Синдром треугольной кости

Синдром треугольной кости относится к боли в задней части голеностопного сустава и уменьшением сгибания подошвы, вызванным “феноменом щелкунчика”. Когда имеется добавочная треугольная кость (os trigonum), она вместе с окружающими мягкими тканями может застрять между большеберцовой костью, таранной костью и пяточной костью. Это может привести к воспалению вовлеченных структур. [1][2][3]

Синдром треугольной кости (англ. the os trigonum syndrome) также может быть назван синдромом компрессии таранной кости или синдромом заднего большеберцово-таранного толчка. [4]

Клинически значимая анатомия

Эмбриологически тело таранной кости и задний таранный отросток являются отдельными центрами окостенения. Между 7-м и 13-м годами жизни задний таранный отросток появляется как отдельная косточка: os trigonum. В норме, в течение года после своего появления он сливается с таранной костью, но около 7% взрослого населения все еще имеет этот os trigonum. Он может присутствовать в одностороннем или двустороннем порядке, с гладкими или зубчатыми краями. Треугольная кость обычно рассматривается как отдельная цельная кость, но также может состоять из двух или более частей. Она меньше 1 см, однако размер может варьироваться. [3][5][4]

Треугольная кость имеет переднюю, нижнюю и заднюю поверхности. Передняя поверхность соединяется с латеральным бугорком хрящевым синхондрозом. Нижняя сторона может сочленяться с пяточной костью. Задняя поверхность неартикулярна, но используется в качестве точки прикрепления капсулолигаментных структур. Стоит сказать, что треугольная кость также может быть круглой или овальной формы. [4]

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца расположено медиальнее треугольной кости, в борозде между медиальным и латеральным бугорками. [4]

Эпидемиология / Этиология

Существует три механизма развития треугольной кости:

1. несостоятельность сращения центра окостенения
2. перелом заднего края большеберцовой кости
3. перелом заднего отростка таранной кости. [6]

Наличие треугольной кости недостаточно для создания синдрома. Это должно сочетаться с травмой. [3]

Синдром треугольной кости может быть вызван чрезмерной нагрузкой или травмой. Из-за чрезмерной нагрузки синдром в основном появляется у балетных танцоров и бегунов. Силовое подошвенное сгибание, которое происходит во время положения “en pointe” или “demi-pointe”, а также при беге вниз по склону, вызывает сжатие задней части голеностопного сустава. В случае травмы, треугольная кость может быть смещена принудительным подошвенным сгибанием. [3]

Структуры мягких тканей, включая капсулу голеностопного сустава и окружающие связки, могут вовлекаться, образуя гипертрофическую массу. [4][2]

Клиническая картина

Первым признаком синдрома является постоянная, связанная с нагрузкой боль между ахилловым сухожилием и малоберцовыми сухожилиями. В этой зоне также могут наблюдаться скованность, слабость и припухлость. Второй основной симптом - снижение подошвенного сгибания по сравнению с незатронутой лодыжкой. В некоторых случаях костный выступ может быть пальпируемым. [5][6][1][7]

Выворотные или обратные им движения могут вызвать дискомфорт. Боль в задней части голеностопного сустава будет ощущаться при подошвенном сгибании стопы или тыльном сгибании большого пальца. [4][8]

Дифференциальный диагноз

Следует учитывать следующие диагнозы:

• Тендинит длинного сгибателя большого пальца стопы[3];
• Синдром тарзального канала[3];
• Подтаранная патология[3];
• Тендинопатии ахиллова сухожилия[5];
• Малоберцовые тендинопатии[5];
• Бурсит ахиллова сухожилия[5];
• Рассекающий остеохондрит таранной кости. [5]

Методы диагностики

• Боковая рентгенограмма [8], если возможно - стоя, с полной подошвенным сгибанием стопы. [6]
• КТ-сканирование [8][5]
• МРТ является предпочтительным методом [4] для установления наличия [9] и размера косточки [8], сосуществующих патологий и повреждений мягких тканей и костей. [6] МРТ сгибания/разгибания дает информацию о подвижности треугольной кости. [4]
• Сцинтиграфия кости с технецием [6][5][9] показывает повышенное поглощение в области треугольной кости.

Осмотр

При заднелатеральной пальпации между ахилловым сухожилием и сухожилиями малоберцовой кости можно заметить боль и припухлость. [5][7][3]

Тест пассивного принудительного подошвенного сгибания: Он должен выполняться с повторяющимися быстрыми и пассивными движениями в нейтральном положении, возможно, с экзо - или эндоротационным движением в точке максимального подошвенного сгибания. Тем самым натирает косточка между большеберцовой и пяточной костями. [3]

Лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты или инъекции кортикостероидов используются для уменьшения воспаления мягких тканей. [8][1][3]

В случае перелома накладывается гипсовая повязка ниже колена на срок 4-6 недель. [8]

Если симптомы сохраняются, применяется хирургическое вмешательство. (высокая доказательность, все исследования приводят хорошие результаты).

Операция включает в себя удаление треугольной кости. После нее накладывается гипсовая повязку на 5 дней. Далее начинается физиотерапия в течение 4-8 недель. После чего полноценные спортивные занятия могут быть возобновлены. Для полного выздоровления требуется до 6 месяцев. [1][3]

Реабилитация

Отдых, лед, массаж и ультразвуковое лечение уменьшают воспаление. [5][8][3]

В физиотерапевтическом лечении используются изометрические и эксцентрические упражнения для укрепления и растяжки мышц голени. [6]

Также назначаются упражнения для улучшения работы глубоких мышц при подошвенном сгибании. Глубокие мышцы голени, такие как задняя большеберцовая, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца стопы и малоберцовые являются противоположностями икроножной мышцы. При использовании глубоких мышц таранная кость смещается вперед во время подошвенного сгибания, что уменьшает воздействие треугольной кости на заднюю большеберцовую кость, в отличие от использования икроножной мышцы, что приводит к подъему пяточной кости и сдавлению треугольной костью. [6]