Спондилолиз грудного отдела позвоночника

Спондилолиз описывает различные формы дегенерации позвоночника, которые сопровождают естественный процесс старения. Спондилолиз — это односторонний или двусторонний дефект кости в межсуставной области или перешейке позвонка. Он представляет собой слабый или стрессовый перелом в одном из костных мостов, соединяющих верхние и нижние фасеточные суставы позвонка.

В литературе несколько раз было подтверждено, что спондилолиз грудного отдела позвоночника (англ. thoracic spondylolysis) встречается не так часто, как спондилолиз шейного или поясничного отдела. Подавляющее большинство спондилолитических дефектов наблюдается на уровне позвонка L5 (85-95%), (15 LOE: 4), причем уровень позвонка L4 является вторым по вероятности поражения. Более высокие уровни поясничного отдела позвоночника поражаются реже. (15 LOE: 4)

Термин «спондилолиз» происходит от греческих слов «spondylos» (позвонок) и «lysis» (дефект). [1][2] Это также может привести к смещению позвонка, и в этом случае используется термин спондилолизный спондилолистез.

«Спондилолиз» также известен как общий термин, используемый врачами для описания общего ухудшения состояния позвоночника. Этот дефект может протекать бессимптомно или может быть связан со значительной болью в спине (7: уровень доказательности 2A).

Клинически значимая анатомия

Наиболее важными структурами, которые задействованы при грудном спондилолизе, являются: грудные позвонки (T1-T12), межпозвоночные диски грудных позвонков (они действуют как амортизаторы для позвоночника при его движении.), 12 пар спинномозговых нервов, задние ветви (иннервируют глубокие мышцы спины) и передние ветви (иннервируют кожу и мускулатуру грудной клетки, и кожу брюшной области). (10) (уровень доказательности 3B)

Функциями позвоночника являются:

• Стабильность; Реберно-позвоночные суставы и грудная клетка имеют важное значение для стабилизации грудного отдела позвоночника. (11) (уровень доказательности 2B)
• размещение неврологических структур и контроль.

Позвоночник поддерживается связками и мышцами (1). Когда между дугами позвонков есть зазор, может возникнуть смещение или скольжение позвонка. В этом состоянии нервы и спинной мозг находятся в опасности (3).

Причины возникновения

Считается, что этиологией спондилолиза является стрессовый межсуставной перелом кости (12). (Уровень доказательности; 3B)

Причина, по которой это считается фактором стресса, а не врожденным заболеванием, заключается в том, что спондилолиза никогда не был обнаружен у новорожденных. Кроме того, спондилолиз не встречается у пациентов, не находящихся на амбулаторном лечении. Последняя причина, по которой это считается стрессовым переломом, заключается в том, что временная шкала от спондилолиза до псевдоартрита похожа на временную шкалу от длинной кости. (20; LOE: 1A)

Этот перелом может быть результатом генетической предрасположенности (16 LOE: 4), включая слабые области поперечного сечения кортикальной кости в области межсуставного пространства и относительную плотность кортикальной кости (4,6) (4 LOE: 4) (6 LOE:1A). Существует возможная генетическая предрасположенность у людей с более низкой плотностью кортикальной кости в межсуставном пространстве.

Спондилолиз это не спондилез, поражающий 3-6% населения (17) (18) (17: loe: 4) (18: loe: 1A), но, как можно заметить, частота обнаружения спондилолиза среди молодых спортсменов увеличивается (47%). (24 LOE: 2B) Это наиболее распространенная причина болей в пояснице у пациентов детского возраста. (22) (loe: 2A) Это состояние появляется в первом или втором десятилетии жизни; частота спондилолиза увеличивается с возрастом до 20 лет. Однако с увеличением возраста с 20 до 80 лет распространенность заболевания не меняется. (19) (20)

Другими рисками являются:

• структура межсуставного пространства и позвоночника
• спорт и виды деятельности, требующие выполнения повторяющихся движений сгибания-разгибания, такие как футбол, танцы, гимнастика, борьба, плавание (2,3,6,12).
• Чрезмерные усилия при гиперэкстензии часто связаны с гипермобильностью.
• Мышечная слабость
• длительные периоды статического положения в разгибании и вращении (13) (LOE: 2A)
• Мужчины страдают от данного заболевания в два раза чаще, чем женщины (16) (17) (17 LOE: 4)
• Спондилолиз чаще встречается у молодых спортсменов. Повышенный риск возникновения заболевания существует у гимнастов, футболистов, игроков в крикет, пловцов, дайверов, тяжелоатлетов и борцов. (16) (18) (16 LOE: 4) (18 LOE: 1A)

Эти факторы влияют на эффективность, с которой нервная дуга поглощает силы (5 LOE: 1B).

Термины «спондилолиз» и «спондилолистез» часто путают друг с другом. Спондилолистез на самом деле является проблемой со здоровьем, которая возникает после спондилолиза.

Другое состояние, называемое спондилолистезом, может возникнуть при полном двустороннем переломе. Этот перелом приводит к смещению (в переднезаднем или переднекаудальном) направлении тела одного позвонка над соседним позвонком, что может привести к неврологическим проблемам (из-за сдавливания нервов и спинного мозга между костными структурами). (6,9, 20,21) (уровень доказательности 1A)

Клиническая картина

• Появление боли может начаться сразу после острой травмы или быть постепенным. Некоторое время могут проявляться легкие симптомы, а конкретное событие может вызвать острое ухудшение (2). (LOE 2A)
• Очаговая боль в спине (2,8). (LOE 2A)
• Симптомы усиливаются во время выполнения упражнений, связанных с разгибанием и вращением позвоночника, которые ограничивают активность и в повседневной жизни (2). (LOE 2A)
• Острая или нарастающая боль после интенсивной деятельности (8). (LOE 2A)
• Если перелом произошел давно: боль может ощущаться глубоко в нижней части спины и отдавать в ягодицу и бедро с пораженной стороны (8). (LOE 2A)
• Боли во всем диапазоне движения поясницы (9) (LOE 2A)
• Отдых, как правило, облегчает симптомы (12) (LOE 3B)
• Симптомы усиливаются после напряженной деятельности (8) (LOE 2A)
• Может быть недавняя или старая локальная травма (8) (LOE 2A)

Спондилолиз можно разделить на три стадии:

• ранняя
• прогрессирующая
• продолжительная

Ранняя стадия, которая следует за стрессовым переломом, видна на компьютерной томографии в виде линии роста волос.

Если обнаружить спондилолиз на ранней стадии, примерно в 90% случаев он может зажить в костях в течение 3 месяцев. Скорость заживления снижается на прогрессирующей стадии.

В начале прогрессирующей стадии отчетливо виден разрыв в месте повреждения. Прогрессирующая стадия похожа на псевдоартроз, проявляющийся склерозом в месте перелома. Даже при использовании компьютерной томографии раннюю стадию иногда очень трудно диагностировать.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) менее инвазивна, чем компьютерная томография или обычная рентгенография, и совсем недавно мы показали, что высокий сигнал на ножке в осевом срезе Т2-взвешенных МР-изображений может быть эффективно использован для выявления ранней стадии заболевания. (14,21) (14: уровень доказательности 2b) и (21: уровень доказательности 1А)

Дифференциальный диагноз

• Травмы диска: грыжа межпозвоночного диска

Смещение диска за пределы межпозвоночного пространства.

• Подъем прямой ноги (29: уровень доказательности 2b), Тест на падение (30: уровень доказательности 3b)

• Спондилолистез

• Рентген, КТ, МРТ (31: уровень доказательности 1a)

• Пояснично-крестцовый дискогенный болевой синдром

Боль в пояснице, вызванная дегенерацией межпозвоночного диска.

• Клинические испытания

• Синдром фасеточного сустава

Суставное заболевание, связанное с фасеточными суставами и их иннервацией, вызывающее местную и иррадиирующую боль.

• МРТ, КТ, Рентген (30: уровень доказательности 2a)

• Острые травмы костей

• Рентген, КТ

• Травмы, связанные с растяжением связок
• Миофасциальная боль у спортсменов

• Пальпация

• Спондилолистез

Диагностика

До сих пор не было найдено оптимального инструмента для диагностики спондилолиза. Наиболее надежным способом диагностики является комбинация различных методов исследования. Однако было установлено, что ранняя диагностика заболевания увеличивает вероятность выздоровления (25, 26: уровень доказательности 4).

Существует множество методов визуализации, которые можно использовать для выявления спондилолиза. КТ-сканирование (компьютерная томография), ОФЭКТ-сканирование и МРТ-сканирование были признаны чувствительными диагностическими инструментами для выявления спондилолиза (8, 27: уровень доказательности 2A).

Однако в литературных источниках присутствует большое противоречие относительно того, какой метод визуализации является наиболее подходящим для диагностики спондилолиза. Во многих исследованиях золотым стандартом считается сцинтиграфия костей с использованием ОФЭКТ-сканирования с дальнейшим проведением КТ-сканирования (26, 28: уровень доказательности 4).

Masci и соавт. обнаружили, что МРТ уступает сцинтиграфии костей (с ОФЭКТ) или КТ. Это исследование подтверждает заключение Standaert и соавт. о том, что сцинтиграфия костей (с ОФЭКТ) должна оставаться исследованием первой линии, за которым в дальнейшем следует проведение компьютерной томографии, если результат сцинтиграфии костей положительный (27: уровень доказательности 3B).

Компьютерная томография позволяет дифференцировать острый и хронический спондилолиз, а также тип перелома, что дает нам важную информацию для составления плана лечения. МРТ широко используется и зачастую является предпочтительным методом исследования, потому что при данной визуализации не используется ионизирующее излучение. Тем не менее, существует мало доказательств, подтверждающих его чувствительность при диагностике спондилолиза.

Обследование

Для демонстрации спондилолиза используются простые рентгенограммы грудного отдела позвоночника. (2). (LOE 2A) Для визуализации предполагаемого дефекта кости может быть эффективно КТ-сканирование (компьютерная томография). Это один из наиболее ценных и чувствительных методов выявления спондилолиза. ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) и КАТ (компьютерная аксиальная томография) более чувствительны для выявления частичных повреждений (3,7). (3,7 LOE 2A) Для определения состояния диска на уровне и чуть выше уровня смещения можно использовать МРТ-исследование (7). (уровень доказательности: 2A)

Неврологическое обследование в большинстве случаев обычно проходит нормально, за исключением случаев, когда позвонок смещается. Смещение позвонка может вызвать возникновение нейрогенных симптомов (1).

• Боль при стоянии на ипсилатеральной ноге во время выполнения гиперэкстензии на одной ноге: пациент должен встать на одну ногу и отклониться назад (2). (LOE: 2А)
• Тест подъема одной ноги: пациент поднимает одну ногу и выполняет гиперэкстензию туловищем. Тест считается положительным, когда присутствует боль (односторонняя или двусторонняя) в крестцово-подвздошной области или поясничном отделе позвоночника, что указывает на силы сдвига в межсуставной области. (6). (уровень доказательности 1A)
• Индекс инвалидности Освестри
• Тестирование мышечной силы

Медицинское лечение

Лечение спондилолиза было изучено с использованием различных диагностических стандартов, терапевтических вмешательств и показателей результатов. Отсутствие консенсуса по этим вопросам и отсутствие каких-либо крупномасштабных контролируемых клинических испытаний по диагностике и лечению спондилолиза затрудняют определение оптимального алгоритма лечения. (2: Уровень доказательности 2А)

Консервативное лечение

Настоятельно рекомендуется применять консервативные методы лечения пациентов с грудным спондилолизом. Большинство симптоматических случаев хорошо поддаются консервативному лечению. Многие повреждения pars могут заживать, если их лечить консервативно, особенно те, которые имеют дефекты на ранней стадии.

Использование фиксации при лечении спондилолиза было спорным. Многие авторы выступают за регулярное использование брекетов при лечении этих пациентов, в то время как другие этого не делают. Одним из аргументов в пользу этого является то, что брекеты могут ограничивать грубое движение и, следовательно, чрезмерную физическую активность (задерживая или усложняя процесс оздоровления), а не ограничивать движение межпозвоночных дисков в попытке добиться заживления костей.

Штайнер и Микели оценили заживление костей и клинические результаты у 67 пациентов со спондилолизом, которые лечились модифицированным бостонским бандажом с анти-лордотиком. У двенадцати из этих пациентов были обнаружены признаки заживления костей, и у 78% были хорошие или отличные клинические результаты, включая полное возвращение к активности и отсутствие использования скобок. (32: Уровень доказательности 2A)

Фармакологическое лечение

Фармакологическое вмешательство включает применение обезболивающих препаратов. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно не следует применять, поскольку они замедляют рост и заживление костей. Если пациент страдает остеопорозом или остеопенией, алендронат натрия является фармакологической альтернативой (2: Уровень доказательности 2A).

Физические упражнения

Как только уровень боли будет контролироваться, может быть начато импульсное ультразвуковое исследование и терапевтические изометрические сокращения окружающих мышц для стимулирования дополнительного кровотока. Таким образом, процесс заживления также облегчается. Более того, использование электрических костных стимуляторов, по-видимому, способствует заживлению (8: уровень доказательности 2A).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяется только в симптоматических случаях, когда все консервативные методы не дали никакого эффекта. Примерно в 9-15% случаев симптоматического спондилолиза проводится хирургическое вмешательство. К основным показаниям относятся:

• невыносимая боль
• прогрессивное скольжение
• развитие неврологического дефицита
• сегментарная нестабильность позвоночника

Хирургические процедуры, как правило, направлены на прямое восстановление парс, которое иногда сопровождается процедурой слияния. Специальные хирургические методы, такие как трансляминарная винтовая фиксация, петля для проводки церк-лажа и винты с пендикулоламинарным крючком, сохраняют сегментарное движение за счет устранения перешейкового дефекта.

Существует два основных вида хирургических вмешательств:              

1. Ламинэктомия: сдавление нерва может быть вызвано избытком хряща там, где сломанные кости пытаются заживить. Свободная пластинка удаляется, чтобы снять давление с нерва (6: уровень доказательности: 1A).
2. Задний спондилодез: эта техника рекомендуется, когда сегмент позвоночника неустойчив или ослаблен. В результате сращения позвоночника образуется одна сплошная кость, поскольку это позволяет двум или более костям срастаться вместе с помощью небольших трансплантатов в проблемной области на задней части позвоночника. В некоторых случаях хирург применяет винты и металлические пластины, чтобы соединить два позвонка вместе, чтобы избежать движения (6,9). (6: уровень доказательств A1) (9: уровень доказательности: 2A)

После операции пациентам рекомендуется использовать поддерживающий пояс или скобу, и они должны быть осторожны с возобновлением деятельности в первые недели (9).

Хотя лечение спондилолиза может показаться сложным, может наблюдаться неблагоприятный исход. Реабилитационные программы настоятельно рекомендуются для симптоматических и послеоперационных пациентов. Крайне важно, чтобы эти программы руководствовались болью и переносимостью пациентов, а их целями были содействие заживлению костей, облегчение боли и оптимизация физических функций. (32: уровень доказательности 2А)

Реабилитация

На ранней стадии лечения следует избегать действий, провоцирующих боль, и назначать относительный покой. El Rassi и соавт. пришли к выводу, что прекращение спортивных занятий в течение по крайней мере 3 месяцев привело к наиболее улучшенным результатам у спортсменов с симптомами поясничного спондилолиза. (33: Уровень доказательств 1B) Основной целью является минимизация биомеханических сил, ответственных за распространение стрессовой реакции в парс.

Консервативное лечение, направленное на увеличение притока крови к пораженному участку, стимулирование физической активности и заживления, а также контроль боли при симптоматическом спондилолизе, включает:

• Физиотерапия
• Электростимуляция
• Ультразвук
• Тепло и лед (2: Уровень доказательств: A2), (6: Уровень доказательств: A1).
• Укрепление (см. раздел " Медицинское управление - консервативное)

• Первым шагом является улучшение заживления и кровотока с помощью терапевтических изометрических сокращений окружающей мускулатуры и импульсного ультразвука.

Электрический костный стимулятор (внутренний или внешний) также может использоваться для содействия заживлению (7: Уровень доказательств: A2).

• Пациентам с симптоматическим спондилолизом и послеоперационным пациентам может быть полезна реабилитация для восстановления подвижности в этой конкретной области позвоночника, а также для уменьшения боли (5: Уровень доказательности: 1A).
• Во время реабилитации важно ежедневно заниматься аэробной физической активностью. Основными целями программы реабилитации являются:

• Активное облегчение связанной с этим боли и содействие заживлению костей
• Контролируйте боль и воспаление
• Оптимизация физических функций
• Регулярное участие в программах физических упражнений

• ежедневная стабилизация, сила, гибкость и функциональные движения - это четыре этапа, на которых должна развиваться программа реабилитации.

Чтобы снять стресс с области поражения:

• Во время консервативной фазы может потребоваться проявлять крайнюю осторожность, чтобы избежать вращательных сдвигающих движений и растяжений, поскольку они вызывают нагрузку на структуры пластинки (15: Уровень доказательств: A1). Поддержание наклона таза используется во время упражнений на силу и гибкость, чтобы избежать этого стресса. Функциональная активность и более агрессивное усиление добавляются после того, как острые симптомы стихают и когда устанавливается определенная основа стабильности.
• Основными целями этой программы упражнений являются:
  • для повышения функциональных возможностей
  • способствовать улучшению самочувствия и функциональных возможностей пациента
  • улучшите диапазон движений позвоночника и поддержите облегчение боли
• Эта программа фокусируется на:
  • гибкость спинного мозга
  • стабилизация всей спины
  • координация мышц-агонистов и антагонистов
  • укрепление ствола (5: Уровень доказательности: А1).
• Стабилизация ядра должна быть добавлена к терапии и включать упражнения для увеличения силы и стабильности позвоночника M. Erector, поясничного отдела M. Quadratus, Мм Внутреннего/наружного косого живота и переднего зубчатого. (9: Уровень доказательности: A2).

Упражнения для укрепления мышц живота и спины и упражнения на растяжку подколенных сухожилий и разгибателей бедра показали хорошие результаты в сочетании с тораколумбосакральным ортопедическим бандажом (34: уровень доказательности 1B).

• В программу должны быть добавлены мероприятия по повседневной жизни и осознанию осанки. Пациентов с острыми симптомами следует обучать удобным позам и позам (во время сна, сидения, лежания, стояния, ходьбы и поднятия предметов), которые безопасны для структур позвоночника, и знакомить с мягкими упражнениями на туловище (2: Уровень доказательности: A2).
• Для контроля зоны спондилолиза необходимо подчеркнуть методы нервно-мышечной стабилизации, включая активацию M. Transversus брюшного пресса и других основных мышц-стабилизаторов (6: Уровень доказательности: A1), (9: Уровень доказательности: A2).
• Чтобы уменьшить давление на межсуставную область, важно научить пациента стоять в нейтральном положении позвоночника, поэтому контроль наклона таза является назначенным упражнением.
• Для расширения диапазона контроля чувствительности и усиления силы рекомендуется использовать ограниченные диапазоны движений и изометрические захваты в различных положениях.
• Чтобы подготовить пациента к будущей функциональной деятельности, необходимо развивать силу, гибкость и выносливость, по мере того как воспаление и боль утихают.

1. В первую очередь:

упражнения на координацию и равновесие добавляются как плиометрическая проприоцептивная части.

2. Во вторую очередь:

функциональные упражнения должны быть включены в программу, чтобы обеспечить естественное выполнение функциональных повседневных действий. Это домашние упражнения, выполняемые с использованием различного оборудования (гантели для рук, мячи для стабилизации, пенопластовые ролики...) (: Уровень доказательности: 1A). Пациентов необходимо направлять к возобновлению деятельности, если это допустимо (2: Уровень доказательности: 2A).

3. Кроме того:

пациенту рекомендуется выполнять домашнюю программу упражнений на ежедневной основе и продолжать самостоятельно после завершения программы реабилитации. В некоторых случаях на раннем этапе реабилитации рекомендуется кратковременное использование корсета, чтобы контролировать боль и подвижность (6: Уровень доказательности: 1A). Очень важно, чтобы рабочее место пациента прошло эргономическую оценку, и чтобы он/она был обучен правильной механике тела. Эти изменения предназначены для того, чтобы помочь сотруднику вернуться к работе (2: Уровень доказательности: 2A).

Клинический итог

Чтобы обеспечить пострадавшему пациенту наилучший уход, физиотерапевты должны обладать глубокими знаниями анатомии и функционирования грудного отдела позвоночника. Главным принципом правильного лечения спондилолиза является постановка правильного диагноза в течение первых недель после травмы. Это также должно включать выявление и диагностику связанных с этих травм. [58] Лечение травмы и возвращение к повседневной активности и нормальной жизни полностью зависит от степени тяжести повреждения и связанных с ним травм.