Боль в задней части коленного сустава

Боль в задней части колена (англ. posterior knee pain) – распространенная жалоба пациента. Боль в колене чаще встречается в передней, средней и боковой частях колена, чем в задней части колена. Дифференциальный диагноз задней боли в колене включает патологию костей, мышечно-сухожильных структур, связок и/или бурс. Реже встречаются неврологические и сосудистые травмы. Также опухоли, такие как начальная опухоль, которая содержит как кость, так и хрящ и обычно возникает вблизи конца длинной кости (остеохондрома) или костные опухоли. Болезненность при пальпации сухожилий или мышц в задней части колена может указывать на повреждение мышц или сухожилий. Боль или припухлость в подколенной области указывают на выпот или кисту. Точное понимание анатомии коленного сустава, физикальное обследование и дифференциальный диагноз необходимы для точной оценки и лечения задней боли в колене [1].

Клинически значимая анатомия

Анатомия колена важна при оценке боли в задней части колена [1][2]. Существует сложная сеть мышц, связок и других мягких тканей вокруг колена, которая способствует структуре и поддержке сустава. К ним относятся как пассивные, так и активные стабилизаторы. Примеры пассивных стабилизаторов включают медиальную коллатеральную связку (МКС), латеральную коллатеральную связку (ЛКС), переднюю крестообразную связку (ПКС) и заднюю крестообразную связку (ЗКС), в то время как примеры активных стабилизаторов: хамстринги, разгибателей и подколенной мышцы. Икроножная мышца и комплекс хамстрингов - это два набора мышц, важных в анатомии задней части колена. Группа мышц хамстрингов состоит из медиально расположенных полуперепончатой и полусухожильной мышц и латерально расположенной двуглавой мышцы бедра. Также важно учитывать анатомию подколенной ямки при оценке боли в задней части колена. Подколенная ямка также имеет нервы (задний бедренный кожный, общий малоберцовый и большеберцовый), сосудистых структур (малая подкожная вена, подколенная артерия и подколенная вена), бурс, лимфатических узлов и жира. Бурсы колена представляют собой синовиальные мешки, которые уменьшают трение движущихся структур. Боль и отек бурсы вызваны воспалением, внешним давлением или чрезмерным использованием [1].

Сухожилие полуперепончатой мышцы является частью капсулы заднемедиального сустава, что важно для контроля переднемедиальной вращательной нестабильности (Вместе с сухожилиями pes anserinus оно обеспечивает медиальное и заднемедиальное усиление) [3]. Имеется U-образная бурса, которая окружает дистальное сухожилие полуперепончатой мышцы, отделяя его от медиального плато большеберцовой кости, медиальной (большеберцовой) коллатеральной связки (МКС) и сухожилия полусухожильной мышцы (окружающие структуры) [1].

Этиология

Существует большое разнообразие потенциальных причин боли в задней части колена.

1. Тендинопатия и травмы мышечного комплекса [1]

Повреждения сухожилий связаны с повторяющимися механическими нагрузками, которые вызывают дегенеративные поражения. Сухожилия Хамстрингов, икроножных и подколенных мышц обычно вызывают боль в задней части колена.

Хамстринги часто травмируются в беговых видах спорта. Тендинопатия полуперепончатой мышцы обычно проявляется ноющей болью, локализующейся в заднемедиальной части колена, с болезненностью при пальпации ниже сустава. Некоторые из возможных факторов риска травмы хамстринга включают механику тела, гибкость, равновесие, силу хамстринга, неправильную разминку, усталость, специфические виды деятельности, технику бега и психосоциальные факторы.

Поверхностное расположение икроножной мышцы и ее воздействие на колено и лодыжку делают ее восприимчивой к травмам. Боль в икроножной мышце возникает при сгибании колена с сопротивлением и при подъеме икр.

Подколенная мышца также может быть значительным источником боли в задней части колена. Могут быть повреждены как мышечные, так и сухожильные части подколенной мышцы. Травмы подколенной мышцы могут способствовать повреждению других структур в заднелатеральном комплексе и связок коленного сустава. Считается, что механизм травмы возникает в результате прямого растяжения или при чрезмерном использовании для поддержания заднелатеральной стабильности. Guha и соавт. предположили, что стабильное колено с заднелатеральной болью и гемартрозом при осмотре указывает на разрыв сухожилия подколенной мышцы.

2. Повреждение нерва

Повреждение общего малоберцового нерва наблюдается при заднелатеральной травме колена.

3. Повреждение связок

Травмы заднелатрельного комплекса можно увидеть наряду с повреждением связок (ЗКС), приводящие к возникновению боли.

4. Травма мениска

Разрыв медиального мениска может вызвать неприятное ощущение в колене и редко проявляется в виде боли в задней части колена. Разрыв в задней части мениска также может вызвать боль сзади колена, особенно при его выпрямлении, особенно после того, как вы некоторое время сидели или сидели на корточках, так как разорванная часть мениска может застрять в суставе.

5. Травма костей

Боль в костях редко может вызвать боль в задней части колена.

Патологии костей включают дегенеративные заболевания костей, стрессовые переломы большеберцовой кости и опухоли костей. Опухоли костей являются редкой причиной боли, которую может быть трудно диагностировать. Помимо костных опухолей колена, некоторые другие опухоли также могут вызывать боль в колене. Эти опухоли включают остеохондромы, остеосаркомы, хондробластомы, эндохондромы, синовиальный хондроматоз и пигментированный виллонодулярный синовит. Недавно было описано, что ангиомиоматозная гамартома вызывает боль в задней части колена. Эта ангиомиоматозная гамартома находилась в одном подколенном лимфатическом узле, который вызывал боль в заднем колене.

6. Кисты коленного сустава и травма бурсы

Травма бурсы обычно является результатом повторяющихся движений и вызывает боль и болезненность. Кистозные поражения коленного сустава могут быть вызваны различными группами заболеваний, от доброкачественной этиологии до осложнений артрита, инфекции и злокачественных новообразований. Классическим кистозным поражением, вызывающим боль в задней части колена, является киста Бейкера (или подколенная). Киста Бейкера вызвана либо грыжей синовиальной оболочки через заднюю капсулу, либо утечкой жидкости через анатомическую бурсу рядом с полуперепончатой или икроножной мышцей. Жидкость просачивается в подколенную сумку, расположенную в задней части колена, вызывая ее отек. Это часто ощущается как мягкий апельсин. Киста Бейкерса обычно вызывает боль сзади колена при сгибании колена, так как бурса раздавливается.

7. Другие неврологические и сосудистые травмы

К ним относятся синдром защемления подколенной артерии, аневризмы и тромбоз глубоких вен (ТГВ).

Существует минимальное количество доступной литературы о неврологических причинах боли в задней части колена, так как имеется мало отчетов о случаях, рандомизированных контрольных исследований или мета-анализов, в которых обсуждаются неврологические причины боли в задней части колена. Однако указанная боль связывается с причиной боли в задней части колена. Пателлофеморальный сустав и поясничный отдел позвоночника могут вызывать боль в задней части колена. Боль также может быть вызвана защемлением нервов в подколенной ямке.

Клиническая картина

Тендинопатия полуперепончатой мышцы (ТПММ)

Это необычная причина хронической боли в заднемедиальной части колена, которая чаще возникает у пожилых пациентов. Она может быть не диагностирована или неадекватно пролечена из-за недостаточного понимания этого состояния. Но своевременная диагностика может привести к эффективному лечению.

Хотя тендинопатия может возникать в любом из сухожилий хамстрингов, чаще всего поражается сухожилие полуперепончатой мышцы. Это может возникать как первичное явление у спортсменов на выносливость или как вторичное, чрезмерное, компенсаторное состояние из-за первичной аномалии коленного сустава, такой как пателлофеморальные расстройства [1].

ТПММ обычно проявляется ноющей болью, локализующейся в заднемедиальной части колена, с болезненностью при пальпации ниже сустава [1]. Боль сильна в острой форме, но симптомы усиливаются при занятиях, которые включают значительную активацию подколенного сухожилия: бег, езда на велосипеде, спуск по лестнице, подъем или внезапное глубокое сгибание колена [3][4].

• Напряжение хамстринга (НХ)

Характеристики напряжения хамстринга.

Основными симптомами являются внезапная острая боль во время занятий спортом, ее также можно описать как ощущение разрыва, а также стеснение, слабость и нарушение диапазона движений.

Лечение

• Медикаментозная терапия
• ТПММ
• Инъекции 3 мл 2% лидокаина и 10 мг триамцинолона в месте введения могут быть эффективными для облегчения симптомов [3].
• Операция по перенаправлению и повторному прикреплению сухожилия редко требуется, но может быть эффективной [3].

Реабилитация

ТПММ [3] (уровень доказательности: 5)

Более чем в 90% случаев это состояние заживет без дальнейшего вмешательства.

1. Начальное консервативное лечение включает относительный покой, лед, обезболивающие средства, короткий курс НПВП и физиотерапию, которая включает упражнения на укрепление и растяжку хамстрингов.
2. При ТПММ можно извлечь выгоду из правильной подгонки обуви для предотвращения перенапряжения или медиальной подтяжки пятки у пациентов с вальгусной деформацией. Правильная обувь - это устойчивые кроссовки и обувь с технологией управления движением, они обеспечивают дополнительную поддержку, предотвращая чрезмерное скатывание лодыжки внутрь. Ношение этой обуви еще более важно при избыточном весе. Основными характеристиками устойчивости являются медиальная стойка, спроектированный каблук и пластиковый хвостовик под аркой [5][4]. (Уровень доказательности: 5)

Например: Nike Zoom Structure Triax 15

Напряжение хамстринга [6][7][8][9][10] – метод RICE: отдых, лед, компрессия и подъем для ускорения восстановления. После острых стадий можно использовать тепло, например, грелки, гидромассаж или нагревание перед упражнениями на растяжку. Все действия должны сопровождаться обработкой льдом, чтобы уменьшить воспаление и дискомфорт.

-Первая фаза [10] (уровень доказательности: 5): спортсмен начинает безболезненное субмаксимальное изометрическое укрепление под несколькими углами.

-Упражнение: Спортсмен выполняет набор изометрических сокращений при 30°, 60° и 90° сгибания колена, помещая поврежденную конечность поверх контралатеральной конечности и сокращая напряженный хамстринг. В это время хамстринг не должен быть растянут до болезненного диапазона, но необходимо поддерживать диапазон движений бедра и колена. Движение также хорошо подходит для выравнивания волокон и повышения прочности латеральной адгезии волокон, что защищает поврежденные волокна от отрыва. Цели этого этапа - нормализовать походку и получить силу сгибания колена более чем на 50% от неповрежденной конечности при ручном мышечном тестировании при 90 градусах сгибания колена.

-Изометрическое сгибание колена в положении сидя. Обратите внимание, что это будет выполняться под несколькими углами.

- Вторая фаза [9][10] (уровень доказательности: 5): Спортсмен постепенно восстанавливает силу на протяжении всего диапазона движений и улучшает нервно-мышечный контроль бедер и таза при подготовке к спортивным движениям. Следует избегать растяжения в конце диапазона, если это болезненно на этой стадии.

Упражнения: Эксцентрическая тренировка может быть достигнута с помощью изокинетического динамометра, если таковой имеется, и при выполнении таких упражнений, как становая тяга на прямых ногах, ветряная мельница на одной ноге и нордическое упражнение на хамстринги.

(Эксцентричные) Ветряная мельница на одной ножке

Пациент стоит с неповрежденной ногой на неподвижной поверхности и наклоняется вниз в диагональной плоскости, сохраняя прямую ногу и поддерживая поясничный лордоз.

Его можно выполнять без (ранних) нагрузок и прогрессировать с помощью гирь.

Нордическое упражнение на хамстринги.

Пока врач держит ноги пациента, стоящего на коленях, он выполняет нордическое упражнение на хамстринги. Пациент медленно наклоняется вперед, сохраняя нейтральную позу бедра, пока он или она больше не сможет контролировать спуск, а затем возвращается в исходное положение верхними конечностями.

Вы можете выполнять нордическое упражнение на хамстринги с эластичной помощью, что означает, что вы можете заменить помощника/врача на эластичную ленту, прикрепленную к стене.

По завершении этой фазы спортсмен должен обладать полной силой при ручном мышечном тестировании (5/5) или находиться в пределах 20% от неповрежденной ноги в диапазоне от нуля до 90° при измерении с помощью ручного или изокинетического динамометра, чтобы перейти к следующему этапу. Спортсмен также должен быть в состоянии бегать как вперед, так и назад без боли на умеренной скорости в этот момент.

- Третья фаза [10] (уровень доказательности: 5): Основное внимание уделяется функциональным движениям и эксцентрическому усилению в удлиненном состоянии. Могут быть начаты плиометрические и спортивные тренировки, а также продвинутые упражнения на равновесие. Альтернативная эксцентрическая тренировка в удлиненном состоянии также может быть достигнута без динамометра, удерживая задействованное бедро на груди испытуемого, сопротивляясь внешней силе с помощью упругого сопротивления, такого как лента или ручное сопротивление.

Удлиненное состояние эксцентричной тренировки на Биодексе.

Используя настройку, Biodex может быть изменен таким образом, чтобы пациент находился в сгибании бедра, а затем пассивно разгибал и сгибал колено в конечном диапазоне движения. Пациент сопротивляется пассивному движению, когда колено вытянуто.

Удлиненное состояние эксцентричной тренировки на кабельной колонне.

Это упражнение может быть выполнено, если пациент лежит на спине, плотно прижимая колено к груди, подключенный к кабельной колонне или эластичному сопротивлению. Затем пациент использует свои руки, чтобы согнуть колено в сгибании, а затем медленно эксцентрично сопротивляется кабелю или эластичной ленте, когда она вытягивает колено в разгибание. По завершении этого этапа спортсмен должен обладать полной силой во всем диапазоне движений и должен быть в состоянии уверенно выполнять все связанные со спортом задачи без ограничений.

Дифференциальный диагноз

Боль в задней части колена может быть вызвана рядом заболеваний:

• Тендинопатия полуперепончатой мышцы
• Тендинопатия двуглавой мышцы бедра
• Напряжение хамстрингов
• Напряжение икр
• Напряжение подколенной мышцы
• Тендинит подколенной мышцы
• Травма задней крестообразной связки
• ЗКС: Заднелатеральный угол/задний комплекс
• Бурсит коленного сустава
• Повреждение общего малоберцового нерва
• Бурсит Бейкера
• Синдром защемления подколенной артерии, аневризмы
• Тромбоз глубоких вен (ТГВ)

Боль в задней части колена также может быть отнесена к боли, например, от внутрисуставной патологии тазобедренного сустава, артропатии поясничного отдела, дисфункции крестцово-подвздошного сустава и крестцовой радикулопатии. Или это может быть вызвано периферической неврологической травмой и защемлением нервов в подколенной ямке [1].