Разрыв сухожилия четырёхглавой мышцы

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы - это травма, возникающая при разрыве сухожилия, которое прикрепляет четырехглавую мышцу (группу из 4 мышц в передней части бедра) к надколеннику или коленной чашечке. Сухожилие четырехглавой мышцы может быть разорвано частично или полностью [1]. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы (англ. quadriceps tendon tear) - редкая, но серьезная травма. Если эта травма не будет своевременно распознана и своевременно прооперирована, это может привести к инвалидности [2].

Эпидемиология

Разрывы разгибательного механизма голени в целом очень редки, но, как сообщается, имеют высокую заболеваемость и часто являются изнурительными.  Сообщается, что разрывы сухожилий четырехглавой мышцы имеют частоту 1,37 на 100 000 и 0,68 на 100 000 для разрывов сухожилий надколенника. Разрывы разгибательного механизма чаще всего происходят с одной стороны [3]. Частичные и полные разрывы происходят преимущественно у мужчин. Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы встречаются относительно редко и обычно возникают у пациентов старше 40 лет. Но эти разрывы можно увидеть практически в любой возрастной группе [4].

• обычно встречается у пациентов старше 40 лет
• мужчины > женщины (до 8:1)
• встречается в недоминирующей конечности более чем в два раза чаще

Этиология

Разрывы сухожилий четырехглавой мышцы имеют положительную корреляцию с возрастом и многочисленными сопутствующими заболеваниями. Эта травма исторически чаще встречается у мужчин, начиная с возраста после 40 лет. Это противоречит разрывам сухожилий надколенника, которые обычно происходят до 40 лет и часто связаны со спортивными травмами [3].

Разрыв мышцы часто случается во время сильного удара при неудачной посадке. Во время приземления возникает большая нагрузка на колено в сгибании, и нога ставится на землю (прыжок). Четырехглавая мышца совершает быстрое эксцентрическое сокращение. Другой механизм вызван силой, направленной прямо на переднюю сторону колена (падение). Пациенты, как правило, страдают от острой боли в колене, отека и функциональной потери после спотыкания, падения или подкашивания колена [4].

Факторы риска

Большинство разрывов сухожилий четырехглавой мышцы происходит из-за ослабления сухожилия [5].

• Тендинит: воспаление сухожилия вызывает ослабление и, возможно, даже небольшое растяжение.
• Плохое кровоснабжение также ослабляет сухожилие.

Хронические заболевания

• Вторичный гиперпаратиреоз, который вызывает резорбцию кости, что приводит к ослаблению фиброзно-хрящевого соединения между сухожилием и костной тканью.
• Хроническая почечная недостаточность [6][7]; это может вызвать эластоз соединительной ткани, что свидетельствует об ослаблении сухожилия.
• Системная красная волчанка (СКВ), подагра, лейкемия, ревматоидный артрит, сахарный диабет, ожирение, инфекции и метаболические заболевания оказывают негативное влияние на прочность сухожилий.

Злоупотребление препаратами также оказывает/оказывает дегенеративное воздействие на сухожилия мышц:

• Использование кортикостероидов было связано с увеличением слабости мышц и сухожилий.
• Фторхинолоны, особый антибиотик, связанный с разрывами сухожилий [8].

Другие факторы, такие как операция на колене и иммобилизация, также увеличивают вероятность, потому что сила и гибкость мышц и сухожилий уменьшаются.

Клиническая картина

Разрыв можно классифицировать как частичный или полный. Во время события часто возникает ощущение хлопка или разрыва. Некоторые пациенты могут ходить после этой травмы, но чаще нет. Пациент не сможет выпрямить колено без посторонней помощи, когда сухожилие будет полностью разорвано. У большинства пациентов наблюдается острая боль в колене, отек и заметный дефект в месте разрыва. Вы можете почувствовать вмятину/разрыв только проксимальнее надколенника (надколенниковая область), где было разорвано сухожилие четырехглавой мышцы. Четырехглавая мышца будет чувствительна и сведена судорогой. Вокруг колена видна гематома. Обычно присутствуют явный надколенниковый отек, экхимоз и болезненность. Коленная чашечка может провиснуть в результате разрыва сухожилия четырехглавой мышцы, но отек может скрыть это. Есть потеря функции, особенно будет потеря разгибания, а также потеря стабильности. Если пациента не увидеть в острой фазе, диагностировать разрыв становится сложнее, и его можно легко пропустить. Считается, что у многих пациентов во время обследования в отделении неотложной помощи наблюдаются только простые растяжения коленного сустава, и им не назначается соответствующее немедленное наблюдение [4].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз включает:

• Разрыв сухожилия надколенника
• Стресс-перелом надколенника
• Стресс-перелом шейки бедренной кости
• Опухоль кости или мягких тканей
• Компартмент-синдром
• Иррадиирующая боль в поясничном отделе позвоночника
• Мералгия парестетическая
• Повреждение или защемление бедренного нерва [1].

Обследование

Во время осмотра вы можете увидеть припухлость вокруг области над коленом, гематому.

Когда вы начинаете активное обследование, вы сразу заметите, что имеется функциональная утрата. У пациентов может быть частое сгибание колена и трудности с подъемом по лестнице. Пациенты могут быть в состоянии передвигаться, но будут делать это походкой, демонстрирующей жесткость колена и подъем бедра, чтобы приспособиться к фазе раскачивания.

Тестирование на полное активное разгибание против силы тяжести является наиболее важным аспектом обследования. Пациент не сможет выполнить подъем прямой ноги. Наблюдаются задержки разгибания различной степени, в зависимости от степени повреждения удерживающих связок. При неполных разрывах пациент может полностью разгибать колено из положения лежа, но не из согнутого положения. Если присутствует только тендинит, ни в одном тестовом положении не будет отмечаться задержки разгибания. Также важно, чтобы вы осмотрели контралатеральное колено, чтобы исключить двусторонний разрыв.

Результаты неврологического обследования будут в норме, за исключением снижения двигательной функции четырехглавой мышцы и отсутствия коленного рефлекса [4]. Существует также тест на диагностику разрыва сухожилия четырехглавой мышцы у Jolles BM и соавт. который является минимально инвазивным и легко доступным методом [10].

Физикальный осмотр:

• болезненность в месте разрыва
• ощутимый дефект обычно в пределах 2 см от верхнего полюса надколенника
• неспособность разогнуть колено против сопротивления
• неспособность выполнить подъем прямой ноги при полном разрыве

Визуализация обычно не показана при повреждениях сухожилий четырехглавой мышцы. Однако ультразвук может иметь некоторую клиническую полезность. Ультразвук может быть использован для обнаружения дефекта сухожилия и для оценки степени разрыва сухожилия при сгибании колена. Ультразвук также использовался последовательно для оценки заживления и определения наличия сопутствующих гематом, выпотов или кальцификаций. Рентгенограммы обычно не помогают в постановке этого диагноза, но могут иметь некоторую клиническую полезность для исключения других сопутствующих травм или состояний. Рентгенография может быть полезна для определения положения коленной чашечки. Коленная чашечка сверху может указывать на разрыв сухожилия надколенника, в то время как коленная чашечка снизу может указывать на разрыв сухожилия четырехглавой мышцы. Обычная рентгенография может также исключить связанные с этим вывихи надколенника или другие связанные с этим переломы надколенника. МРТ может использоваться до операции, но обычно в этом нет необходимости из-за достижений в области ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата [1].

Хирургическое лечение

При наличии только частичных разрывов колено должно быть обездвижено (3-6 недель), операция обязательна, когда сухожилие полностью разорвано и лучше всего начинать как можно раньше (не позднее 72 часов после травмы), чтобы сухожилие можно было снова прикрепить к коленной чашечке, после операции колено обездвиживается на 4-6 недель.

Реабилитация

Сразу после травмы можно начать лечение RICE (Покой, Лед, Компрессия, Подъем). Частичный разрыв обычно лечат ультразвуком и TENS (чрескожная электрическая нервная стимуляция), тепловой и холодовой терапией, укреплением мышц, упражнениями на проприоцепцию и мануальной терапией (массаж, пассивное разгибание, сгибание).

Для восстановления полного разрыва сухожилия вы можете выбрать между консервативным или более агрессивным лечением после операции. Консервативное лечение состоит из 4-6 недель иммобилизации при 10° сгибания. Через два дня после операции могут начаться интенсивные изометрические упражнения на квадрицепс. Во время периода иммобилизации весовая нагрузка будет увеличиваться, так что полная нагрузка будет достигнута через 6 недель, затем начнется мобилизация, чтобы восстановить полный диапазон движений колена [11]. Более агрессивное лечение, которое не подходит для каждого пациента, состоит из немедленной мобилизации и через 7-10 дней полной нагрузки, тренировки четырехглавой мышцы, скольжения пятки, массажа. Передвижение без брейса достигается через 7-8 недель, что приводит к более быстрой реабилитации [12][13][14][15].

Упражнения

Упражнения после разрыва сухожилия четырехглавой мышцы включены в комплекс упражнений для коленного сустава.

Прогноз

Реабилитация разрывов сухожилий четырехглавой мышцы имеет хорошие результаты, пол, механизм травмы, место разрыва, время на диагностику и ремонт не имеют отношения к результатам. Большинство пациентов полностью восстановили свою физическую форму, мышечную силу и вернулись к участию в спортивных мероприятиях и полной повседневной активности [16].

Боль и отек со временем уменьшаются, и функция четырехглавой мышцы может улучшиться.

Спортсмены, получившие лечение частичных или полных разрывов, могут вернуться к игре при соблюдении нескольких условий, в том числе следующих:

• У пациента должен быть почти полный, безболезненный ДД;
• Сила колена должна составлять не менее 85-90 % от силы другого колена;
• Завершение специальной спортивной программы на ловкость настоятельно рекомендуется спортсменам, занимающимся активными видами спорта, такими как футбол, баскетбол, или теннис [17].

Исследования, как правило, сообщают о хороших результатах после раннего восстановления полных односторонних и двусторонних разрывов сухожилий четырехглавой мышцы. Тип восстановления, расположение разрыва, возраст и пол пациента, а также механизм травмы, по-видимому, не влияют на результаты. Хороший ДД обычно можно восстановить, но довольно распространена некоторая постоянная слабость четырехглавой мышцы. Большинство пациентов могут вернуться к своей прежней профессии, но некоторые не могут вернуться к своему уровню активности до травмы [18].

Итоги

Реабилитация разрывов сухожилий четырехглавой мышцы имеет хорошие результаты, пол, механизм травмы, место разрыва, время на диагностику и методика восстановления не имели отношения к результатам. Большинство пациентов полностью восстановили свой ДД, мышечную силу, вернулись к участию в спортивных соревнованиях и повседневной активности [16].