Компартмент-синдром предплечья

Компартмент-синдром предплечья (англ. compartment syndrome of the forearm) - это состояние, при котором давление внутри закрытого костно-фасциального отсека увеличивается до такой степени, что возникает нарушение микроциркуляции, приводящее к повреждению тканей [1]. Другими словами, это можно описать как кровотечение или отек, которые приводят к повышению давления в фасциальном отсеке и нарушают кровообращение в этом пространстве, а также функцию тканей в этой области, вызывая ишемию. Этому может предшествовать или не предшествовать перелом или травматическое повреждение. Несмотря на редкость, компартмент-синдром предплечья является хорошо диагностируемым диагнозом, который может привести к значительной заболеваемости и смертности, если его не диагностировать и не лечить на ранних стадиях клинического течения [2].

• Острые сенсорные изменения развиваются после 30 минут ишемии
• Острое, необратимое повреждение нерва через 12-24 часа
• Острые, необратимые изменения мышц (т. е. некроз) через 3-8 часов

Этиология

Травматическая

• Переломы предплечья - включая как диафизарные переломы предплечья, так и переломы дистального отдела лучевой кости [3] (наиболее распространенные)
• Повреждения при раздавливании
• Проникающая травма

Нетравматическая

• Реперфузионное повреждение [4]
• Ангиопластика или ангиография
• Экстравазации внутривенной линии
• Инъекции наркотиков
• Коагулопатии или нарушения свертываемости крови
• Гематома у пациентов, получавших антикоагулянты
• Стягивающие повязки или гипсовые повязки
• Ожоги
• Укусы насекомых

Значимая анатомия

Существует четыре отсека предплечья: дорсальный, поверхностный воларный, глубокий воларный и подвижный. Дорсальный и воларный отсеки разделены межкостной мембраной.

Дорсальный отсек

Содержит разгибатели пальцев и иннервируется задним межкостным нервом. Он включает в себя:

• Разгибатель пальцев
• Разгибатель мизинца
• Локтевой разгибатель запястья
• Мышца, отводящая большой палец
• Короткий разгибатель большого пальца
• Длинный разгибатель большого пальца
• Разгибатель указательного пальца.

Воларный отсек

Воларный отсек состоит из поверхностного и глубокого. Поверхностный воларный отсек иннервируется срединным и локтевым нервом и включает:

• Локтевой сгибатель запястья
• Длинная ладонная мышца
• Поверхностный сгибатель пальцев
• Лучевой сгибатель запястья
• Круглый пронатор

Глубокий воларный отсек (Иннервируется Передним межкостным нервом)

• Глубокий сгибатель пальцев (медиальная половина по срединному нерву и латеральная половина по переднему межкостному)
• Сгибатель большого пальца кисти
• Квадратный пронатор

Мобильный отсек

Это четвертое отделение в предплечье и включает в себя:

• Плечелучевая мышца
• Лучевой разгибатель запястья длинный и короткий.

Мобильный отсек иннервируется поверхностным лучевым нервом

В целом, более глубокая мускулатура предплечья более подвержена ишемическим и компрессионным повреждениям из-за фасциальных границ, которые препятствуют расширению этих мышц.

Лучевая кость и локтевая кость соединены очень жесткой межкостной мембраной. Непосредственно к этой мембране примыкают мышцы длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев. Это наиболее часто повреждаемые мышцы при компартмент-синдроме на конечной стадии.

Поверхностные мышцы-сгибатели предплечья (поверхностный сгибатель пальцев, локтевой сгибатель запястья и лучевой сгибатель запястья) также подвержены ишемическому повреждению, но, по-видимому, в меньшей степени из-за их более поверхностного положения и несколько менее жесткой поверхностной фасции.

На тыльной стороне предплечья находятся разгибатели запястья и пальцев, которые снова могут быть повреждены при компартмент-синдроме предплечья, но не так часто, как в глубоких отделах.

Наконец, мобильный отсек предплечья, состоящий из плечелучевой мышцы и лучевого разгибателя запястья, также может быть поврежден при компартмент-синдроме предплечья. Контрактуры мобильного отсека встречаются нечасто [5].

Срединный нерв чаще всего повреждается при компартмент-синдроме предплечья из-за его более глубокого расположения в предплечье и часто окружен фиброзом в условиях ишемической контрактуры Фолькмана. В середине предплечья срединный нерв проходит между глубоким и поверхностным отделами предплечья. Кроме того, передний межкостный нерв находится на дне глубокого воларного отсека. Этот нерв обеспечивает моторную иннервацию глубоких сгибателей, таким образом, компартмент-синдром, в первую очередь затрагивающий глубокий воларный отсек, может иметь вдвойне разрушительный результат для этих сгибателей пальцев.

Локтевой нерв также может быть поражен компартмент-синдромом, особенно тем, который приводит к тяжелой ишемической контрактуре. В середине предплечья локтевой нерв ограничен поверхностным сгибателем пальцев, локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев. Несмотря на то, что локтевой нерв относительно более поверхностен, чем срединный, он, безусловно, может быть значительно поврежден в результате компартмент-синдрома.

Лучевой нерв проходит в основании мобильного отсека, а задний межкостный нерв находится в основании дорсального отсека. Положение лучевого нерва и заднего межкостного нерва делает их несколько менее подверженными ишемическому повреждению; однако они все еще могут быть подвержены компартмент-синдрому предплечья, особенно если он достаточно серьезен, чтобы затронуть дорсальное предплечье или мобильный отсек.

Клиническая картина

Пациенты, как правило, страдают от отека предплечья и жалуются на боль и трудности при движении рукой и запястьем, особенно при пассивном движении. Это также может сопровождаться парестезиями кисти в зависимости от клинического течения. Признаками компартмент-синдрома были 5 P: непропорциональная боль, бледность, парестезии, паралич и отсутствие пульса. Непропорциональная боль и боль при пассивном растяжении пальцев считаются первыми и наиболее чувствительными признаками компартмент-синдрома у бодрствующего пациента.

Клиническая картина в соответствии с отсеками предплечья:

Дорсальный отсек

• Боль при пассивном сгибании пальца
• Положение разгибания пальцев
• Слабая чувствительность пястнофаланговых суставов
• Минимальный или отсутствие сенсорного дефицита

Воларный отсек

• Боль при пассивном разгибании пальцев/запястья
• Чувствительность над воларным аспектом предплечья
• Положение сгибания пальцев
• Слабое сгибание пальцев/запястья
• Снижение чувствительности срединного и локтевого нервов

Мобильный отсек

• Боль при пассивном сгибании запястья/разгибании локтя
• Слабое разгибание запястья
• Снижение чувствительности в поверхностном лучевом нерве

Диагноз

Диагноз компартмент-синдрома предплечья обычно ставится путем клинического обследования.

Клиническими признаками являются 5 P: непропорциональная боль, бледность, парестезии, паралич и отсутствие пульса. Шестой симптом - боль при пассивном растяжении, теперь также включен в состав диагностических признаков [2]. Непропорциональная боль и боль при пассивном растяжении пальцев считаются первыми и наиболее чувствительными признаками компартмент-синдрома у бодрствующего пациента. Напротив, отсутствие пульса является симптомом поздней стадии или даже конечной стадии, и компартмент-синдром обычно присутствует в течение некоторого времени до потери пульса.

Лечение

Хирургическая декомпрессия и фасциотомия выполняются при остром компартмент-синдроме предплечья, чтобы избежать необратимого повреждения мышц и нервов. Адекватная декомпрессия предплечья требует фасциального высвобождения как дорсального, так и воларного отсеков, причем воларный отсек лучше всего высвобождается из запястного канала дистально, чтобы пересечь фиброзную мышцу проксимально. Раны при фасциотомии должны оцениваться каждые 48-72 часа, и для закрытия раны часто используются дополнительные процедуры покрытия мягкими тканями [2].

Неоперативное лечение включает в себя снятие тугих повязок или шин, однако должен быть чрезвычайно низкий порог для продолжения измерения давления в отсеке или декомпрессии, если состояние пациентов быстро не улучшается [2].

Физиотерапия

Физиотерапия после фасциотомии включает мобилизацию рубцовой ткани для сформированных рубцовых тканей и щадящие упражнения на растяжку через неделю после операции. За этим следует ряд двигательных упражнений и методов мануальной терапии для улучшения гибкости тканей и подвижности окружающей фасции [6].

Физиотерапия после хронического компартмент-синдрома (ХКС) будет включать прекращение причинных действий или упражнений. Однако уместно отметить, что ХКС предплечья встречается редко, причем в 95 % случаев это происходит в голени [7]. Предплечье, стопа и бедро поражаются в меньшей степени.