Подвывих дистального лучелоктевого сустава

Вывих - это полная дислокация, подвывих – частичная дислокация [3]. Подвывих возникает, когда суставные поверхности частично смещены, но сохраняют некоторый контакт друг с другом [4].

Клинически значимая анатомия

Дистальный лучелоктевой сустав (ДЛЛС) - это синовиальный шарнирный сустав. Синовиальный шарнир - это тип синовиального сустава. Синовиальный сустав обеспечивает движение в точке соприкосновения сочленяющихся костей. Синовиальный шарнир состоит из одной кости, которая вращается вокруг другой.

Он стабилизируется внутренними и внешними механизмами [5].

Внутренние стабилизаторы:

• Воларные и дорсальные лучелоктевые связки
• Треугольный волокнистый хрящ
• Капсула
• Локтевая коллатеральная связка.

Внешняя стабильность достигается за счет статических и динамических сил:

1) Динамические стабилизаторы:

• Локтевой разгибатель запястья
• Квадратный пронатор

2) Статические стабилизаторы:

• Мягкие ткани: межкостная мембрана

Эпидемиология / этиология

Причиной подвывиха дистального лучелоктевого сустава (англ. subluxation of the distal radioulnar joint) является крайняя пронация и разгибание с усиленным разгибателем локтевой кости и локтевыми связками запястья, которые вытягивают головку локтевой кости через дорсальную капсулу.[5] Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс, отрыв и разрыв ладонной лучезапястной связки позволят осуществить этот вывих.

Характеристики / Клиническая картина

Вывихи классифицируются как острые и хронические. Острые вывихи возникают при нескольких клинических состояниях [6]:

• изолированная травма
• результат переломов:
  • лучевой головки
  • дистальный лучевой
  • обех кости предплечья

При изолированных травмах дорсальные вывихи локтевой кости возникают в результате гиперпронации, в то время как пальмарные вывихи локтевой кости возникают в результате гиперсупинации.

Существуют простые и сложные типы дистального вывиха лучелоктевого сустава. Простые вывихи устраняются спонтанно или закрытыми средствами с минимальными усилиями. Сложные вывихи включают несводимые или легко подвывихиваемые или вывихиваемые случаи.

Хроническая нестабильность дистального лучелоктевого сустава также может возникать как изолированная травма или может быть связана с неправильным срастанием дистального отдела лучевой кости. Хроническая нестабильность дистального лучелоктевого сустава сначала динамична, затем становится статичной по мере прогрессирования остеоартрита сустава. Стабильность сустава зависит как от неповрежденных ограничивающих связок, так и от конгруэнтности лучелоктевого сустава.

Диагностические процедуры

• Компьютерная томография (КТ) [7]
• Рентгенография (рентген) [8]
• Клиническое обследование [9]
• Лучелоктевой коэффициент [6]

Обследование

Физикальное обследование начинается с изучения вращения: пронации и супинации запястья, если вращение ограничено и болезненно, у вас есть 2 варианта [6]:

• супинация блокируется дорсальным вывихом
• пронация блокируется вывихом ладони

Если подвывих или вывих дистального лучелоктевого сустава является изолированной травмой, единственной видимой причиной является отек. Все движения запястья часто болезненны.

Лечение [6]

Реконструкция мягких тканей: хирургия

Хроническую нестабильность без каких-либо нарушений можно лечить с помощью реконструкции мягких тканей.  Поэтому существует два различных метода реконструкции: внесуставная и внутрисуставная. Внесуставные реконструкции обеспечивают стабильность между лучевой и локтевой костями без вскрытия дистального лучелоктевого и локтезапястного суставов. Внутрисуставные реконструкции восстанавливают нормальные треугольные фиброзно-хрящевые связки.

Открытое или закрытое сокращение: хирургическое вмешательство

Еще одна операция, которую можно выполнить, - это открытая или закрытая редукция. Закрытая редукция должна быть выполнена под региональной анестезией, чтобы обеспечить адекватное расслабление мышц. Закрытая редукция для того, чтобы не заботиться о подвывихах дистального лучелоктевого сустава, должна основываться на направлении вывиха. Открытая редукция используется, когда закрытая редукция невозможна или недостаточна. Сопутствующие переломы следует оценивать на основе их паттерна.

Иммобилизация

Лечение простого подвывиха в острой ситуации состоит из иммобилизации в редуцированном положении: положение предплечья должно быть нейтральным при двунаправленной нестабильности, супинации при дорсальных вывихах локтевой кости и пронации при воларных вывихах локтевой кости в течение шести недель в гипсе выше локтя. Положение и продолжительность послеоперационной иммобилизации аналогичны простым вывихам.

Физиотерапия

Брейсинг [10]

Брейсы для переломов не пересекают локтевой или лучезапястный сустав и, следовательно, обеспечивают полное движение и функционирование всех суставов руки, включая вращение предплечья. Пациенты утверждают, что специально подобранный брейс более удобен и имеет более низкий профиль, чем коммерческий брейс. Пациент обычно регулирует натяжение брейса, чтобы обеспечить максимальный комфорт и минимизировать нестабильность. Напряжение может быть уменьшено, чтобы избежать чрезмерной коррекции трансляции ДЛЛС.

Брейсинг переломов может улучшить симптомы хронической посттравматической или послеоперационной нестабильности ДЛЛС и может быть жизнеспособной альтернативой медицинскому лечению, особенно для пациентов с более низкими требованиями. Более активные пациенты часто выбирают хирургическую стабилизацию, а не предпочитают продолжать носить брейс в течении неопределенного срока.

Влияние иммобилизации верхних конечностей на изометрическую силу мышц, время движения и трехфазные электромиографические характеристики [11]

1. Сила сгибателей предплечья значительно снижается в результате иммобилизации, в то время как разгибатели предплечья остаются неизменными.
2. Время перемещения баллистических движений было незначительным.
3. Во время сгибания было отмечено значительное снижение амплитуды ИЭМГ пика антагониста (трицепса плеча) (игольчатая электромиография), и было отмечено значительное снижение амплитуды ИЭМГ пика агониста и амплитуды ИЭМГ второго всплеска агониста во время сгибания, что указывает на общее уменьшение объема мышечной электрической активности. Во время разгибания произошло значительное уменьшение амплитуды ИЭМГ пика агониста и амплитуды ИЭМГ пика антагониста.

Основное внимание в реабилитации должно быть уделено профилактике атрофии мышц путем блокирования снижения нервно-мышечной активности, связанной с иммобилизацией конечностей. Хотя этот фокус может не устранить всю атрофию, связанную с травмой и последующей иммобилизацией, он может обеспечить значительную редукицию, что позволит существенно сэкономить время нетрудоспособности и реабилитации.

Малообъемная мышечная выносливость и силовые тренировки во время 3-недельной иммобилизации предплечья были эффективны в предотвращении функционального ухудшения [12]

Они наблюдали снижение мышечных функций после 3-недельной иммобилизации предплечья. Однако тренировка с небольшим объемом упражнений (около 2 минут на тренировку) на выносливость и силу уменьшила величину снижения мышечных функций, вызванных иммобилизацией. Это малообъемная тренировка может быть пригодна для старых случаев.

Небольшая тренировка мышечной выносливости и силы: Во-первых, прерывистое изометрическое упражнение на сжатие рук с максимальным произвольным сокращением на 70 % в течение 2 секунд с интервалом отдыха 2 секунды повторялось 10 раз. Затем выполнялось динамическое упражнение с захватом рук с максимальным произвольным сокращением на 30 % со скоростью 1 повторение в 1 секунду до полного истощения.

Физиотерапия при иммобилизации гипсом [13]

После иммобилизации пациенты часто страдают от снижения работоспособности сердечно-сосудистой системы, мышечной силы и диапазона движений обездвиженной конечности. Физиотерапия может сократить время восстановления, может позволить пациенту быстро и безопасно вернуться к нормальной деятельности, может улучшить функции и снизить риск будущих травм.

Кардио-тренировка или аэробика может быть снижена, если ваша обездвиженная конечность приводит к снижению физической активности. Чтобы улучшить состояние сердечно-сосудистой системы, физиотерапевт может разработать программу, соответствующую вашим потребностям и травмам.

Примерно через 10 дней после иммобилизации начинает происходить атрофия мышц или потеря мышечной силы и размера. Чтобы уменьшить атрофию, физиотерапевт часто назначает изометрические упражнения. Это улучшает мышечную силу и замедляет мышечную атрофию.

В течение 6-8 недель иммобилизации мышечная ткань и другие соединительные ткани не только ослабевают, но также могут сжиматься и ограничивать нормальное движение. Обездвиженная конечность жесткая и тугоподвижная в зависимости от продолжительности иммобилизации. Физиотерапевт может помочь вам быстрее и безопаснее прогрессировать с помощью упражнений, растяжек и других методов лечения, он помогает вам восстановить нормальное использование конечности и снижает риск повреждения ослабленных тканей. Для активных людей или спортсменов эта терапия включает упражнения более высокого уровня, такие как плиометрические, проприоцептивные и спортивные тренировки.