока, приближается к 50-70%, в одном или обоих местах перелома. Наиболее распространенной комбинацией является закрытый перелом бедренной кости с открытым переломом большеберцовой кости. [9]
• Одновременное разрушение скелета двух прочных костей тела почти всегда происходит после высокоскоростного удара. Ипсилатеральные переломы бедренной кости, диафиза большеберцовой кости, и повреждение связок колена являются частью целого ряда комбинированных травм, вызванных сложными, высокоэнергетическими силами. Наиболее распространенной травмой является открытый перелом большеберцовой кости и закрытый перелом бедренной кости. [10]
• Эта травма может быть связана с множественным повреждением органов, которые могут варьироваться от травмы головы до переломов стопы.
• Травма мягких тканей обычно колоссальные, и у большинства пациентов может наблюдаться нарушение гемодинамики.
• Подробно описан в документах вывод о повреждении связок колена, которое происходит в сочетании с ипсилатеральными переломами бедренной и большеберцовой костей. Переднелатеральная ротационная нестабильность является наиболее распространенной формой нестабильности. Повреждение связок колена не всегда подозревается, и отек сустава из-за гемартроза не следует путать с кровоизлиянием. [11]
• У пациентов с незрелым скелетом нестабильное колено встречается редко. Было проведено несколько исследований этой травмы у детей. Данные имеющихся исследований показывают, что результаты, наблюдаемые у детей, сопоставимы с результатами у взрослых с точки зрения механизма переломов, частоты связанных с ними серьезных травм и сложности лечения [9].

Осложнения

• Повреждение эпифиза может отрицательно повлиять на открытые пластины роста, предрасполагая ребенка к несоответствию длины конечностей и угловым деформациям.
• Частота инфицирования, несращения, неправильного сращения и скованности колена относительно высока. Эти осложнения могут привести к функциональным нарушениям и часто приводят к неудовлетворительным результатам. [9]

Лечение

В ранних отчетах предпочтение отдавалось неоперативному режиму лечения [12]. Плавающее колено – это сложная мультисистемная травма, при которой повреждение мягких тканей пораженной конечности обширно. Была признана необходимость ранней мобилизации, но методы фиксации не обеспечивали желаемой стабильности. Хирурги отдавали предпочтение жизни и здоровью.

Текущие рекомендации для нестабильного колена – хирургическая стабилизация обоих переломов. Для этого существует множество методов, и не существует единой идеальной техники. Последовательность операций должна быть индивидуальной для каждого пациента, и каждый перелом следует рассматривать в соответствии с особенностями пациента. Выбранный метод лечения зависит от характера перелома, расположения переломов, повреждения мягких тканей, имеющихся ресурсов, хирургических возможностей и предпочтений. Следует помнить о влиянии техники остеосинтеза на общую физиологию пациента. [13]

Реабилитация

• После хирургической стабилизации переломов следует обследовать колено на диапазон движений и стабильность.
• Слабость коллатеральных связок лучше всего устраняется путем фиксации в течение 6-ти недель.
• Восстановление поврежденных связок обычно откладывается до полной реабилитации травмы скелета.
• Пациент должен был восстановить хорошую амплитуду движений в колене.
• Адекватный контроль боли в раннем послеоперационном периоде с помощью эпидурального катетера или системной инфузии опиоидов является обязательным.
• Перенос веса задерживается в модели типа I до тех пор, пока на рентгенограмме не будет видна мозоль.
• В вариантах типа II перенос веса разрешается только через 10 недель, чтобы предотвратить оседание суставных фрагментов. Независимо от характера травмы, вероятность оптимального исхода зависит от ранней мобилизации колена. Это еще более важно при внутрисуставном переломе.
• Польза раннего возобновления подвижности для здоровья хрящей и околосуставных тканей подробно описана в литературе. Работа Солтера была новаторской в этой области.

Клинический итог

Плавающее колено является признаком тяжелой травмы. Следует подозревать повреждение органов и систематически искать его. Следуя стандартизированным протоколам реабилитации, ранняя стабилизация переломов и агрессивная послеоперационная реабилитация обеспечивают хорошие шансы на оптимальный результат.