Тендинит танцора

Голеностопный сустав является важным суставом для понимания в контексте танцевальных травм, потому что именно связь между ногой и стопой обеспечивает стабильность нижней конечности. Это одна из наиболее часто травмируемых областей тела в танце [1]. Частота травм комплекса лодыжка-стопа колеблется от 27 % до 49 % от общего числа травм у танцоров балета, модерна, фламенко и чечетки [2][3]. Тендинитом танцора (англ. dancers tendonitis) также называют тендинит длинного сгибателя большого пальца (ДСБП), который представляет собой травму от чрезмерного использования, при которой повторяющееся подошвенное сгибание и дорсифлексия приводит к воспалению сухожилия ДСБП [4].

У танцоров травма ДСБП обычно провоцируется повторяющимся движением, вызванным изменением положения из положения plié в положение relevé. (Plié - французский термин, означающий сгибаться, relevé - балетный термин, означающий “поднятый”. Термин relevé объясняет действие, когда танцор поднимается на цыпочки) [5]. Это движение действия создает силу, которая в десять раз превышает вес тела танцора [6].

Длинный сгибатель большого пальца также называют "Ахиллесом стопы" из-за его уникальной роли, контролирующей пронацию и супинацию средней части стопы, а также его физиологических и механических свойств, которые позволяют ему действовать как мощный преобразователь нагрузки от задней части стопы до большого пальца ноги [7]. Благодаря своему анатомическому расположению и своим уникальным действиям, это мышечно-сухожильная единица, которая часто может получить травму у спортсменов. Это часто называют "тендинитом танцора", потому что он так распространен у артистов классического балета [8]. Тем не менее, это повлияет на любой вид спорта, который требует повторяющегося отталкивания и экстремального подошвенного сгибания, такой как плавание, спринт, футбол и гимнастика [6].

Клинически значимая анатомия и биомеханика

ДСБП возникает из задне-дистальной второй трети малоберцовой кости, межкостной мембраны конечности и межмышечной перегородки. Она расположена дистальнее и латеральнее мышечного брюшка длинного сгибателя пальцев (ДСП) и глубже камбаловидной и икроножной мышц. Он имеет форму выемки, и поэтому волокна мышцы продолжаются и сходятся на ее сухожилии, потому что оно пересекает заднюю поверхность нижней части большеберцовой кости. Затем сухожилие ДСБП проходит сзади к таранной кости и глубоко к медиальным поддерживающим структурам на задней медиальной лодыжке. Он окружен синовиальной оболочкой и проходит через фиброзно-костный туннель между медиальным удерживателем и, следовательно, латеральными бугорками таранной кости [7]. Поскольку она поворачивается по направлению к своду, она находится ниже поддерживающей структуры таранной кости, которая образует горизонтальную костную оболочку на пяточной кости.

Таким образом, ДСБП является частью тарзального канала, и внутри канала он находится позади сосудисто-нервного пучка. Когда сухожилие ДСБП проходит через свод стопы, оно пересекает сухожилие ДСП и ложится поверх него. Это называется "узлом Генри’. На этом уровне ДСБП находится дорсально к медиальному краю подошвенной фасции. Это сухожилие продолжает простираться между двумя сесамовидными костями первого плюснефалангового сустава (ПФС), где оно покрыто межсесамовидной связкой и прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца стопы. Таким образом, ДСБП ассоциируется с тремя удерживающими структурами (в тарзальном канале, узле Генри и межсесамовидной связке), и это имеет последствия для создания аномальной компрессии и напряжения на сухожилии, которые могут привести к травме [9].

Травма ДСБП возникает, когда танцор не выполняет естественные требования движения в суставах. Например, при выполнении relevé это создает серповидные и неустойчивые положения ног, потому что их передняя часть недостаточно сильна, а внешний поворот конечности и мышечная поддержка тазобедренного сустава не синхронны с подъемом пятки. Напротив, при выполнении plié результатом плохого контроля ослабленных мышц стопы является напряжение пассивных опорных структур, таких как подошвенные связки, капсулы голеностопного сустава, подошвенная фасция и т.д. Это приводит к неправильному выравниванию костей, увеличению нагрузки на кости и риску синдромов перегрузки в различных тканях [10]. Оба этих маневра создают огромную нагрузку на лодыжки и ступни, потому что кости нагружены весом, и мягкие ткани должны достаточно связывать кости, чтобы контролировать их положение и минимизировать вероятность травм.

Причины

В то время как точная причина травмы ДСБП обсуждается, считается, что сужение происходит в фиброзно-костном туннеле в задней части лодыжки внутри и вокруг тарзального канала или узла Генри в средней части стопы или межсесамовидной связки. Это псевдозащемление приводит к повторяющимся микротравмам, обычно возникающим из-за постепенного износа, связанного с чрезмерным использованием. Хотя раздражение может произойти в узле Генри и в сесамовидных костях большого пальца стопы, наиболее часто раздражаемое место находится глубоко в удерживателе сгибателя, где сухожилие находится в фиброзно-костном канале [11].

Повторяющееся раздражение оболочки сухожилия может привести к гипертрофии сухожилия в этом канале. Утолщение или фиброз могут препятствовать нормальному скольжению сухожилия, создавая тем самым боль и ограничения в движении [12]. Усиление боли и уменьшение использования могут вызвать слабость сухожилий и мышц. Могут последовать спайки и развитие кальцифицирующих узелков [13].

Когда стопа полностью дорсифлексирована, существует относительное несоответствие между ДСБП и фиброзно-костным каналом. Это может вызвать аномальные напряжения и, как следствие, теносиновит сухожилия ДСБП. Травма на уровне таранной кости также может произойти из-за резкого изменения направления сухожилия на этом уровне. Другие вероятные причины могут быть связаны с низколежащим мышечным брюшком ДСБП или вспомогательным ДСП [14]. Иммуногистохимические исследования сухожилий трупа выявили аваскулярные зоны, где сухожилие огибает таранную кость и где сухожилие пересекает первую плюсневую головку. Все это может быть объединено высокими растягивающими нагрузками, оказываемыми на сухожилие ДСБП, когда танцор/спортсмен прыгает и приземляется, поглощение удара происходит через стопу и, следовательно, сухожилие ДСБП [8].

Тендинит танцора чаще встречается у танцовщиц балета, которые проводят много времени на пуантах или полу-пуантах. Тендинит ДСБП может возникать как первичное состояние или как вторичное состояние синдрома ущемления треугольной кости [15]. Неспособность точно лечить воспаление может привести к образованию узелка (обструкция фиброзного канала, через который проходит сухожилие) или частичному или полному разрыву сухожилия [16].

Танцоры подвержены широкому спектру факторов риска такого рода травм. Наиболее распространенными проблемами, приводящими к травмам, являются:

• Тип танца и частота занятий, репетиций и выступлений
• Продолжительность тренировок
• Условия окружающей среды, такие как твердые полы, холодные студии и т.д.
• Используемое оборудование, особенно обувь
• Осанка танцора
• Предшествующая история травм
• Дефицит питательных веществ [17]

Клинические признаки и симптомы

Субъективная оценка

Повреждение сухожилия ДСБП, как правило, характеризуется болью, расположенной сзади и ниже медиальной лодыжки, которая усиливается при прыжках и приземлении или переходе от полу-пуанта к полному пуанту. Положение полу-пуанта в балете - это когда танцор стоит на подушечках ног, называемое полупуантом и полный пуант (положение на пуантах) - это когда у танцора полностью вытянута нога вертикально). У танцоров сухожилие ДСБП обычно сдавливается при выполнении соответствующей позиции и чрезмерно растягивается при выполнении позы plié [6]. В таких случаях танцор будет чувствовать боль в области задней медиальной лодыжки при выполнении plié [9]. Это также может быть связано с ощущением крепитации в сухожилии и срабатыванием большого пальца стопы в зависимости от тяжести повреждения сухожилия. Срабатывание также может включать неспособность расслабить палец ноги после полного подошвенного сгибания, что приводит к ощущению блокировки большого пальца ноги. Это также обычно болезненно, потому что в результате, когда начинается износ, сухожилия опухают, раздражаются и воспаляются, их жидкость скапливается вокруг этой области, и пациент испытывает отек и боль [18].

Объективная оценка

Клиническое обследование стопы и лодыжки у танцора с подозрением на травму ДСБП включает особое внимание к четырем областям стопы и лодыжки:

• Задняя лодыжка
• Опора таранной кости
• Подошвенная средняя часть стопы
• Уровень сесамовидных костей

Лодыжка и большой палец ноги удерживаются либо в нейтральном, либо в согнутом положении, чтобы создать напряжение в ДСБП. Проксимально мышца и мышечно-сухожильное соединение пальпируются только сзади и сбоку от сухожилия задней большеберцовой мыщцы. Медиально и ниже опоры таранной кости, ДСБП часто пальпируется, когда он проходит через фиброзно-костный канал. На подошвенной поверхности ДСБП можно обнаружить только у ладьевидной и медиальной клиновидной кости, и его часто можно прощупать, когда он пересекает узел Генри. Дистально ДСБП пальпируется, когда он проходит между сесамовидными костями [7].

Также будет боль при сопротивляющемся сгибании межфаланговых суставах [4]. Движение большого пальца ноги может ощущаться при активном или пассивном движении без болезненности на уровне первой плюсневой головки. Сопротивление ДСБП также может быть болезненным. Зачастую лучше всего можно вызвать боль, поместив лодыжку в подошвенное сгибание и надавив на область сухожилия ДСБП, одновременно перемещая большой палец ноги в положение принудительной дорсифлексии. Это приведет к боли и болезненности в месте надавливания рукой в задней области лодыжки [2]. Может присутствовать Pseudo-hallux rigidus, о чем свидетельствует ограничение дорсифлексии большого пальца стопы с полностью вытянутым коленом и лодыжкой в полной дорсифлексии. Симптомы могут быть дополнительно спровоцированы инверсией лодыжки. Это может уменьшить размер тарзального канала, вызывая компрессию или раздражение сухожилия ДСБП [13].

Положительный тест Томасена: Этот тест оценивает влияние ДСБП на движение первого плюснефалангового сустава. Этот тест выполняется путем оценки движения плюснефалангового сустава в обоих положениях, то есть при максимальном подошвенном сгибании и умеренной дорсифлексии лодыжки. Для точного выполнения теста первая плюсневая головка должна быть стабилизирована, чтобы избежать компенсаторного подошвенного сгибания первой плюсневой головки. Положительный тест состоит из дискомфорта или уменьшения разгибания первого плюснефалангового сустава на 20 градусов с дорсифлексией голеностопного сустава [12]. Когда вы отпускаете стопу, тогда у пациента будет лучший диапазон движений большого пальца ноги. Таким образом, это происходит потому, что при сгибании стопы в дорсифлексии это натягивает сухожилие [10].

Диагностические процедуры

Рентген не позволяет точно диагностировать травмы ДСБП. Тем не менее, рентген хорош для исключения переломов, которые могут привести к повреждению сухожилия ДСБП (пяточной кости, дистальной медиальной лодыжки или треугольной кости). Полный анамнез пациента с последующим полным физикальным обследованием обычно имеет решающее значение для точной диагностики этого состояния. С другой стороны, в некоторых случаях требуется МРТ для оценки разрывов сухожилия ДСБП и любых источников повреждения ДСБП. Одним из лучших диагностических исследований состояния тендинита ДСБП является динамическое ультразвуковое исследование [20]. Это позволяет в режиме реального времени тестировать сухожилие ДСБП, когда оно меняется в диапазоне движений [6]. Ультразвук часто может быть вариантом диагностики стеноза или ущемления низкорасположенной мышцы. Часто можно комбинировать ультразвук с МРТ, чтобы проверить наличие проблем с треугольной костью или импинджмента задней части лодыжки [9].

Дифференциальный диагноз

• Импинджмент-синдром задней части лодыжки
• Синдром тарзального канала
• Синдром треугольной кости
• Рассекающий остеохондрит заднего купола таранной кости
• Ранний артрит или дегенерация задней поверхности подтаранного сустава
• Фиброзная средняя грань предплюсневой коалиции
• Тендинит или растяжение задней большеберцовой мышцы или ахиллова сухожилия
• Тендинопатия задней большеберцовой мышцы
• Подошвенный фасциит

Лечение

Если диагностирован тендинит ДСБП, избегайте работы с пуантами, пока воспаление не спадет. Кроме того, проведите разбор техники танцора - в частности, выравнивания ног. Консервативное лечение включает противовоспалительные препараты, лед и физиотерапию. Недавний систематический обзор [21] показывает, что физиотерапевтические вмешательства оказывают положительное влияние в нескольких областях, включая боль, ДД и функциональное состояние, и, таким образом, могут сыграть потенциальную роль в лечении артистов балета после травм. Однако небольшая доказательная база и методологические ограничения обзора требуют осторожного подхода при рассмотрении вариантов физиотерапии для лечения травм у балерины. Хирургическое вмешательство следует рассматривать, когда все другие подходы терпят неудачу. Восстановление после операции ДСБП может занять более трех месяцев.

Одним из важнейших компонентов лечения является то, что пациент должен относительно отдыхать от любой деятельности, которая вызывает у него боль, до тех пор, пока симптомы не пройдут (в некоторых случаях могут потребоваться костыли). Это позволяет организму инициировать процесс заживления при отсутствии дальнейшего повреждения тканей. Как только пациент сможет выполнять действия безболезненно, показано постепенное возвращение к активности при условии отсутствия совокупности симптомов. Пренебрежение симптомами или принятие позиции «нет боли, нет выгоды», скорее всего, приведет к тому, что травма станет хронической. При хроническом поражении заживление значительно замедляется, что приводит к заметному увеличению времени восстановления и увеличению вероятности повторения эпизодов в будущем. Немедленная соответствующая терапия у всех пациентов с тендинитом ДСБП важна для обеспечения оптимального результата. Мануальная терапия в сочетании с программой функциональных упражнений особенно эффективна и эффективна для достижения полного разрешения. Для полного выздоровления может потребоваться не менее четырех-шести недель консервативного лечения. Часто все виды деятельности не могут быть возобновлены до тех пор, пока болевые симптомы полностью не утихнут. Даже после того, как интенсивность боли уменьшится, рекомендуется медленное возвращение к активным действиям. В случае танцоров это может указывать на то, что изначально они избегали пуантов, прыжков или больших плие (большой плие требует полного сгибания колена).

Консервативный уход за тендинитом танцора

• Протокол «Мир и любовь»

Соблюдение протокола «Мир и любовь», особенно с регулярным обледенением и противовоспалительными препаратами, может помочь значительно уменьшить воспаление на начальной стадии этого состояния. Также необходимо следовать соответствующим рекомендациям по питанию, диете и возможным фармацевтическим рекомендациям.

• Изменения в деятельности

Сокращение деятельности, вызывающей боль, необходимо для содействия заживлению. например, избегайте пуантов, прыжки или большие плие и т.д.[22]

Контроль боли:

1. Поддержка (костыли или ботинок для ходьбы) редко могут быть полезными (в краткосрочной перспективе).
2. Техники высвобождения, специфичные для движения.
3. Тейпирование стопы и лодыжки.

• Целевые специфичные упражнения

Введите целевые специфичные упражнения, которые способствуют улучшению силы, гибкости и равновесия. По мере ослабления симптомов упражнения на растяжку и диапазон движений добавляются в безболезненном диапазоне, чтобы помочь восстановить нормальный диапазон движений. Особое внимание следует уделить растяжке трехглавой мышцы голени, так как танцовщицы балета, как правило, имеют ограниченный диапазон сгибания голеностопного сустава [24]. Адекватный ДД для дорсифлексии может помочь в поглощении высоких нагрузок приземления, предотвращении компенсаторной пронации и предотвращении двойных ударов пяткой во время приземления после прыжков.

• Растяжка

Растяжку икр и ДСБП можно начинать в безболезненном диапазоне. Для растяжки ДСБП поместите большой палец ноги на блок в согнутое в дорсифлексии и поднесите колено к стене. Удерживайте его в течение 20-30 секунд.

• Улучшение ДД суставов

Мобилизация голеностопного сустава и стопы: Улучшение подвижности суставов имеет решающее значение для всей кинетической цепи организма. Цель мобилизации суставов состоит в том, чтобы обратить вспять неблагоприятные физиологические изменения, способствуя движению между капсульными волокнами [26].

• Укрепление голеностопного сустава и стопы

Изолированное укрепление мышц для поврежденной мышцы и сухожилия ДСБП может включать следующие виды упражнений. Они перечислены как прогрессии, причем первые упражнения являются упражнениями без опирания, а более поздние примеры являются подходящими альтернативами, когда спортсмен может полностью опираться на ногу. Все эти упражнения предназначены для выполнения в нейтральных положениях подтаранных суставов, поэтому спортсмену необходимо будет дать указания и обучить тому, как сохранять нейтральное положение.

• Сопротивление подошвенному сгибанию большого пальца ноги: Оберните вокруг большого пальца ногу эластичную ленту. С легким или средним сопротивлением потяните за нее, начните активно сгибать большой палец ноги и ступню. Удерживайте в течение 8-10 секунд. Медленно сопротивляйтесь возвращению в нейтральное положение [27].
• Эксцентричное укрепление ДСБП: В положении сидя оберните эластичную ленту вокруг большого пальца ноги. держите ногу в дорсифлексии и эверсии и толкайте ленту до упора в подошвенное сгибание и инверсию против сопротивления.
• Скручивание полотенца с подъемом пятки: Положите полотенце на гладкую поверхность, такую как кафельный или деревянный пол; поставьте ногу на полотенце. Активно начинайте сжимать большой палец, скатывая полотенце под пальцами ног. В то же время поднимите пятку с полотенца (пятка и большой палец ноги должны быть в подощвенном сгибании, если все выполнено правильно). Положите пятку обратно на полотенце и согните большой палец ноги, чтобы начать последовательность снова. Следует выполнять до тех пор, пока полотенце полностью не окажется под ногами. Это может быть выполнено сидя или стоя [29].
• Подъем мячиков: Используя 1-й и 2-й пальцы, поднимайте мячики/шарики и опускайте в чашку/контейнер. Следует выполнять стоя.
• Зависание на краю: Стоя на краю ступени на 1-м и 2-м пальцах, активно прижмите 1-й палец к ступени и попытайтесь поднять и удерживать пятку от ступени. Их можно удерживать в течение 15-20 секунд.
• Укрепление комплекса икроножной и камбаловидной мышц: В положении стоя выполните relevé. Это упражнение помогает укрепить икроножно-камбаловидный комплекс.
• Проприоцептивные упражнения

Проприоцептивные упражнения играют ключевую роль в процессе реабилитации голеностопного сустава, поскольку было показано, что некоторые травмы ухудшают рефлекторные реакции. Эти типы упражнений предназначены для того, чтобы бросить вызов комплексу лодыжки-стопы с использованием относительно нестабильных поверхностей, таких как доски для качания, диски для лодыжек и т. Д. с возрастающими задачами, включенными для содействия быстрым нервно-мышечным реакциям, таким как добавление релевантов, закрытие глаз или ловля взвешенных мячей [31].

• Биомеханические методы коррекции

Одним из наиболее важных аспектов лечения является переобучение биомеханики стопы и лодыжки, чтобы предотвратить повторение травмы. Это включает в себя не только мышцы стоп, чтобы убедиться, что правильное положение ноги может поддерживаться в любое время. Часто для продолжения поддержания и совершенствования техник при переобучении мышечной памяти используется напольная штанга. Халатность может привести к использованию компенсационных методов, включая; увеличенный поясничный лордоз, пронацию стоп и отведение передней части стопы. Кроме того, слабые бедра могут привести к неправильной биомеханике и выравниванию нижних конечностей. Все это может подвергнуть танцора более высокому риску получения травмы [32].

• Постепенное возвращение к активной деятельности

Движения, характерные для танца, которые первоначально усугубляли состояние, также постепенно вводятся вновь, с особой тщательностью, чтобы исправить любые основные проблемы, связанные с конкретной техникой, такие как перенапряжение, поддержание поворота бедра или механика приземления в прыжках [34].

Профилактика

Учитывая высокую частоту травм лодыжки и стопы, профилактика травм в этой области должна быть приоритетом для танцоров. Профилактические меры должны включать разумные принципы тренировок, чтобы избежать чрезмерной усталости или внезапного увеличения танцевальных тренировок путем поддержания состояния во время перерывов, а также выполнения упражнений на силу, гибкость и проприоцепцию. Соображения профилактики включают использование правильной развесовки над осью стопы с помощью различных техник, включая использование мышц и поддержание достаточного участия бедра. Что касается соображений об инвентаре, тщательный выбор хорошо сидящей обуви, где это уместно, [35] хорошо продуманные переходы для добавления действий на пуантах у танцоров балета [36] и использование полов с хорошей упругостью и характеристиками трения [37], когда это возможно, что также может помочь в предотвращении травмы ДСБП.