Перелом Смита

Перелом Смита - это перелом дистального конца лучевой кости, вызванный падением на тыльную сторону кисти (согнутой), в результате чего происходит волярное смещение костного фрагмента. Он также известен как обратный перелом Коллеса. Перелом Смита (англ. smiths fracture) был назван ирландским хирургом Робертом Уильямом Смитом в 1847 году, однако впервые эта травма была названа в честь французского врача Жана-Гаспара-Блеза Гойрана (1746-1814) и широко известна как перелом Гойрана во французской литературе [1].

Этиология

Причины перелома:

• падение на согнутое запястье или
• прямой удар по дорсальной стороне запястья.

Механизм развития травмы:

Травма, полученная в результате падения на ладонь, тыльную или локтевую часть кисти, или на кулак [2], или в результате прямого удара по тыльной стороне запястья [3], вызывает волярное смещение дистального отдела лучевой кости. Механизм травмы включает:

• падение вперед во время ходьбы или
• падение во время езды на велосипеде или
• падение назад на скользкой поверхности

Эпидемиология

Место травмы, то есть дистальный отдел лучевой кости, является наиболее распространенным местом перелома верхней конечности, и его перелом является вторым по распространенности переломом у пожилых людей. Перелом Смита составляет примерно 5% всех сочетанных лучевых и локтевых переломов [1].

Наиболее высокая частота переломов Смита наблюдается у молодых мужчин после перенесенных падений значительной силы и у пожилых женщин, страдающих остеопорозом, при значительных падениях [1]

Классификация

Переломы Смита делятся на три типа [1]:

• Тип I - наиболее распространенный вид, на долю которого приходится около 85% случаев. Это внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости
• Тип II - менее распространенный, составляет примерно 13%, является внутрисуставным косым переломом, также называемым обратным переломом Бартона
• Тип III - встречается редко, менее 2%, околосуставной косой перелом

Клиническая картина

При физикальном осмотре выявляют боль, отек и снижение амплитуды движений, а также деформацию дистального отдела предплечья, но направление волярного углового отклонения трудно определить визуально. Диагностическим показателем перелома Смита является деформированное запястье с отеком, видимым на волярной стороне, и выступ локтевой кости вдоль тыльной стороны запястья. Помимо волярного смещения дистального фрагмента, часто происходит деструкция дистального лучезапястного сустава и треугольного фиброхрящевого комплекса. Также может сопровождаться переломами основания шиловидного отростка локтевой кости  [1].

Оценка нервно-сосудистого статуса конечности имеет решающее значение. Исследования показывают, что до 15% переломов Смита могут демонстрировать симптомы острого синдрома запястного канала из-за компрессии срединного нерва. Компрессия лучевого и локтевого нервов встречается реже. При переломах Смита также встречается острый компартментальный сидром. [1]

Диагностика

Результаты рентгенологических исследований

Рентгенограммы прямой и боковой проекций запястья позволяют диагностировать перелом. Они могут показать наличие дистального лучевого перелома с волярным угловым отклонением, расположение перелома (вне-, около -или внутрисуставное), степень углового отклонения и смещение. Рентгенограмма также может отображать смещение запястья, переломы запястья и сочленение луче-полулунного и луче-ладьевидного суставов. Дополнительные рентгенограммы запястья, такие как тракционные, косые проекции и боковые проекции ямки, могут дать важную информацию о связанных с ними повреждениях мягких тканей [1].

Компьютерная томография

В случаях оскольчатого или внутрисуставного перелома компьютерная томография не только позволяет определить характер травмы, но и помогает хирургу спланировать стратегию оперативной репозиции [1].

Дифференциальная диагностика

• Перелом Коллеса - внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости с дорсальным смещением/угловым отклонением [1]
• Перелом Бартона - внутрисуставной перелом дистального отдела лучевой кости с дорсальным смещением/угловым отклонением [1]
• Обратный перелом Бартона - внутрисуставной перелом дистального отдела лучевой кости с волярным смещением/угловым отклонением [1]
• Полулунный нагрузочный перелом - перелом суставной поверхности с углублением фасетки полулунной кости [1]
• Перелом водителя - отрывной перелом шиловидного отростка лучевой кости [1]
• Разрушение дистального луче-локтевого сустава (ДЛЛС) - повреждение сигмовидной вырезки лучевой кости и фасетки полулунной кости [1]
• Разрыв треугольного фиброхрящевого комплекса (ТФХК) - повреждение хрящевой структуры на локтевой стороне запястья [1]
• Перелом Галеацци - перелом дистальной трети лучевой кости с разрывом ДЛЛС [1]

Осложнения

• Неправильное срастание: Неправильное срастание может возникать при остаточном волярном смещении или укорочении дистального отдела лучевой кости, вызывая внешнюю аномалию, известную как деформация садовой лопаты. Это также может сузить вход в запястный канал с последующим поздним синдромом запястного канала. Исследования показывают корреляцию между снижением плотности костной ткани и проблемами выполнения закрытой репозиции в пожилом возрасте, что еще больше увеличивает риск смещения, несмотря на соответствующую иммобилизацию. В случае неправильного срастания предлагается остеотомия [1].
• Компрессия Срединного нерва: Компрессия срединного нерва может возникнуть в результате чрезмерных упражнений на сгибание или разгибание [1].
• Ущемление сухожилия длинного разгибателя большого пальца (extensor pollicis longus EPL): Это менее распространенное осложнение в травматических условиях. Ущемление сухожилия длинного разгибателя большого пальца (EPL) с неправильным срастанием, как при консервативных операциях, так и при открытой репозиции с внутренней фиксацией. Поздний разрыв EPL также часто отмечается в литературе [1].
• Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС): регистрируется почти в 40% случаев переломов [1].

Методы лечения

Консервативное лечение

Лечение несмещенного и стабильного перелома Смита осуществляется закрытой репозицией и наложением шины или гипса. Репозицию проводят путем реверсирования деформации перелома с продольной тракцией и наложением гипса по всей длине руки, с предплечьем в супинации и запястьем в нейтральном или разогнутом положении [5].

Закрытая репозиция может быть выполнена под процедурной седацией, блокадой в область гематомы, регионарной анестезией, внутривенной регионарной блокадой/блокадой по Биру или общей анестезией. Клинические рекомендации AAOS (Американская академия хирургов-ортопедов) предполагают еженедельные рентгенограммы в течение первых трех недель после репозиции и иммобилизации и до удаления шин [1]. Пациентов также можно лечить закрытой репозицией и фиксацией спицами, введенными через кожу, при дистальных переломах лучевой кости с помощью спиц Киршнера. Фиксация спицами является эффективным и недорогим способом лечения 2- и 3-фрагментарных дистальных переломов лучевой кости с отличными отдаленными результатами. Однако фиксация не рекомендуется при плохом качестве кости и множественных осколках [6]. Фиксация спицами может привести к повреждению сухожилий, нервов или сосудистой системы, смещению спиц, образованию трещин и инфицированию в месте введения спиц [1].

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению включают [1]:

1. Дорсальное или волярное раздробление
2. Внутрисуставное поражение
3. Нестабильность после репозиции
4. Угловое отклонение поверхности более 20 градусов
5. Смещение суставной поверхности более чем на 2 мм
6. Укорочение лучевой кости более 5 мм

Открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF) - лучший способ лечения нестабильного или нерепонируемого перелома. Согласно руководству Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS), рекомендуется внутрикостная фиксация волярной пластиной, так как это снижает риск разрыва сухожилия разгибателя, а также сохраняет кровоснабжение метафиза [1].

Применение обезболивания в послеоперационном периоде можно регулировать путем обсуждения с оперативной бригадой и первичной медицинской помощью. Исследования показывают, что трансдермальный бупренорфин и кодеин-ацетаминофен обеспечивали лучшее обезболивание, чем целекоксиб, в течение шести недель после ORIF с волярной фиксирующей пластиной. Это указывает на лучшее соответствие и более быстрое функциональное восстановление, однако использование опиоидных анальгетиков должно быть ограничено вне острой фазы [1].

Реабилитация

Стабильные переломы иммобилизуют на 4-8 недель с последующими реабилитационными упражнениями и фиксацией еще на 4-6 недель до тех пор, пока боль при амплитуде движений не исчезнет и не будет достигнута нормальная сила.[1] Нестабильные переломы часто иммобилизуют сроком на 6-12 недель с последующей реабилитацией для восстановления подвижности и силы. [1]

В период иммобилизации

• Боль можно снизить с помощью криотерапии и приподнимания. [1]
• Движение пальцев способствует поддержанию подвижности, а также лимфодренажу.
• Рекомендованы упражнения на амплитуду движений для плечевого и локтевого суставов.

После снятия гипса

• Прогревание, с помощью термопакета или парафинового воска, может быть эффективным для увеличения амплитуды движений и уменьшения боли. Его чередуют с холодной терапией, чтобы улучшить венозный отток.
• Массаж может помочь в уменьшении отека и мобилизации рубцовой ткани
• Упражнения для кисти, запястья, локтя и плеча на увеличение амплитуды движений и силы. Упражнения на подвижность: рвать бумагу, писать и рисовать, выбирать мелкие предметы, печатать, расчесывать, простые задачи, такие как застегивание рубашки. Укрепляющие упражнения: изометрические упражнения для сгибателей и разгибателей запястий, тренировка плечевого и локтевого суставов, сдавливание резинового мяча пораженным запястьем.

Профилактика падений

Профилактические мероприятия при переломах дистального отдела лучевой кости в основном сосредоточены на профилактике падений, что особенно актуально в пожилом возрасте [1].

Руководство по клинической практике AAOS 2009 рекомендует адъювантное лечение витамином D для профилактики развития комплексного регионарного болевого синдрома (CRPS) после переломов дистального отдела лучевой кости (умеренный уровень рекомендаций). [1]

Прогноз

Исследования показывают, что закрытая репозиция дает хороший результат у пациентов с функциональным заживлением около шести недель. Имеются незначительные медицинские данные об отдаленных результатах ранней послеоперационной мобилизации. Для спортсменов для более раннего возвращения к спортивной деятельности необходимы стабильная фиксация, устранение отеков, ранняя мобилизация с реабилитацией и функциональная фиксация [1].