fbpx

Компартмент-синдром предплечья

Компартмент-синдром предплечья - это состояние, при котором давление внутри закрытого костно-фасциального отсека увеличивается до такой степени, что возникает нарушение микроциркуляции, приводящее к повреждению тканей [1]. Другими словами, это можно описать как кровотечение или отек, которые приводят к повышению давления в фасциальном отсеке и нарушают кровообращение в этом пространстве, а также функцию тканей в этой области, вызывая ишемию. Этому может предшествовать или не предшествовать перелом или травматическое повреждение. Несмотря на редкость, компартмент-синдром предплечья является хорошо диагностируемым диагнозом, который может привести к значительной заболеваемости и смертности, если его не диагностировать и не лечить на ранних стадиях клинического течения [2].

  • Острые сенсорные изменения развиваются после 30 минут ишемии
  • Острое, необратимое повреждение нерва через 12-24 часа
  • Острые, необратимые изменения мышц (т. е. некроз) через 3-8 часов

 

Этиология

Травматическая

  • Переломы предплечья - включая как диафизарные переломы предплечья, так и переломы дистального отдела лучевой кости [3] (наиболее распространенные)
  • Повреждения при раздавливании
  • Проникающая травма

Нетравматическая

  • Реперфузионное повреждение [4]
  • Ангиопластика или ангиография
  • Экстравазации внутривенной линии
  • Инъекции наркотиков
  • Коагулопатии или нарушения свертываемости крови
  • Гематома у пациентов, получавших антикоагулянты
  • Стягивающие повязки или гипсовые повязки
  • Ожоги
  • Укусы насекомых

 

Значимая анатомия

Существует четыре отсека предплечья: дорсальный, поверхностный воларный, глубокий воларный и подвижный. Дорсальный и воларный отсеки разделены межкостной мембраной.

Дорсальный отсек

Содержит разгибатели пальцев и иннервируется задним межкостным нервом. Он включает в себя:

  • Разгибатель пальцев
  • Разгибатель мизинца
  • Локтевой разгибатель запястья
  • Мышца, отводящая большой палец
  • Короткий разгибатель большого пальца
  • Длинный разгибатель большого пальца
  • Разгибатель указательного пальца.

Воларный отсек

Воларный отсек состоит из поверхностного и глубокого. Поверхностный воларный отсек иннервируется срединным и локтевым нервом и включает:

  • Локтевой сгибатель запястья
  • Длинная ладонная мышца
  • Поверхностный сгибатель пальцев
  • Лучевой сгибатель запястья
  • Круглый пронатор

Глубокий воларный отсек (Иннервируется Передним межкостным нервом)

  • Глубокий сгибатель пальцев (медиальная половина по срединному нерву и латеральная половина по переднему межкостному)
  • Сгибатель большого пальца кисти
  • Квадратный пронатор

Мобильный отсек

Это четвертое отделение в предплечье и включает в себя:

  • Плечелучевая мышца
  • Лучевой разгибатель запястья длинный и короткий.

Мобильный отсек иннервируется поверхностным лучевым нервом

В целом, более глубокая мускулатура предплечья более подвержена ишемическим и компрессионным повреждениям из-за фасциальных границ, которые препятствуют расширению этих мышц.

Лучевая кость и локтевая кость соединены очень жесткой межкостной мембраной. Непосредственно к этой мембране примыкают мышцы длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев. Это наиболее часто повреждаемые мышцы при компартмент-синдроме на конечной стадии.

Поверхностные мышцы-сгибатели предплечья (поверхностный сгибатель пальцев, локтевой сгибатель запястья и лучевой сгибатель запястья) также подвержены ишемическому повреждению, но, по-видимому, в меньшей степени из-за их более поверхностного положения и несколько менее жесткой поверхностной фасции.

На тыльной стороне предплечья находятся разгибатели запястья и пальцев, которые снова могут быть повреждены при компартмент-синдроме предплечья, но не так часто, как в глубоких отделах.

Наконец, мобильный отсек предплечья, состоящий из плечелучевой мышцы и лучевого разгибателя запястья, также может быть поврежден при компартмент-синдроме предплечья. Контрактуры мобильного отсека встречаются нечасто [5].

Срединный нерв чаще всего повреждается при компартмент-синдроме предплечья из-за его более глубокого расположения в предплечье и часто окружен фиброзом в условиях ишемической контрактуры Фолькмана. В середине предплечья срединный нерв проходит между глубоким и поверхностным отделами предплечья. Кроме того, передний межкостный нерв находится на дне глубокого воларного отсека. Этот нерв обеспечивает моторную иннервацию глубоких сгибателей, таким образом, компартмент-синдром, в первую очередь затрагивающий глубокий воларный отсек, может иметь вдвойне разрушительный результат для этих сгибателей пальцев.

Локтевой нерв также может быть поражен компартмент-синдромом, особенно тем, который приводит к тяжелой ишемической контрактуре. В середине предплечья локтевой нерв ограничен поверхностным сгибателем пальцев, локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев. Несмотря на то, что локтевой нерв относительно более поверхностен, чем срединный, он, безусловно, может быть значительно поврежден в результате компартмент-синдрома.

Лучевой нерв проходит в основании мобильного отсека, а задний межкостный нерв находится в основании дорсального отсека. Положение лучевого нерва и заднего межкостного нерва делает их несколько менее подверженными ишемическому повреждению; однако они все еще могут быть подвержены компартмент-синдрому предплечья, особенно если он достаточно серьезен, чтобы затронуть дорсальное предплечье или мобильный отсек.

Клиническая картина

Пациенты, как правило, страдают от отека предплечья и жалуются на боль и трудности при движении рукой и запястьем, особенно при пассивном движении. Это также может сопровождаться парестезиями кисти в зависимости от клинического течения. Признаками компартмент-синдрома были 5 P: непропорциональная боль, бледность, парестезии, паралич и отсутствие пульса. Непропорциональная боль и боль при пассивном растяжении пальцев считаются первыми и наиболее чувствительными признаками компартмент-синдрома у бодрствующего пациента.

Клиническая картина в соответствии с отсеками предплечья:

Дорсальный отсек

  • Боль при пассивном сгибании пальца
  • Положение разгибания пальцев
  • Слабая чувствительность пястнофаланговых суставов
  • Минимальный или отсутствие сенсорного дефицита

Воларный отсек

  • Боль при пассивном разгибании пальцев/запястья
  • Чувствительность над воларным аспектом предплечья
  • Положение сгибания пальцев
  • Слабое сгибание пальцев/запястья
  • Снижение чувствительности срединного и локтевого нервов

Мобильный отсек

  • Боль при пассивном сгибании запястья/разгибании локтя
  • Слабое разгибание запястья
  • Снижение чувствительности в поверхностном лучевом нерве

 

Диагноз

Диагноз компартмент-синдрома предплечья обычно ставится путем клинического обследования.

Клиническими признаками являются 5 P: непропорциональная боль, бледность, парестезии, паралич и отсутствие пульса. Шестой симптом - боль при пассивном растяжении, теперь также включен в состав диагностических признаков [2]. Непропорциональная боль и боль при пассивном растяжении пальцев считаются первыми и наиболее чувствительными признаками компартмент-синдрома у бодрствующего пациента. Напротив, отсутствие пульса является симптомом поздней стадии или даже конечной стадии, и компартмент-синдром обычно присутствует в течение некоторого времени до потери пульса.

Лечение

Хирургическая декомпрессия и фасциотомия выполняются при остром компартмент-синдроме предплечья, чтобы избежать необратимого повреждения мышц и нервов. Адекватная декомпрессия предплечья требует фасциального высвобождения как дорсального, так и воларного отсеков, причем воларный отсек лучше всего высвобождается из запястного канала дистально, чтобы пересечь фиброзную мышцу проксимально. Раны при фасциотомии должны оцениваться каждые 48-72 часа, и для закрытия раны часто используются дополнительные процедуры покрытия мягкими тканями [2].

Неоперативное лечение включает в себя снятие тугих повязок или шин, однако должен быть чрезвычайно низкий порог для продолжения измерения давления в отсеке или декомпрессии, если состояние пациентов быстро не улучшается [2].

Физиотерапия

Физиотерапия после фасциотомии включает мобилизацию рубцовой ткани для сформированных рубцовых тканей и щадящие упражнения на растяжку через неделю после операции. За этим следует ряд двигательных упражнений и методов мануальной терапии для улучшения гибкости тканей и подвижности окружающей фасции [6].

Физиотерапия после хронического компартмент-синдрома (ХКС) будет включать прекращение причинных действий или упражнений. Однако уместно отметить, что ХКС предплечья встречается редко, причем в 95 % случаев это происходит в голени [7]. Предплечье, стопа и бедро поражаются в меньшей степени.

 

Источники

  1. Raza H, Mahapatra A. Acute compartment syndrome in orthopedics: causes, diagnosis, and management. Advances in orthopedics. 2015;2015.
  2. Kistler, J.M., Ilyas, A.M. and Thoder, J.J., 2018. Forearm compartment syndrome: evaluation and management. Hand clinics, 34(1), pp.53-60.
  3. Prasarn ML, Ouellette EA. Acute compartment syndrome of the upper extremity. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2011 Jan 1;19(1):49-58.
  4. Donaldson J, Haddad B, Khan WS. Suppl 1: the pathophysiology, diagnosis and current management of acute compartment syndrome. The open orthopaedics journal. 2014;8:185.
  5. Baek GH, Kim JS, Chung MS. Isolated ischemic contracture of the mobile wad: a report of two cases. Journal of Hand Surgery. 2004 Oct;29(5):508-9.
  6. Ross Allen. Compartment syndrome [internet]. Kildare. [cited 2020 Nov 15]. Available from: https://www.physioclinic.ie/
  7. Sindhu K, Cohen B, Gil JA, Blood T, Owens BD. Chronic exertional compartment syndrome of the forearm. The Physician and Sportsmedicine. 2019 Jan 2;47(1):27-30.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 (495) 128-21-29
E-mail: info@physiotherapist.ru
Instagram Telegram WhatsApp

Люсиновская улица, 36, стр. 2 (м. Добрынинская)
Митинская улица, 16 (м. Митино)
ежедневно 10:00-22:00