Спондилодисцит

Спондилодисцит (англ. spondylodiscitis) можно определить как первичную инфекцию (сопровождающуюся разрушением) межпозвоночного диска (дискит) с вторичными инфекциями позвонков (спондилит), начинающимися с замыкательных пластинок. [1] [2] [2] [2] [3]   Это может привести к остеомиелиту позвоночника. [4] [2]  Это редкая, но серьезная инфекция, характеризующаяся высокой заболеваемостью и смертностью. [1] [2] [4] [3] [5]

Патогенами, вызывающими спондилодисцит, являются стафилококки, кишечная палочка и микобактерии туберкулеза. [1] [2] [6] [3] [2] [6] [7]

Инфекции позвоночника этиологически могут быть описаны как гнойные, гранулематозные (туберкулезные, бруцеллярные, грибковые) и паразитарные.  Пиогенные инфекции позвоночника включают: спондилодисцит, термин, охватывающий остеомиелит позвонков, спондилит и дискит.  [1] [7]

Клинически значимая анатомия

Межпозвоночный диск расположен между соседними верхними и нижними телами позвонков и связывает их между собой.  Функция диска в особенности механическая, а именно передача нагрузок, возникающих из-за веса тела и мышц, через позвоночник.  [1] Он имеет центральное пульпозное ядро, которое окружает фиброзное кольцо и замыкательные пластинки хряща.  Когда межпозвоночный диск нагружен в осевом направлении, большая часть веса будет поглощаться пульпозным ядром, в то время как кольцо помогает рассеивать силы сжатия, действующие на ядро.  Хрящевые замыкательные пластинки расположены вдоль центральных костных замыкательных пластинок соседних тел позвонков и лежат над верхним и нижним краями пульпозного ядра [7].

Типичный позвонок (тело позвонка) состоит из следующих частей:

• Корпус, несущая часть.
• Позвоночная дуга, которая защищает спинной мозг.
• Отросток спинного мозга
• Отростки поперечные, левый и правый. Суставные отростки, два верхних и два нижних, которые помогают ограничивать движения. [5]

В начале пиогенного спондилодисцита происходит стирание передней поверхности замыкательной пластинки позвонка.  А также потеря высоты диска, постепенное развитие остеолиза и дальнейшее разрушение субхондральной пластинки. Позже произойдет еще большее разрушение тела позвонка, образование новой кости и кифотическая деформация. Из-за эрозии замыкательных пластинок позвонков позвонок может разрушиться. [8] [9]  Туберкулезный спондилодисцит также определяется потерей передней субхондральной части тела позвонка.  Разница между этими двумя типами заключается в том, что межпозвоночный диск и межсуставное пространство при туберкулезном спондилодисците сохраняются дольше [8].

Эпидемиология/Этиология

Согласно немногочисленным исследованиям, заболеваемость спондилодисцитом составляет 2,4 на 100 000 жителей.  В Англии и Уэльсе заболеваемость выросла на 150% по сравнению с периодами 1995–1999 гг. и 2008–2011 гг. [6] Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но внешний вид в основном ухудшается с возрастом. [2] [6] [1]  Мужчины страдают от данного заболевания до трех раз чаще, чем женщины, вероятно, это связано с более высокой частотой сопутствующих заболеваний у мужчин. [10] [2] [4]

К предрасполагающим факторам относятся:

• Сахарный диабет [5] [7]
• Возраст [5]
• Сердечно-сосудистые заболевания или высокое кровяное давление [10] [7]
• Ожирение [2] [7]
• Злоупотребление наркотиками [2] [5] [7] или постоянное употребление стероидов [2] [7]
• Хронический алкоголизм и никотиновая зависимость [2] [5]
• ВИЧ-инфекция [2] [7]
• Аномалия позвоночника или хирургическое вмешательство [10] (инфекции, возникающие из-за катетера [5], хирургические вмешательства [5], предшествующие операции на внутренних органах [2] [7])
• Инфекция: эндокардит [2] [7], инфекция мочевыводящих путей [2] [7], предыдущие очаги инфекции.
• Мультиморбидность [2] [7]
• Серьезные травмы [10]
• Нарушение иммунодефицита (химиотерапия, инфекции вируса иммунодефицита человека или хронический алкоголизм) [2] [5] [7]
• Рак [2] [10] [3] [7]
• Серповидноклеточная анемия [2] [4]
• Почечная недостаточность [2] [10] [7]
• Печеночная недостаточность: хронический гепатит или цирроз печени [2] [10] [7]
• Ревматические заболевания [7]

Причины спондилодисцита обусловлены большим количеством бактерий, грибков, что необходимо учитывать при диагностике пациентов. Основными возбудителями являются стафилококки [1] [6] [10] и микобактерии туберкулеза.  [6] [3] Спондилодисцитом особенно страдают поясничный отдел (55%) и грудной отдел (34%).  [1] Пиогенный спондилодисцит, который увеличился в последние годы из-за более высокой продолжительности жизни пожилых пациентов с хроническими изнурительными заболеваниями, часто бывает вызван стафилококком. Этот тип спондилодисцита составляет 2-5% всех случаев остеомиелита и чаще встречается у пациентов старше 50 лет [4].

Другой частой формой спондилодисцита является туберкулезный спондилодисцит. Возбудителем в данном случае является микобактерия туберкулеза.  Этот вид спондилодисцита чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 30 до 40 лет [6].

Клиническая картина

Симптомы неспецифичны, размыты [2] и коварны [10].

• Боль в спине или шее [1] [10]
• Постоянная боль, усиливающаяся ночью [2] [6] [11]
• Радикулярная боль, отдающая в грудь или живот
• Лихорадка (реже встречается у пациентов с туберкулезным спондилодисцитом, в 1/2 случаев) [1] [10] [4]
• Деформации позвоночника, преимущественно кифоз и образование гиббусов (часто встречается при туберкулезном спондилодисците) [1]
• Неврологические нарушения: слабость в ногах, паралич, сенсорная недостаточность, радикулопатия и потеря сфинктера (1/3 случаев) [1] [10] [4]
• Поражение шейного отдела [1]
• Болезненность позвоночника
• Ограниченный диапазон движений [1]
• Спазм паравертебральных мышц [1]
• Локальная болезненность [5]
• Двигательные нарушения: слабость конечностей, пара- или тетраплегия, пара- или тетрапарез [7]
• Образование эпидурального абсцесса (шейный отдел: выраженная ригидность шейного отдела, дисфагия или кривошея; грудной отдел: симптомы локализуются в ногах; поясничный отдел: распространяется через седалищное отверстие и затрагивает ягодичные мышцы; пояснично-крестцовый отдел: синдром конского хвоста) [4]
• Снижение веса (при длительной задержке в постановке диагноза) [4]
• Смертность 2-17% [2] у детей (симптомы неспецифичны)
• Раздражительность
• Хромота
• Отказ ползать, сидеть или ходить
• Боль в бедре или даже боль в животе
• Недержание мочи может быть характерной особенностью
• Потеря поясничного лордоза и подвижности поясницы
• По сравнению со взрослыми, дети реже страдают сопутствующими заболеваниями, а неврологические нарушения встречаются редко [1].

Степень тяжести инфекции не всегда соответствует выраженности симптомов боли. По словам N. Bettini и соавт., усиление болевых симптомов наблюдается при надавливании пальцами на область позвонка и при воздействии боли на гомолатеральную околопупочную область. При отсутствии лечения хронические инфекции могут прогрессировать до образования синуситов.  Также может возникать вторичная нестабильность по отношению к деформации кифоза с параплегией или тетраплегией.  Спондилодисцит шейного отдела может проявляться дисфагией или кривошеей. [10] Спонтанный пиогенный спондилодисцит обычно распространяется гематогенным путем при инфекциях кожи, подкожных тканей и мочевыводящих путей.  [5]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальные диагнозы включают:

• Эрозивный остеохондроз [10]
• Остеопоротический и патологический перелом
• Разрушение, связанное с раком
• Анкилозирующий спондилоартрит
• Кифоз Шейермана [1] [2]
• Суставы Шарко
• Дегенеративное изменение I типа
• Узелки Шморля
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) [1] [2]
• Грыжа межпозвоночного диска
• Метастазы
• Воспалительное или дегенеративное заболевание позвоночника [4]

Спондилодисцит является важной дифференциальной диагностикой болей в пояснице, боку, паху и ягодицах.  [7]

Диагностические процедуры

Важно как можно раньше выявить и начать лечить спондилодисцит.

Клинические проявления спондилодисцита разнообразны. Обычно это приводит к тому, что от начальных симптомов до окончательного диагноза проходит несколько месяцев.  [8]

Для быстрой диагностики и улучшения долгосрочных результатов необходим высокий уровень подозрительности.  Микробиологическая диагностика необходима для правильного выбора терапевтических метолов лечения.  [9]

Диагностика затруднена и часто откладывается или пропускается из-за редкости заболевания и высокой распространенности болей в пояснице среди населения в целом. [1] Основными диагностическими исследованиями для установления диагноза спондилодисцита являются:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) [2] [10] [3] [7] [9] [7]
  •   Золотой стандарт диагностики.  Обнаруживает любое распространение воспаления.
  •  Контрастные изображения повышают чувствительность и специфичность выявления и дифференциации туберкулезного и пиогенного спондилодисцита. [30] Когда МРТ показывает высокое подозрение на спондилодисцит, высока вероятность того, что он действительно есть (проверяется с помощью биопсии).  Поскольку корреляция высока, мы считаем, что МРТ является лучшим методом диагностики, поскольку он менее инвазивен и, следовательно, представляет меньший риск для пациента.  [3]
• Компьютерная томография (КТ):

• •  Уступает МРТ, дает более детальное изображение разрушения кости (второй вариант)

• ПЭТ и ПЭТ / КТ [4] [6] [10]

• •  Из-за его высокой специфичности [2] ПЭТ/КТ F-FDG следует рассматривать как процедуру визуализации первой линии в диагностике спондилодисцита.  [4]

• Обычный рентген [2]

• •  Острая фаза: ненадежно
  •  Хроническая фаза: трудно отличить от других дегенеративных заболеваний позвоночника (используется только для различения других патологий)

• Биопсия

• •  Патогенные микроорганизмы успешно выявляются только примерно у половины пациентов. Для постановки точного диагноза: необходимо проводить диагностику в острой фазе.

• Посев крови [8] [9]

• •  Острая фаза

• •  маркеры воспаления [4]

• Количество лейкоцитов
• С-реактивный белок [4] [7]
• Скорость оседания эритроцитов [4] [7]

• •  Хроническая фаза

• •  увеличение С-реактивного белка: самая простая и эффективная процедура, мин.  три раза.  При отрицательном посеве крови рекомендуется проводить КТ или хирургическую биопсию [4].

• Микробиологические тесты [6] [10]
• Метод ПЦР

• •  Этот метод все больше и больше доказывает причины заражения [6]

• Скорость сращивания костей [4] [6]

• •  с помощью рентгеновского снимка позвоночника

• Модифицированный угол Кобба [3]

• •  оценить восстановление сагиттального баланса

• Гематохимические анализы и показатели воспаления необходимо сдавать еженедельно, затем ежемесячно до нормализации значений.  [10] [7]
• Многофазная сцинтиграфия

• • Не очень хороший диагностический метод. Предоставляет надежные доказательства отсутствия костного воспаления [10]

Обследование

Важно как можно раньше выявить и начать лечить спондилодисцит.  Диагностика заболевания с помощью посева крови и МРТ, а также лечение инфекции антибиотиками и, возможно, хирургическое вмешательство кажутся очень подходящими методами, но должны быть индивидуально подобраны для каждого пациента. [8] (уровень доказательности 2B)

Диагностика основана на клинических, лабораторных и рентгенологических характеристиках и может быть затруднена.  Ее часто откладывают или пропускают из-за редкости заболевания, незаметного появления симптомов и высокой распространенности болей в пояснице среди населения в целом. [6] [7] [3]  (уровень доказательности 2А)

1. Анамнез: [5] [10] (уровень доказательности 1B).

• Пол, возраст
• Факторы риска (см. клиническую картину)
  • сахарный диабет
  • пожилой возраст
  • применение стероидов
• Сопутствующая патология
• Клиническая симптоматика (см. клиническую картину)
  • Постоянная боль, усиливающаяся ночью [1]
  • Корешковая боль, отдающая в грудь или живот
  • Лихорадка
  • Проверка наличия красных флажков [10]
  • Боль в грудной клетке
  • Широко распространенный неврологический дефицит на позвоночном уровне.
  • Слабость нижних конечностей
  • Злоупотребление наркотиками / вирус иммунодефицита человека
  • Возраст <20 или >55 лет
  • Снижение веса
  • Постоянное ограничение в сгибании поясницы
  • Постоянная прогрессирующая механическая боль
  • Кашель / чихание
  • Раковая опухоль в анамнезе
  • Недавно полученная травма

2. Клиническое обследование [2] (уровень доказательности 2А)

Осмотр, сосредоточенный на локальных изменениях и детальное изучение неврологического статуса.

• Болезненность позвоночника [1]
• Потеря поясничного лордоза и подвижности поясницы [1]
• Обследование на предмет локальных изменений и неврологического статуса (парез, паралич, ..)
• Боль при нагрузке на пятку, при ударе и перкуссии
• Ослабление осанки (избегайте нагрузки на брюшные отделы позвоночника.
• Наклон и повторная эрекция болезненны
• Снижение подвижности
• Спазм паравертебральных мышц [1]

3.Основные целевые инструменты [2]

• См. раздел Диагностические процедуры

Медицинское лечение

Существует несколько методов лечения спондилодисцита, например: хирургическое и консервативное лечение. Хирургическое и консервативное лечение послеоперационного поясничного спондилодисцита эффективно. Хирургическое лечение за короткие сроки превосходит консервативное, в то время как консервативное лечение позволяет достичь долгосрочных удовлетворительных лечебных результатов.  [LoE: 2B] [2]

Необходимы рандомизированные исследования для оценки оптимальной продолжительности лечения, способа введения и роли комбинированной терапии и новых препаратов.

 [LoE: 2A] [1]

1. Консервативное лечение:

Это лечение основано на применении антибиотиков и иммобилизации позвоночника. [4]  Его можно рассматривать, когда клинические симптомы и поражение относительно легкой степени или риск операции слишком велик. Основной проблемой консервативного лечения является достижение адекватной фиксации пораженного участка позвоночника.  Откидной ортез распределяет нагрузку на непораженные суставы позвоночника, тем самым уменьшая нагрузку в пораженной вентральной области.  Мобилизация пациента рекомендуется только после того, как станет видна костная инфильтрация. Помимо риска иммобилизации существует высока частота псевдоартрозов (от 16% до 50%), которые в конечном итоге могут привести к кифотическому смещению и хроническому болевому синдрому. Если нет реакции слияния, продолжающегося разрушения, когда симптомы сохраняются или ухудшаются [10], или нет клинического улучшения, не рекомендуется продолжать консервативное лечение дольше четырех-шести недель. [2] Хотя раньше предписывался длительный постельный режим, сейчас от этой практики отказываются. Существует также корреляция между ранней диагностикой и успешными результатами, полученными при соответствующем консервативном лечении. [2]

Обзор серии случаев продемонстрировал эффективность внутривенной антибактериальной терапии.  Хотя официальных указаний относительно того, когда следует переходить с приема внутривенных на пероральные антибиотики, не существует, наше исследование показывает, что уровень CRB через 1 месяц составляет >30 мг / л, и мы рекомендуем 6 недель внутривенной терапии, а затем еще 6 недель пероральной терапии. [LoE: 2B  ] [6]

Лечение спондилодисцита у детей должно быть консервативным с применением только антибиотиков.  [9]

2. Хирургическое лечение

Хирургия играет важную роль в облегчении боли, исправлении деформаций и нарушений нервной системы, а также в восстановлении функции. [LoE: 2B] [8]

• Показания к хирургическому вмешательству:
  • сдавление нервных элементов
  • нестабильность позвоночника из-за разрушения костей
  • тяжелая степень кифоза
  • неэффективность консервативного лечения
  • (иногда) непреодолимая боль
  • (иногда) эпидуральный абсцесс даже при отсутствии неврологического дефицита
• Показания к неотложному хирургическому вмешательству:
  • сдавление спинного мозга
  • результаты становятся хуже, если паралич присутствует в течение 24–36 часов (есть также исследователи, которые поддерживают улучшение при длительном параличе) [LoE: 2B] [9]
• Методы
  • В то время как радикальная хирургическая обработка раны, стабилизирующая реконструкция в сочетании с терапией антибиотиками оставались эффективным методом для достижения полного заживления воспаления, передняя хирургия стала более применимой. [2B] [7] [5]

Хирургическая обработка раны и фиксация с поддержкой передней колонны в сочетании с терапией антибиотиками, по-видимому, являются ключевыми методами для эффективного лечения гнойного спондилодисцита.  [2B] [10]

Лечение физиотерапией

Спондилодисцит имеет несколько клинических симптомов, тяжелым из которых является боль в пояснице. Это можно лечить с помощью упражнений. (LOE 3B) [2] Прогноз благоприятный при консервативном лечении, включая НПВП, физиотерапию (упражнения) и ношение корсета. Ношение корсета в течение 6–10 недель поддерживается большинством авторов.  (LOE 5) [10] [9] [1] Можно выполнять несколько упражнений с акцентом на упражнения на растяжку и упражнения на равновесие туловища. Это важно для поддержания хорошей осанки.  (LOE 5, 3B, 3A, 1A) [8] [1] [2] [10] [9] [1] [9] [1]

Упражнения на растяжение грудной клетки

Важна ранняя мобилизация.  (LOE 3A) [10] Но также считается, что упражнения для конечностей хороши для терапии. (LOE 3B) [10] Эти упражнения следует выполнять ежедневно дома. Также следует заниматься такими физическими нагрузками, как плавание. Эта терапия может привести к уменьшению боли и способности выполнять повседневные дела.  (LOE 5, 3B) [9] [1] При тяжелой степени заболевания может быть проведена терапия TNF. (LOE 5) [1] Упражнения на расширение легких (дыхательные упражнения) включены в физиотерапию. Эти упражнения помогают укрепить поясницу. (LOE 3B, 3A)
[10] [5]

Дыхательные упражнения

Боль в пояснице тесно связана с напряжением подколенных сухожилий.  Пациентам следует выполнять упражнения на гибкость подколенных сухожилий, сохранять правильное положение во время сидения и достаточно двигаться, чтобы помочь себе восстановиться. Поддержание гибкости подколенных сухожилий важно для купирования боли, а также для предотвращения обострений боли в позвоночнике.  (LOE 5) [8]

Упражнения на гибкость

В целом программа реабилитации улучшит сенсорные и моторные навыки пациента, разовьет баланс и проприоцепцию, а также поможет пациенту заниматься своей повседневной деятельностью. Во время общей программы следует оценить возникновение и усиление боли.  Увеличение интенсивности боли или упражнения, которые провоцируют слишком сильную боль или утомляют пациента, не должны входить в программу реабилитации, а после упражнений должно быть достаточно отдыха.  Важно, чтобы во время отдыха этот период был минимальным. Иммобилизация приведет к слабости мышц туловища и нижних конечностей и будет способствовать возникновению осложнений. Вторичные проблемы из-за иммобилизации и проблем с опорно-двигательным аппаратом необходимо лечить и предотвращать. Пациент также получает домашнюю программу упражнений, составленную согласно его способностей.  (LOE 5) [1]

Обучение осанке менее эффективно по сравнению с активной программой. (LOE 1A) [4] Выполнение упражнений было гораздо эффективнее, чем отсутствие какого-либо вмешательства. Это помогло уменьшить боли в спине и количество прогулов на работе. Упражнения могут быть эффективными для предотвращения боли в спине. (LOE 1A) [4]

Клинический итог

Спондилодисцит можно определить как первичную инфекцию межпозвоночного диска (дискит) с вторичными инфекциями позвонков (спондилит). Это может привести к остеомиелиту позвоночника. Патогенами, вызывающими спондилодисцит, являются стафилококки, кишечная палочка и микобактерии туберкулеза. Симптомы неспецифичны, размыты и коварны. Диагностика сложна и зачастую откладывается или пропускается из-за редкости данного заболевания. Основным диагностическим обследованием для установления спондилодисцита является МРТ. Эффективно хирургическое и консервативное лечение послеоперационного поясничного спондилодисцита. Прогноз благоприятный при консервативном лечении, включая НПВП, физиотерапию (упражнения) и ношение корсета.