Спондилоартропатии (англ. spondyloarthropathy) – это разнообразная группа воспалительных артритов, которые имеют определенные генетические предрасполагающие факторы и клинические особенности. В эту группу в первую очередь входят анкилозирующий спондилит, реактивный артрит (включая синдром Рейтера), псориатический артрит, спондилоартропатия, связанная с воспалительными заболеваниями кишечника, и недифференцированная спондилоартропатия [1]. [2] (Уровень 5)
Основными патологическими очагами являются крестцово-подвздошные суставы, костные вставки фиброзного кольца межпозвоночных дисков и апофизарные суставы позвоночника [1].
Анкилозирующий спондилит (АС), также известный как болезнь Штрюмпеля-Мари или «бамбуковый позвоночник», представляет собой воспалительную артропатию осевого скелета, обычно затрагивающую крестцово-подвздошные суставы, апофизарные суставы, реберно-позвоночные суставы и суставы межпозвоночных дисков [2]. АС – это хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание, которое вызывает воспаление суставов позвоночника, которое может вызывать сильную хроническую боль и дискомфорт. На поздних стадиях воспаление может привести к образованию новой костной ткани позвоночника, в результате чего позвоночник срастается в фиксированном положении, часто создавая наклонную вперед позу. [2]
Позвоночный столб состоит из 24 позвонков: семи шейных позвонков, двенадцати грудных позвонков и пяти поясничных позвонков. Позвонки соединены связками и разделены межпозвоночными дисками. Диски состоят из внутреннего пульпозного ядра и фиброзного внешнего кольца, состоящего из фиброзных хрящевых колец.
Пациенты со спондилоартропатией имеют высокую предрасположенность к воспалению в местах прикрепления сухожилий, связок и суставных капсул к кости. Эти места известны как энтезы. [3] (Уровень 5)
Крестцово-подвздошный сустав состоит из хрящевой части и фиброзного (или связочного) отсека с очень прочными передней и задней крестцово-подвздошными связками. Это делает КПС амфиартрозом с движением, ограниченным небольшим вращением и перемещением. Другой отличительной особенностью КПС является то, что два разных типа хряща покрывают две суставные поверхности. В то время как крестцовый хрящ чисто гиалиновый, подвздошная сторона покрыта смесью гиалинового и фиброзного хрящей. Из-за фиброзно-хрящевых компонентов крестцово-подвздошный сустав представляет собой так называемый суставной энтез. [4] (Уровень 1B)
Анкилозирующий спондилит (наиболее распространенная спондилоартропатия) имеет распространенность от 0,1% до 0,2% среди населения США в целом и связан с распространенностью HLA-B27. Диагностические критерии для спондилоартропатий были разработаны в исследовательских целях, они почти не используются в клинической практике. Не существует лабораторных тестов для диагностики анкилозирующего спондилита, но было обнаружено, что ген HLA-B27 присутствует примерно у 90-95% пораженных белых пациентов в Центральной Европе и Северной Америке [2]. (Уровень 5)
АС у мужчин встречается в 3 раза чаще, чем у женщин, и чаще всего начинается в возрасте 20-40 лет. [5][2] (Уровень 5) Недавние исследования показали, что АС может быть столь же распространенным у женщин, но диагностироваться реже из-за более легкого течения болезни с меньшим количеством проблем со спиной и большим поражением суставов, таких как колени и лодыжки. Распространенность АС составляет около 2 миллионов человек, или от 0,1% до 0,2% от общей численности населения США. Это чаще встречается у кавказцев и некоторых коренных американцев, чем у афроамериканцев, азиатов или других небелых групп. [1] АС в 10-20 раз чаще встречается у родственников первой степени родства с АС, чем в общей популяции. Риск возникновения АС у родственников первой степени родства с аллелем HLA-B27 составляет около 20% [5].
Наиболее характерным признаком спондилоартропатий является воспалительная боль в спине. Другой характерной особенностью является энтезит, который включает воспаление в местах прикрепления сухожилий, связок или суставных капсул к кости. [2] (Уровень 5) [5]Дополнительные клинические признаки включают воспалительную боль в спине, дактилит и внесуставные проявления, такие как увеит и кожная сыпь [2]. (Уровень 5)
Также может наблюдаться боль и скованность в ягодицах или бедрах в течение более 3 месяцев обычно у мужчин моложе 40 лет [1]. В основном это усиливается по утрам, длится более 1 часа и описывается как тупая боль, которая плохо локализуется, но может быть периодически острой или резкой. Со временем боль может стать сильной и постоянной, а кашель, чихание и скручивающие движения могут усилить боль. Боль может распространяться в бедра, но обычно не ниже колена. Боль в ягодицах часто бывает односторонней, но может переходить из стороны в сторону. [2]
Спазм паравертебральных мышц, боли и скованность являются обычными явлениями, из-за чего крестцовые области и остистый отросток становятся очень болезненными при пальпации [1]. Согнутая поза облегчает боли в спине и спазм параспинальных мышц; поэтому кифоз часто встречается у пациентов, которые не проходили лечение. [5]
Энтезит (воспаление сухожилий, связок и капсульных прикреплений к кости) может вызывать боль или скованность и ограничение подвижности в осевом скелете [2]. Дактилит (воспаление целого пальца), обычно называемый «сосискообразным пальцем», также встречается при спондилоартропатиях и, как полагают, возникает в результате суставного и теносиновиального воспаления. [2] (Уровень 5)
Поскольку АС является системным заболеванием, могут возникать периодические субфебрильные температуры, утомляемость или потеря веса [1].
На поздних стадиях позвоночник может срастаться и нарушаться нормальный лордоз с сопутствующим усилением кифоза грудного отдела позвоночника, болезненным ограничением движений шейного сустава и потерей гибкости позвоночника во всех плоскостях движения. Уменьшение отклонения грудной стенки менее чем на 2 см может быть индикатором АС, поскольку отклонение грудной стенки является индикатором снижения подвижности осевого скелета [2].
Передний увеит является наиболее частым внесуставным проявлением, встречающимся у 25–30% пациентов. Увеит обычно бывает острым, односторонним и рецидивирующим. Признаками являются боль в глазах, покраснение глаз, нечеткое зрение, светобоязнь и повышенное слезотечение. Сердечные проявления включают дилатацию аорты и митрального корня с регургитацией и дефектами проводимости. У пациентов с длительным заболеванием может развиться фиброз в верхних долях легких. [6] (Уровень 5)
Наиболее распространенная дифференциальная диагностика: [2]
Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилита и стеноза грудного отдела позвоночника [7]
На ранних стадиях анкилозирующего спондилита изменения в крестцово-подвздошном суставе аналогичны изменениям при ревматоидном артрите, однако изменения почти всегда двусторонние и симметричные. Этот факт позволяет отличить анкилозирующий спондилит от псориаза, синдрома Рейтера и инфекции. Изменения в крестцово-подвздошном суставе происходят по всему суставу, но преимущественно на подвздошной стороне.
АС может быть диагностирован по модифицированным критериям Нью-Йорка, у пациента должны быть рентгенологические доказательства сакроилеита и один из следующих признаков: (1) ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости, (2) ограничение расширения грудной клетки (обычно <2,5 см) (3) анамнез боли в спине в возрасте <40 лет, постепенное начало, утреннюю скованность, улучшение при физической активности и продолжительность> 3 месяцев. [8]
Тесты на визуализацию
Четыре из пяти положительных ответов на следующие вопросы могут помочь в определении АС:
Специфичность = 0,82, чувствительность = 0,23
LR для четырех из пяти положительных ответов = 1,3 [6]
Хроническая боль в пояснице (LBP), главный симптом анкилозирующего спондилита (АС) и недифференцированного аксиального спондилоартрита (СпА), предшествует развитию рентгенологического сакроилеита, иногда на много лет. [4] (Уровень 4)
Также отмечается, что пациенты с анкилозирующим спондилитом (АС) имеют повышенный риск потери костной массы и переломов позвонков. [7] (Уровень 3B)
Таким образом, диагностические процедуры при анкилозирующем спондилите включают:
Физическое обследование позвоночника включает шейный, грудной и поясничный отделы.
Поражение шейного отдела часто происходит поздно. Наклон шеи можно измерить по расстоянию от затылка до стены. Пациент становится спиной и пятками к стене и измеряется расстояние между затылком и стеной.
Грудной отдел позвоночника можно проверить по расширению грудной клетки. Он измеряется в четвертом межреберье, а у женщин – чуть ниже груди. Пациента следует попросить сделать максимальный вдох и выдох и измерить разницу в расширении грудной клетки. Расширение грудной клетки менее чем на 5 см является подозрительным, а <2,5 см – ненормально и повышает вероятность АС, если для этого нет другой причины, например, эмфиземы. Подчеркивается нормальный грудной кифоз спинного отдела позвоночника. Реберно-позвоночный, реберно-поперечный и манубриостернальный суставы следует пальпировать для выявления воспаления, которое вызывает боль при сердцебиении.
Поясничный отдел позвоночника можно проверить с помощью теста Шобера. Он выполняется путем нанесения отметки уровня остистого отростка L5 позвонка. Вторая отметка помещается параллельно на 10 см выше первой, и пациента просят наклониться вперед с вытянутыми коленями. Расстояние между двумя отметками увеличивается с 10 до минимум 15 см у нормальных людей, но только до 13 или меньше в случае АС. [1] (Уровень 5)
Согласно Braun и соавт. [10] (2010, уровень доказательности 5), главными принципами ведения пациентов с АС являются:
Лечение пациентов с АС должно быть индивидуальным в соответствии с:
Диагностика болезни пациентов с АС должна включать:
Реабилитация должна быть ориентирована на пациента. Это также должно позволить пациенту достичь независимости, социальной интеграции и улучшить качество жизни. Целью физиотерапии и реабилитации при АС является:
Было показано, что мультимодальная программа физиотерапии, включающая аэробику, растяжку, обучение и легкие упражнения в сочетании с обычным медицинским лечением, дает более существенные улучшения подвижности позвоночника, работоспособности и расширения грудной клетки по сравнению с одним лишь медицинским лечением. [2] Фактические данные показали, что аэробные тренировки увеличивают расстояние ходьбы и аэробные способности у пациентов с АС. Однако аэробные тренировки не давали дополнительных преимуществ в отношении функциональных возможностей, подвижности, активности заболеваний, качества жизни и уровня липидов по сравнению с одними только упражнениями на растяжку (Jennings и соавт., 2015). Данные также показали, что пассивное растяжение привело к значительному увеличению диапазона движений (ROM) тазобедренных суставов во всех направлениях, кроме сгибания, во время курса физиотерапии. Это увеличение ROM могло поддерживаться пациентами, которые регулярно выполняли упражнения на растяжку [3] (Уровень 1B). Поскольку степень тяжести АС у разных людей очень различается, не существует конкретной программы упражнений, которая показала бы наибольшие улучшения. Некоторые исследования показали, что 50-минутная мультимодальная программа упражнений три раза в неделю дала значительные улучшения через 3 месяца в отклонении грудной клетки, расстоянии от подбородка до груди, расстоянии между затылком и стеной и модифицированном тесте на сгибание Шобера [2].
Однако, согласно Ozgocmen и соавт. [2] (Уровень 5) можно сформулировать некоторые ключевые рекомендации для пациентов с АС:
Несколько рекомендуемых упражнений для пациента с АС (Masiero и соавт., 2011) [4] (Уровень 1B):
2 подхода по 10 повторений:
2 подхода по 10 повторений. Выполняется лежа, и / или сидя, и / или стоя, и / или на четвереньках, или при ходьбе без боли. Упражнения для позвоночника также можно комбинировать с дыхательными упражнениями (например, глубокое дыхание или выдох с задержкой дыхания).
2 подхода по 10 повторений: стоя и при ходьбе
2 повторения на растяжку в среднем по 30/40 секунд каждое. Все упражнения можно выполнять как лежа, так и сидя, на четвереньках или стоя с активной и пассивной подвижностью, без боли.
Ходьба, беговая дорожка, езда на велосипеде или плавание в зависимости от функциональных возможностей пациента (низкая скорость, без сопротивления).
Упражнения, которых следует избегать, включают упражнения на сильную ударную нагрузку и упражнения на сгибание. Чрезмерная физическая нагрузка может быть потенциально опасна и может усугубить воспалительный процесс. [2]
Некоторые выступали за эффективность и использование мягких манипуляций без толчков с позвоночником.
Восемь недель самостоятельной и ручной мобилизации улучшили расширение грудной клетки, осанку и подвижность позвоночника у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Первоначально физиотерапевтическое вмешательство состояло из разогрева мягких тканей мышц спины (с помощью вибрации от вибратора) и легких упражнений на подвижность. Затем следовали активные угловые и пассивные упражнения на подвижность в физиологических направлениях суставов позвоночного столба и грудной клетки в трех направлениях движения (сгибание / разгибание, боковое сгибание и вращение) и в разных исходных положениях (лежа лицом вниз, боком, на спине и в положении сидя). Упражнения на пассивную подвижность состояли из общих угловых движений и специальных поступательных движений. Растяжка напряженных мышц выполнялась методом сокращения-расслабления. Обработка мягких тканей (ручной массаж) шеи выполнялась с последующими упражнениями на расслабление в положении стоя и в течение нескольких минут лежа на лечебной скамье [5]
Спондилоартропатия – это группа мультисистемных воспалительных заболеваний, поражающих различные суставы, включая позвоночник, периферические суставы и околосуставные структуры. Они связаны с внесуставными проявлениями (например, лихорадкой). Большинство из них являются HLA B27-положительными (серологический тест) и отрицательными по ревматоидному фактору (РФ).
Существует 4 основных серонегативных спондилоартропатии:
Сакроилеит является распространенным проявлением всех этих заболеваний.
Хотя считается, что в основе большинства спондилоартопатий лежат инфекции и иммунные механизмы, их патогенез остается неясным.
Физическое обследование позвоночника включает шейный, грудной и поясничный отделы. Врач может попросить пациента согнуть спину по-разному, проверить окружность грудной клетки, а также может искать болевые точки, нажимая на разные части таза. В случае сомнений врач выполняет различные диагностические процедуры, такие как рентгенография, наличие HLA B27, уровни CRP в образцах крови.
Лечение АС можно разделить на:
Физиотерапия является наиболее известным нехирургическим терапевтическим способом лечения АС, улучшающим гибкость и физическую силу. Хирургическое вмешательство рекомендуется только пациентам с хроническими заболеваниями. В большинстве случаев можно лечить без хирургического вмешательства.
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00