Заживление мягких тканей

После травмы в организме происходит естественный процесс заживления структур мягких тканей (англ. soft tissue healing), имеющий определенные фазы.

• Сроки заживления зависят от конкретного человека, степени травмы, возраста и общего состояния здоровья.
• Физическая терапия способствует более правильному заживлению, что приводит к снижению риска повторной травмы, хронической боли и дисфункции.
• Один из основных рисков получения травмы в будущем связан с тем, как проходила реабилитация или восстановление мягких тканей после предыдущей травмы/операции.

Заживление мягких тканей определяется как замена разрушенной ткани живой тканью в организме.[1] Этот процесс состоит из двух этапов - регенерации и восстановления.[2] Примечание: не существует определенных границ между этапами, поскольку реакция заживления раны "переходит" в следующую стадию заживления[3].

• Во время регенерации специализированная ткань замещается за счет пролиферации окружающих неповрежденных специализированных клеток.
• На восстановительном этапе утраченная ткань замещается грануляционной тканью, которая перерастает в рубцовую ткань.[2]

Клеточная реакция после травмы зависит от типа ткани, а также от степени повреждения.

• При травме тканей ЦНС, когда  повреждаются нейроны и поддерживающие их глиальные клетки, организм реагирует жестко, поскольку регенерация утраченных нейронов невозможна. Активированные астроциты отгораживают место повреждения, создавая глиальный рубец.
• В отличие от этого, в тканях, не относящихся к ЦНС, один и тот же тип ткани может давать несколько реакций в зависимости от размера повреждения[3].

Фазы заживления

Различные фазы заживления не являются взаимоисключающими и, как правило, во многом пересекаются.[2]

Фаза кровотечения

Короткая фаза сразу после травмы - длится около 6-8 часов, до 24 часов после травмы с разможжением тканей.

• Время кровотечения будет зависеть от степени повреждения мягких тканей и от того, как они были обработаны.
• Чем больше сосудов в поврежденных структурах, тем сильнее будет кровотечение[2].

Фаза воспаления

Цель фазы воспаления - остановить фазу кровотечения.

• Эта фаза начинается быстро, в течение 6-8 часов после травмы мягких тканей, достигает максимальной реакции на 1-3 день и постепенно проходит в течение нескольких недель[2].
• Реализуется за счет вазоконстрикции, ретракции поврежденных кровеносных сосудов, отложения фибрина и свертывания крови.
• В это время увеличивается приток крови к травмированному участку, что вызывает отек и покраснение.
• Фагоцитоз ("поглощение и, как правило, разрушение твердых частиц фагоцитами, что является важным механизмом защиты организма от инфицирования микроорганизмами и от закупорки слизистых поверхностей или тканей инородными частицами и обломками тканей[4]") происходит во время этой фазы.[2]

1. Острая воспалительная реакция включает в себя деятельность, в результате которой образуется экссудат - плазмоподобная жидкость, выделяющаяся из ткани или ее капилляров и состоящая из белка и зернистых лейкоцитов (белых кровяных телец).[5].
2. Хроническая воспалительная реакция имеет длительный характер и включает присутствие негранулярных лейкоцитов и образование рубцовой ткани.

Острая фаза включает три механизма, которые направлены на остановку потери крови из раны:[5]

1. Происходит местная вазоконстрикция, длящаяся от нескольких секунд до 10 минут. Крупные сосуды сужаются под воздействием нейротрансмиттеров, капилляры и более мелкие артериолы и венулы сужаются под влиянием серотонина и катехоламинов, высвобождаемых из тромбоцитов. Возникающее в результате уменьшение объема кровотока в пораженной области способствует увеличению вязкости крови или сопротивления потоку, что еще больше снижает кровопотерю в месте повреждения.
2. Реакция тромбоцитов провоцирует свертывание крови, когда отдельные клетки неразъемно соединяются друг с другом и с фибрином, образуя механическую пробку, которая закупоривает конец разорванного кровеносного сосуда. Тромбоциты также вырабатывают множество химических медиаторов в фазе воспаления: серотонин, адреналин, норадреналин и гистамин. Кроме того, АТФ используется для получения энергии в процессе заживления.
3. Молекулы фибриногена преобразуются в фибрин для образования тромба.

Примерно через 1 час после травмы возникает припухлость или отек, поскольку сосудистые стенки становятся более проницаемыми, а повышенное давление внутри сосудов выталкивает плазменный экссудат в интерстициальные ткани. Это происходит при:

• Легкой травме - в течение нескольких минут с возвращением к нормальной проницаемости через 20-30 минут[5].
• Более тяжелой травме - может привести к длительному состоянию повышенной проницаемости, а иногда приводит к отсроченному началу повышенной проницаемости, когда отек не проявляется некоторое время после первоначальной травмы.

Брадикинин, основная протеаза плазмы крови, присутствующая во время воспаления, увеличивает проницаемость сосудов и стимулирует нервные окончания, вызывая боль[5].

Фаза пролиферации

Эта фаза начинается в период между 24-48 часами после травмы и длится до 2-3 недель, когда формируется основная масса рубцовой ткани.[2]

Фиброплазия и формирование грануляционной ткани

• Центральное событие в фазе пролиферации.
• Происходит через 3-5 дней после травмы и частично пересекается с предшествующей воспалительной фазой.
• Грануляционная ткань включает воспалительные клетки, фибробласты и новообразованные сосуды в матрице из фибронектина, коллагена, гликозаминогликанов и протеогликанов[6].

Эпителизация

Формирование эпителия на оголенной поверхности. Этот процесс начинается в течение нескольких часов после повреждения тканей.

• Процесс включает миграцию клеток по краям раны на расстояние менее 1 мм, с одной стороны разреза на другую. Резаные раны эпителизируются в течение 24-48 часов после травмы. Этот эпителиальный слой изолирует рану от окружающей среды.
• Эпидермальные клетки по краям раны претерпевают структурные изменения, позволяющие им отделиться от своих связей с другими эпидермальными клетками и от своей подкожной мембраны. Формируются внутриклеточные актиновые микрофиламенты, позволяющие эпидермальным клеткам ползти по раневой поверхности.
• Окклюзионные и полуокклюзионные повязки, наложенные в первые 48 часов после травмы, могут поддерживать влажность тканей и оптимизировать эпителизацию[6].
• Когда эпителизация завершена, эпидермальная клетка принимает свою первоначальную форму[6].

Фиброплазия

Фиброплазия начинается через 3-5 дней после травмы и может продолжаться до 14 дней.

• Фибробласты и мезенхимальные клетки кожи дифференцируются для реализации миграционных и сократительных способностей.
• Фибробласты отвечают за производство коллагена, эластина, фибронектина, гликозаминогликанов и протеаз.
• Фибробласты заполняют дефект, оставшийся после открытой раны, по мере того, как уменьшается количество воспалительных клеток[6].
• По мере созревания грануляционной ткани фибробласты производят меньше коллагена III типа и становятся более веретенообразными на вид. Они начинают вырабатывать гораздо более прочный коллаген типа I.

Ангиогенез

Ангиогенез приводит к увеличению притока крови к ране и, следовательно, к усилению перфузии факторов заживления. Ангиогенез прекращается, когда потребность в новых кровеносных сосудах исчезает. Новые кровеносные сосуды, ставшие ненужными, исчезают в результате апоптоза.[6]

• Богатое кровоснабжение жизненно важно для поддержания новообразованной ткани (что видно по эритеме новообразованного рубца).
• Макрофаг необходим для стимуляции ангиогенеза и вырабатывает макрофаг-производный ангиогенный фактор в ответ на низкую оксигенацию тканей[6].

Рубцовое сморщивание

• Рубцовое сокращение приводит к уменьшению размера раны, например, 2-сантиметровый разрез после сокращения может быть равен 1,8 см.
• Рыхлые ткани сокращаются сильнее, чем ткани с плохой эластичностью, а квадратные раны имеют тенденцию сокращаться сильнее, чем круглые раны.
• Рубцовое сокращение раны зависит от миофибробласта, расположенного на периферии раны, его связи с компонентами внеклеточного матрикса и пролиферации миофибробласта.
• Было отмечено, что радиация и лекарства, подавляющие деление клеток, задерживают сокращение раны.

Фаза ремоделирования

Эта фаза начинается примерно на пике фазы пролиферации. Результатом данной фазы является организованный, качественный и функциональный рубец, похожий на ткань, которую он восстанавливает[2].

Конечная точка после ремоделирования зависит от типа ткани.

• В тканях, не относящихся к центральной нервной системе (ЦНС), которые подвергаются первичному заживлению, происходит очень мало ремоделирования из-за отсутствия внеклеточного матрикса, образующегося во время восстановления. Вторичное заживление, напротив, включает выравнивание и сокращение волокон для уменьшения размера раны и восстановления прочности ткани. Полное восстановление первоначальной прочности ткани редко достигается при вторичном заживлении, поскольку восстановленная ткань остается менее организованной, чем неповрежденная ткань, что приводит к образованию рубца.[6] Морфологически рубцы с высоким содержанием коллагена характеризуются отсутствием специфической организации клеточных и матричных элементов, из которых состоит окружающая неповрежденная ткань.
• Ткани ЦНС - восстановления или регенерации поврежденных нейронов не происходит, относительно слабо восстанавливается структурная целостность в поврежденной области. Во время ремоделирования тканей ЦНС активированные астроциты отгораживают повреждение, создавая глиальный рубец. Эти активированные астроциты могут предотвратить дальнейшее повреждение ткани, хотя рост аксонов нейронов подавлен.[3][6].

Типы

Первичное натяжение

Восстановление непрерывности происходит непосредственно за счет фиброзной спайки, без образования грануляционной ткани; в результате образуется тонкий рубец.[7]

Вторичное натяжение

Заживление раны происходит путем объединения грануляционных поверхностей через адгезию, когда края раны находятся далеко друг от друга и не могут быть сведены вместе. Грануляции образуются от основания и боковых сторон раны по направлению к поверхности.[7]

Натяжение третьего порядка

Заживление раны происходит путем постепенного заполнения раневой полости грануляциями и цикатриксом[7].

Лечение методами физической терапии

Эта классификация основана на протоколе лечения Клэнтона и др.(Clanton et al )[8], но она схожа с другими классификациями. Возможно, некоторые фазы частично пересекаются, это зависит от индивидуальной реакции на заживление и типа травмы. Не каждый пациент проходит все фазы для достижения полной реабилитации.

Фаза 1: Острая фаза (1 - 7 дней)

• Цель: минимизация воспаления и боли.
• Лечение:

• • Метод RICE: отдых, наложение льда, компрессия и приподнятое положение
  • Безболезненный диапазон движения с помощью криотерапии

Фаза 2: Подострая фаза (день 3 - < 3 нед.)

Эта фаза начинается с уменьшения признаков воспаления. Признаками воспаления являются повышенная температура поврежденной области, отек, покраснение и боль.

• Цель: предотвратить мышечную атрофию
• Лечение:

• • Полный диапазон движения без боли: концентрическое укрепление
  • При наличии боли: уменьшите интенсивность упражнений

Фаза 3: фаза ремоделирования: ( 1 - 6 нед.)

• Растяжка во избежание снижения гибкости
• Эксцентрическое укрепление
• Важно убедиться, что мышца уже восстановилась, чтобы предотвратить риск повторной травмы

Фаза 4: функциональная фаза: (2 нед. - 6 мес.)

• Цель: вернуться в спорт без повторных травм.
• Лечение:

• • Повышать силу, выносливость, скорость, ловкость, гибкость и проприоцепцию
  • Упражнения, специфичные для конкретного вида спорта

Фаза 5: фаза возвращения к соревнованиям: (от 3 нед. до 6 мес.)

• Цель: избежать повторных травм
• Критерии: полный диапазон движений, сила, координация и психологическая готовность
• Лечение:

• • Доработка критериев
  • Возрастающая ловкость  и стабилизация туловища[9]

Клинический итог

Заживление мягких тканей - это естественный процесс, который происходит в организме после травмы. Данный процесс происходит без применения лекарств и терапии, но они могут сыграть важную роль в тех случаях, когда выявлены проблемы в естественном ходе процесса, такие как повторная травма, подавленная или замедленная реакция. В этом случае целью является облегчение и стимулирование процесса заживления мягких тканей.[2] Важно также понимать, что неправильная терапия будет тормозить эти процессы. Поэтому очень важно на каждом этапе выбирать наиболее подходящую терапию.