Разрыв трехглавой мышцы

Разрыв сухожилия трехглавой мышцы (triceps rupture) является относительно редкой травмой, и разрыв дистального отдела трехглавой мышцы является наиболее редким разрывом верхней конечности. А именно менее 1% всех травм сухожилий верхних конечностей [2][3]. Разрыв часто связан с уже существующими системными состояниями или медикаментозным лечением, включая местное или системное применение кортикостероидов или систематические эндокринные нарушения, почечную недостаточность, применение анаболических стероидов. Пациентами, как правило, являются мужчины, занимающиеся спортом, в возрасте от 30 до 50 лет. Травма обычно вызывается падением на вытянутую руку, прямой травмой локтя, подъемом против сопротивления [4] или иногда это происходит после хирургической процедуры, когда трицепс был снова прикреплен. Например, в некоторых отчетах о случаях подтверждаются разрывы трицепсов после полной артропластики локтя. При клиническом обследовании может быть обнаружена боль, ощутимый разрыв сухожилия и слабость при разгибании, в то время как на рентгенограммах может быть виден патогномоничный признак чешуйки. Пациент часто описывает неожиданный “хлопок” или ослабление. Впоследствии у пациента появляются боль и слабость в конечности [2]. Магнитно-резонансная томография широко признана золотым стандартом для оценки размера и протяженности разрыва: повреждения трицепса часто возникают у прикрепления сухожилия и приводят к частичным или полным разрывам [5].

Клиническая картина

Представленные признаки и симптомы соотносятся с тремя различными аспектами:

• Тип поражения (сухожильный, разрыв сухожилия или внутри мышечного брюшка),
• Степень (частичное или полное).
• Время (острое или хроническое).

В целом, поражения трицепса характеризуются спонтанной и вызванной пальпацией болью в указанном месте поражения, у пациента с разрывом трицепса может быть боль в задней части локтя, слабость трицепса, отек, обычно возникает болезненность и ощутимый дефект сухожилия, который можно увидеть проксимальнее локтевого отростка [6][7]. Когда пациент не может вытянуть руку против силы тяжести, вы можете ожидать полного разрыва трицепса. Ощутимый дефект присутствует не всегда, но иногда его можно обнаружить в задней части руки. Отек и экхимоз являются другими неспецифическими признаками [8].

Обследование

У пациента с разрывом трицепса может быть боль в задней части локтя, слабость трицепса, отек и ощутимый дефект сухожилия [3]. Когда пациент не может вытянуть руку против силы тяжести, вы можете ожидать полного разрыва трицепса. Ощутимый дефект присутствует не всегда, но иногда его можно обнаружить в задней части руки. Различение частичных и полных разрывов может быть диагностической проблемой [6]. Тест для оценки функции трицепса выполняется терапевтом, когда пациент находится в положении лежа, локоть согнут до 90°, верхняя часть руки поддерживается, а предплечье свободно свисает. Частичное поражение сухожилия проявляется слабостью, и способность активно разгибать локоть ограничена силой тяжести, но не сопротивлением. Это открытие, вероятно, вторично по отношению к интактному латеральному растяжению или компенсирующей локтевой мышце. Полный разрыв сухожилия проявляется потерей силы разгибания против силы тяжести, и разгибание локтя против сопротивления невозможно. Кроме того, тесты на растяжение трицепса могут быть выполнены с наблюдением за способностью пациента вытягивать локоть над головой против силы тяжести. Мы определили тест на разрыв сухожилия у прикрепления трицепса, называемый “тест на падение трицепса”. Этот тест оценивает неспособность пациента удерживать предплечье в вытянутом положении против силы тяжести. Пациент встает с плечом под углом 90° отведения, а исследователь остается позади и держит предплечье в полном разгибании. Предплечье опускается, когда исследователь отпускает предплечье, если сухожилие трехглавой мышцы имеет полный разрыв, предплечье опускается до 90° сгибания, при частичных разрывах пациент может держать предплечье при 40°-50° разгибания [6].

Исследование изображений

Исследования изображений помогают определить уровень поражения (прикрепление к локтевому отростку, миотендинозное соединение или внутримышечное), отличить частичный разрыв от полного, оценить величину ретракции сухожилия, а также исключить любые связанные с этим повреждения костей. Боковые рентгеновские снимки локтя полезны для подтверждения диагноза при наличии небольшого внесуставного отрывного перелома локтевого отростка (признак чешуйки) Рентгеновские снимки (передне-задний и боковой) и компьютерная томография (КТ) также полезны для диагностики травм, связанных с разрывом трехглавой мышцы, таких как ипсилатеральная перелом головки лучевой кости и перелом головки локтевой кости. Можно использовать ультразвуковое исследование, но оно дает ограниченные анатомические детали. МРТ является лучшей методикой для оценки повреждений сухожилий, поскольку она предоставляет более подробную информацию о повреждении: степени поражения и ретракции сухожилия [9][10]. Тендинит трицепса является нехарактерным.

Дифференциальный диагноз

• Перелом [2]
• Вывих сустава [2]
• Внутримышечный разрыв [2], Слабость из-за неврологических проблем с лучевым нервом и тендинита трицепса, но это редкое состояние, о котором сообщается в литературе [6][11]

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства рекомендуются при острых полных разрывах, а неоперативное лечение предпочтительно для пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, а также для частичных разрывов с небольшой функциональной утратой и у пациентов с низкими требованиями. Для лечения этих сложных травм были предложены различные методы и подходы, такие как прямое восстановление, аугментация сухожилия, ротационный лоскут локтевой мышцы и аллотрансплантат ахиллова сухожилия. Целью хирургического лечения должно быть анатомическое восстановление поврежденного сухожилия путем выбора процедуры с низким уровнем осложнений и такой, которая позволяет провести раннюю мобилизацию [6].

Нехирургическое лечение

Консервативное лечение играет роль при частичных повреждениях трицепса, связанных с мышечным брюшком или мышечно–сухожильным соединением, или при частичном разрыве дистального сухожильного соединения, когда нет значительной потери силы разгибания против силы тяжести и сопротивления в зависимости от возраста и образа жизни пациента [6]. Хотя некоторые пациенты будут испытывать постоянную слабость [2][3].

Когда у пациента частичный разрыв, его часто лечат консервативно, накладывая шину на локоть в течение четырех-шести недель. За иммобилизацией следует ряд двигательных упражнений. Через шесть месяцев после травмы достигается полная сила и выносливость [12].

Физиотерапия

Лечение после операции на трицепсе состоит из нескольких этапов:

А) Фаза защиты:

1) Шинирование после восстановления трицепса:

После восстановления трицепса в результате операции локоть первоначально обездвиживается шиной с длинным плечом, таким образом, локоть сгибается на 30-45°, предплечье находится в нейтральном положении, а запястье часто поддерживается. Существует огромная вариабельность в рекомендациях по ведению после операции. Но послеоперационное положение определяется хирургом, основываясь на напряжении и качестве восстановления сухожилия, других травмах и истории болезни пациента. Эта позиция также уникальна для каждого пациента [2][13].

Шарнирную шину можно использовать после восстановления трицепса, если требуется раннее контролируемое движение. Эта шина блокирует сгибание локтя, с одной стороны, с другой стороны, она позволяет динамическое/гравитационное разгибание локтя. Цель - прогрессивное сгибание локтя путем еженедельного увеличения диапазона движений. Таким образом, эта шина позволяет пассивное сгибание локтя и активное сгибание локтя в определенном диапазоне. Когда пациент не тренируется, шина фиксируется в одном положении. На этом этапе также очень важно обучение пациентов. Пациент должен знать о запрете активного разгибания локтя, поскольку это может привести к отрыву или разрыву восстановленного сухожилия. Например, выталкивание себя из кресла не может быть выполнено прооперированной рукой [2][14].

Когда у пациента возникают трудности с расслаблением восстановленной мышцы или когда он ненадежен во время выполнения упражнений с обычной шиной, в этих случаях мы используем динамическую шину [2].

2) Программа терапии

На этом этапе мы можем начать с раннего контролируемого движения, независимо от того, использует ли пациент статическую, шарнирную или динамическую шину.

Когда у пациента статическая шина, абсолютно необходимо, чтобы пациент был надежным, другими словами, пациент не может пренебрегать ограничениями по диапазону движений или не может активно сокращать восстановленную мышцу. Когда пациент не соблюдает эти правила, это может привести к повторному разрыву сухожилия. Мы можем предотвратить эту проблему, используя шарнирную шину, потому что тогда есть блоки, установленные для ограничения конечного диапазона, и это также способствует динамическому движению [2].

В литературе на самом деле нет единого мнения об оптимальных временных рамках для начала раннего контролируемого движения. В этой статье ECM начинается с 10-го по 14-й день после операции. Это имеет некоторые преимущества, такие как: уменьшение боли и отеков. Как вы можете видеть на фотографиях ниже, программа ECM содержит четыре упражнения, а именно [2]:

1. Полное пассивное разгибание локтя
2. Активное и/или пассивное сгибание локтя до 30 °
3. Использование шины для блокирования активного сгибания
4. Пассивное вращение предплечья с удержанием локтя в вытянутом положении

Выполнению движений во время домашней программы может способствовать сила тяжести. С каждой последующей неделей допускается увеличение сгибания. Полное активное движение в области локтя и предплечья разрешается на 6-й неделе. После операции у пациента часто возникает отек в руке. Мы можем объяснить это тем фактом, что рука большую часть дня находится в зависимом положении, вызванном иммобилизацией локтя в вытянутом положении. Поэтому настоятельно рекомендуется начинать сразу после операции с некоторых упражнений, таких как: накачивание рук, подъем над уровнем сердца, использование сжимающей перчатки или обертывания [2].

Дополнительные терапевтические вмешательства включают:

• температура
• движение с помощью терапевта в пределах диапазона
• контроль отеков
• обезболивание
• мобилизация рубцов

Если это необходимо:

• изометрическое укрепление для вращения руки и плеча, отведения и приведения [2]. Очень важно быть осторожным с сгибанием локтя в сочетании с конечным диапазоном подъема плеча, потому что это увеличит нагрузку на восстановленный трицепс. Полная иммобилизация используется в течение трех-четырех недель, если пациент не следует программе ECM, потому что необходима дополнительная защита восстановления [2].

Б) Фаза прогрессирования движения:

Через шесть недель после операции у пациента начинается активное сокращение трицепсов. Определенно подчеркивается, что разгибание локтя против силы тяжести способствует активному двигательному набору, а не использованию силы тяжести для содействия разгибанию.

Существуют некоторые методы восстановления конечного диапазона активного движения, такие как [2]:

• Проводить упражнения в пределах доступного диапазона
• PNF = Проприоцептивные нейромышечные паттерны облегчения упражнений
• Нервно-мышечная электрическая стимуляция

Возможно, требуется лечение при скованности капсул или контрактурах суставов. Это лечение включает [2]:

• температура
• совместная мобилизация
• устойчивое позиционирование
• шины для увеличения диапазона движений

C) Фаза укрепления:

Эта фаза начинается через 10-12 недель после операции. Может пройти несколько месяцев, прежде чем силы вернутся. Очень важно, чтобы при начале этой фазы активный диапазон движения был равен пассивному диапазону движения. Пассивные ограничения можно лечить до тех пор, пока все еще есть улучшения. Тот факт, что эта фаза начинается через 10-12 недель, гарантирует, что сухожилие должным образом заживет, чтобы оно могло переносить нагрузку, вызванную укрепляющими упражнениями [2].

Укрепление начинается с изометрического сокращения сухожилия мышцы с усилием до 50%. Усилие определяется путем измерения максимального произвольного сокращения неоперабельной стороны с помощью ручного динамометра и выполнения пациентом упражнений до 50% от этого сокращения. Мы начинаем сокращение в среднем диапазоне, а затем переходим к конечному диапазону движения. Если у пациента не развивается боль, усилие увеличивается до максимума.

Упражнения для укрепления трицепсов:

• положение предплечья в положении супинации, нейтральном и пронации для воздействия на все три головки трицепса [2].

Программа укрепления, наконец, достигает:

• Изотонические концентрические упражнения с использованием:
  • Гантелей
  • Эластичных лент
  • PNF диагнольных паттернов
• В конечном итоге переход к эксцентрическому сокращению мышц

Эти две фотографии демонстрируют упражнения по завершению учений по стабилизации и мобилизации.

A: Демонстрация упражнений с переносом веса и контролем лопатки для облегчения полного восстановления конечностей

Б: Демонстрация BodyBlade

Если в месте операции возникает боль, интенсивность укрепляющей программы немедленно снижается.

Через шестнадцать недель после операции начинаются занятия, связанные со спортом и работой [2][15].