Тендинопатия полуперепончатой мышцы

Тендинопатия полуперепончатой мышцы (ТПМ) является редкой причиной хронической боли в колене. Из-за недостаточного понимания этого состояния оно может быть неправильно диагностировано или недостаточно пролечено [1]. Частота возникновения тендинопатии полуперепончатой мышцы неизвестна в спортивной популяции и, вероятно, чаще встречается у пожилых пациентов. Обычным проявлением ТПМ (англ. semimembranosus tendinopathy) является боль на заднемедиальной стороне колена. При физикальном осмотре обычно можно локализовать область болезненности в дистальном сухожилии полуперепончатой мышцы или ее вставке в медиальный проксимальный отдел большеберцовой кости [1].

Сухожилия мышц, образующих «гусиную лапку» (Портняжная, Тонкая, Полусухожильная), проходят по медиальной стороне колена и вставляются на медиальной стороне большеберцового плато чуть ниже бугристости большеберцовой кости. Под сухожилием имеется бурса для сглаживания движения сухожилий. Часто именно бурса горит от чрезмерного трения.

Клинически значимая анатомия

Начало полуперепончатой мышцы расположено в латеральной части седалищного бугристости, мышца проходит по заднемедиальной части бедра и вставляется в заднемедиальную часть колена. Мышечное брюшко заканчивается чуть выше коленного сустава и образует толстое округлое сухожилие дистально, которое проходит медиально к медиальной головке икроножной мышцы, но латерально к меньшему сухожилию полусухожильной мышцы [2]. Наиболее важной функцией полуперепончатой мышцы является сгибание и внутренняя ротация коленного сустава. Это также стабилизирует таз и вызывает растяжение тазобедренного сустава. Существует U-образная бурса, которая окружает дистальное сухожилие полуперепончатой мышцы, отделяя дистальные аспекты сухожилия от медиального большеберцового плато, МКС и полусухожильную мышцу. Трение и повторяющаяся эксцентрическая нагрузка на сухожилия могут привести к дегенеративным изменениям в сухожилии, местах прикрепления и раздражению бурсы [3][4].

Механизм травмы / патологического процесса

Мышечное брюшко заканчивается чуть выше коленного сустава и образует толстое округлое сухожилие дистально, которое проходит медиально к медиальной головке икроножной мышцы, но латерально к меньшему сухожилию полусухожильной мышцы. Тендинопатия полуперепончатой мышцы обычно развивается в основной (прямой) головке или в дистальном сухожилии. Во время повторяющегося сгибания колена сухожилие полумебранозной мышцы подвергается повышенному трению со стороны прилегающей капсулы сустава, медиального мыщелка бедра, медиального плато большеберцовой кости и сухожилия полусухожильной мышцы [2]. Трение и повторяющаяся эксцентрическая нагрузка на сухожилия могут привести к дегенеративным изменениям в сухожилии, местах прикрепления и раздражению бурсы.

Общие механизмы травмы включают: Напряжение, оказываемое на сухожилие из-за внезапного увеличения интенсивности, частоты или продолжительности тренировок, и организм, пытающийся компенсировать другие травмы нижней конечности (разрыв мениска). Риск повышается при занятиях, которые включают повторяющееся и/или интенсивное использование колена и бедра (бег на длинные дистанции, триатлон, спортивная ходьба, тяжелая атлетика или скалолазание, бег с холмов. плохая сила и гибкость, неспособность должным образом размяться перед активностью, плоскостопие и неправильное выравнивание колен (сбитые колени или кривые ноги) [2].

Этиология

Обычно вызвано первичным явлением у спортсменов на выносливость или вторичным чрезмерным компенсаторным состоянием из-за первичной аномалии коленного сустава. Часто сосуществуют другие патологии коленного сустава, обычно хондромаляция надколенников и дегенеративные разрывы медиального мениска, которые могут запутать клиническую картину и, возможно, быть причиной. У пожилых пациентов с остеоартритом может развиться полуперепончатая тендинопатия в области переднего отраженного введения сухожилия, вторичного по отношению к соседним остеофитам на линии сустава. Эти пациенты также часто страдают от сопутствующего тендинита ансерина. Компоненты полного эндопротезирования коленного сустава также могут вызывать вторичную полуперепончатую тендинопатию. Некоторые авторы отмечают высокую склонность к женщинам, но другие этого не делают. Можно было бы предположить, что это связано с повышенным вальгусным напряжением и углом Q, присутствующим у женщин. Аналогично, перенапряжение стопы может вызвать повышенное вальгусное напряжение. Оба состояния могут увеличить трение между медиальным мыщелком бедренной кости и сухожилием SM, но ни в одном исследовании ни одна из этих переменных не оценивалась как факторы риска развития тендинопатии полуперепончатой.

Клиническая картина / характеристики

Клиника тендинопатии полуперепончатой мышцы может быть изменчивой, но обычно состоит из прогрессирующей боли в заднемедиальной части колена. Боль может быть сильной в острой форме после относительно внезапного увеличения нагрузки, такой как езда на велосипеде или бег. Пациенты обычно локализуют боль в заднемедиальной части колена, но боль может распространяться проксимально вверх по заднемедиальной части бедра или дистально к медиальной икре. Симптомы усиливаются при занятиях, которые включают значительную активацию хамстрингов - бег, езда на велосипеде, ходьба по лестнице или внезапное глубокое сгибание колена [2].

Диагностические процедуры

Тендинопатия — это синдром боли и утолщения сухожилий - диагноз основывается в первую очередь на истории болезни пациента и физикальном осмотре [5]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) являются методами выбора для визуализации комплекса сухожилий хамстрингов. Преимуществом МРТ является лучший контраст мягких тканей. Она более чувствительнв, чем УЗ, при выявлении тендинопатии и перитонеального отека сухожилий проксимального отдела хамстрингов. Цель визуализации - подтвердить наличие патологии сухожилия хамстрингов и оценить степень повреждения [6]. Сканирование костей также может подтвердить диагноз. Это показывает повышенное поглощение индикатора в заднемедиальной части проксимальной части большеберцовой кости.

При физикальном осмотре при пальпации сухожилия полуперепончатой мышцы ощущается болезненность вблизи места (или мест) его прикрепления в большеберцовую кость или немного проксимальнее. Сгибание колена с сопротивлением под углом 90° может сделать сухожилие полуперепончатой мышцы более заметным для облегчения пальпации. Пассивная внутренняя ротация большеберцовой кости при согнутом колене под углом 90° может локализовать боль. Пассивное глубокое сгибание колена также может усилить боль, поскольку пораженное сухожилие и/или прикрепление подвергаются воздействию соседних структур. Морфология бедра, голеностопного сустава и стопы должна быть оценена на предмет биомеханических особенностей, которые могут предрасполагать к чрезмерному использованию сухожилий полуперепончатой мышцы [2].

Лечение

Общий консенсус относительно наилучшего консервативного лечения тендинопатии полуперепончатой мышцы по-прежнему отсутствует из-за низких научных данных об эффективности используемых вмешательств [7].

Консервативно традиционные методы лечения тендинопатии полуперепончатой мышцы в большинстве своем сопоставимы с методами лечения других тендинопатий, которые включают относительный покой и лед для облегчения симптомов на начальной стадии, сокращение или приостановку спортивной активности, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), мобилизацию мягких тканей, физиотерапию и непрерывную программу домашних упражнений, направленную на постепенное укрепление хамстрингов. Время до полного выздоровления обычно составляет 1-3 месяца. Ударно-волновая терапия является безопасным и эффективным методом лечения пациентов с хронической тендинопатией [7].

Дифференциальный диагноз

Несколько состояний могут вызывать боль в медиальной части колена, включая хроническое растяжение МКС, кисту Бейкера, напряженность хамстрингов, бурсит «гусиной лапки» и остеонекроз большеберцовой кости. Бурсит «гусиной лапки» отличается дистальной и передней болезненностью в колене. Другие состояния могут предрасполагать к тендинопатии полуперепончатой мышцы или сопутствовать ей, такие как ОА медиального отсека, разрывы медиального мениска, бурсит полуперепончатой мышцы или синдром «ломающегося колена». Синдром перелома коленного сустава вызван подвывихом сухожилий икроножной и полуперепончатой мышц и обычно встречается у заядлых спортсменов.