Боль в подошвенной части пятки

Термин подошвенная боль в пятке считается более подходящим, чем подошвенный фасциит или фасциопатия [1], потому что это не единственная причина этой боли.

Существует несколько состояний, которые могут вызвать подошвенную боль в пятке (англ. plantar heel pain), которая может быть костного или мягкотканного происхождения: [2]

1. Проблемы со скелетом включают:

• Стресс-перелом пяточной кости
• Апофизит пяточной кости (болезнь Севера)
• Остеомиелит, или воспалительная артропатия

2. Патология мягких тканей включает в себя:

• Атрофия жировой подушки (FPA) или ушиб
• Разрыв подошвенной фасции
• Подошвенный фасциит (ПФ).
• Компрессия/патология нерва: например
• Первая ветвь латерального подошвенного нерва (нерв Бакстера)
• Медиальная пяточная ветвь заднего большеберцового нерва или нерва к отводящей пальцевой мышце.
• Радикулопатия S1
• Синдром тарзального туннеля
• Периферическая невропатия

Подошвенная боль в пятке является одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата нижних конечностей, которое поражает как малоподвижных, так и физически активных людей [3]. Это может оказать значительное влияние на работу и деятельность [4].

• В период с 1995 по 2000 год в Соединенных Штатах Америки проводилось около миллиона консультаций врачей в год [5].
• 11-18 % людей продолжают сообщать о симптомах после 1 года консервативного лечения [4].
• Было установлено, что подошвенная боль в пятке наиболее часто встречается у женщин среднего возраста [6].
• Причины высокой заболеваемости у женщин неизвестны, однако это связано с ранней менопаузой. Считается, что гормональные изменения связаны с ослаблением фасции и, возможно, повышенной нагрузкой.

Установлено, что существует ряд факторов риска, связанных с подошвенной болью в пятке, в том числе [7][2]:

• Длительное стояние
• Недавняя смена обуви
• Стресс
• Чрезмерный бег или внезапное увеличение дистанции бега
• Плоскостопие
• Ограниченная дорсифлексия голеностопного сустава
• Ожирение

Пациенты обычно используют Интернет для поиска информации, советов и средств лечения своих симптомов.

• Некоторые пациенты, которых мы видим в клинике, возможно, пробовали повязки, катать ногу на бутылке со льдом, катать ее на мячах для гольфа и делать различные растяжки.
• Часто они говорят, что эти процедуры были особенно болезненными, но они не повлияли на боль.
• Это побуждает пациентов обращаться за профессиональной консультацией.

Если мы посмотрим на литературу, то есть несколько довольно хороших исследований, показывающих, что физиотерапия окажет положительное влияние на подошвенную боль в пятке [8]. Однако, когда дело доходит до клинической практики, следует рассмотреть различные меры для надлежащего применения результатов исследований и получения положительных результатов.

• Часто лечение, которое подходит женщине, может отличаться от лечения, которое подходит мужчине.
• Уровень активности является важным фактором, а также история болезни пациента.
• Учет индивидуальных факторов и использование навыков клинического мышления являются обязательными, когда речь заходит о лечении подошвенной боли в пятке и других проблем.

Защемление нерва

1. Латеральный подошвенный нерв, ветвь большеберцового нерва, защемление составляет 15-20% хронических проявлений подошвенной боли в пятке [9]. Это может быть результатом компрессии между отводящей пальцы мышцей и квадратными подошвенными мышцами [10].
2. Близкое расположение этого нерва к бугристости пяточной кости предполагает возможность защемления, приводящего к подошвенной боли в пятке [2].
3. Медиальный пяточный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию большей части пяточной жировой подушечки и поверхностных тканей, покрывающих нижнюю часть пяточной кости. Защемление медиального пяточного нерва распространено только в 5 из 200 хирургических случаев в одном исследовании [11].
4. Синдром тарзального туннеля также может способствовать подошвенной боли в пятке (туннель расположен позади медиальной лодыжки лодыжки, под удерживателем сгибателя) [12].

Клиническая картина

1. Боль [13]: обычно жгучая, острая, стреляющая, похожая на шок, электрическая, а иногда и тупая ноющая. Боль может быть локальной или иррадиирующей проксимально или дистально. Симптомы, как правило, усиливаются во время или после занятий, связанных с переносом веса, но эта боль стихает с отдыхом. Постепенно боль может возникать в состоянии покоя и в положениях без нагрузки. Если симптомы вызваны защемлением нерва, пациенты могут испытывать ночную боль в результате веностаза (замедления венозного оттока) [2].
2. Постстатическая дискинезия: боль, когда пациент впервые встает после периода отдыха. Чаще всего это связано с болью в подошвенной области пятки, связанной с нервами. Пациенты сообщают о сильной боли утром после подъема с постели. Если боль вызвана сдавливанием нерва, она имеет тенденцию ослабевать при движении, однако она имеет тенденцию усиливаться, если боль вызвана подошвенным фасциитом [2].
3. Парестезии и неврологические изменения, такие как онемение, сенсорные изменения, покалывание вокруг медиальной и подошвенной сторон пятки [2].

Оценка

Субъективная оценка

Место боли. Физиотерапевты искусны в определении источника боли. т.е. водитель боли.

Поведение при боли: Важно понять природу боли, чтобы получить представление об основном способствующем факторе.

• Боль может быть нервной или механической.
• Задавайте вопросы, чтобы изучить характер боли в течение дня, а также усугубляющие и ослабляющие факторы.
• Разрешение пациентам говорить о своей боли может быть очень важным и может помочь нам распознать катастрофическое поведение, которое часто встречается у пациентов с хронической болью.
• Один из полезных мотивационных советов при беседе - дать вашим пациентам время поразмыслить над тем, что они сказали. Попытайтесь обобщить то, что они вам сказали, чтобы понять влияние на качество их жизни [14].

Объективная оценка

Осмотр и оценка:

1. Ступня, голень и вся кинетическая цепь.
2. Проблемы, связанные с осанкой, такие как наклон назад и перенос веса на лодыжки во время ходьбы или если вес в основном приходится на пальцы ног. Форма стопы, например, свернутая арка с одной стороны. Вы можете связать историю травмы с субъективной оценкой и результатами наблюдения. Кроме того, сравните форму стопы с другой ногой, если свернуты обе арки, тактика будет отличаться от тех, у кого крутые толстые высокие арочные ступни. Плоскостопие не будет реагировать на те же стратегии лечения, что и pes cavus. Исследование Im Yi и соавт. [7] показало, что чрезмерная пронация увеличивает нагрузку на подошвенную фасцию, что приводит к разрушению дуги. Считается, что пронаторный эффект усиливается с возрастом и связан с ограниченной дорсифлексией голеностопного сустава.
3. Ортопедические изделия и обувь. Форма обуви и уровень комфорта являются важным показателем оценки. В исследовании сообщалось, что люди с хронической подошвенной болью в пятке испытывают большие трудности с комфортом, посадкой и выбором обуви [15]. Другое исследование выявило связь между слабостью сгибателей пальцев ног и трудностями при ношении обуви у людей с подошвенной болью в пятке [16].
4. Также рекомендуется обследование нервной системы. Некоторые пациенты могут описать какую-то странную боль, которая может быть в разных местах, часто игнорируемую, потому что главная проблема - боль в ноге. Поэтому нейронная динамика должна быть включена в вашу оценку [6][2].
5. Оценка походки

Что нужно наблюдать во время ходьбы:

• Удлинения шага
• Короткие шаги
• Стук или сильная пульсация с одной стороны
• Шлепанье ногой
• Ходьба с инвертированной ногой/ступней

Клинические тесты:

Пальпация: над мышцей, отводящей пальцы и/или на медиальной бугристости пяточной кости для воспроизведения симптомов.

Наличие максимальной болезненности над латеральным подошвенным нервом указывает на диагноз его защемления.

Чтобы диагностировать защемление медиального пяточного нерва, обратите внимание на следующие результаты:

1. Максимальная болезненность в медиальной передней части пяточной жировой подушечки и мышце, отводящей пальцы
2. Дистальная иррадиирующая боль с давлением на нерв
3. Минимальная болезненность в области подошвенной фасции

В случае защемления медиального подошвенного нерва болезненность обычно локализуется над подошвенным аспектом медиальной дуги вокруг ладьевидной бугристости

Нейродинамические тесты на дорсифлексию-эверсию: С помощью этого теста все плюснефаланговые суставы пассивно растягиваются, в то время как голеностопный сустав удерживается в дорсифлексии и эверсии. Этот тест направлен главным образом на воспроизведение симптомов у пациентов с синдромом тарзального туннеля. Растягивая плюснефаланговые суставы, мы увеличиваем нагрузку на медиальный подошвенный и большеберцовый нервы. Добавление сгибания бедра с разгибанием колена к сгибанию голеностопного сустава может еще больше увеличить нагрузку на большеберцовый и подошвенный нервы в лодыжке и стопе без увеличения напряжения в подошвенной фасции [17].

Тест Тинеля: постукивание по ходу нерва. Если при постукивании возникло покалывание вдоль распределения нервов, тест считается положительным [2].

Дифференциальный диагноз

• Большеберцовый нерв
• Жировая прокладка: атрофия жировой прокладки и ограниченная способность поглощать удары были обнаружены у пациентов старше 40 лет. Ношение обуви на твердой подошве и ходьба по твердым поверхностям обычно усиливают боль у людей с мягкой и тонкой жировой подушечкой на пятке. При пальпации болезненность, как правило, локализуется на жировой подушечке и не распространяется на медиальную бугристость пяточной кости и подошвенную фасцию [2].
• Проблемы кинетической цепи

Тематическое исследование

В этом разделе мы обсудим описание случая пациентки, у которой была подошвенная боль в пятке, и успешный план лечения, которому она следовала.

Наша пациентка - 50-летняя женщина-профессионал, которая еженедельно ездит на работу из города в другой. Она носит высокие каблуки и регулярно бегает с одной встречи на другую. Выходные были ее тренировочным временем, когда она возвращалась домой.

Она также очень хорошая конкурентоспособная велосипедистка, которая недавно тоже решила участвовать в марафонах. Чтобы достичь своих целей, она включила в свой напряженный график бег на беговой дорожке в течение недели в отелях, в которых она останавливается, и езду на велосипеде по выходным.

На одной конференции она решила надеть туфли на плоской подошве, потому что было много ходьбы. Два дня спустя у нее начались боли в ногах. Она сообщила о жгучей боли в пятках, которая ощущалась как электрический разряд, когда она ставила ноги на пол по утрам.

Она пошла к физиотерапевту, который провел какую-то ударно-волновую терапию, которая ей не помогла. Затем ее направили к специалисту-ортопеду, который сделал несколько рентгеновских снимков и обнаружил пяточную шпору, которая, вероятно, объясняет боль. Поэтому ей надевали прогулочный ботинок во время бодрствования и работы в течение шести-восьми недель и просили прекратить заниматься спортом. На ночь посоветовали накладывать шину. Кроме того, для облегчения боли было рекомендовано катать ногу по трубе из ПВХ.

Восемь недель спустя она все еще не могла ходить. Она была расстроена и чувствовала себя ужасно. Поэтому она обратилась за вторым мнением к физиотерапевту [6].

Помнить: Шпора не является причиной симптомов!

Шпора - это всего лишь признак того, что на подошвенную фасцию действуют некоторые тяговые силы. Определение этих сил тяги и причины, по которой эти силы вызвали толчок, должно быть нашим способом мышления, чтобы помочь устранить симптомы [6].

Также помните, что подошвенная фасция является неотъемлемой частью комплекса ахиллова сухожилия. Таким образом, разгружая и обездвиживая фасцию, все эти сухожилия теперь разгружаются. Ахиллово и большеберцовое заднее сухожилия отвечают за разгрузку стопы, когда она соприкасается с полом /землей. Разгрузка этих сухожилий, возможно, может ослабить натяжение и, следовательно, увеличить нагрузку на подошвенную фасцию. Иммобилизация означает отказ от помощи сухожилий и усиление нагрузки на подошвенную фасцию, что приводит к большей боли для вашего пациента [6].

Обращение к боли

В случае этой пациентки было необходимо срочно попытаться решить ее утреннюю проблему, так как это была основная жалоба. Начало дня с болью влияет на качество всего дня.

Растяжение подошвенной фасции в положении без опоры на ногу было рекомендовано Lim и соавт. [13] и является отличным способом разогреться и облегчить фасциальную боль в начале дня.

Управление нагрузкой [13] Пациентка по-прежнему должна быть подвижной и активной на работе, и было важно помочь ей вернуться к бегу по вечерам на беговой дорожке. Хотя беговые дорожки хороши в краткосрочной перспективе, они могут вызывать проблемы, потому что они действительно увеличивают напряжение и нагрузку на ахиллово сухожилие. Таким образом, при беге от тридцати минут до часа на беговой дорожке нагрузка на структуры мягких тканей является значительной. Было рекомендовано переключиться на стационарный велосипед, пока она на работе, в будние дни, и переключиться на бег по выходным.

Вместо бега на беговой дорожке пациент может бегать по тропе, волнообразно, по разным участкам местности и более короткими пробежками два раза в день. Все эти стратегии были внедрены для управления ее нагрузкой в течение двадцати четырех часов. Если есть много проблем с сухожилиями, реакцию на тренировочную нагрузку можно увидеть в течение двадцати четырех часов. Поэтому в данном случае пациентку попросили следить за ее реакцией на нагрузку в течение двадцати четырех часов [6].

У этой пациентки также были ригидные ступни из-за ношения высоких каблуков в течение многих лет. Ручная мобилизация для негнущихся ног может быть полезной [20][21]. Ручная мобилизация, миофасциальные высвобождения были использованы для освобождения стопы и придания ей большей гибкости и большей амортизации. Другие ручные методы, которые будут использоваться:

• Высвобождение икроножной мышцы
• Мобилизация пяточной кости так, чтобы она аккуратно располагалась под таранной костью.
• Высвобождение подошвенной фасции [22]
• Улучшение подвижности первого плюснефалангового сустава.

Улучшение мощности этой подошвенной фасции. Растяжка может быть полезной, но ее будет недостаточно, чтобы улучшить переносимость тканей для бега. Принципы лечения тендинопатии могут быть использованы при лечении боли при подошвенной фасциопатии. Комбинируя механизм лебедки с изометрическими упражнениями, мы можем эффективно нагружать подошвенную фасцию и постепенно наращивать мощность.

Пациентку попросили сделать изометрические длительные удержания, чтобы уменьшить боль в течение первых двух недель, вытянув пальцы ног над свернутым полотенцем, чтобы вызвать и загрузить ногу в механизм лебедки. Затем вместо того, чтобы делать больше повторений, она сделала 5 изометрических захватов, удерживая каждый из них в течение 45 секунд, слегка оторвав пятки от земли, затем очень медленно опустилась, а затем отдохнула от одной до двух минут. Это упражнение было начато на двух ногах, затем, по мере ее совершенствования, оно выполнялось уже на одной ноге [26]. В исследовании 2014 года, проведенном Rathleff, сравнивалась программа силовых тренировок с высокой нагрузкой со стандартной программой растяжения подошвенных мышц при лечении подошвенной фасциопатии, сообщалось о положительных результатах с точки зрения боли и функции, более быстрого уменьшения боли и улучшения функций [27]. Участникам исследования были выполнены односторонние подъемы пятки с полотенцем, вставленным под пальцы ног, чтобы активировать механизм лебедки (аналогично изометрическим трюкам, выполненным нашей пациенткой, в этом примере). Упражнение выполнялось каждый второй день в течение трех месяцев. Это упражнение медленно прогрессировало, чтобы добавить вес (рюкзак или книги) и уменьшить количество повторений. Результаты этого исследования показали улучшение в краткосрочной перспективе, но в долгосрочной перспективе не было никакой разницы между программами укрепления с высокой нагрузкой и подошвенного растяжения.

Еще одним советом этой пациентке было заняться пилатесом и/или йогой, чтобы мобилизовать ее общую нервную систему. Мобилизацию большеберцового нерва можно выполнить и научить пациента, но работа над общей гибкостью и подвижностью важна для противодействия неподвижной позе, полученной на работе и в течение большей части дня.

Также был рассмотрен вопрос об обуви. Очевидно, что высокие каблуки усиливали боль, создавая большую нагрузку на головки плюсневых костей. Для уравновешивания можно использовать хорошую пару стелек (чтобы избежать чрезмерного разгибания пальцев и приведения подошвенной фасции в растянутое положение) и хороший каблук или подошву. Таким образом, пациентка разгрузила ногу и не нарушила свой рабочий дресс-код [6]. Нагрузкой также можно управлять, надевая соответствующие ортопедические средства для ног [13][29].

Пациентка согласилась вести дневник своих симптомов, изменила нагрузку по мере необходимости и постепенно увеличивала нагрузку. В течение двух недель боль отступила, и ей стало лучше.

Подошвенная боль в пятке - непростая проблема, зная из анамнеза, что эта пациентка переживала менопаузу, ей посоветовали проконсультироваться со своим врачом, способствуют ли гормональные изменения ее симптомам.

Существуют и другие методы снижения чувствительности области и улучшения двигательного контроля, которые можно использовать, такие как натирание ног ночью после тяжелого дня и зеркальная терапия [6].