Специфическая боль в пояснице

Боль в пояснице является серьезной проблемой для здоровья во всех развитых странах и чаще всего лечится в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.  Обычно это состояние определяется как боль, мышечное напряжение или скованность, локализованные ниже реберного края и выше нижних ягодичных складок, с болью в ногах или без нее (ишиас). Наиболее важными симптомами боли в пояснице являются боль и нетрудоспособность.

 У 90% всех пациентов с болью в пояснице диагностируется неспецифическая боль в пояснице, что, по сути, является диагнозом, основанным на исключении специфической патологии (англ. specific low back pain). [1]  Эти специфические патологии можно определить как:

• Радикулопатия
• Грыжа диска
• Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника
• Спондилолистез
• Анкилозирующий спондилоартрит
• Остеопороз
• Перелом поясничного отдела позвоночника
• Скелетные метастазы
• Синдром конского хвоста
• Болезнь Шейермана
• Сколиоз

Клинически значимая анатомия

Человеческий позвоночник – это основа опорно-двигательного аппарата, состоящая из скелета, хрящей, связок и мышц.  Нижняя часть спины (где чаще всего возникает боль в спине) включает в себя пять позвонков в поясничной области и поддерживает большую часть веса верхней части тела.  Пространства между позвонками поддерживаются межпозвоночными дисками, которые действуют как амортизаторы по всему позвоночнику, смягчая кости при движении тела. Связки удерживают позвонки на месте, а сухожилия прикрепляют мышцы к позвоночнику.  Тридцать одна пара нервов прикреплена к спинному мозгу, и они контролируют движения тела и передают сигналы от тела к головному мозгу.

Эпидемиология/Этиология

Боль в пояснице – это симптом, а не болезнь, и она имеет множество причин.  Обычно ее описывают как боль между реберным краем и ягодичными складками.  Это чрезвычайно распространенное явление.  Около 40% людей сообщают, что у них были боли в пояснице в течение последних 6 месяцев.  Развитие боли обычно начинается в подростковом возрасте и длится до 40 лет.  Небольшой процент болей в пояснице становится хроническим. [2] [3]  Боль в пояснице считается острой, если она возникла менее 1 месяца назад.  Симптомы хронической боли в пояснице продолжаются 2 месяца или дольше.  И острую, и хроническую боль в пояснице можно далее классифицировать как неспецифическую или специфическую / корешковую боль [4].

Клиническая картина

Сколиоз [5]

• Не очень болезненно
• Боковое искривление позвоночника
• Мышечное напряжение
• Анталгическая поза
• Боковое положение тела
• Одно плечо поднято выше другого
• Локальные мышечные боли
• Локальная боль связках

Болезнь Шейермана [6] [7] [8]

• В анамнезе деформация из-за структурного кифоза в подростковом возрасте
• В поясничном отделе позвоночника может возникнуть гиперлордоз.
• Сильная корреляция между болезнью Шейермана и сколиозом
• Растяжение подколенного сухожилия
• Боль в спине, расположенная дистальнее вершины деформации
• Деятельность, связанная с болью
• Усталость
• Скованность мышц (особенно в конце дня)
• Неврологические симптомы
• В тяжелых случаях: может быть нарушена функция сердца и легких. Другими вторичными изменениями являются грыжа Шморля, поражение замыкательных пластинок позвонков и сужение межпозвонкового пространства.
• Мышечные спазмы или мышечные судороги
• Трудности при выполнении упражнений
• Ограниченная гибкость

Анкилозирующий спондилоартрит [9] [10]

5 этапов

• Острое воспаление
• Повреждение хряща из-за многократных острых воспалений
• Поврежденный хрящ не заживает и заменяется костной тканью.
• Сустав теряет гибкость
• Компоненты сустава растут навстречу друг другу и образуют 1 часть.

Важные симптомы

• Иридоциклит или увеит (воспаление радужной оболочки)
• Боль в груди, животе, ногах
• Утренняя скованность продолжительностью более 30 минут и пробуждение во второй половине ночи
• Боль и скованность усиливаются при бездействии и улучшаются при физической нагрузке.
• Респираторные жалобы
• Воспаление ахиллова сухожилия
• Псориаз (состояние кожи)
• Проблемы с кишечником (болезнь Крона)
• Проблемы с периферическими суставами, глазами, кожей, сердечной и кишечной системами.
• Бедра, плечи и колени являются наиболее часто и наиболее сильно пораженными суставами конечностей.
• Жалобы на прерывистое затруднение дыхания из-за уменьшения объема грудной клетки.
• Также усталость, потеря веса и лихорадка являются косвенными последствиями воспалительных процессов. Это может привести к серьезным психологическим проблемам, таким как депрессия.

Грыжа межпозвоночного диска [11]

Грыжа межпозвоночного диска, не давящая на нерв:

• Нет боли

Грыжа межпозвоночного диска, давящая на нерв (ы):

• Жесткость
• Острая боль
• Покалывание и слабость
• Отраженная боль в ногах
• Паралич

Тяжесть жалоб зависит от силы сдавливания грыжей окружающих компонентов.

Корешковый синдром [12] [13]

• Острая, тупая, пронзительная, пульсирующая, колющая, стреляющая или жгучая боль
• Онемение, покалывание и слабость в руках или ногах
• Корешковая боль в одной ноге
• Неврологическая потеря функций
• Односторонняя боль, иррадиирущая в стопу или пальцы ног
• Онемение и парестезия в одном и том же распределении
• Паравертебральное давление над нервным корешком вызывает боль на периферии
• Сбой в работе чувствительного дерматома
• Защемление нервных корешков, например, сенсорная недостаточность, рефлекторные изменения или мышечная слабость

Стеноз позвоночного канала [14] [15] [16]

• Постоянные и сильные боли в пояснице
• Отраженная боль в ногах
• Симптомы усиливаются, когда вы стоите прямо
• Лежание / сидение / наклон вперед уменьшает боль
• На участках тела, которые не испытывают боли, могут появиться зуд и воспаление.
• Мышечное напряжение в позвоночнике
• Нарушение чувствительности
• Нарушения сна
• Проблемы с недержанием мочи
• Сексуальные дисфункции
• Неподвижность поясницы
• Боль и / или слабость в ногах и ягодицах
• Нейрогенная перемежающаяся хромота

Спондилолистез [17]

• Нестабильность
• Боль в пояснице
• Скованность в пояснице
• Боль при растяжении
• Отраженная боль в верхней части ноги
• Неподвижность поясницы
• Во время отдыха боль уменьшается
• Трофические изменения
• Атрофия мышц
• Напряженные подколенные сухожилия
• Нарушение паттернов
• Уменьшение диапазона движений позвоночника
• Нарушения координации и равновесия
• Неврологические симптомы (возможные проявления синдрома конского хвоста)

Метастазы [18]

• Боль усиливается ночью и в покое
• Паралич
• Сдавление спинного мозга, вызывающее онемение или покалывание в животе и ногах, проблемы с кишечником и мочевым пузырем, затруднения при ходьбе

Синдром конского хвоста (CES) [19]

• Затруднения при мочеиспускании
• Снижение чувствительности в ногах
• Боль в пояснице
• Отраженная боль в ногах
• Нарушения чувствительности половых органов
• Трудности при ходьбе

Дифференциальная диагностика

Некоторые состояния могут сопровождаться схожими нарушениями и должны быть включены в дифференциальную диагностику врача:

Механические

• Растяжение / напряжение поясничных мышц
• Компрессионный перелом поясницы

Системные

• Остеомиелит
• Дерматомиозит

Отраженные

• Аневризма брюшной аорты
• Панкреатит
• Нефролитиаз

Диагностические процедуры

В клинической практике диагностика сосредоточена на выявлении «красных флажков» (см. таблицу 1/2) как индикаторов возможной основной патологии, включая проблемы с нервными корешками.  Когда красные флажки отсутствуют, считается, что у пациента неспецифическая боль в пояснице.  Помимо этих красных флажков есть еще желтые флажки.  «Желтые флажки» были разработаны для выявления пациентов с риском хронической боли и нетрудоспособности.  Инструмент для скрининга, основанный на этих желтых флажках, был одобрен для использования в клинической практике. [18]  Прогностическая ценность желтых флажков и инструмента скрининга требует дальнейшей оценки в клинической практике и исследованиях.

Нарушения, обнаруженные на рентгенографии и магнитно-резонансной томографии, и возникновение неспецифической боли в пояснице, по-видимому, не сильно связаны. [19]  Аномалии, обнаруженные при визуализации людей без боли в спине, столь же распространены, как и у пациентов с болью в спине.  Van Tulder и Roland сообщили об отклонениях от 40% до 50% дегенерации и спондилеза у людей без боли в пояснице, обнаруженных на рентгенограмме.  Они сообщили, что исследователи должны включать эти эпидемиологические данные при представлении результатов рентгенологического исследования [20].  У многих людей с болью в пояснице нет никаких отклонений.  В клинических руководствах эти результаты привели к рекомендации ограничивать направление на визуализацию пациентов с неспецифической болью в пояснице.  Только в случаях с наличием красных флажков, может быть показана визуализация.  Jarvik и соавт. сообщили, что компьютерная томография и магнитно-резонансная томография одинаково точны для диагностики грыжи и стеноза поясничного диска – обоих состояний, которые можно легко отличить от неспецифической боли в пояснице по появлению красных флажков.  Магнитно-резонансная томография, вероятно, более точна, чем другие виды визуализации для диагностики инфекций и злокачественных новообразований [21], но распространенность этих специфических патологий невелика.

Обследование

Первой целью физиотерапевтического обследования пациента с болью в спине является классификация пациента в соответствии с диагностическими процедурами, рекомендованными в международных руководствах по боли в спине.  Серьезные и специфические причины боли в спине с неврологическим дефицитом встречаются редко, но важно провести обследование на эти состояния.  Серьезные заболевания затрагивают 1-2% людей с болью в пояснице.  Когда серьезные и специфические причины боли в пояснице исключены, считается, что у людей неспецифическая (или простая, или механическая) боль в спине.

Обследование состоит из:

Наблюдение

• Как пациент входит в палату?
• Может наблюдаться деформация осанки при сгибании или деформация с боковым наклоном таза, возможно, небольшая хромота.
• Как пациент садится и насколько удобно / неудобно он или она сидит?
• Как пациент встает со стула? Пациент с болью в пояснице может наложить шину на позвоночник, чтобы избежать болезненных движений.
• Осанка: обратите внимание на сколиоз (тест Адама на наклон вперед), чрезмерный лордоз или кифоз.

 Другие наблюдения

• Телосложение
• Внимание
• Выражение лица
• Кожа
• Волосы
• Несоответствие длины ног (функциональное или структурное)

Диапазон движения

Активный диапазон движений поясничного отдела позвоночника оценивается в положении пациента стоя. Движение поясничного отдела позвоночника происходит в 3-х плоскостях и включает 4 направления, а именно:

• Сгибание вперед: 40°-60°
• Выпрямление: 20°-35°
• Боковое сгибание / боковой изгиб (влево и вправо): 15°-20°
• Вращение (влево и вправо): 3°-18°

Изометрическое мышечное тестирование

 Тестирование поясничного отдела позвоночника на прочность включает в себя мышцы, окружающие позвоночник, и большие подвижные мышцы, которые прикрепляются к осевому скелету.  Целью мышечного тестирования является оценка силы и воспроизведения боли.

Пальпация

При осмотре поясничного отдела врач может использовать пальпацию в двух целях:

• Чтобы помочь найти болезненные участки
• Для подтверждения результатов, ранее продемонстрированных в ходе обследования.

Тест на неврологическую дисфункцию

Тест подъема прямой ноги:

Тест подъема прямой ноги используется для оценки поражения или раздражения корешка поясничного нерва.  Это пассивный тест, в котором каждая нога исследуется индивидуально.

• Чувствительность 35% - 97%
• Специфичность 10% -100%

 Тест наклона:

Тест наклона используется для оценки поражения или раздражения корешка поясничного нерва. Положительный результат теста наклона демонстрируется при воспроизведении корешковых симптомов.  Затем тест повторяется на противоположной стороне.

• Чувствительность 44% - 84%
• Специфичность 58% - 83%

Тест натяжения бедренного нерва:

 Тест натяжения бедренного нерва — это тест, который используется для проверки чувствительности к растяжению мягких тканей на передней стороне ноги, что может быть связано с ущемлением нервного корешка.

Тест компрессии крестцово-подвздошного сустава:

6. Тесты на дисфункцию суставов:

Тест «стойка на одной ноге»:

Тест «стойка на одной ноге» или тест стойки аиста используется для оценки стрессового перелома межсуставной мышцы (спондилолиз).

• Чувствительность 50% - 55%
• Специфичность 46% - 68%

FABER-тест (тест на внешнее вращение сгибания и отведения):

Тест на сгибание, отведение, внешнюю ротацию (FABER) используется для оценки патологии крестцово-подвздошного сустава.

• Чувствительность 54% - 66%
• Специфичность 51% - 62%

Тест поясничного квадранта:

Этот тест используется, чтобы определить, является ли бедро источником симптомов пациента.  Тест считается положительным, если у пациента возникает боль в пояснице или нижней конечности (боль должна возникать на исследуемой стороне).

• Чувствительность: 75%
• Специфичность: 43% - 58%

Медицинское лечение

Спондилолистез

 Общие рекомендации [22] [23]

• Сначала отдыхайте и избегайте таких движений, как подъем, наклоны и занятия спортом.
• Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают боль в опорно-двигательном аппарате и оказывают противовоспалительное действие при раздражении нервных корешков и суставов.
• Эпидуральные инъекции стероидов могут быть использованы для облегчения боли в пояснице, боли в нижних конечностях, связанной с радикулопатией и нейрогенной хромотой.
• Ношение ортеза может быть эффективно для уменьшения сегментарной нестабильности позвоночника и для снятия боли [24].

Хирургические методы

Пациенты с хроническими симптомами и признаками нетрудоспособности, которые не поддаются консервативному лечению, могут быть направлены на операцию [25].

Сколиоз

Пациентам с ранним сколиозом, определяемым как боковое искривление позвоночника в возрасте до 10 лет, предлагается хирургическое лечение, когда основное искривление остается прогрессирующим, несмотря на консервативное лечение (угол Кобба 50° или более).  Спондилодез не рекомендуется в этой возрастной группе, так как он предотвращает рост позвоночника и развитие легких [26].

Консервативное лечение: при консервативном лечении использование ортеза в основном направлено на предотвращение прогрессирования вторичных искривлений, которые развиваются выше и ниже врожденной дуги, вызывая дисбаланс.  В этих случаях они могут применяться до достижения зрелости скелета [26].

Хирургическое лечение: операция на позвоночнике у пациентов с врожденным сколиозом считается безопасной процедурой, и многие авторы утверждают, что операцию следует проводить как можно раньше, чтобы предотвратить развитие тяжелых локальных деформаций и вторичных структурных деформаций, которые позже потребуют более обширного спондилодеза. В большинстве случаев хирургическое вмешательство проводится в подростковом возрасте, но новые методы позволяют провести хорошую коррекцию и в раннем возрасте.  Целью хирургического лечения является предотвращение прогрессирования и улучшение выравнивания и баланса позвоночника. [26]

Корешковый синдром

Корешковый синдром поясничного отдела можно лечить консервативным или хирургическим способом.  Согласно международному консенсусу, в первые 6-8 недель показано консервативное лечение [27]. Хирургическое вмешательство следует назначать только в том случае, если жалобы сохраняются в течение как минимум 6 недель после консервативного лечения. [28]  Хирургическое вмешательство при ишиасе называется дискэктомией и направлено на удаление грыжи межпозвоночного диска и, в конечном итоге, части диска[29]. 

Синдром конского хвоста

После постановки диагноза синдрома конского хвоста рекомендуется экстренная хирургическая декомпрессия, чтобы избежать потенциальных необратимых неврологических повреждений [30]. Роль хирургического вмешательства состоит в том, чтобы уменьшить давление на нервы в области конского хвоста и удалить элементы, вызывающие нарушение [31].

Болезнь Шейермана

Лечение болезни Шейермана зависит от возраста пациента, степени ангуляции и предполагаемого конечного роста.

Неоперативное лечение

Если кифоз грудного отдела в период роста превышает 40-45° и, если имеются рентгенологические признаки болезни Шейермана, показано неоперативное лечение.  Оно включает в себя фиксацию, наложение шины и выполнение физических упражнений. [6]

Оперативное лечение

Пациенты с болезнью Шейермана редко подвергаются хирургическому вмешательству, потому что течение заболевания в большинстве случаев доброкачественное. Консервативное лечение обычно неэффективно при больших изгибах (более 75°) или у взрослых.  Боль в спине и неприемлемый косметический вид являются наиболее распространенными показаниями к операции. При консультировании таких пациентов важно соблюдать осторожность, поскольку эти критерии субъективны.  В результате этого также не существует научно обоснованных критериев для показаний к хирургическому вмешательству. [6] [32] [33]

Стеноз позвоночного канала поясничного отдела

Если неоперативное лечение не помогло, можно рассмотреть возможность хирургического лечения. Ключевым фактором при принятии решения о том, следует ли проводить операцию, является степень физической нетрудоспособности и невыносимой боли.  В большинстве случаев прогрессирующей хромоты (спинномозговой или сосудистой) требуется операция декомпрессии, чтобы облегчить симптомы стеноза позвоночного канала [34].

Инъекции стероидов и нестероидные противовоспалительные препараты также могут быть использованы для лечения стеноза позвоночного канала поясничного отдела. [34] [35]

Лечение физиотерапией

Спондилолистез

Спондилолистез следует лечить сначала консервативной терапией, которая включает физиотерапию, отдых, медикаментозное лечение и ношение ортеза. [36] [37]  Неоперативное лечение должно быть первоначальным курсом действий в большинстве случаев дегенеративного спондилолистеза и симптоматического истмического спондилолистеза с неврологическими симптомами или без них. [37] [38]  Детям или молодым людям с диспластическим или истмическим спондилолистезом высокой степени или взрослым с любым типом спондилолистеза, которые не реагируют на неоперативное лечение, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Травматический спондилолистез можно успешно лечить консервативными методами, но большинство авторов предположили, что это может привести к посттравматической трансляционной нестабильности или хронической боли в пояснице [38].  Упражнения следует делать ежедневно. [37]

Сколиоз

Физиотерапия и фиксация используются для лечения более легких форм сколиоза, чтобы сохранить косметический вид и избежать хирургического вмешательства. [39]  Сколиоз – это не просто боковое искривление позвоночника, это трехмерное состояние.  Чтобы справиться со сколиозом, нам нужно работать в трех плоскостях: сагиттальной, фронтальной и поперечной.  Различные методы уже были изучены. [40]  Консервативная терапия включает в себя: физические упражнения, ношение ортеза, манипуляции, электростимуляцию и ношение ортопедических стелек.  До сих пор ведутся дискуссии о том, эффективна консервативная терапия или нет.  Некоторые терапевты следуют методу «подожди и увидишь».  Это означает, что в один момент порог степени Кобба будет достигнут.  Тогда единственная возможность – это операция на позвоночнике. [41]

Поясничная радикулопатия

Однако более поддающееся лечению состояние поясничной радикулопатии возникает, когда экструдированный материал диска контактирует или оказывает давление на дуральный мешок или корешки поясничного нерва [42].  В литературе поддерживается консервативное лечение и хирургическое вмешательство как эффективные варианты лечения радикулопатии, вызванной грыжей поясничного диска.  В первую очередь выбирается консервативное лечение.  В недавнем систематическом обзоре было установлено, что консервативное лечение не всегда обеспечивает исчезновение симптомов у пациента. [43]

Предоставление пациенту информации о причинах и прогнозе может быть логичным шагом в лечении радикулопатии пояснично-крестцового отдела, но рандомизированных контролируемых исследований не проводилось [29].

Синдром конского хвоста

Конечными целями физиотерапевтического лечения являются обеспечение максимального неврологического восстановления и независимости, безболезненного и гибкого позвоночника, поддержание подвижности и силы в нижних конечностях, силы кора, улучшение функции стояния и ходьбы, улучшение функций мочевого пузыря, кишечника и половой функции, повышение выносливости и безопасного функционирования различных систем организма с минимальными неудобствами для пациентов или без них, а также профилактика или минимизация осложнений. [44]  Не менее важно, чтобы пациенты вновь обрели уверенность в себе, стали контролировать свою жизнь и вернулись к деятельности по своему выбору. Следует особо подчеркнуть важность непрерывной поддержки для сохранения здоровья и независимости после выписки. [31] [45]

Болезнь Шейермана

Лечение болезни Шейермана зависит от степени тяжести или прогрессирования заболевания, наличия или отсутствия боли и возраста пациента.  Пациентам с легкой формой заболевания рекомендуется заниматься физическими упражнениями и получить от врача направление на физиотерапию.

Методы физиотерапии включают в себя программы упражнений для поддержания гибкости спины, коррекции поясничного лордоза и укрепления разгибателей спины, электростимуляцию и вытяжение позвонков для увеличения гибкости перед наложением гипса. [8]  Хотя физиотерапия не играет никакой роли в исправлении основной деформации, ее рекомендуется использовать в сочетании с фиксацией [46].

Стеноз позвоночного канала поясничного отдела

Пациенты со стенозом поясничного отдела позвоночника часто получают раннее хирургическое лечение, хотя консервативное лечение может быть эффективным методом лечения. Не только из-за осложнений, которые могут возникнуть в результате операции, но и потому, что легкие симптомы корешковой боли часто можно облегчить с помощью физиотерапии. [47]  Однако для пациентов с тяжелой степенью стеноза поясничного отдела позвоночника операция в целом кажется лучшим вариантом, чем консервативные вмешательства, такие как инъекции и реабилитация.  Тем не менее, его конкретное содержание и эффективность по сравнению с другими нехирургическими стратегиями еще не выяснены. [48]  Методы реабилитации после операции на позвоночнике варьируются, при этом сообщается о серьезных различиях по типу и интенсивности предоставляемой реабилитации, а также в введенных ограничениях и советах, предлагаемых пациентам.  Послеоперационное лечение может включать обучение, реабилитацию, физические упражнения, тренировку по поведенческой шкале, нейромышечные упражнения и упражнения для стабилизации. [49]  Пациентам со стенозом поясничного отдела позвоночника рекомендованы многочисленные физиотерапевтические вмешательства, предполагающие общую физическую подготовку с использованием ходьбы на беговой дорожке с поддержкой веса тела или езды на велотренажере, укрепляющих упражнений для туловища и нижних конечностей, а также мануальной терапии для позвоночника и бедер [48]. 

Клинический итог

• Физиотерапевты должны проводить обследование пациентов с болью в пояснице для выявления этих серьезных патологий и специфических состояний, которые приводят к неврологическому дефициту, чтобы назначить соответствующее лечение.
• Физиотерапия оказывает положительный эффект при лечении специфических болей в пояснице, когда она является частью программы лечения. Целями реабилитации, неоперативной и послеоперационной, являются уменьшение боли и мышечного напряжения, укрепление стабилизирующих мышц и восстановление проприоцепции, неврологическое восстановление и автоматизм движений. Физиотерапия состоит из пассивных и активных мобилизационных и укрепляющих упражнений.
• У 90% людей не будет четкого патологоанатомического диагноза и отсутствия красных флажков, у этих людей неспецифическая боль в пояснице.