Синдром локтевого сдавления

Синдром локтевого сдавления (англ. ulnar impaction syndrome), также называемый синдромом локтезапястного примыкания, является частой причиной боли в запястье с локтевой стороны [1][2]. Это дегенеративное состояние, при котором головка локтевой кости примыкает к треугольному фиброзно-хрящевому комплексу (ТФХК) и запястью с локтевой стороны [3][4]. Это примыкание приводит к увеличению нагрузки на головку локтевой кости и запястье локтевой кости и последующей дегенерации ТФХК, хондромаляции вовлеченных костных структур и разрушению трехграннополулунной связки [2][5].

Эпидемиология / Этиология

Наиболее распространенным фактором, предрасполагающим к синдрому сдавления локтевой кости, является положительная локтевая дисперсия, то есть увеличение длины локтевой кости относительно лучевой кости. Было обнаружено, что положительная локтевая дисперсия обратно пропорциональна толщине ТФХК; таким образом, в запястье с положительной локтевой дисперсией ТФХК растягивается и истончается, и на сустав воздействуют большие биомеханические нагрузки, в частности ротационные. Эта положительная дисперсия может быть результатом [2][3][6][7]:

• врожденное расположение локтевой суставной поверхности более дистально, чем лучевой суставной поверхности
• приобретенное вторичное укорочение лучевой кости в результате травмы - например, неправильно сросшийся перелом лучевой кости, повреждение Эссекс-Лопрести
• чрезмерное динамическое локтевое отклонение

Запястья, которые не имеют положительной локтевой дисперсии, но считаются "локтенейтральным" или "локтеотрицательным", также могут иметь синдром локтевого сдавления, поскольку дисперсия может увеличиваться во время функциональных действий, особенно тех, которые включают пронацию предплечья и захват [6][8][9]. Когда локтевая дисперсия увеличивается в запястьях, которые являются локтеотрицательными или нейтральными (и, следовательно, имеют более толстый ТФХК), нагрузка на локтевую кость также увеличивается [1]. Таким образом, хотя синдром локтевого сдавления чаще всего встречается у людей с положительной локтевой дисперсией, он также может возникать на запястьях с отрицательной или нейтральной дисперсией [9].

Клиническая картина

Синдром локтевого сдавления является коварным и прогрессирующим, поэтому у пациентов синдром может протекать бессимптомно или проявляться тяжелыми симптомами при обращении к физиотерапевту. Общими симптомами являются: боль, случайный отек, уменьшение амплитуды движений запястья, уменьшение вращения предплечья и болезненность при пальпации в дорсальном направлении, только дистальнее головки локтевой кости и чуть ближе к шиловидному отростку локтевой кости. Симптомы обычно усугубляются сильным захватом, пронацией предплечья и отклонением локтевым отклонением [1].

Дифференциальная диагностика

Патологии локтевого сустава запястья часто проявляются очень похоже по характеру нарушений и боли.  Таким образом, диагностическая визуализация часто требуется для подтверждения диагноза в случае боли в запястье с локтевой стороны, и ее следует рассматривать после сбора анамнеза и клинического обследования [1][10][11][12].

Примечание: Травма ТФХК часто возникает вторично или в сочетании с синдромом локтевого сдавления [10].

Обследование

Для диагностики синдрома локтевого сдавления необходимо пройти комплексное обследование запястья. Диагностическая визуализация должна быть выполнена для подтверждения результатов клинического обследования. Физиотерапевт должен обратить особое внимание на следующее:

• Пальпация [8][13]
  • Чувствительность дорсально, чуть дистальнее головки локтевой кости
  • Чувствительность только в области локтевого шиловидного отростка
  • Положительная локтевая дисперсия, статическая или динамическая
• Диапазон движений [8][13][14]
  • Болезненное пассивное локтевое отклонение и сильная пронация
  • Уменьшенное сгибание, разгибание, лучевое и локтевое отклонение
• Сила [8][9][13]
  • Уменьшенная сила хвата при использовании динамометра
• Локтезапястный стресс-тест [15]
  • Поместите запястье в максимальное локтевое отклонение
  • Приложите осевую нагрузку к запястью
  • Пассивно вращайте предплечье посредством супинации и пронации
  • + Тест = воспроизведение боли у пациента ПРИМЕЧАНИЕ - Тест чувствителен к синдрому локтевого сдавления, но может дать положительный результат при других патологиях, таких как повреждение ТФХК или изолированный артроз.
• Тестирование хвата со сдавлением и поворотом (GRIT) [6]
  • Расположите руку сбоку и согните локоть под углом 90 градусов
  • Используя динамометр для хвата, измерьте хват в 3 положениях: нейтральное, полная супинация, полная пронация
  • Коэффициент GRIT = (сила хвата с супинацией)/(сила хвата с пронацией)
    • Коэффициент GRIT больше 1,0 указывает на синдром локтевого сдавления

Может потребоваться проверка целостности ТФХК, особенно у пациентов с подозрением на длительный синдром локтевого сдавления из-за часто наблюдаемой дегенерации этой структуры [7].

• Визуализация – используется для подтверждения результатов физического обследования
• Рентгенография [1][8][14][16]
• Проекции:
  • Прямая, рентгенограмма с нейтральной ротацией со сгибанием локтя под углом 90°
  • Прямая, рентгенограмма при хвате с пронацией
    • Может иметься субхондральный склероз, кистозные изменения или образование остеофитов
    • Положительная локтевая дисперсия является отличительной чертой синдрома локтевого сдавления
  • МРТ [8][13][16]
    • Обнаруживает разрывы ТФХК и другие повреждения мягких тканей
    • Может обнаружить уменьшение васкуляризации у полулунной кости и головки локтевой кости или анатомические аномалии
  • Артрография [8][16][17]
    • В настоящее время считается “золотым стандартом” при обнаружении повреждений ТФХК
    • Хотя недавние исследования опровергают это из-за высокого уровня ложноотрицательных результатов и плохой корреляции между результатами и клиникой пациента, и утверждают, что МРТ более эффективна
  • Компьютерная томография [7]
    • Используется для определения патологии дистального лучеволоктевого сустава
  • Артроскопия [7]
    • Считается “золотым стандартом” для выявления костных поражений
  • Флюороскопия [7]
    • Используется для оценки утечки красителя из-за повреждения ТФХК

Критерии синдрома локтевого сдавления [15]

1. Боль в запястье с локтевой стороны с болезненностью чуть дистальнее головки локтевой кости (дорсальная и/или ладонная)
2. Изъязвление или кистозное поражение локтевого основания полулунной кости и/или головки локтевой кости при рентгенографии, ИЛИ низкая интенсивность сигнала локтевого основания полулунной кости на T1-взвешенных изображениях МРТ, ИЛИ дегенеративные поражения ТФХК при артроскопии (поражение класса 2 Палмера).

Медицинское лечение

Варианты хирургического вмешательства

Остеотомия с укорочением локтевой кости [3][18]

• Локтевую кость укорачивают, удаляют 2-3 мм стержня и фиксируют трубчатой или стандартной компрессионной пластиной
  • Показано: наличие в анамнезе боли с локтевой стороны в запястье, которая усиливается при вращении и локтевом отклонении; положительный локтезапястный стресс-тест и положительная дисперсия локтевого сустава с кистозными изменениями или без них.
  • Противопоказана, если у пациента прогрессирующий артроз дистального лучелоктевого сустава
• Baek и соавт. показали значительные улучшения при идиопатическом СЛС:
  • Предопер. модифицированные оценки Gartland & Werley: 24 оценки запястья плохие, 7 средние
  • Послеопер. модифицированные оценки G&W: 24 отличных, 5 хороших, 1 средняя, 1 плохая
  • Уменьшен подвывих дистального лучелоктевого сустава и дегенеративные кистозные изменения костей локтезапястных устранены
  • Уменьшена средняя локтевая дисперсия с +4,6 до операции до -0.7 после операции
• Chun и соавт. показали 100%-ное совмещение в 6-8 недель, 72% отличных результатов по Gartland & Werley

Артроскопическая процедура [19]

• Показана при отсутствии полулуннотрехгранной нестабильности, минимальной локтевой дисперсии, кистозных изменениях запястья на рентгенограммах и признаках дегенерации ТФХК на МРТ.
• Противопоказана, если локтевая дисперсия превышает +4 мм
• Дебридмент ТФХК перед резекцией 2,3 мм дистального отдела локтевой кости
• Хорошие или отличные результаты 85-100%. Почти полный диапазон движений, но сила захвата не улучшается
• Те, у кого в анамнезе был перелом дистального отдела лучевой кости, испытывали значительно большую боль после операции

Tomanino и соавт. [9]

• Комбинированный артроскопический дебридмент ТФХК и резекция пластины.
• Полное облегчение у 8 из 12 пациентов и увеличение силы хвата на 36%

Feldon и соавт. [20]

• 69% отличных и 31% хороших результатов для открытой процедуры
• Более длительная послеоперационная иммобилизация и восстановление

Процедура Бауэрса [21]

• Резекция суставной головки локтевой кости с сохранением стержня и шиловидного отростка
• Используется, если ТФХК не поврежден или может быть восстановлен

Процедура Дарраха [21]

• Иссечение головки локтевой кости, если ТФХК не может быть восстановлен

Процедура Саве-Капанджи [21]

• Резекция дистального отдела локтевой кости и сращение головок локтевой кости и лучевой кости с помощью винта и/или штифтов
• Показана при артрозе лучелоктевого сустава, чтобы помочь пациентам сохранить целостность ТФХК и улучшить вращение предплечья.
• Шрамы, инфекция, повреждение дорсальной чувствительной ветви локтевого нерва, онемение пальцев до 10 часов после операции, задержка или несращение, рефлекторная симпатическая дистрофия, тендинит оболочки ЛРЗ [3][19][22]

 Предоперационный период (~3 месяца) [3][19]

• Брейс/Шина
• НПВП
• Физиотерапия
• Инъекции кортизона
• Модификации деятельности

Послеоперационный период: [19][22][23]

• Иммобилизация 1-2 недели в длинной шине; через 10-14 дней швы снимаются
• Относится к OT/PT
• Съемная длинная шина на руку 4-8 недель
• Приподнимание руки для предотвращения отека
• Рентген в 6 недель, чтобы убедиться, что кости срастаются
• 12-16 недель до возвращения к тяжелой деятельности
• Курение сигарет отрицательно влияет на время заживления остеотомированной локтевой кости

Реабилитация

Консервативное лечение должно быть предпринято до операции и может включать иммобилизацию в течение 6-12 недель, НПВП, инъекции кортикостероидов и ограничение отягчающих движений, таких как пронация, захват и отклонение локтевого сустава. Отсутствие улучшения при консервативном лечении является показанием к хирургическому вмешательству [1][6][7].

Синдром локтевого сдавления может быть связан с повреждением ТФХК класса 2 и возникающей в результате нестабильностью дистального лучеволоктевого сустава [7][16][24][25]. Терапевт должен использовать подход, основанный на нарушениях, к послеоперационному лечению и иметь в виду, что у пациентов после операции была локтевая резекция или удаление участка локтевой кости, дефицит, вызванный иммобилизацией, а также может быть компромисс ТФХК с нестабильностью дистального лучелоктевого сустава.

Пример послеоперационного протокола [1][22][24][26]

Если подлежащие мобилизации суставы считаются стабильными.

Упражнения на ДД должны быть с низкой нагрузкой и высокой повторяемостью в пределах боли, чтобы облегчить восстановление хряща.

Полное сращение ожидается через 3 месяца после остеотомии с укорочением локтевой кости [1].

Возвращение к полноценной деятельности ожидается через 6 месяцев после остеотомии с укорочением локтевой кости и через 8-12 недель после резекции пластины [1].

Упражнения

Упражнения при синдроме локтевого сдавления включены в комплекс упражнений для лучезапястного сустава и пальцев кисти.

Итоги

Синдром локтевого сдавления является одной из многих возможных причин боли в запястье с локтевой стороны и требует проведения множества специальных тестов и визуализации для подтверждения диагноза. Если консервативное лечение оказывается неэффективным, показано медикаментозное лечение, за которым должна следовать физиотерапия для устранения возникающих нарушений диапазона движений, силы и подвижности суставов верхней конечности.