Большой палец лыжника (англ. skiers thumb) - это острый частичный или полный разрыв локтевой коллатеральной связки (ЛоКС) пястнофалангового сустава (ПФС) большого пальца из-за травмы гиперабдукции большого пальца.
Хотя оба термина часто используются взаимозаменяемо, большой палец лыжника указывает на причину. Большой палец геймкипера конкретно указывает на причину, связанную с хроническим повреждением ЛоКС, при котором она ослабла из-за повторяющейся нагрузки.
Повреждение ЛоКС, вызванное хроническим повреждением, может иметь серьезный риск нарушения стабильности, силы хвата и безболезненного движения, если его не лечить должным образом [1][2][3][4][5][6].
В 64-87 % от общего числа разрывов ЛоКС может возникнуть повреждение Стенера. Оно возникает, когда апоневроз приводящей мышцы оказывается между разорванной ЛоКС и местом её прикрепления у основания проксимальной фаланги. Следовательно, это делает невозможным восстановление ослабленной связкии и требует хирургического вмешательства [8].
Пястнофаланговый сустав большого пальца представляет собой диартродиальный сустав, усиленный капсулой и другими структурами мягких тканей. Окружающие мягкие ткани обеспечивают как динамическую, так и статическую стабильность [9].
Пассивная устойчивость обеспечивается следующими структурами:
Соответствующая коллатеральная связка простирается от точки, слегка дорсальной к средней оси головки пястной кости, до ладонной стороны проксимальной фаланги. Соответствующая коллатеральная связка предотвращает ладонный подвывих проксимальной фаланги и служит основным ограничителем вальгусного напряжения при сгибании пястно-фалангового сустава. Вспомогательная коллатеральная связка проходит по ладони к месту прикрепления к воларной пластине. Вспомогательная коллатеральная связка примыкает к соответствующей коллатеральной связке проксимально. Воларная пластина и вспомогательная коллатеральная связка функционируют как основные ограничители вальгусного напряжения при разгибании пястнофалангового сустава [10].
Динамические стабилизаторы вальгусного напряжения состоят из внутренних и внешних мышц большого пальца:
Приводящий механизм представлен в виде апоневроза, поверхностного к капсуле пястнофалангового сустава и локтевой коллатеральной связке. Приводящий механизм поддерживается двойными вставками. Поверхностное прикрепление приводящего механизма представляет собой расширение разгибателя через апоневроз приводящей мышцы; глубокое прикрепление распространяется на ладонный аспект проксимальной фаланги через локтевую сесамовидную кость пястнофалангового сустава [9][3][10].
Диапазон движений сильно варьируется в пястнофаланговом суставе большого пальца [10].
Движение, связанное с ПФС большого пальца, включает сгибание, разгибание, вращение, отведение и приведение [9].
Есть две основные поддерживающие связки, пересекающие ПФС большого пальца:
ЛоКС и ЛуКС возникают из медиального и латерального бугорков пястных мыщелков и вставляются в основание проксимальной фаланги с соответствующих сторон, под апоневрозом приводящей мышцы [9][11]. ЛоКС не позволяет большому пальцу отклоняться слишком далеко от кисти [1].
Большой палец лыжника вызывается принудительным отведением и гиперэкстензией большого пальца [12]. Разрывы ЛоКС в основном находятся в дистальном месте прикрепления проксимальной фаланги. Но проксимальный отрыв, проксимальный и дистальный отрывы костей, изолированные разрывы середины и разрывы середины с отрывом костей также происходят [13].
Важно отметить, что эта травма не является исключительной для лыжников и может возникнуть у любого человека, когда к большому пальцу при отведении и разгибании прикладывается экстремальная нагрузка вальгусного напряжения [14].
Острое повреждение ЛоКС возникает после внезапных нагрузок гиперабдукции и гиперэкстензии [13] в ПФ суставе, в то время как принудительное движение приведения может привести к повреждению ЛуКС [9]. Что касается катания на лыжах, травма часто возникает, когда человек приземляется на вытянутую руку, держа лыжную палку, что вызывает принудительное отведение большого пальца с разгибанием [15]. Это называется большим пальцем лыжника, но также может встречаться в футболе, гандболе, баскетболе, регби, и даже при рукопожатии [13]. Если травма ЛоКС не лечится должным образом, это может привести к хронической слабости, нестабильности суставов, боли и артриту в ПФС.
Часто встречающаяся проблема. Это касается 86 % всех повреждений основания большого пальца.
Травмы локтевой коллатеральной связки большого пальца являются второй по распространенности травмой, связанной с лыжами. Распространенность этой травмы во время катания на лыжах варьируется от 7 % до 32 % всех травм при катании на лыжах и является наиболее частой травмой верхней конечности, с которой сталкиваются лыжники [14][16][4].
Этот тип травмы также наблюдается в других видах спорта, особенно в тех, где используется клюшка или мяч, таких как хоккей или баскетбол. Только примерно 10 % пациентов с диагнозом "большой палец лыжника" получили эту травму, катаясь на лыжах. Падение на руку, обычно с велосипеда или мотоцикла (при котором большой палец застревает за рулем), является гораздо более распространенной причиной большого пальца лыжника, наблюдаемой примерно у 40 % всех пациентов. Другие виды спорта, такие как футбол или борьба, ответственны еще примерно за 30 % причин.
У детей, у которых все еще незрелый скелет, травма гиперабдукции в основном приводит к смещению прикрепления ЛоКС по Солтеру-Харрису III и редко к истинному разрыву ЛоКС [4].
Профилактические меры должны включать обучение правильной технике катания на лыжах, перестановки палок и уменьшение размеров корзин со стандартного диаметра 4 дюйма до 2,5 дюймов. Длина палки должна быть на 2 дюйма короче рекомендуемой длины для этого лыжника [19].
Палки без бретелек не снижают вероятность травм, но если лыжников обучат сбрасывать палку во время падения, риск может быть снижен [5].
Риск получения травмы может быть дополнительно снижен за счет ношения правильно сконструированной лыжной перчатки, которая не только предотвращает чрезмерное движение большого пальца, но также включает механизм для выброса лыжной палки [20].
Наиболее распространенным проявлением является боль в локтевой части ПФС большого пальца. Если травма острая, то появятся синяки и воспаление. При пальпации может наблюдаться болезненность, которая локализует повреждение в локтевой части большого пальца, где поражена ЛоКС. В более хронических случаях пациенты обычно жалуются на боль и слабость при использовании щипании. При выполнении таких действий также может наблюдаться нестабильность большого пальца [13][9]. В случае поражения Стенера также может быть ощутимая масса, расположенная проксимальнее апоневроза приводящей мышцы [15].
Эти симптомы могут проявляться от нескольких минут до нескольких часов после падения, которое привело к повреждению: [21]
Растяжения большого пальца оцениваются по тому, насколько сильно растянута или оторвана связка от кости [10].
Повреждение может затрагивать другие структуры, такие как апоневроз приводящей мышцы, вспомогательная коллатеральная связка, костные структуры, сухожилия и нервные ткани [15]. Все травмы присутствуют при слабости щипка. Однако они могут различаться по расположению чувствительности.
При всех травмах большого пальца следует делать рентгенограммы пациента, у которого подозревается большой палец лыжника. Важно помнить, что большой палец лыжника может быть виден или не виден на рентгеновском снимке, и наиболее распространенной рентгенографической находкой является отрывной перелом проксимальной фаланги большого пальца в месте прикрепления ЛоКС. МРТ может быть полезна, потому что она обладает высочайшей специфичностью и чувствительностью [2].
Тип поражения может быть точно определен с помощью ультразвука (прибл. точность 90 %) или МРТ (приблизительно 100% точность).
При несмещенных поражениях возможно консервативное лечение, которое дает отличные результаты. Однако неправильное толкование и неправильный диагноз могут привести к неудовлетворительным клиническим результатам, что приводит многих пациентов к необходимости хирургического вмешательства [28].
Смещенные повреждения (повреждения Стенера) не поддаются консервативному лечению из-за нарушения заживления и требуют хирургического вмешательства для достижения полного выздоровления.
Во всех случаях настоятельно рекомендуется операция на руке. Послеоперационный гипс, брейс или шина для частичной иммобилизации руки являются обязательными из-за вероятности долгосрочных осложнений. Нужно оставить некоторую подвижность во избежание скованности, которая может возникнуть в результате полной иммобилизации [28].
Рентген
Переднезадние и боковые рентгеновские снимки большого пальца снимаются, чтобы исключить любые связанные с этим повреждения костей. Сопутствующие переломы костей с отрывом наблюдаются в 20-30 % случаев разрывов ЛоКС. Положение смещенного костного фрагмента обычно указывает на положение дистального конца ЛоКС [29]. Показания к хирургическому лечению, основанному на визуализации, включают отрывные переломы со смещением более 5 мм или любой перелом, включающий 25 % или более поверхности ПФ сустава. Для диагностики также использовались рентгеновские снимки под нагрузкой ПФ сустава большого пальца [30]. Инфильтрация местным анестетиком повышает точность оценки повреждений локтевой коллатеральной связки при РКИ.
Ультразвук
Ультразвук (УЗИ) является отличным и экономически эффективным методом диагностики разрывов ЛоКС, поскольку он позволяет напрямую визуализировать всю ЛоКС и окружающие структуры. Он обнаруживает оторванный конец ЛоКС почти в 90 % случаев [28][16]. Диагноз должен быть поставлен до того, как будет проведена консервативная терапия [28]. Существуют некоторые ограничения при применении, например, ультразвук не может быть выполнен позднее, чем через 1 неделю после первоначальной травмы, потому что сокращение порванной связки и рубцовая ткань может привести к путанице при постановке диагноза [2]. Чувствительность УЗИ составила 95,4 % при специфичности 80% для выявления поражений Стенера. Ультразвук, с использованием этого специфического динамического маневра, является надежным и воспроизводимым инструментом для обнаружения поражений Стенера.
МРТ
МРТ можно рассматривать как золотой стандарт с чувствительностью 96-100% и специфичностью 95-100%. Альтернативой может быть УЗИ большого пальца [2]. Некоторые считают это лучшим методом оценки повреждений ЛоКС. Как и ультразвук, МРТ позволяет напрямую визуализировать ЛоКС и окружающие структуры и является безопасной и неинвазивной, однако она более дорогостоящая и менее доступная [31].
Артрография
Артрография включает растяжение ПФ сустава путем введения контрастного материала, а затем визуализацию сустава с помощью рентгенографии или МРТ (МР-артрография). Повреждения ЛоКС диагностируются путем прямой визуализации любого очагового дефекта или путем экстравазации контраста из сустава, предполагая разрывы в связках [13]. Еще одним косвенным выводом по артрографии, наводящим на мысль о разрыве ЛоКС, является демонстрация головок приводящей мышцы большого пальца [32].
Клинические и анатомические данные и понимание механизма повреждения показывают, что тестирование стабильности (выполняемое при полном сгибании сустава) и дополнительные стандартные рентгенограммы остаются ключевыми при принятии решений при всех растяжениях ПФС.
При разрыве ЛоКС существует вероятность того, что дистальный конец может быть перекрыт апоневрозом приводящей мышцы, который называется поражением Стенера. Поражение Стенера трудно диагностировать, но оно приводит к плохому заживлению и обычно приводит к оперативному лечению. Если не лечить, разорванная ЛоКС может привести к нестабильности сустава и слабому хвату при сжатии [33].
Следование
Хирург-ортопед осмотрит пациента после хирургического лечения или после периода иммобилизации в гипсе. Большой палец пациента будет повторно осмотрен. Врач решит, нужно ли пациенту продолжать обездвиживать большой палец или необходима физиотерапия, чтобы восстановить движение. Оставшаяся часть реабилитации и лечение любых хронических проблем, которые могут возникнуть в результате травмы, будут решены вашим ортопедом или кистевым хирургом [21].
Начните поиск деформаций с наблюдения за кистью в состоянии покоя и при сгибании. Затем проверьте чувствительность в кисти с последующим диапазоном активных движений (ДАД), диапазоном пассивных движений (ДПД) и движений с сопротивлением, чтобы оценить целостность сухожилия, если это возможно [9]. Клиническое обследование может иногда выявлять болезненную припухлость и гематому на локтевой стороне основания большого пальца [4]. Иногда в этой области можно почувствовать массу, что наводит на мысль о поражении Стенера; однако это не патогномонично. Если есть какие-либо опасения по поводу возможности переломов первой пястной кости или проксимальной фаланги большого пальца, простые рентгенограммы показаны до стресс-тестирования ЛоКС под нагрузкой. Если нет связанного с этим перелома тела кости, стабильность ПФ сустава большого пальца проверяется путем выполнения следующих стресс-тестов в хронологическом порядке:
Когда вспомогательная ЛоКС все еще цела, поражение Стенера менее вероятно. Важно отметить, что боль при осмотре может вызвать опасения с последующим напряжением окружающих мышц и может привести к ложному отрицательному результату. Поэтому исследование под местной анестезией может быть полезным. Исследование Купера и др. [Инфильтрация под местной анестезией повышает точность оценки повреждений локтевого сустава] описано, как Оберст-анестезия (при которой 1-2 мл лидокаина вводят в ПФ сустав) повышает клиническую точность с 28 % до 98% в среднем через неделю после первоначальной травмы. Межиндивидуальные различия в нормальном диапазоне движений ПФ сустава затрудняют определение того, когда наблюдается истинная слабость сустава. В большинстве литературы для определения слабости ПФ сустава использовался следующий стандарт:
Повреждение ЛоКС можно лечить консервативно или хирургически в зависимости от различных факторов, которые в первую очередь включают: время проявления (острое или хроническое); степень (тяжесть травмы); смещение (повреждение Стенера); расположение разрыва (середина или периферия); сопутствующее повреждение окружающих тканей (кость, воларная пластина и т.д.); и факторы, связанные с пациентом (профессиональные требования и т.д.) [13]. Показания к оперативному лечению повреждений локтевой коллатеральной связки большого пальца должны определяться на основании того, смещена ли связка проксимальнее апоневроза приводящей мышцы или нет (смещение Стенера). Таким образом, диагностические усилия должны быть сосредоточены на смещении связки, а не на том, разорвана ли связка полностью или частично [30].
Травма, которая не лечится должным образом, может привести к хронической нестабильности ПФС [15]. Оперативное лечение зависит от своевременной диагностики травмы; хронические повреждения становятся все более трудными для восстановления с увеличением времени после травмы, так как оставшаяся ткань ослабляется и становится недостаточно прочной, чтобы обеспечить адекватную поддержку сустава [35]. Существует множество методов восстановления, которые можно разделить на динамические или статические [9][35].
Динамические:
Динамические процедуры с большей вероятностью уйдут со временем, при этом обычно сохраняется хорошая подвижность ПФ сустава [36].
Статические:
Существует большое разнообразие статических операций, и до сих пор идет много дискуссий о том, какое лечение является лучшим. Большинство методов лечения дают положительные результаты, которые вызывают много дискуссий [36][38].
При условии, что операция была проведена своевременно (качество результатов снижается при задержке операции, хорошие результаты все еще могут быть достигнуты через 3-4 недели). Обычно применяется период 6 недель иммобилизации, после чего делается новая рентгенограмма и может быть начата физиотерапия кисти. Когда боль утихнет и диапазон движений полностью восстановится, кисть можно будет снова полностью использовать. Обычно это занимает около 3 месяцев. Пациенты с худшими результатами - это в основном пациенты с задержкой в обращении к врачу. При своевременном восстановлении осложнения возникают редко.
Могут быть использованы различные хирургические методы. Какой из них будет применен, зависит от анатомии поражения и часто может быть принято решение только во время операции. ЛоКС может быть зафиксирована с помощью шовного анкера или с помощью чрескостных швов. Небольшие фрагменты кости могут быть удалены; более крупные можно зафиксировать проволокой Кершнера или небольшим винтом. Результаты, по-видимому, не зависят от выбранной методики, и успешное восстановление до уровня пациента до повреждения происходит у 90-96 % всех пациентов [8,21,22]. Это означает, что остается открытым вопрос о том, выиграли бы упомянутые выше пациенты (с сохраняющимися жалобами после первичного нехирургического и последующего хирургического лечения) от первичного хирургического вмешательства.
Имеется недостаточно информации о шансах на рецидив при этом типе повреждения. Кроме того, даже не было проведено никаких исследований, чтобы выяснить, действительно ли хирургическое вмешательство превосходит нехирургическое лечение [4].
Лечение большого пальца лыжника отличается при частичных и полных разрывах. Частичные разрывы лечатся консервативно. ПФ сустав неподвижен, при этом ПФ фиксируется, а МФ сустав остается свободным, чтобы предотвратить ненужную скованность. Обычно используется ладьевидный гипс или брейс. Отек можно контролировать с помощью подъема в положении лежа и использования холодных компрессов по мере необходимости [35].
Основной целью реабилитации является улучшение функции пациентов и сокращение времени функционального восстановления.
Частичные повреждения ЛоКС, такие как растяжение связок, частичные разрывы, пациенты с низкими требованиями и плохо прооперированные, в том числе пациенты с дегенеративным заболеванием ПФ суставов, эффективно лечатся консервативно [35].
Также существуют разногласия по поводу лечения большого пальца лыжника без хирургического вмешательства. Литература, однако, показывает, что если ПФ сустав стабилен во время тестирования и нет вывиха фрагмента, эту травму можно лечить консервативно без причин для беспокойства.
Иммобилизация
От 10 дней до 6 недель, в зависимости от степени слабости при первичном осмотре. Авторы недавнего обзора о большом пальце лыжника договорились о 4-недельном периоде [4]. предложения:
Ношение шины позволит избежать лучевой нагрузки на большой палец и даст связке время для заживления [15]. Оптимальное расположение шины включает в себя удержание ПФС в легком сгибании с небольшим локтевым отклонением; межфаланговые суставы не должны быть иммобилизованы шиной [15].
Лечебная физкультура
После окончания периода иммобилизации можно начинать терапию. Скорее всего, пациент будет выполнять упражнения, которые помогут укрепить и растянуть сустав, чтобы восстановить полную функцию большого пальца [11]. Пациент должен начать контролируемую терапию кисти в период иммобилизации [15]. Щадящие упражнения на сгибание и разгибание могут начаться примерно через четыре недели, при этом пациент продолжает носить шину между сеансами терапии. Через 8 недель могут начаться прогрессивные укрепляющие упражнения, но неограниченная активность допускается только через 12 недель [15]. Захватывающие и сжимающие действия не должны начинаться до 10-12 недель и должны быть продолжены по мере их переносимости; силовые захватывающие действия, как правило, не переносятся примерно до 12-й недели [35].
Содержание физиотерапии после операции такое же, как и при консервативном лечении, кроме того:
После операции шину обычно носят в течение четырех-пяти недель. Немедленная послеоперационная подвижность оперированного сустава дала более быстрые и лучшие функциональные результаты. Поэтому предпочтительным является использование функциональной шины, а также раннее прогрессирующее начало с движения в пределах болевых границ [39]. Спортсмены, чьи травмы требуют хирургического вмешательства, обычно могут вернуться к игре примерно через три-четыре месяца [11]. Исследование Деркаша, учитывающее боль, стабильность, мышечную силу (щипание) и функциональность при повседневной деятельности, показывает, что менее 5 % пациентов имеют слабое щипание и скованность. Боль отсутствовала или была слабой в 99 % случаев. 96 % пролеченных пациентов были удовлетворены результатами операции. Когда требуется вторичная операция, результаты менее успешны [40].
Когда боль утихнет и диапазон движений полностью восстановится, руку можно будет полностью использовать снова. Обычно это занимает около 3 месяцев [4].
Упражнения
Диапазон активных движений большого пальца
Положив ладонь на стол или другую поверхность, отодвиньте большой палец от ладони как можно дальше. Удерживайте это положение в течение 5 секунд и верните его в исходное положение. Затем положите руку на стол в положении рукопожатия. Отведите большой палец в сторону от ладони как можно дальше. Удерживайте в течение 5 секунд. Вернитесь в исходное положение. Затем проведите большим пальцем по ладони к мизинцу. Удерживайте это положение в течение 5 секунд. Вернитесь в исходное положение. Повторите всю эту последовательность 15 раз. Сделайте 2 подхода по 15 повторений [41].
Диапазон движений запястья
Большой палец лыжника, также известный как большой палец геймкипера, - это травма пястнофалангового сустава большого пальца. Это может произойти с медиальной стороной большого пальца, но случается редко. Вероятность травмы медиальной стороны составляет всего 10-30 %.
Когда происходит ненормальное движение, такое как гиперабдукция большого пальца или внезапная нагрузка на большой палец, связка может разорваться (с отрывным переломом или без него). Мы можем диагностировать разрыв ЛоКС в основном с помощью ультразвука, который является наиболее надежным и недорогим. Мы также можем прощупать разрыв, выполнив стресс-тест.
Разрыв ЛоКС можно лечить с помощью операции, но это зависит от различных факторов. Когда потребуется операция, решение о лечении, скорее всего, примет хирург. Это также будет зависеть от некоторых факторов, но у большинства хирургов есть излюбленное лечение при самых разнообразных операциях.
Частичные разрывы и растяжения в основном не лечатся операцией. Это происходит в первую очередь с иммобилизацией ПФ сустава, чтобы дать немного отдохнуть и чтобы организм мог восстановиться. После этого пациенты начинают носить шину и получают шесть недель сеансов терапии (это также включает в себя послеоперационное лечение). Где подвижность и сила возвращаются к нормальным значениям по сравнению с контралатеральным большим пальцем.
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00