Спондилоартропатия

Спондилоартропатии (англ. spondyloarthropathy) – это разнообразная группа воспалительных артритов, которые имеют определенные генетические предрасполагающие факторы и клинические особенности.  В эту группу в первую очередь входят анкилозирующий спондилит, реактивный артрит (включая синдром Рейтера), псориатический артрит, спондилоартропатия, связанная с воспалительными заболеваниями кишечника, и недифференцированная спондилоартропатия [1].  [2] (Уровень 5)

Основными патологическими очагами являются крестцово-подвздошные суставы, костные вставки фиброзного кольца межпозвоночных дисков и апофизарные суставы позвоночника [1].

Анкилозирующий спондилит (АС), также известный как болезнь Штрюмпеля-Мари или «бамбуковый позвоночник», представляет собой воспалительную артропатию осевого скелета, обычно затрагивающую крестцово-подвздошные суставы, апофизарные суставы, реберно-позвоночные суставы и суставы межпозвоночных дисков [2].  АС – это хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание, которое вызывает воспаление суставов позвоночника, которое может вызывать сильную хроническую боль и дискомфорт.  На поздних стадиях воспаление может привести к образованию новой костной ткани позвоночника, в результате чего позвоночник срастается в фиксированном положении, часто создавая наклонную вперед позу. [2]

Клинически значимая анатомия

Позвоночный столб состоит из 24 позвонков: семи шейных позвонков, двенадцати грудных позвонков и пяти поясничных позвонков. Позвонки соединены связками и разделены межпозвоночными дисками.  Диски состоят из внутреннего пульпозного ядра и фиброзного внешнего кольца, состоящего из фиброзных хрящевых колец.

Пациенты со спондилоартропатией имеют высокую предрасположенность к воспалению в местах прикрепления сухожилий, связок и суставных капсул к кости.  Эти места известны как энтезы.  [3] (Уровень 5)

Крестцово-подвздошный сустав состоит из хрящевой части и фиброзного (или связочного) отсека с очень прочными передней и задней крестцово-подвздошными связками. Это делает КПС амфиартрозом с движением, ограниченным небольшим вращением и перемещением.  Другой отличительной особенностью КПС является то, что два разных типа хряща покрывают две суставные поверхности.  В то время как крестцовый хрящ чисто гиалиновый, подвздошная сторона покрыта смесью гиалинового и фиброзного хрящей.  Из-за фиброзно-хрящевых компонентов крестцово-подвздошный сустав представляет собой так называемый суставной энтез. [4] (Уровень 1B)

Эпидемиология/Этиология

Анкилозирующий спондилит (наиболее распространенная спондилоартропатия) имеет распространенность от 0,1% до 0,2% среди населения США в целом и связан с распространенностью HLA-B27.  Диагностические критерии для спондилоартропатий были разработаны в исследовательских целях, они почти не используются в клинической практике.  Не существует лабораторных тестов для диагностики анкилозирующего спондилита, но было обнаружено, что ген HLA-B27 присутствует примерно у 90-95% пораженных белых пациентов в Центральной Европе и Северной Америке [2]. (Уровень 5)

АС у мужчин встречается в 3 раза чаще, чем у женщин, и чаще всего начинается в возрасте 20-40 лет. [5][2] (Уровень 5) Недавние исследования показали, что АС может быть столь же распространенным у женщин, но диагностироваться реже из-за более легкого течения болезни с меньшим количеством проблем со спиной и большим поражением суставов, таких как колени и лодыжки.  Распространенность АС составляет около 2 миллионов человек, или от 0,1% до 0,2% от общей численности населения США.  Это чаще встречается у кавказцев и некоторых коренных американцев, чем у афроамериканцев, азиатов или других небелых групп. [1]  АС в 10-20 раз чаще встречается у родственников первой степени родства с АС, чем в общей популяции.  Риск возникновения АС у родственников первой степени родства с аллелем HLA-B27 составляет около 20% [5].

Клиническая картина

Наиболее характерным признаком спондилоартропатий является воспалительная боль в спине.  Другой характерной особенностью является энтезит, который включает воспаление в местах прикрепления сухожилий, связок или суставных капсул к кости. [2]  (Уровень 5) [5]Дополнительные клинические признаки включают воспалительную боль в спине, дактилит и внесуставные проявления, такие как увеит и кожная сыпь [2].  (Уровень 5)

Также может наблюдаться боль и скованность в ягодицах или бедрах в течение более 3 месяцев обычно у мужчин моложе 40 лет [1].  В основном это усиливается по утрам, длится более 1 часа и описывается как тупая боль, которая плохо локализуется, но может быть периодически острой или резкой.  Со временем боль может стать сильной и постоянной, а кашель, чихание и скручивающие движения могут усилить боль.  Боль может распространяться в бедра, но обычно не ниже колена.  Боль в ягодицах часто бывает односторонней, но может переходить из стороны в сторону. [2]

Спазм паравертебральных мышц, боли и скованность являются обычными явлениями, из-за чего крестцовые области и остистый отросток становятся очень болезненными при пальпации [1].  Согнутая поза облегчает боли в спине и спазм параспинальных мышц; поэтому кифоз часто встречается у пациентов, которые не проходили лечение. [5]

Энтезит (воспаление сухожилий, связок и капсульных прикреплений к кости) может вызывать боль или скованность и ограничение подвижности в осевом скелете [2].  Дактилит (воспаление целого пальца), обычно называемый «сосискообразным пальцем», также встречается при спондилоартропатиях и, как полагают, возникает в результате суставного и теносиновиального воспаления. [2] (Уровень 5)

Поскольку АС является системным заболеванием, могут возникать периодические субфебрильные температуры, утомляемость или потеря веса [1].

На поздних стадиях позвоночник может срастаться и нарушаться нормальный лордоз с сопутствующим усилением кифоза грудного отдела позвоночника, болезненным ограничением движений шейного сустава и потерей гибкости позвоночника во всех плоскостях движения.  Уменьшение отклонения грудной стенки менее чем на 2 см может быть индикатором АС, поскольку отклонение грудной стенки является индикатором снижения подвижности осевого скелета [2].

Передний увеит является наиболее частым внесуставным проявлением, встречающимся у 25–30% пациентов. Увеит обычно бывает острым, односторонним и рецидивирующим.  Признаками являются боль в глазах, покраснение глаз, нечеткое зрение, светобоязнь и повышенное слезотечение.  Сердечные проявления включают дилатацию аорты и митрального корня с регургитацией и дефектами проводимости. У пациентов с длительным заболеванием может развиться фиброз в верхних долях легких.  [6] (Уровень 5)

Дифференциальная диагностика

Наиболее распространенная дифференциальная диагностика: [2]

• Ревматоидный артрит
• Псориаз
• Синдром Рейтера
• Перелом
• Остеоартрит
• Воспалительные заболевания кишечника [7]: язвенный колит и болезнь Крона.
• Псориатический спондилит [7]
• Болезнь Шейермана / | Кифоз Шейермана [7]
• Болезнь Педжета [7] (Уровень 5)

Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилита и стеноза грудного отдела позвоночника [7]

На ранних стадиях анкилозирующего спондилита изменения в крестцово-подвздошном суставе аналогичны изменениям при ревматоидном артрите, однако изменения почти всегда двусторонние и симметричные.  Этот факт позволяет отличить анкилозирующий спондилит от псориаза, синдрома Рейтера и инфекции.  Изменения в крестцово-подвздошном суставе происходят по всему суставу, но преимущественно на подвздошной стороне.

Диагностические процедуры

АС может быть диагностирован по модифицированным критериям Нью-Йорка, у пациента должны быть рентгенологические доказательства сакроилеита и один из следующих признаков: (1) ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости, (2) ограничение расширения грудной клетки (обычно <2,5 см) (3) анамнез боли в спине в возрасте <40 лет, постепенное начало, утреннюю скованность, улучшение при физической активности и продолжительность> 3 месяцев. [8]

Тесты на визуализацию

• Рентген. Рентгенографические признаки симметричного двустороннего сакроилеита включают размытие краев суставов, внесуставной склероз, эрозию и сужение суставного пространства. Поскольку костная ткань соединяет тела позвонков и задние дуги, поясничный и грудной отделы позвоночника создают на рентгенограммах изображение «бамбукового позвоночника» [2].
• Компьютерная томография (КТ). Компьютерная томография объединяет рентгеновские снимки, полученные под разными углами, в изображение поперечного сечения внутренних структур. Компьютерная томография обеспечивает большую детализацию и дает большее рентгеновское облучение, чем обычные рентгеновские лучи. [2]
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Внутрисуставное воспаление, ранние изменения хряща и лежащие в их основе отек костного мозга и остит можно увидеть с помощью метода МРТ, называемого инверсией-восстановлением спинового эха (STIR). Используя радиоволны и сильное магнитное поле, МРТ лучше визуализирует мягкие ткани, такие как хрящи.  [2]
• Лабораторные тесты. Не существует лабораторных тестов для диагностики анкилозирующего спондилита, но было обнаружено, что ген HLA-B27 присутствует примерно у 90-95% белых пациентов в Центральной Европе и Северной Америке [2]. (Уровень 5) Наличие HLA-B27 антиген является полезным дополнением к диагностике, но не может быть диагностировано самостоятельно. [2]

Четыре из пяти положительных ответов на следующие вопросы могут помочь в определении АС:

1. Начинался ли дискомфорт в спине до 40 лет?
2. Начинался ли дискомфорт медленно?
3. Сохраняется ли дискомфорт в течение 3 месяцев?
4. Была ли утренняя скованность проблемой?
5. Улучшился ли дискомфорт при физических нагрузках?

Специфичность = 0,82, чувствительность = 0,23

LR для четырех из пяти положительных ответов = 1,3 [6]

Хроническая боль в пояснице (LBP), главный симптом анкилозирующего спондилита (АС) и недифференцированного аксиального спондилоартрита (СпА), предшествует развитию рентгенологического сакроилеита, иногда на много лет.  [4] (Уровень 4)

Также отмечается, что пациенты с анкилозирующим спондилитом (АС) имеют повышенный риск потери костной массы и переломов позвонков.  [7] (Уровень 3B)

Таким образом, диагностические процедуры при анкилозирующем спондилите включают:

• Визуализационные тесты, такие как рентген и компьютерная томография
• Наличие гена HLA B27 (генетический фактор)
• Образцы крови с акцентом на уровни CRP
• BASDAI, BASMI и BASFI [9] (Уровень 1B)

Обследование

Физическое обследование позвоночника включает шейный, грудной и поясничный отделы.

Поражение шейного отдела часто происходит поздно.  Наклон шеи можно измерить по расстоянию от затылка до стены.  Пациент становится спиной и пятками к стене и измеряется расстояние между затылком и стеной. 

Грудной отдел позвоночника можно проверить по расширению грудной клетки.  Он измеряется в четвертом межреберье, а у женщин – чуть ниже груди.  Пациента следует попросить сделать максимальный вдох и выдох и измерить разницу в расширении грудной клетки.  Расширение грудной клетки менее чем на 5 см является подозрительным, а <2,5 см – ненормально и повышает вероятность АС, если для этого нет другой причины, например, эмфиземы.  Подчеркивается нормальный грудной кифоз спинного отдела позвоночника.  Реберно-позвоночный, реберно-поперечный и манубриостернальный суставы следует пальпировать для выявления воспаления, которое вызывает боль при сердцебиении.

Поясничный отдел позвоночника можно проверить с помощью теста Шобера.  Он выполняется путем нанесения отметки уровня остистого отростка L5 позвонка. Вторая отметка помещается параллельно на 10 см выше первой, и пациента просят наклониться вперед с вытянутыми коленями.  Расстояние между двумя отметками увеличивается с 10 до минимум 15 см у нормальных людей, но только до 13 или меньше в случае АС.  [1] (Уровень 5)

Медицинское лечение

Согласно Braun и соавт. [10] (2010, уровень доказательности 5), главными принципами ведения пациентов с АС являются:

• Необходимость многопрофильного лечения, согласованного с ревматологом.
• Основная цель состоит в том, чтобы максимизировать качество жизни, связанное со здоровьем, в долгосрочной перспективе. Поэтому важно контролировать симптомы и воспаление, предотвращать прогрессирующие структурные повреждения, сохранять / нормализовать функции и участие в жизни общества.
• Лечение должно быть направлено на обеспечение наилучшей реабилитации и требует совместного решения между пациентом и ревматологом.
• Требуется сочетание немедикаментозных и фармакологических методов лечения.

1. Общее лечение

Лечение пациентов с АС должно быть индивидуальным в соответствии с:

• Настоящие проявления заболевания (периферические, осевые, энтезеальные, внесуставные симптомы и признаки).
• Уровень текущих симптомов, прогностические показатели и клинические данные.
• Общее клиническое состояние (пол, возраст, сопутствующие заболевания, психосоциальные факторы, сопутствующие лекарственные препараты).

2. Диагностика заболеваний

Диагностика болезни пациентов с АС должна включать:

• История болезни (например, анкеты)
• Лабораторные тесты
• Клинические показатели
• Визуализация
• Частота наблюдения должна быть индивидуальной в зависимости от: течения симптомов, лечения и степени тяжести.

3. Немедикаментозное лечение

• Обучение пациентов и регулярные физические упражнения являются основой немедикаментозного лечения пациентов с АС.
• Домашние упражнения эффективны. Однако следует отдавать предпочтение физиотерапии с упражнениями под наблюдением, наземными или водными, индивидуально или в группе, поскольку они более эффективны, чем домашние упражнения.
• Могут быть полезны группы самопомощи и ассоциации пациентов.

4. Внесуставные проявления и сопутствующие заболевания.

• Псориаз, увеит и ВЗК являются одними из часто наблюдаемых внесуставных проявлений. Они должны лечиться с помощью совместной работы соответствующих специалистов.
• Ревматологи должны знать о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза у пациентов с АС.

5. Нестероидные противовоспалительные препараты.

• Пациентам с АС с симптомами боли и скованности в качестве медикаментозного лечения первой линии рекомендуются НПВП, включая коксибы.
• Для пациентов с устойчиво активным симптоматическим заболеванием предпочтительно непрерывное лечение НПВП.

6. Анальгетики: после того, как ранее рекомендованные методы лечения оказались безуспешными, противопоказаны и / или плохо переносятся.
7. Анти-TNF терапия.

• Согласно рекомендациям ASAS, терапию против TNF следует назначать пациентам с устойчиво высокой активностью заболевания, несмотря на традиционные методы лечения.
• Переход на второй блокатор TNF может быть эффективным, особенно у пациентов с потерей реакции.
• Нет никаких доказательств в поддержку использования других биологических агентов, кроме ингибиторов TNF, при АС.

8. Хирургическое вмешательство

• У пациентов с рефрактерной болью или нетрудоспособностью и рентгенологическими признаками структурного повреждения, независимо от возраста, следует рассмотреть возможность полного эндопротезирования тазобедренного сустава.
• У пациентов с тяжелой инвалидизирующей деформацией может быть рассмотрена возможность корригирующей остеотомии позвоночника.
• Пациентам с АС и с острым переломом позвоночника следует проконсультироваться со спинальным хирургом.

9. Изменения в течении заболевания. Если происходит значительное изменение течения болезни, следует рассмотреть другие причины, помимо воспаления (например, перелом позвоночника), и провести соответствующую оценку, включая визуализацию.

Лечение физиотерапией

Реабилитация должна быть ориентирована на пациента.  Это также должно позволить пациенту достичь независимости, социальной интеграции и улучшить качество жизни.  Целью физиотерапии и реабилитации при АС является:

• Уменьшить дискомфорт и боль;
• Поддерживать или улучшать выносливость и мышечную силу;
• Поддерживать или улучшать подвижность, гибкость и равновесие;
• Поддерживать или улучшать физическую форму и участие в общественной жизни;
• Предотвратить аномалии искривления позвоночника, а также деформации позвоночника и суставов. [2] (Уровень 5)

Было показано, что мультимодальная программа физиотерапии, включающая аэробику, растяжку, обучение и легкие упражнения в сочетании с обычным медицинским лечением, дает более существенные улучшения подвижности позвоночника, работоспособности и расширения грудной клетки по сравнению с одним лишь медицинским лечением. [2]  Фактические данные показали, что аэробные тренировки увеличивают расстояние ходьбы и аэробные способности у пациентов с АС.  Однако аэробные тренировки не давали дополнительных преимуществ в отношении функциональных возможностей, подвижности, активности заболеваний, качества жизни и уровня липидов по сравнению с одними только упражнениями на растяжку (Jennings и соавт., 2015).  Данные также показали, что пассивное растяжение привело к значительному увеличению диапазона движений (ROM) тазобедренных суставов во всех направлениях, кроме сгибания, во время курса физиотерапии.  Это увеличение ROM могло поддерживаться пациентами, которые регулярно выполняли упражнения на растяжку [3] (Уровень 1B).  Поскольку степень тяжести АС у разных людей очень различается, не существует конкретной программы упражнений, которая показала бы наибольшие улучшения.  Некоторые исследования показали, что 50-минутная мультимодальная программа упражнений три раза в неделю дала значительные улучшения через 3 месяца в отклонении грудной клетки, расстоянии от подбородка до груди, расстоянии между затылком и стеной и модифицированном тесте на сгибание Шобера [2].

Однако, согласно Ozgocmen и соавт.  [2] (Уровень 5) можно сформулировать некоторые ключевые рекомендации для пациентов с АС:

• Физиотерапию и реабилитацию следует начинать сразу после постановки диагноза АС.
• Физиотерапию следует планировать в соответствии с потребностями, ожиданиями и клиническим статусом пациентов, а также правильно начинать и должным образом контролировать.
• Физиотерапия должна проводиться в стационаре или амбулаторно у всех пациентов, независимо от стадии заболевания, с соблюдением общих правил и противопоказаний.
• Регулярные упражнения на протяжении всей жизни являются якорем лечения. Для наибольшей пользы рекомендуется комбинированный режим стационарной спа-терапии с последующей групповой физиотерапией, а групповая физиотерапия также предпочтительнее домашних упражнений [2] (Уровень 5) [5]
• Как упоминалось ранее, рекомендуются обычные программы физиотерапии, включающие упражнения на растяжку, гибкость и дыхание, а также упражнения в бассейне и на суше и сопутствующие рекреационные мероприятия.
• Методы физиотерапии должны использоваться в качестве дополнительных методов лечения, основанных на опыте, полученном в результате их применения при других нарушениях опорно-двигательного аппарата. [2] (Уровень 5)

Программа тренировок с упражнениями

Несколько рекомендуемых упражнений для пациента с АС (Masiero и соавт., 2011) [4] (Уровень 1B):

• Дыхательные упражнения (10 минут)

 2 подхода по 10 повторений:

1. Расширение грудной клетки
2. Глубокое дыхание
3. Грудное дыхание
4. Выдох с задержкой дыхания
5. Диафрагмальные дыхательные упражнения и контроль брюшной полости
6. Упражнения для мышц плечевого пояса (т. е. подъем плеч одновременно с задержкой дыхания).

• Упражнения на мобилизацию позвонков и конечностей (15 минут)

2 подхода по 10 повторений.  Выполняется лежа, и / или сидя, и / или стоя, и / или на четвереньках, или при ходьбе без боли.  Упражнения для позвоночника также можно комбинировать с дыхательными упражнениями (например, глубокое дыхание или выдох с задержкой дыхания).

1. Шейный отдел: боковое сгибание и вращение (вправо и влево), разгибание.
2. Пояснично-грудной отдел: боковое сгибание, разгибание, вращение.
3. Сторона плеча и верхней конечности: отведение / приведение, сгибание, подъем и вращение.
4. Тазобедренный, коленный и голеностопный отделы: отведение / приведение, вращение и сгибание-разгибание.

• Упражнения на баланс и проприоцепцию (10 минут)

2 подхода по 10 повторений: стоя и при ходьбе

• Упражнения на осанку, растяжка и укрепление мышц позвоночника и конечностей (15 минут)

2 повторения на растяжку в среднем по 30/40 секунд каждое.  Все упражнения можно выполнять как лежа, так и сидя, на четвереньках или стоя с активной и пассивной подвижностью, без боли.

1. Упражнения на растяжку задней мышцы позвоночника (пояснично-грудной отдел и вся выпрямляющая группа позвоночника и т. д.) И передней мышцы позвоночника (верхний и нижний отдел брюшной полости и т. д.)
2. Упражнения на растяжку мышц переднего пояса (поясничной мышцы, подколенного сухожилия и т. д.) и мышц заднего тазового пояса.
3. Растяжение задних и передних мышц нижних конечностей.

• Тренировка на выносливость (10 минут)

Ходьба, беговая дорожка, езда на велосипеде или плавание в зависимости от функциональных возможностей пациента (низкая скорость, без сопротивления).

• Обучение осанке также может быть очень важным компонентом для пациента в поддержании прямой осанки.  [2]
• Водная терапия может быть отличным вариантом для большинства пациентов, поскольку она обеспечивает принципы вытягивания и вращения с низким воздействием [2].
• Обучение о том, как справляться с болью также может быть очень важным преимуществом для пациента (Masiero и соавт, 2011). [4] (Уровень 1B)

Упражнения, которых следует избегать, включают упражнения на сильную ударную нагрузку и упражнения на сгибание.  Чрезмерная физическая нагрузка может быть потенциально опасна и может усугубить воспалительный процесс. [2]

Мануальная терапия

Некоторые выступали за эффективность и использование мягких манипуляций без толчков с позвоночником.

Восемь недель самостоятельной и ручной мобилизации улучшили расширение грудной клетки, осанку и подвижность позвоночника у пациентов с анкилозирующим спондилитом.  Первоначально физиотерапевтическое вмешательство состояло из разогрева мягких тканей мышц спины (с помощью вибрации от вибратора) и легких упражнений на подвижность.  Затем следовали активные угловые и пассивные упражнения на подвижность в физиологических направлениях суставов позвоночного столба и грудной клетки в трех направлениях движения (сгибание / разгибание, боковое сгибание и вращение) и в разных исходных положениях (лежа лицом вниз, боком, на спине и в положении сидя).  Упражнения на пассивную подвижность состояли из общих угловых движений и специальных поступательных движений. Растяжка напряженных мышц выполнялась методом сокращения-расслабления. Обработка мягких тканей (ручной массаж) шеи выполнялась с последующими упражнениями на расслабление в положении стоя и в течение нескольких минут лежа на лечебной скамье [5]

Клинический итог

Спондилоартропатия – это группа мультисистемных воспалительных заболеваний, поражающих различные суставы, включая позвоночник, периферические суставы и околосуставные структуры.  Они связаны с внесуставными проявлениями (например, лихорадкой).  Большинство из них являются HLA B27-положительными (серологический тест) и отрицательными по ревматоидному фактору (РФ).

Существует 4 основных серонегативных спондилоартропатии:

• Анкилозирующий спондилит (АС): является прототипом и поражает больше мужчин, чем женщин.
• Синдром Рейтера
• Псориатический артрит
• Артрит воспалительных заболеваний кишечника

Сакроилеит является распространенным проявлением всех этих заболеваний.

Хотя считается, что в основе большинства спондилоартопатий лежат инфекции и иммунные механизмы, их патогенез остается неясным.

Физическое обследование позвоночника включает шейный, грудной и поясничный отделы.  Врач может попросить пациента согнуть спину по-разному, проверить окружность грудной клетки, а также может искать болевые точки, нажимая на разные части таза.  В случае сомнений врач выполняет различные диагностические процедуры, такие как рентгенография, наличие HLA B27, уровни CRP в образцах крови.

Лечение АС можно разделить на:

• Медикаментозное лечение
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• Анти-TNF терапия

Физиотерапия является наиболее известным нехирургическим терапевтическим способом лечения АС, улучшающим гибкость и физическую силу.  Хирургическое вмешательство рекомендуется только пациентам с хроническими заболеваниями. В большинстве случаев можно лечить без хирургического вмешательства.