Синдром локтевого сдавления

Есть вопросы по лечению синдрома локтевого сдавления?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Определение/описание

Синдром локтевого сдавления, также называемый синдромом локтезапястного примыкания, является частой причиной боли в запястье с локтевой стороны [1][2]. Это дегенеративное состояние, при котором головка локтевой кости примыкает к треугольному фиброзно-хрящевому комплексу (ТФХК) и запястью с локтевой стороны [3][4]. Это примыкание приводит к увеличению нагрузки на головку локтевой кости и запястье локтевой кости и последующей дегенерации ТФХК, хондромаляции вовлеченных костных структур и разрушению трехграннополулунной связки [2][5].

Эпидемиология/этиология

Наиболее распространенным фактором, предрасполагающим к синдрому сдавления локтевой кости, является положительная локтевая дисперсия, то есть увеличение длины локтевой кости относительно лучевой кости. Было обнаружено, что положительная локтевая дисперсия обратно пропорциональна толщине ТФХК; таким образом, в запястье с положительной локтевой дисперсией ТФХК растягивается и истончается, и на сустав воздействуют большие биомеханические нагрузки, в частности ротационные. Эта положительная дисперсия может быть результатом [2][3][6][7]:

  • врожденное расположение локтевой суставной поверхности более дистально, чем лучевой суставной поверхности
  • приобретенное вторичное укорочение лучевой кости в результате травмы - например, неправильно сросшийся перелом лучевой кости, повреждение Эссекс-Лопрести
  • чрезмерное динамическое локтевое отклонение

Запястья, которые не имеют положительной локтевой дисперсии, но считаются "локтенейтральным" или "локтеотрицательным", также могут иметь синдром локтевого сдавления, поскольку дисперсия может увеличиваться во время функциональных действий, особенно тех, которые включают пронацию предплечья и захват [6][8][9]. Когда локтевая дисперсия увеличивается в запястьях, которые являются локтеотрицательными или нейтральными (и, следовательно, имеют более толстый ТФХК), нагрузка на локтевую кость также увеличивается [1]. Таким образом, хотя синдром локтевого сдавления чаще всего встречается у людей с положительной локтевой дисперсией, он также может возникать на запястьях с отрицательной или нейтральной дисперсией [9].

Характеристики/клиническая картина

Синдром локтевого сдавления является коварным и прогрессирующим, поэтому у пациентов синдром может протекать бессимптомно или проявляться тяжелыми симптомами при обращении к физиотерапевту. Общими симптомами являются: боль, случайный отек, уменьшение амплитуды движений запястья, уменьшение вращения предплечья и болезненность при пальпации в дорсальном направлении, только дистальнее головки локтевой кости и чуть ближе к шиловидному отростку локтевой кости. Симптомы обычно усугубляются сильным захватом, пронацией предплечья и отклонением локтевым отклонением [1].

Дифференциальный диагноз

Патологии локтевого сустава запястья часто проявляются очень похоже по характеру нарушений и боли.  Таким образом, диагностическая визуализация часто требуется для подтверждения диагноза в случае боли в запястье с локтевой стороны, и ее следует рассматривать после сбора анамнеза и клинического обследования [1][10][11][12].

Примечание: Травма ТФХК часто возникает вторично или в сочетании с синдромом локтевого сдавления [10].

Расстройство Признаки и симптомы Тесты
Повреждение ТФХК Боль в запястьи с локтевой стороны

Щелканье и лязганье

Компрессионный тест ТФХК

Признак клавиши пианино

Тест на подъем с супинацией

Пальпация

Повреждение полулуннотрехгранной межкостной связки Скованность сустава

Уменьшение ДД

Уменьшение силы хвата

Болезненные щелчки с лучевым и локтевым отклонением

Баллотационный тест

Тест на шелушение

Тест на сдвиг

Тест табакерки с локтевой стороны

Артрит дистального лучелоктевого сустава, гороховиднотрехгранного сустава Боль и крепитация при нагрузке

Уменьшенный ДД

Уменьшение силы хвата

Локальная боль

Тест на шлифование

Пальпация линий сустава

Баллотационный тест

ДД

Нестабильность дистального лучелоктевого сустава Боль при ротации предплечья Тест на шлифование

Пальпация

Патология локтевого разгибателя запястья Боль, специфичная для сухожилия мышцы

Подвывих

Пальпация сухожилия мышцы над головкой локтевой кости

Разгибание запястья с сопротивлением и локтевым отклонением

Активная супинация предплечья и локтевое отклонение

Перелом шиловидного отростка, трехгранной кости, крючковидной кости Скованность и отек

Уменьшенный ДД

Уменьшение силы запястья

Боль при движениях

Пальпация костных ориентиров

Стабильность дистального лучелоктевого сустава

Сгибание 5го пальца с сопротивлением

Срединнозапястная нестабильность Щелчки в середине запястья при пронации и локтевом отклонении

Воларный прогиб на локтевой стороне запястья

Тест на срединный сдвиг
Болезнь Кинбока Хроническая боль в запястьи при отсутствии травмы

Чувствительность в области полулунной кости

Уменьшенный ДД

Уменьшенная сила хвата

Артрит (поздняя стадия)

Пальпация полулунной кости
Защемление локтевого нерва Парестезия 4 и 5 пальцев

Внутренняя слабость в кисти

Канал Тинеля-Гайона

Анамнез, воспроизведение симптомов

Тромбоз локтевой артерии Ночная боль

Боль при повторяющейся активности

Непереносимость холода

Выраженная чувствительность в месте патологии

Зависимое рубцевание или изъязвление 4 или 5 кончиков пальцев

Возбуждение симпатических волокон собственно локтевых пальцевых нервов

Тест Аллена
Неврит дорсального локтевого кожного нерва Изменения чувствительности 4 и 5 пальцев

Боль или изменения чувствительности в локте и/или слабость кисти, указывает на более выраженную патологию проксимальной части локтевого нерва

Исследование чувствительности

Пальпация

Признак Вортенбурга

Признак Фромента

 

Обследование

Для диагностики синдрома локтевого сдавления необходимо пройти комплексное обследование запястья. Диагностическая визуализация должна быть выполнена для подтверждения результатов клинического обследования. Физиотерапевт должен обратить особое внимание на следующее:

  • Пальпация [8][13]
    • Чувствительность дорсально, чуть дистальнее головки локтевой кости
    • Чувствительность только в области локтевого шиловидного отростка
    • Положительная локтевая дисперсия, статическая или динамическая
  • Диапазон движений [8][13][14]
    • Болезненное пассивное локтевое отклонение и сильная пронация
    • Уменьшенное сгибание, разгибание, лучевое и локтевое отклонение
  • Сила [8][9][13]
    • Уменьшенная сила хвата при использовании динамометра
  • Локтезапястный стресс-тест [15]
    • Поместите запястье в максимальное локтевое отклонение
    • Приложите осевую нагрузку к запястью
    • Пассивно вращайте предплечье посредством супинации и пронации
    • + Тест = воспроизведение боли у пациента ПРИМЕЧАНИЕ - Тест чувствителен к синдрому локтевого сдавления, но может дать положительный результат при других патологиях, таких как повреждение ТФХК или изолированный артрит.
  • Тестирование хвата со сдавлением и поворотом (GRIT) [6]
    • Расположите руку сбоку и согните локоть под углом 90 градусов
    • Используя динамометр для хвата, измерьте хват в 3 положениях: нейтральное, полная супинация, полная пронация
    • Коэффициент GRIT = (сила хвата с супинацией)/(сила хвата с пронацией)
      • Коэффициент GRIT больше 1,0 указывает на синдром локтевого сдавления

Может потребоваться проверка целостности ТФХК, особенно у пациентов с подозрением на длительный синдром локтевого сдавления из-за часто наблюдаемой дегенерации этой структуры [7].

  • Визуализация – используется для подтверждения результатов физического обследования
  • Рентгенография [1][8][14][16]
  • Проекции:
    • Прямая, рентгенограмма с нейтральной ротацией со сгибанием локтя под углом 90°
    • Прямая, рентгенограмма при хвате с пронацией
      • Может иметься субхондральный склероз, кистозные изменения или образование остеофитов
      • Положительная локтевая дисперсия является отличительной чертой синдрома локтевого сдавления
    • МРТ [8][13][16]
      • Обнаруживает разрывы ТФХК и другие повреждения мягких тканей
      • Может обнаружить уменьшение васкуляризации у полулунной кости и головки локтевой кости или анатомические аномалии
    • Артрография [8][16][17]
      • В настоящее время считается “золотым стандартом” при обнаружении повреждений ТФХК
      • Хотя недавние исследования опровергают это из-за высокого уровня ложноотрицательных результатов и плохой корреляции между результатами и клиникой пациента, и утверждают, что МРТ более эффективна
    • Компьютерная томография [7]
      • Используется для определения патологии дистального лучеволоктевого сустава
    • Артроскопия [7]
      • Считается “золотым стандартом” для выявления костных поражений
    • Флюороскопия [7]
      • Используется для оценки утечки красителя из-за повреждения ТФХК

Критерии синдрома локтевого сдавления [15]

  1. Боль в запястье с локтевой стороны с болезненностью чуть дистальнее головки локтевой кости (дорсальная и/или ладонная)
  2. Изъязвление или кистозное поражение локтевого основания полулунной кости и/или головки локтевой кости при рентгенографии, ИЛИ низкая интенсивность сигнала локтевого основания полулунной кости на T1-взвешенных изображениях МРТ, ИЛИ дегенеративные поражения ТФХК при артроскопии (поражение класса 2 Палмера).

Лечение

Варианты хирургического вмешательства

Остеотомия с укорочением локтевой кости [3][18]

  • Локтевую кость укорачивают, удаляют 2-3 мм стержня и фиксируют трубчатой или стандартной компрессионной пластиной
    • Показано: наличие в анамнезе боли с локтевой стороны в запястье, которая усиливается при вращении и локтевом отклонении; положительный локтезапястный стресс-тест и положительная дисперсия локтевого сустава с кистозными изменениями или без них.
    • Противопоказана, если у пациента прогрессирующий артрит дистального лучелоктевого сустава
  • Baek и соавт. показали значительные улучшения при идиопатическом СЛС:
    • Предопер. модифицированные оценки Gartland & Werley: 24 оценки запястья плохие, 7 средние
    • Послеопер. модифицированные оценки G&W: 24 отличных, 5 хороших, 1 средняя, 1 плохая
    • Уменьшен подвывих дистального лучелоктевого сустава и дегенеративные кистозные изменения костей локтезапястных устранены
    • Уменьшена средняя локтевая дисперсия с +4,6 до операции до -0.7 после операции
  • Chun и соавт. показали 100%-ное совмещение в 6-8 недель, 72% отличных результатов по Gartland & Werley

Артроскопическая процедура [19]

  • Показана при отсутствии полулуннотрехгранной нестабильности, минимальной локтевой дисперсии, кистозных изменениях запястья на рентгенограммах и признаках дегенерации ТФХК на МРТ.
  • Противопоказана, если локтевая дисперсия превышает +4 мм
  • Дебридмент ТФХК перед резекцией 2,3 мм дистального отдела локтевой кости
  • Хорошие или отличные результаты 85-100%. Почти полный диапазон движений, но сила захвата не улучшается
  • Те, у кого в анамнезе был перелом дистального отдела лучевой кости, испытывали значительно большую боль после операции

Tomanino и соавт. [9]

  • Комбинированный артроскопический дебридмент ТФХК и резекция пластины.
  • Полное облегчение у 8 из 12 пациентов и увеличение силы хвата на 36%

Feldon и соавт. [20]

  • 69% отличных и 31% хороших результатов для открытой процедуры
  • Более длительная послеоперационная иммобилизация и восстановление

Процедура Бауэрса [21]

  • Резекция суставной головки локтевой кости с сохранением стержня и шиловидного отростка
  • Используется, если ТФХК не поврежден или может быть восстановлен

Процедура Дарраха [21]

  • Иссечение головки локтевой кости, если ТФХК не может быть восстановлен

Процедура Саве-Капанджи [21]

  • Резекция дистального отдела локтевой кости и сращение головок локтевой кости и лучевой кости с помощью винта и/или штифтов
  • Показана при артрите лучелоктевого сустава, чтобы помочь пациентам сохранить целостность ТФХК и улучшить вращение предплечья.
  • Шрамы, инфекция, повреждение дорсальной чувствительной ветви локтевого нерва, онемение пальцев до 10 часов после операции, задержка или несращение, рефлекторная симпатическая дистрофия, тендинит оболочки ЛРЗ [3][19][22]

 Предоперационный период (~3 месяца) [3][19]

  • Брейс/Шина
  • НПВП
  • Физиотерапия
  • Инъекции кортизона
  • Модификации деятельности

Послеоперационный период: [19][22][23]

  • Иммобилизация 1-2 недели в длинной шине; через 10-14 дней швы снимаются
  • Относится к OT/PT
  • Съемная длинная шина на руку 4-8 недель
  • Приподнимание руки для предотвращения отека
  • Рентген в 6 недель, чтобы убедиться, что кости срастаются
  • 12-16 недель до возвращения к тяжелой деятельности
  • Курение сигарет отрицательно влияет на время заживления остеотомированной локтевой кости

Физиотерапия

Консервативное лечение должно быть предпринято до операции и может включать иммобилизацию в течение 6-12 недель, НПВП, инъекции кортикостероидов и ограничение отягчающих движений, таких как пронация, захват и отклонение локтевого сустава. Отсутствие улучшения при консервативном лечении является показанием к хирургическому вмешательству [1][6][7].

Синдром локтевого сдавления может быть связан с повреждением ТФХК класса 2 и возникающей в результате нестабильностью дистального лучеволоктевого сустава [7][16][24][25]. Терапевт должен использовать подход, основанный на нарушениях, к послеоперационному лечению и иметь в виду, что у пациентов после операции была локтевая резекция или удаление участка локтевой кости, дефицит, вызванный иммобилизацией, а также может быть компромисс ТФХК с нестабильностью дистального лучелоктевого сустава.

Пример послеоперационного протокола [1][22][24][26]

Временные рамки Цели Брейсинг/шинирование Физические факторы Упражнения Мануальная терапия
0-2 недели Контроль боли и отека

Защита места операции

Поддержание ДД незатронутых суставов

Шина

Длинный гипс на руку

Лед

Обезболивающие

Подъем от отека

ДД в плече

ДД пальцев

2-6 недель Защита места операции

Поддержание ДД незатронутых суставов

Увеличение ДД в локте и кисти

Лечение шрама

Съемная шарнирный брейс См. выше – по мере необходимости Ограниченный ДД предплечья вне шины

Укрепление локтя и кисти

Избегание пронации и супинации под нагрузкой

ДД в плеча и пальцев

Массаж мягких тканей
6-8 недель Увеличение ДД в локте и кисти

Увеличение силы

Лечение шрама

Съемная шина на ночь См. выше – по мере необходимости Полный диапазон активных движений локтя и кисти

Укрепление локтя и кисти

Изометрическое сгибание/разгибание в локте и супинация/пронация

Массаж мягких тканей
12-16 недель Устранение оставшихся проблем с ДД и силой Шина все еще может надеваться на ночь См. выше – по мере необходимости Полный диапазон активных движений локтя и кисти

Тренировка силы

Массаж мягких тканей

Мобилизация локтя, предплечья и кисти

 

Если подлежащие мобилизации суставы считаются стабильными.

Упражнения на ДД должны быть с низкой нагрузкой и высокой повторяемостью в пределах боли, чтобы облегчить восстановление хряща.

Полное сращение ожидается через 3 месяца после остеотомии с укорочением локтевой кости [1].

Возвращение к полноценной деятельности ожидается через 6 месяцев после остеотомии с укорочением локтевой кости и через 8-12 недель после резекции пластины [1].

Итоги

Синдром локтевого сдавления является одной из многих возможных причин боли в запястье с локтевой стороны и требует проведения множества специальных тестов и визуализации для подтверждения диагноза. Если консервативное лечение оказывается неэффективным, показано медикаментозное лечение, за которым должна следовать физиотерапия для устранения возникающих нарушений диапазона движений, силы и подвижности суставов верхней конечности.

 

Источники

  1. Sammer DM, Rizzo M. Ulnar impaction. Hand Clin. 2010; 26: 549-557.
  2. Katz DI, Seiler JG, Bond TC. The treatment of ulnar impaction syndrome: A systematic review of the literature. J of Surg Orth Adv. 2010; 19(4): 218-222.
  3. Baek G, Chung M, Lee Y, Gong H, Lee S, Kim H. Ulnar shortening osteotomy in idiopathic ulnar impaction syndrome. Surgical technique. Journal Of Bone & Joint Surgery, American Volume September 2, 2006;88A:212-220.
  4. Harvey WW. Overview of wrist and hand injuries, pathologies, and disorders; part 2. Home Health Care Mgmt & Prac. 2011; 23(2): 146-148
  5. Masahiro T, Nakamura R, Horii E, Nakao E, Inagaki H. Ulnocarpal impaction syndrome restricts even midcarpal range of motion. Hand Surg Jul 2005 10(1): 23-27.
  6. LaStayo P, Weiss S. The GRIT: A qualitative measure of ulnar impaction syndrome. J Hand Ther. 2001; 14(3): 173-179.
  7. Sachar K. Ulnar-sided wrist pain: Evaluation and treatment of triangular fibrocartilage complex tears, ulnocarpal impaction syndrome, and lunotriquetral ligament tears. J Hand Surg. 2008; 33A: 1669-1679.
  8. Webb B, Rettig L. Gymnastic wrist injuries. Current Sports Medicine Reports. September 2008;7(5):289-295.
  9. Tomaino M, Elfar J. Ulnar impaction syndrome. Hand Clinics [serial online]. November 2005;21(4):567-575.
  10. Lichtman D, Joshi A. Ulnar-sided wrist pain. Medscape Reference. Updated July 2009. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1245322-overview#a2. Accessed November 19, 2011.
  11. Forman T, Forman S, Rose N. A clinical approach to diagnosing wrist pain. American Family Physician. November 2005;72(9):1753-1758. Available from: American Academy of Family Physicians. Accessed November 20, 2011.
  12. Guardia III C, Berman S, Azevedo, C. Ulnar neuropathy clinical presentation. Medscape Reference. Updated May 2011. Available from: http://emedicine/medscape.com/article/1141515-clinical. Accessed November 20, 2011.
  13. Vezeridis PS, Yoshioka H, Han R, Blazar P. Ulnar-sided wrist pain. Part 1: anatomy and physical examination. Skeletal Radiol. 2010; 39:733-745.
  14. Tatebe M, Nakamura R, Horii E, Nakao E, Inagaki H. Ulnocarpal impaction syndrome restricts even midcarpal range of motion. J Hand Surgery. July 2005;10(1):23-27.
  15. Nakamura R, Horii E, Imaeda T, Nakao E, Kato H, Watanabe K, The ulnocarpal stress test in the diagnosis of ulnar-sided wrist pain, J Hand Surg. 1997; 22B:719–723.
  16. Watanabe A, Souza F, Vezeridis PS, Blazar P, Yoshioka H. Ulnar-sided wrist pn II. Clinical imaging and treatment. Skeletal Radiol. 2010; 39: 837-857.
  17. Shin AY, Deitch MA, Sachar D, Boyer MI. Ulnar-Sided Wrist Pain: Diagnosis and Treatment. J Bone Joint Surg. July 2004;86A(7):1560-1574.
  18. Chun S, Palmer AK. The ulnar impaction syndrome: follow-up of ulnar shortening osteotomy. J Hand Surg. 1993; 24: 316-20.
  19. Meftah M, Keefer EP, Panagopoulos G, Yang SS. Arthroscopic wafer resection for ulnar impaction syndrome: Prediction of outcomes. J Hand Surg. 2010; 15(2): 89-93.
  20. Feldon P, Terrono AL, Belsky MR, The “wafer” procedure, partial distal ulnar resection, Clin Orthop 275: 124-129, 1992.
  21. Duke Orthopaedics: Wheeless’ Textbook of Orthopaedics Website. Avaliable at: http://www.whellessonline.com/ortho/. Accessed November 5, 2011.
  22. Belcher HJ. Ulnar Osteotomy. Available at: http://www.pncl.co.uk/~belcher/information/Ulnar%20osteotomy.pdf. Accessed November 18, 2011.
  23. Chen F, Osterman AL, Mahony K. Smoking and bony union after ulna-shortening osteotomy. Am J Orthop. 2001; 30:486-9/
  24. Ulnocarpal Impaction Syndrome. Available at: http://eorif.com/WristHand/UlnocarpalImpaction.html. Accessed November 18, 2011.
  25. Ozer K, Scheker LR. Distal radioulnar joint and treatment options. Orthopedics. 2006; 29(1): 38-49.
  26. Marti RK, van Heerwaarden RJ. Osteotomies for posttraumatic deformities. Thieme; 2008: 221-22.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00