Заднелатеральная нестабильность локтевого сустава

Заднелатеральная вращательная нестабильность (ЗЛВН) локтя была впервые описана в 1991 году O’Driscoll и соавт. [1] как состояние, являющееся частью спектра нестабильности, вызванной стойкой недостаточностью комплекса латеральной коллатеральной связки (ЛКС), в первую очередь латеральной локтевой коллатеральной связки (ЛЛКС) [2]. В 2008 году Charalambous и соавт. [3] сообщили: “ЗЛВН является наиболее распространенным типом симптоматической хронической нестабильности локтевого сустава”. При ЗЛВН (англ. posterolateral elbow instability) проксимальная лучевая и локтевая кости вращаются наружу вместе как единое целое по отношению к плечевой кости, вызывая задний подвывих или вывих головки лучевой кости относительно головки плечевой кости, без связанной с этим нестабильности проксимального лучелоктевого сустава [3][4].

Эпидемиология / этиология

ЛКС, головка лучевой кости и венечный отросток, а также общее прикрепление разгибателя - все это помогает предотвратить заднелатеральную слабость локтевого сустава. Если у пациента отсутствует одна или несколько из этих ключевых поддерживающих структур, он имеет предрасположенность к ЗЛВН [3].

1. Ограничения связок: Повреждение или слабость ЛЛКС первоначально считались причиной ЗЛВН, описанной О'Дрисколлом [1] в 1991 году как “критическая часть комплекса связок, соединяющая локтевую кость с плечевой костью”, которая помогает предотвратить ЗЛВН. Однако в более поздних исследованиях весь комплекс ЛКС и окружающие ткани считались ответственными за обеспечение варусной стабильности сустава, ограничение внешнего вращения лучевой и локтевой костей на плечевой кости и предотвращение ЗЛВН [3][5]. Комплекс ЛКС состоит из РКС, ЛЛКС и кольцевой связки. При ЗЛВН кольцевая связка обычно остается неповрежденной, так как проксимальный лучелоктевой сустав не вывихивается [1].
2. Костные ограничения: Самый фундаментальный элемент стабильности в локте приписывается костной структуре [6]. Головка лучевой кости была признана важным вторичным стабилизатором локтя из-за костной конгруэнтности, которую она вносит в сустав, и напряжения, которое она обеспечивает комплексу ЛКС [5][3]. Исследователи также признали венечный отросток локтевой кости важным стабилизатором локтя. Венечный отросток помогает предотвратить заднее смещение локтевой кости на плечевой кости во время аксиальной и варусной нагрузки [3].
3. Мышечные ограничения: Мышечные силы в локтевом суставе повышают стабильность локтя и ограничивают ЗЛВН. Плечевая мышца, бицепс и трицепс повышают стабильность костей, поскольку они сжимают сустав и способствуют варусной и вальгусной стабильности. Также было показано, что обычные разгибатели запястья существенно повышают стабильность латеральной части локтевого сустава [5].

Механизм травмы

Любое состояние, нарушающее комплекс ЛКС, может предрасполагать ЗЛВН. Повреждение ЛКС чаще всего возникает в результате травмы, вызывающей подвывих или вывих локтя. Кроме того, истощающая слабость ЛКС, или ятрогенные и хирургические проблемы также могут привести к ЗЛВН [7][5][3]. У 75% пациентов моложе 20 лет ЗЛВН является результатом вывиха локтя, который повреждает комплекс ЛКС. У взрослых ЗЛВН чаще всего вызывается варусным растяжением сустава до локтя без вывиха, часто первоначально диагностируемым как растяжение связок [8][9].

1. Травма/вывих: Вывихи или подвывихи локтя обычно являются результатом падения на вытянутую руку [10][5]. Как правило, человек падает на слегка согнутый локоть и пронированное предплечье, когда рука первоначально соприкасается с землей. Затем плечевая кость поворачивается внутрь относительно неподвижного предплечья, и локтю передается вальгусная или внешняя ротационная сила. Такой порядок событий чаще всего приводит к ЗЛВН. Травматическое повреждение мягких тканей обычно начинается с ЛКС и прогрессирует по кругу, от латерального к медиальному, как описано спектром нестабильности О'Дрисколла [10]. ЛКС почти всегда повреждается при вывихах локтя в результате травматического падения. По оценкам, вывихи локтя встречаются у 6/100 000 человек и являются наиболее распространенной причиной повреждения связок, приводящих к нестабильности. Из этих вывихов более 95% приходится на заднелатеральное направление [11]. После вывиха около 15-35% людей будут испытывать рецидив нестабильности [5].
2. Слабость/аттенуация ЛКС: Истощающая слабость ЛКС может возникать при хронической перегрузке мягких тканей. Пример этого можно увидеть на локтях с варусной деформацией локтя, которая может быть вызвана неправильным сращением надмыщелкового перелома плечевой кости у детей [7][3]. Недостаточность ЛКС также была зарегистрирована у пациентов с латеральным эпикондилитом, которые получали повторяющиеся инъекции кортикостероидов [7] ЗЛВН также может наблюдаться у пациентов, которым требуется длительное удержание нагрузки верхних конечностей с помощью вспомогательного устройства. Также было отмечено, что у пациентов с заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Элерса-Данлоса, развивается ЗЛВН [10].
3. Ятрогенные/хирургические причины: Интенсивное лечение или чрезмерно агрессивное высвобождение латерального надмыщелка у пациентов с латеральным эпикондилитом может привести к ятрогенному ЗЛВН [3][9][12][7]. Также было отмечено, что хирургические процедуры, такие как резекция головки лучевой кости и другие хирургические методы на латеральной стороне локтевого сустава, предрасполагают пациентов к ЗЛВН [5][9][3].

Спектр нестабильности

Характеристики / клиническая картина

У пациентов с ЗЛВН может наблюдаться целый спектр различных симптомов, начиная от неясной боли в локте и заканчивая рецидивирующими заднелатеральными вывихами. Наиболее распространенными жалобами/симптомами пациента являются повторяющиеся хлопки, щелчки, скрежет или защемление, сопровождающиеся ощущением нестабильности в локте. Эти симптомы возникают во время акта разгибания и супинации, особенно при приложении аксиальной нагрузки к верхней конечности [12][9][11][3][10][5][7]. Другие симптомы включают подвывих, чувство слабости и функциональную недостаточность [7][9]. Повторяющиеся полные вывихи встречаются редко [9]. Надавливание верхней конечностью, чтобы подняться из положения сидя, выполнение упражнений на отжимание/подтягивание и толкание тяжелых предметов вытянутыми руками - это действия, о которых обычно сообщают пациенты с ЗЛВН, которые воспроизводят их симптомы [12][3][5].

Дифференциальный диагноз

• Простое растяжение локтя:
  • Ошибочно диагностируется как простое растяжение, когда на самом деле имеется ЗЛВН [13].
• Латеральный эпикондилит:
  • Когда латеральный эпикондилит не поддается консервативному лечению, что часто является результатом лежащей в основе травмы ЛЛКС. С помощью МРТ аномалии ЛЛКС были обнаружены у до 63% пациентов с латеральным эпикондилитом [14].
• Туннельный лучевой синдром [9]
• Вальгусная нестабильность [9]
• Проксимальный вывих головки лучевой кости [9]

Обследование

Обследование пациента с ЗЛВН может быть ничем не примечательным, за исключением положительного заднелатерального ротаторного теста на поворот-сдвиг, описанного О'Дрисколлом [1]. Диапазон движений обычно находится в пределах нормы, и варусные и вальгусные стресс-тесты обычно не являются провокационными [6][10][5]. Выполнение вальгусного стресс-теста с предплечьем в супинации напрягает заднелатеральные структуры. Это может привести к ощутимому подвывиху головки лучевой кости, но это редкость [9]. Заднелатеральный тест на поворот-сдвиг считается положительным, когда имеется подвывих головки лучевой кости с последующим уменьшением в конце теста. Часто на коже можно увидеть ямочку или "знак борозды", проксимальнее места смещения головки лучевой кости [1]. Это не всегда легко выполнить на бодрствующих пациентах [1][9]. Тест является наиболее точным и простым для оценки, когда пациент находится под общим наркозом [10][9]. Для пациентов, которые бодрствуют, чувство тревоги или боли можно считать положительным тестом [9]. Вот почему тест также известен как тест на восприятие латерального поворота-сдвига. Другим клиническим тестом, который менее сложен в выполнении, является тест на заднелатеральное выдвижение, но он не так чувствителен, как тест на поворот-сдвиг [10]. Существует несколько функциональных тестов, которые могут быть использованы клинически для тестирования на ЗЛВН. Эти тесты включают в себя подталкивание со стула, попытку отжимания с опущенным предплечьем и тест на столешнице [5][6][3]. Эти тесты подвергают руку аксиальной нагрузке, в то время как пациент вытягивает локоть с опущенным предплечьем. Тесты считаются положительными, если они воссоздают симптомы тревоги, нестабильности или подвывиха у пациента [5]. Описания и изображения функциональных тестов для ЗЛВН можно найти в таблице 2 [3] и на рисунке 6 [3]. “Диагноз заднелатеральной нестабильности иногда основывается только на клинике, потому что пациент не может вытерпеть подвывих локтя” [5].

Специальные тесты

• Заднелатеральный ротаторный тест на восприятие
• Заднелатеральный ротаторный тест на выдвижение [3]
  • Лежа на спине с рукой над головой. Локоть согнут до 40˚.
  • Клиницист прикладывает передне-заднюю силу к лучевой и локтевой кости с предплечьем во внешней ротации.
  • Положительный Тест:
    • Под наркозом - видимый вывих головки лучевой кости; Вывих возникает при подвывихе предплечья от плечевой кости с латеральной стороны
    • Бодрствование - тревога
  • Альтернативные описания теста заднелатерального выдвижного ящика [5][17]
    • Пациент находится в сидячем положении со слегка согнутым локтем, и врач прикладывает заднелатеральное усилие и усилие супинации к проксимальному отделу предплечья [5].
    • Тест проводится при 30˚ и 90˚ сгибаниях локтя. Врач стабилизирует плечевую кость и прикладывает к предплечью верхнее и нижнее усилие [17].
  • Примечание: Этот тест не так чувствителен, как тест на поворот-сдвиг для диагностики ЗЛВН [10].

Функциональные тесты

Дополнительные соображения по проведению обследования

После острого вывиха важно не забыть провести тщательное нейроваскулярное обследование до и после вправления сустава. Запястье и плечо также должны быть обследованы на предмет сопутствующей травмы верхней конечности [12].

Визуализация

Для пациентов с ЗЛВН простые рентгенограммы обычно выглядят нормально. Флюороскопическая оценка, выполняемая во время теста на поворот-сдвиг, является предпочтительным методом визуализации для диагностики ЗЛВН. рентгенограммы с нагрузкой также часто демонстрируют заднелатеральную нестабильность [12]. Использование МРТ для подтверждения разрыва ЛЛКС может быть сложным и даже недостоверным [21].

Лечение

Хирургическое вмешательство часто показано при ЗЛВН, особенно когда консервативное лечение безуспешно [6]. Если подозревается повреждение комплекса латеральных связок после острой травмы, стабилизацию локтя при пронации с помощью шарнирного брейса следует проводить в течение 4-6 недель [9]. Цель фиксации состоит в том, чтобы ограничить вальгусную нагрузку и супинацию [3]. Для пациентов, которые способны изменить свою деятельность, хирургическое вмешательство может не потребоваться. Однако для большинства пациентов с рецидивирующей нестабильностью или тех, у кого есть стойкие симптомы, хирургическое вмешательство является методом выбора [6][12][9][11]. Это особенно верно, когда консервативное лечение не смогло устранить боль и функциональные ограничения. Время само по себе не дестабилизирует несостоятельную ЛЛКС [12].

Операция

Операция направлена на реконструкцию ЛЛКС, тем самым восстанавливая стабильность вращения плечелоктевого сустава [5]. Обзор литературы показывает, что в подавляющем большинстве случаев хирургическое лечение дает успешные результаты [3]. Пациенты, перенесшие ЗЛВН в результате травмы, как правило, имеют лучшие результаты после операции. Тип операции зависит от основной патологии. Чаще всего для восстановления несостоятельных латеральных связок используется трансплантат сухожилия. Этот тип реконструкции неизменно давал лучшие результаты, чем восстановление связок [2]. Альтернативой является артроскопия [3].

• Техника открытой реконструкции трансплантатом: Чаще всего трансплантат из ладонного или подошвенного сухожилия прикрепляется к заднелатеральной части надмыщелка и проходит по костным туннелям к супинаторному гребню локтевой кости. Локтевая мышца сначала отводится кзади, чтобы обеспечить размещение в костных туннелях [6][5]. Мышцы, прикрепление которых может быть затронуто во время восстановления связок, включают мышцы общего прикрепления разгибателей [6]. Чтобы избежать большого количества участков разреза, Олсен [22] предлагает использовать трансплантат сухожилия трехглавой мышцы, который доказал свою надежность в стабилизации локтя, предотвращении дефицита движений и устранении боли. Эта техника также позволяет ускорить программу реабилитации [11].
• Артроскопическая хирургическая техника: Швы используются для сшивания комплекса латеральных связок, а затем перевязываются поверх или под локтевой мышцей. Затем весь комплекс подшивается к плечевой кости [6].

Послеоперационное лечение

Период иммобилизации после операции варьируется в зависимости от техники. Чаще всего локоть находится в положении сгибания на 90 градусов и полной пронации и иммобилизован в течение 7 дней-2 недель [9][5][12]. Шину затем заменяют шарнирным брейсом с экстензией на 30 градусов. Активные упражнения с поддержкой диапазона движений выполняются в течение первых шести недель, и в этот момент шарнирный брейс разблокирован. Предплечье остается в положении пронации для упражнений на сгибание и разгибание. Упражнения на супинацию и пронацию выполняются с локтем под углом 90 градусов сгибания. Эти упражнения продолжаются после того, как брейс будет разблокирован, и переходят к сгибанию и разгибанию в нейтральном положении и, в конечном счете, в супинации. Через 8 недель может начаться укрепление, но может начаться менее чем через одну неделю, в зависимости от хирурга и техники [11]. Затем брейс удаляют между 8 и 12 неделями. Активность не ограничивается более чем на четыре-шесть месяцев, но следует избегать варусной нагрузки [5][12].

Реабилитация

Общие сведения

Доказательств нехирургического лечения ЗЛВН недостаточно. Цели лечения включают обучение пациента избегать неустойчивого положения руки, а также восстановление движений без ущерба для стабильности локтя [5][23]. Подобно послеоперационному лечению, иммобилизация после уменьшения полной пронации и сгибания локтя на 90-120 градусов поощряется для обеспечения стабильности и ограничения дестабилизирующих сил на локте [23][24]. Период иммобилизации зависит от уровня стабильности и может длиться от трех до четырех недель [5]. Клиницисты должны иметь в виду, что чем дольше локоть обездвижен, тем выше риск возникновения спаек и сгибательных контрактур [23]. После 10-14 дней иммобилизации в задней шине или гипсе используется шарнирная шина с экстензионным блоком [23]. Мобилизация должна начаться в течение нескольких дней после травмы и должна проводиться под наблюдением [24]. На ранних стадиях пациенты могут безопасно начинать активную и пассивную мобилизацию с использованием брейса и предплечья в полной пронации [4]. Пациентам с ЗЛВН следует избегать отведения руки или внутренней ротации при выполнении упражнений на сгибание и разгибание в локтевом суставе.

Супинация локтевой кости от плечевой кости является основной причиной нестабильности. Поэтому лечение должно быть направлено на обеспечение эффективности стабилизаторов плечевого сустава [5]. Мышечная активность является значительным фактором, способствующим заднелатеральной стабильности локтя [4]. Плечевая, плечелучевая мышцы, бицепсы и трицепсы-все они действуют так, чтобы сжимать суставные поверхности вместе. Укрепление является ключевым компонентом для повышения стабильности в локтевом суставе с дефицитом латеральной локтевой коллатеральной связки. Однако отсутствуют доказательства того, как укрепление этих мышц непосредственно уменьшает нестабильность. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Ocarino и соавт. [25], показало, что укрепление сгибателей локтя во всем диапазоне движений значительно увеличивает жесткость локтя по сравнению с укреплением в ограниченном диапазоне. Авторы также определили, что оба диапазона усиления значительно изменили положение локтя в состоянии покоя в большей степени сгибания [25]. Это последнее открытие особенно важно, поскольку полностью вытянутое положение локтя делает латеральные связки наиболее уязвимыми к нестабильности [12]. Клиницисты должны учитывать клиническую картину каждого пациента и точно подбирать свое лечение, чтобы достичь идеального баланса стабильности и подвижности локтя.

Пример руководства по консервативной терапии

В 2006 году Wolff и соавт. [24] опубликовали руководство по лечению, которое они сочли эффективным для лечения латеральной нестабильности локтя. Однако результаты лечения пациентов не приводятся. Это клинические заключения. Автор утверждает, что необходимы дополнительные доказательства для изучения результатов некоторых методов реабилитации [24]. Эти рекомендации разбиты на три этапа и применяются к ситуациям, когда локоть был редуцирован оперативным или неоперативным путем после травмы. Клиницисты могут использовать эту информацию в качестве руководства при лечении пациентов с ЗЛВН. Она кратко изложена в таблице:

Тематическое исследование

Другие клиницисты опубликовали тематические исследования с подробным описанием консервативного лечения, специфичного для определенного пациента. Пример гораздо более агрессивной программы реабилитации для спортсмена, перенесшего заднелатеральный вывих 2-й степени, описан Uhl и соавт. [23]. Пациентом был 21-летний футболист I межвузовского дивизиона, который получил вывих локтя 2-й степени во время игры. МРТ показала частичный разрыв ЛЛКС и неповрежденную МКС. После агрессивной программы реабилитации спортсмен смог вернуться к полноценной спортивной деятельности всего за три недели. Его лечение началось с безболезненного активного диапазона движений и холодных компрессов два раза в день. Упражнения на сопротивление для локтевых и плечевых суставов начались всего через 6 дней после травмы. К 9-му дню спортсмен начал бросать баскетбольный мяч об стену обеими руками для тренировки проприоцепции и выносливости. В это время он также начал заниматься специальными спортивными упражнениями в бассейне. Все упражнения продолжали прогрессировать, и пациент смог полностью принять участие в футбольном матче через 3 недели после травмы. Он продолжал играть в футбол без повторных травм в течение последних двух сезонов. В этот момент спортсмена в последний раз снова обследовали. У него был полный диапазон движений, силы и функций локтя. Он лишь иногда сообщал о минимальном дискомфорте. Однако он испытывал тревогу во время теста на латеральный поврот-сдвиг. Слабости обнаружено не было, но тревога предполагала, что у ЛЛКС все еще может быть остаточный дефицит.

Предполагается, что раннему возвращению спортсмена способствовали следующие факторы:

• Медиальная коллатеральная связка была невредима (неполный вывих).
• Упражнения на объем движений и укрепление были начаты на раннем этапе и продвигались без труда
  • Частично из-за неповрежденной МКС, которая позволяет проводить более агрессивную реабилитацию
  • Холодные компрессы плюс ряд двигательных упражнений также способствовали раннему восстановлению подвижности
• Локоть иммобилизован только 4 дня
• Лента плюс фиксация увеличили стабилизацию, в то время как спортсмен мог выполнять специальные спортивные тренировки.
• Высоко мотивированный и послушный спортсмен и хорошая коммуникация между спортсменом и реабилитационной командой.

Итоги

Существуют доказательства низкого уровня в отношении физиотерапевтического лечения ЗЛВН. Терапевты должны использовать клиническое мышление и рассматривать каждый случай индивидуально. Реабилитация должна основываться на уникальном случае ЗЛВН у каждого пациента, принимая во внимание его цели и предыдущий уровень активности. Определение идеального соотношения стабильности/подвижности и соответствующая корректировка программ реабилитации будут одним из наиболее сложных аспектов лечения этого состояния. Необходима профессиональная коммуникация с лечащими врачами, и требуется глубокое понимание анатомии и биомеханики. Используя эти инструменты, а также имеющиеся доказательства, клиницисты могут успешно лечить существующую заднелатеральную ротаторную нестабильность локтя и предотвращать ее возникновение после вывиха локтя.