Заживление мягких тканей

Введение

После травмы в организме происходит естественный процесс заживления структур мягких тканей, имеющий определенные фазы.

  • Сроки заживления зависят от конкретного человека, степени травмы, возраста и общего состояния здоровья.
  • Физическая терапия способствует более правильному заживлению, что приводит к снижению риска повторной травмы, хронической боли и дисфункции.
  • Один из основных рисков получения травмы в будущем связан с тем, как проходила реабилитация или восстановление мягких тканей после предыдущей травмы/операции.

Заживление мягких тканей определяется как замена разрушенной ткани живой тканью в организме.[1] Этот процесс состоит из двух этапов - регенерации и восстановления.[2] Примечание: не существует определенных границ между этапами, поскольку реакция заживления раны "переходит" в следующую стадию заживления[3].

  • Во время регенерации специализированная ткань замещается за счет пролиферации окружающих неповрежденных специализированных клеток.
  • На восстановительном этапе утраченная ткань замещается грануляционной тканью, которая перерастает в рубцовую ткань.[2]

Клеточная реакция после травмы зависит от типа ткани, а также от степени повреждения.

  • При травме тканей ЦНС, когда  повреждаются нейроны и поддерживающие их глиальные клетки, организм реагирует жестко, поскольку регенерация утраченных нейронов невозможна. Активированные астроциты отгораживают место повреждения, создавая глиальный рубец.
  • В отличие от этого, в тканях, не относящихся к ЦНС, один и тот же тип ткани может давать несколько реакций в зависимости от размера повреждения[3].

Фазы заживления

Различные фазы заживления не являются взаимоисключающими и, как правило, во многом пересекаются.[2]

Фаза кровотечения

Короткая фаза сразу после травмы - длится около 6-8 часов, до 24 часов после травмы с разможжением тканей.

  • Время кровотечения будет зависеть от степени повреждения мягких тканей и от того, как они были обработаны.
  • Чем больше сосудов в поврежденных структурах, тем сильнее будет кровотечение[2].

Фаза воспаления

Цель фазы воспаления - остановить фазу кровотечения.

  • Эта фаза начинается быстро, в течение 6-8 часов после травмы мягких тканей, достигает максимальной реакции на 1-3 день и постепенно проходит в течение нескольких недель[2].
  • Реализуется за счет вазоконстрикции, ретракции поврежденных кровеносных сосудов, отложения фибрина и свертывания крови.
  • В это время увеличивается приток крови к травмированному участку, что вызывает отек и покраснение.
  • Фагоцитоз ("поглощение и, как правило, разрушение твердых частиц фагоцитами, что является важным механизмом защиты организма от инфицирования микроорганизмами и от закупорки слизистых поверхностей или тканей инородными частицами и обломками тканей[4]") происходит во время этой фазы.[2]
  1. Острая воспалительная реакция включает в себя деятельность, в результате которой образуется экссудат - плазмоподобная жидкость, выделяющаяся из ткани или ее капилляров и состоящая из белка и зернистых лейкоцитов (белых кровяных телец).[5].
  2. Хроническая воспалительная реакция имеет длительный характер и включает присутствие негранулярных лейкоцитов и образование рубцовой ткани.

Острая фаза включает три механизма, которые направлены на остановку потери крови из раны:[5]

  1. Происходит местная вазоконстрикция, длящаяся от нескольких секунд до 10 минут. Крупные сосуды сужаются под воздействием нейротрансмиттеров, капилляры и более мелкие артериолы и венулы сужаются под влиянием серотонина и катехоламинов, высвобождаемых из тромбоцитов. Возникающее в результате уменьшение объема кровотока в пораженной области способствует увеличению вязкости крови или сопротивления потоку, что еще больше снижает кровопотерю в месте повреждения.
  2. Реакция тромбоцитов провоцирует свертывание крови, когда отдельные клетки неразъемно соединяются друг с другом и с фибрином, образуя механическую пробку, которая закупоривает конец разорванного кровеносного сосуда. Тромбоциты также вырабатывают множество химических медиаторов в фазе воспаления: серотонин, адреналин, норадреналин и гистамин. Кроме того, АТФ используется для получения энергии в процессе заживления.
  3. Молекулы фибриногена преобразуются в фибрин для образования тромба.

Примерно через 1 час после травмы возникает припухлость или отек, поскольку сосудистые стенки становятся более проницаемыми, а повышенное давление внутри сосудов выталкивает плазменный экссудат в интерстициальные ткани. Это происходит при:

  • Легкой травме - в течение нескольких минут с возвращением к нормальной проницаемости через 20-30 минут[5].
  • Более тяжелой травме - может привести к длительному состоянию повышенной проницаемости, а иногда приводит к отсроченному началу повышенной проницаемости, когда отек не проявляется некоторое время после первоначальной травмы.

Брадикинин, основная протеаза плазмы крови, присутствующая во время воспаления, увеличивает проницаемость сосудов и стимулирует нервные окончания, вызывая боль[5].

Фаза пролиферации

Эта фаза начинается в период между 24-48 часами после травмы и длится до 2-3 недель, когда формируется основная масса рубцовой ткани.[2]

Фиброплазия и формирование грануляционной ткани

  • Центральное событие в фазе пролиферации.
  • Происходит через 3-5 дней после травмы и частично пересекается с предшествующей воспалительной фазой.
  • Грануляционная ткань включает воспалительные клетки, фибробласты и новообразованные сосуды в матрице из фибронектина, коллагена, гликозаминогликанов и протеогликанов[6].

Эпителизация

Формирование эпителия на оголенной поверхности. Этот процесс начинается в течение нескольких часов после повреждения тканей.

  • Процесс включает миграцию клеток по краям раны на расстояние менее 1 мм, с одной стороны разреза на другую. Резаные раны эпителизируются в течение 24-48 часов после травмы. Этот эпителиальный слой изолирует рану от окружающей среды.
  • Эпидермальные клетки по краям раны претерпевают структурные изменения, позволяющие им отделиться от своих связей с другими эпидермальными клетками и от своей подкожной мембраны. Формируются внутриклеточные актиновые микрофиламенты, позволяющие эпидермальным клеткам ползти по раневой поверхности.
  • Окклюзионные и полуокклюзионные повязки, наложенные в первые 48 часов после травмы, могут поддерживать влажность тканей и оптимизировать эпителизацию[6].
  • Когда эпителизация завершена, эпидермальная клетка принимает свою первоначальную форму[6].

Фиброплазия

Фиброплазия начинается через 3-5 дней после травмы и может продолжаться до 14 дней.

  • Фибробласты и мезенхимальные клетки кожи дифференцируются для реализации миграционных и сократительных способностей.
  • Фибробласты отвечают за производство коллагена, эластина, фибронектина, гликозаминогликанов и протеаз.
  • Фибробласты заполняют дефект, оставшийся после открытой раны, по мере того, как уменьшается количество воспалительных клеток[6].
  • По мере созревания грануляционной ткани фибробласты производят меньше коллагена III типа и становятся более веретенообразными на вид. Они начинают вырабатывать гораздо более прочный коллаген типа I.

Ангиогенез

Ангиогенез приводит к увеличению притока крови к ране и, следовательно, к усилению перфузии факторов заживления. Ангиогенез прекращается, когда потребность в новых кровеносных сосудах исчезает. Новые кровеносные сосуды, ставшие ненужными, исчезают в результате апоптоза.[6]

  • Богатое кровоснабжение жизненно важно для поддержания новообразованной ткани (что видно по эритеме новообразованного рубца).
  • Макрофаг необходим для стимуляции ангиогенеза и вырабатывает макрофаг-производный ангиогенный фактор в ответ на низкую оксигенацию тканей[6].

Рубцовое сморщивание

  • Рубцовое сокращение приводит к уменьшению размера раны, например, 2-сантиметровый разрез после сокращения может быть равен 1,8 см.
  • Рыхлые ткани сокращаются сильнее, чем ткани с плохой эластичностью, а квадратные раны имеют тенденцию сокращаться сильнее, чем круглые раны.
  • Рубцовое сокращение раны зависит от миофибробласта, расположенного на периферии раны, его связи с компонентами внеклеточного матрикса и пролиферации миофибробласта.
  • Было отмечено, что радиация и лекарства, подавляющие деление клеток, задерживают сокращение раны.

Фаза ремоделирования

Эта фаза начинается примерно на пике фазы пролиферации. Результатом данной фазы является организованный, качественный и функциональный рубец, похожий на ткань, которую он восстанавливает[2].

Конечная точка после ремоделирования зависит от типа ткани.

  • В тканях, не относящихся к центральной нервной системе (ЦНС), которые подвергаются первичному заживлению, происходит очень мало ремоделирования из-за отсутствия внеклеточного матрикса, образующегося во время восстановления. Вторичное заживление, напротив, включает выравнивание и сокращение волокон для уменьшения размера раны и восстановления прочности ткани. Полное восстановление первоначальной прочности ткани редко достигается при вторичном заживлении, поскольку восстановленная ткань остается менее организованной, чем неповрежденная ткань, что приводит к образованию рубца.[6] Морфологически рубцы с высоким содержанием коллагена характеризуются отсутствием специфической организации клеточных и матричных элементов, из которых состоит окружающая неповрежденная ткань.
  • Ткани ЦНС - восстановления или регенерации поврежденных нейронов не происходит, относительно слабо восстанавливается структурная целостность в поврежденной области. Во время ремоделирования тканей ЦНС активированные астроциты отгораживают повреждение, создавая глиальный рубец. Эти активированные астроциты могут предотвратить дальнейшее повреждение ткани, хотя рост аксонов нейронов подавлен.[3][6].

Типы

Первичное натяжение

Восстановление непрерывности происходит непосредственно за счет фиброзной спайки, без образования грануляционной ткани; в результате образуется тонкий рубец.[7]

Вторичное натяжение

Заживление раны происходит путем объединения грануляционных поверхностей через адгезию, когда края раны находятся далеко друг от друга и не могут быть сведены вместе. Грануляции образуются от основания и боковых сторон раны по направлению к поверхности.[7]

Натяжение третьего порядка

Заживление раны происходит путем постепенного заполнения раневой полости грануляциями и цикатриксом[7].

Лечение методами физической терапии

Эта классификация основана на протоколе лечения Клэнтона и др.(Clanton et al )[8], но она схожа с другими классификациями. Возможно, некоторые фазы частично пересекаются, это зависит от индивидуальной реакции на заживление и типа травмы. Не каждый пациент проходит все фазы для достижения полной реабилитации.

Фаза 1: Острая фаза (1 - 7 дней)

  • Цель: минимизация воспаления и боли.
  • Лечение:
    • Метод RICE: отдых, наложение льда, компрессия и приподнятое положение
    • Безболезненный диапазон движения с помощью криотерапии

Фаза 2: Подострая фаза (день 3 - < 3 нед.)

Эта фаза начинается с уменьшения признаков воспаления. Признаками воспаления являются повышенная температура поврежденной области, отек, покраснение и боль.

  • Цель: предотвратить мышечную атрофию
  • Лечение:
    • Полный диапазон движения без боли: концентрическое укрепление
    • При наличии боли: уменьшите интенсивность упражнений

Фаза 3: фаза ремоделирования: ( 1 - 6 нед.)

  • Растяжка во избежание снижения гибкости
  • Эксцентрическое укрепление
  • Важно убедиться, что мышца уже восстановилась, чтобы предотвратить риск повторной травмы

Фаза 4: функциональная фаза: (2 нед. - 6 мес.)

  • Цель: вернуться в спорт без повторных травм.
  • Лечение:
    • Повышать силу, выносливость, скорость, ловкость, гибкость и проприоцепцию
    • Упражнения, специфичные для конкретного вида спорта

Фаза 5: фаза возвращения к соревнованиям: (от 3 нед. до 6 мес.)

  • Цель: избежать повторных травм
  • Критерии: полный диапазон движений, сила, координация и психологическая готовность
  • Лечение:
    • Доработка критериев
    • Возрастающая ловкость  и стабилизация туловища[9]

Клинический итог

Заживление мягких тканей - это естественный процесс, который происходит в организме после травмы. Данный процесс происходит без применения лекарств и терапии, но они могут сыграть важную роль в тех случаях, когда выявлены проблемы в естественном ходе процесса, такие как повторная травма, подавленная или замедленная реакция. В этом случае целью является облегчение и стимулирование процесса заживления мягких тканей.[2] Важно также понимать, что неправильная терапия будет тормозить эти процессы. Поэтому очень важно на каждом этапе выбирать наиболее подходящую терапию.

 

Источники

  1. Walter JB, Israel MS. General Pathology, Churchill Livingstone. Six. Ed., Edinburg. 1987:151-3.
  2. Electrotherapy on the web. Soft Tissue Repair and Healing Review. Available from http://www.electrotherapy.org/modality/soft-tissue-repair-and-healing-review (accessed 20/02/2019).
  3. Stroncek JD, Reichert WM. Overview of wound healing in different tissue types. Indwelling neural implants: strategies for contending with the in vivo environment. 2008:3-40.Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK3938/ (last accessed 31.5.2020)
  4. “Phagocytosis.” Merriam-Webster.com Dictionary, Merriam-Webster, https://www.merriam-webster.com/dictionary/phagocytosis. (Accessed 19 Mar. 2020).
  5. Pasadena. Soft tissue healing. Available from www.pasadena.edu/files/syllabi/rxaguilar_11913.doc soft tissue healing (accessed 28/02/2019).
  6. Medscape. Simon, PE. Skin Wound Healing. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/884594-overview (accessed 28/02/2019).
  7. Medical dictionary. Healing by first intention. Available from: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/healing+by+first+intention (accessed 28/02/2019).
  8. Arnheim DD. Essentials of athletic training. St Louis: CV Mosby Co. 1995.
  9. Sherry MA, Best TM. A comparison of 2 rehabilitation programs in the treatment of acute hamstring strains. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2004;34(3):116-25.
  10. Flex Physiotherapy. Soft tissue injury and the healing process. Published on 26 August 2017. Available from https://www.youtube.com/watch?v=i05wu5gI_4o&t=14s [last accessed 19 March 2020]
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00