Деформация лебединой шеи

Деформация лебединой шеи (ДЛШ) - это деформация пальца, характеризующаяся гиперэкстензией проксимального межфалангового сустава (ПМФС) и сгибанием дистального межфалангового сустава (ДМФС). Также может присутствовать взаимное сгибание пястнофалангового сустава (ПФС). Деформация лебединой шеи (англ. swan neck deformity) вызвана дисбалансом в разгибательном механизме пальца. Деформация развивается, когда происходит утрата разгибания на дистальной фаланге или сковывание разгибательного механизма на проксимальной фаланге, как внутреннее, так и внешнее, в ПМФС [1].

Этиология/эпидемиология

Деформация лебединой шеи первоначально вызвана повреждением прикрепления сухожилия разгибателя [2]. Повреждение сухожилия разгибателя может быть вызвано травматической рваной раной, закрытым отрывом от прямого удара по ДМФС при вытянутом пальце или ослаблением ДМФС из-за хронического воспаления, а также подвывиха сухожилия разгибателя из-за воспалительного заболевания, чаще всего ревматоидного артрита [1].

Повреждение разгибательного механизма приводит к ослаблению воларной пластины и стянутости треугольной связки вокруг проксимального межфалангового сустава [1]. Полученная форма похожа на шею лебедя, именно так это состояние получило свое название [2].

Деформация лебединой шеи может быть вызвана различными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит [3][4], нелеченный палец-молоток, различные расстройства, такие как детский церебральный паралич [5], инсульт, болезнь Паркинсона, черепно-мозговая травма, псориатический артрит, склеродермия и травма кисти [1].

Характеристики/клиническая картина

Пациент с деформацией лебединой шеи может иметь в анамнезе воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит или травма разгибательного механизма пальца [1]. При осмотре у пациента может наблюдаться воспаление суставов, скованность в пальцах и постепенное затруднение сгибания в суставе. Ощущение щелчка может также возникать во время сгибания [6].

Постановка

Система классификации Налебаффа чаще всего используется для классификации тяжести деформации лебединой шеи. Эта система классификации основана на скованность ПМФС с соответствующими положениями ПФС [1].

• Тип 1: ПМФС является гибким во всех положениях ПФС.
• Тип 2: Сгибание ПМФС ограничено в определенных положениях ПФ сустава.
• Тип 3: Сгибание ПМФС ограничено независимо от положения ПФ сустава.
• Тип 4: ПМФС скован и имеет плохую рентгенографическую картину.

Оценка

Активный и пассивный диапазон движений следует оценивать в ПФС, ПМФС и ДМФС независимо. На ранних стадиях возможно, что ПМФС сохранит гибкость, однако вернется к деформации, когда будет выполнено полное разгибание пальца. На более поздних стадиях ПМФС будет иметь повышенную скованность и, возможно, может быть зафиксирован в гиперэкстензии. Наряду с ручным тестированием, пациент должен быть обследован на ревматоидный артрит, и следует заказать рентгеновские снимки для оценки повреждения суставов, тяжелого артрита на более поздних стадиях или даже коллапса запястья [1].

Чтобы определить, имеет ли пациент капсулярное ограничение или внутреннюю скованность, проводится тест Буннелла-Литтлера (тест Финочиетто-Буннелла). Тест Баннелла-Литтлера выполняется путем удержания ПФС в разогнутом положении при пассивном сгибании ПМФС, отмечая доступный ДД. Затем тест повторяется с согнутым ПМФС. Если между двумя тестами нет изменений в движении, то предлагается ограничение капсулы в ПМФС. Если движение увеличивается при сгибании ПФС, то предполагается внутренняя напряженность мышц [1].

Лечение

Существует множество методов лечения этой деформации, в зависимости от тяжести состояния. Существует две категории лечения: хирургическое и нехирургическое.

Нехирургическое/Консервативное

Кистевая терапия для пассивного растяжения в сочетании с корректирующим шинированием может принести пользу даже при хронических заболеваниях. Эта комбинация лечения может повысить подвижность и гибкость как в ДМФС, так и в ПМФС. Шины с разгибательным блоком могут помочь исправить гиперэкстензию в ПМФС. Прогрессивное шинирование разгибания может помочь улучшить деформацию сгибания ДМФС. Хотя разгибание и шинирование могут увеличить подвижность, тяжелые или давние деформации, скорее всего, не будут полностью исправлены без хирургического вмешательства [8]. Шину овальной формы 8 можно использовать для коррекции деформации на начальных стадиях

Термопластичные материалы шириной 0,5 мм и длиной 10 см могут быть использованы для изготовления шин на заказ.

Хирургическое

Если у пациента на ранних стадиях наблюдается деформация лебединой шеи, во время операции необходимо разработать воларный ограничитель, чтобы воссоздать действие воларной пластины. Тенодез поверхностного сгибателя пальцев (ПСП) - распространенная процедура, помогающая предотвратить гиперэкстензию. Однако, если присутствует деформация молотка ДМФС и уже сформировалась слабость латеральной полосы, то для исправления обеих деформаций может быть выполнен тенодез латеральной полосы, если анатомия не повреждена [1].

Гиперэкстензия ПМФС может быть исправлена путем удлинения центрального скольжения, путем привязывания сустава при сгибании с помощью тенодеза ПСП или путем выполнения дермодеза (удаление эллипса кожи на воларной стороне сустава). Высвобождение внутренней мышцы, способствующей центральному скольжению, также может быть выполнено, если также очевидна внутренняя напряженность [1].

На более поздних стадиях деформации лебединой шеи, когда проявляется артроз ПМФС, может быть показано сращение или замена сустава вместе с процедурами мягких тканей, которые все еще будут необходимы. Артропластика ПФ суставов также может быть выполнена, если подвывих происходит из-за тяжелого дегенеративного артрита [1].

Послеоперационный и реабилитационный уход

Кисть должна быть обездвижена гипсовой шиной с полностью разгибающимися ПФ суставами и согнутыми ПМФ суставами. Активные упражнения на сгибание следует начинать в течение первых 4-5 дней, если была выполнена теносиновэктомия сгибателей. Блокирование дорсального разгибания следует проводить до 4-6 недель после операции [8].

Дифференциальный диагноз

Деформацию бутоньерки можно ошибочно принять за деформацию лебединой шеи. Важно понимать, что деформация бутоньерки состоит в чрезмерном разгибании ДМФС и сгибании ПМФС [11].