Пателлофеморальный болевой синдром

Пателлофеморальный болевой синдром (ПФБС) - это общий термин, используемый для обозначения боли, возникающей в самом пателлофеморальном суставе или прилегающих мягких тканях. Это хроническое заболевание, которое имеет тенденцию ухудшаться при таких занятиях, как приседания, сидение, подъем по лестнице и бег [1]. Исторически оно называлось передней болью в колене, но это вводит в заблуждение, поскольку боль может ощущаться во всех частях колена (включая подколенную ямку).

Дифференциальный диагноз ПФБС (англ. patellofemoral pain syndrome) включает хондромаляцию надколенника и тендинопатию надколенника. Оба они не подпадают под общий термин ПФБС, хотя пациенты будут жаловаться на схожие симптомы [2][3][4]. Считается, что патофизиология отличается, и поэтому существует альтернативное лечение [2][4].

Клинически значимая анатомия

Колено (art. Genus) состоит из двух основных суставов, тибиофеморального и пателлофеморального суставов. В этом случае проблема будет локализована в пателлофеморальном суставе:

Надколенник находится внутри бедренной впадины; суставная коленная чашечка (задняя сторона) покрыта хрящом, который скользит по хрящу передней части мыщелков бедра (бедренная впадина). В этом синовиальном суставе движение и скольжение создают минимальное сопротивление за счет синовиальной жидкости, которая присутствует вокруг колена и вырабатывается мембраной синовиальной оболочки, внутренней частью капсулы сустава во время движения. Несколько мешочков также производят синовиальную жидкость внутри капсулы. Капсула колена прикреплена по всей поверхности надколенника, поэтому только суставная коленная чашечка и бедренная кость находятся в контакте с синовиальной жидкостью. Коллатеральные связки соединены с капсулой, и они способствуют стабильности сустава. На передней стороне надколенника между сухожилием надколенника (которое прикреплено к надколеннику) и кожей имеется дополнительная бурса (prepatellaris), которая обычно не соприкасается с капсулой колена и обеспечивает лучшее скольжение сухожилия надколенника. На уровне бугристости большеберцовой кости имеется аналогичная бурса (infrapatellaris). Когда колено воспалено, эти бурсы могут стать гиперпродуктивными (опухшими). Это возможно связано с усилением боли в передней части колена.

Хотя каждая связка несет свою собственную ответственность за поддержку и защиту колена, связки также обеспечивают вспомогательную поддержку другим связкам. Но две связки, которые больше всего связаны с ПФБС, - это две коллатеральные связки (латеральная и медиальная), потому что они соединены с капсулой коленного сустава. Эпикондилопателлярные и менисконадколенниковые связки образуют медиальную и латеральную надколенниковую часть связочного комплекса, которая обеспечивает медиальное и латеральное прикрепление сухожилия надколенника на уровне надколенника.

Эпидемиология / этиология

ПФБС может быть вызван травмой надколенника, но чаще это сочетание нескольких факторов (многофакторные случаи): чрезмерное использование и перегрузка надколенника, анатомические или биомеханические нарушения, мышечная слабость, дисбаланс или дисфункция. Более вероятно, что ПФБС ухудшается и резистентен к лечению из-за нескольких из этих факторов.

Одной из основных причин ПФБС является ориентация и выравнивание надколенника. Когда надколенник имеет другую ориентацию, он может скользить больше в одну сторону от поверхности надколенника (бедренной) и, таким образом, может вызвать чрезмерное использование/перегрузку (избыточное давление) на этой части бедра, что может привести к боли, дискомфорту или раздражению. Существуют различные причины, которые могут спровоцировать такие отклонения.

Ориентация надколенника варьируется от одного пациента к другому; она также может отличаться на левом и правом коленях у одного и того же человека и может быть результатом анатомических аномалий. Небольшое отклонение надколенника может привести к мышечному дисбалансу, биомеханическим нарушениям, которые, возможно, приведут к ПФБС. И наоборот, мышечный дисбаланс или биомеханическая аномалия могут вызвать отклонение надколенника, а также спровоцировать ПФБС. Например: Когда косая медиальная мышца недостаточно сильна, латеральная мышца может оказывать большее усилие и может вызвать латеральное скольжение, латеральный наклон или латеральную ротацию надколенника, что может вызвать чрезмерное использование латеральной стороны надколенника и привести к боли или дискомфорту. Возможно и обратное, но медиальное скольжение, наклон или ротация встречаются редко. Другой мышцей и связкой, которые могут вызвать отклонение надколенника, является подвздошно-большеберцовый тракт или латеральная связка надколенника в случае дисбаланса или слабости в одной из этих структур.

ПФБС также может быть вызван гиперэкстензией колена, латеральным кручением большеберцовой кости, вальгусной или варусной деформацией, увеличением угла Q, болезненностью в подвздошно-большеберцовом тракте, хамстрингах или икроножной мышце.

Иногда боль и дискомфорт локализуются в колене, но источник проблемы находится где-то в другом месте. Pes planus (пронация) или Pes Cavus (супинация) могут спровоцировать ПФБС. Пронация стопы (которая чаще встречается при ПФБС) вызывает компенсаторную внутреннюю ротацию большеберцовой или бедренной кости, что нарушает пателлофеморальный механизм. Супинация стопы обеспечивает меньшую амортизацию ноги при ударе о землю, поэтому на пателлофеморальный механизм ложится больше нагрузки. Кинематика тазобедренного сустава также может влиять на колено и провоцировать ПФБС. Исследование показало, что у пациентов с ПФБС наблюдались более слабые отводящие мышцы бедра, что было связано с увеличением приведения бедра во время бега.

Мышечная этиология ПФБС

Характеристики / клиническая картина

Пациент обычно жалуется на переднюю боль в колене, которая усугубляется действиями, которые увеличивают силы сжатия надколенника, такими как: подъем/спуск по лестнице, сидение с согнутыми коленями, стояние на коленях и приседание.

Дифференциальный диагноз

Различные заболевания могут спровоцировать боль в передней части колена, не будучи ПФБС:

• Хондромаляция надколенника
• Синдром тела Гоффа
• Синдром трения подвздошно-большеберцового тракта
• Синдром Синдинга-Ларсона-Йоханссона
• Тендинит надколенника
• Остеоартрит в колене
• Повреждения хряща
• Разрывы медиального мениска
• Синдром медиальной перегрузки
• Подколенная киста (киста Бейкера)
• Разрыв ПКС (передней крестообразной связки)
• Травма/разрыв ЗКС
• Иррадиирующая боль тазобедренного сустава (например, смещение эпифиза у подростков, FAI у молодых взрослых, ОА)
• Иррадиирующая боль поясничного отдела позвоночника

Диагностические процедуры

Рекомендуется, чтобы диагностическая процедура для выявления ПФБС включала в себя сначала исключение других патологий, которые могут вызывать симптомы в передней части коленного сустава [6]. Вы можете использовать Международный комитет по документации коленного сустава (IKDC), который содержит 18 пунктов, предназначенных для диагностики симптомов, связанных с болью, скованностью, отеком, блокировкой суставов и нестабильностью суставов, в то время как другие пункты, предназначенные для измерения функции коленного сустава, оценивают способность выполнять повседневную деятельность [7][8].

Обследование

Субъективное обследование

Субъективное обследование имеет решающее значение для определения основной причины, а также факторов, способствующих ПФБС.

Тщательное субъективное обследование позволит вам оптимизировать ваше физикальное обследование и разработать соответствующий план терапии.

Задавая конкретные вопросы о поведении симптомов и истории заболевания, вы сможете клинически обосновать причину симптомов и сопутствующие факторы.

Идентификация различных внутренних и внешних факторов, приводящих к ПФБС, будет определять ваш план лечения. Было показано, что большее количество факторов, выявленных у человека, коррелирует с более высокими уровнями боли и функциональными нарушениями [9].

История болезни

Подробный анамнез даст вам множество подсказок о причинах и способствующих факторах ПФБС [6][10][11].

Возникновение боли

Боль в передней части колена при подъеме и спуске по лестнице, боль при сидении с согнутыми коленями и боль при сидении на корточках, стоя на коленях или при приседаниях - все это связано с ПФБС. (5, cook)

В таблице ниже приведен обзор структур для изучения в зависимости от того, какой субъективная находка идентифицирована [9][10][11]

Паттерны боли [10][11]

Клинические признаки

Cook и соавт. предлагают положительный диагноз пателлофеморального болевого синдрома, когда [12]:

• Присутствуют как боль при сокращении мышц, так и боль при приседании
• присутствуют 2 из 3 следующих симптомов - боль при сокращении мышц и/или боль при приседании и/или боль при пальпации
• присутствуют 3 из 3 - боль при сокращении мышц, боль при сидении на корточках и боль при стоянии на коленях

Объективное обследование

• В связи с многофакторной этиологией ПФБС есть много вещей, которые следует учитывать, но на первом месте будет порядок.
• Оценка положения надколенника (например, наклон или латерализация), положение бедра, относительная масса мышц конечности, особенно ягодичных мышц, квадрицепса и икроножных. Наличие выпота и/или отека тела Гоффа, положение стопы.
• Уровень гипермобильности тибиофеморального и пателлофеморального суставов.
• Диапазон движений коленного сустава, особенно снижение диапазона экстензии
• Стояние на одной ноге (контроль таза, бедра и стопы). Чрезмерное использование латеральной мышцы.
• Способность медиальной косой мышцы включаться, скорость включения, выносливость при нулевом, десяти, двадцати и тридцати градусах сгибания колена.
• Ягодичные мышцы - включение и выносливость в качестве абдуктора и наружного ротатора при различной степени сгибания бедра.
• Модифицированный тест Томаса для оценки сгибателей бедра, квадрицепса и аддукторов. Оценка хамстрингов, икроножной и камбаловидной мышц, место перехода большой ягодичной мышцы в подвздошно-большеберцовый тракт (приведение при сгибании бедра).
• Оценка ходьбы по лестнице. Чрезмерное использование таза или лодыжки, чтобы избежать сгибания колена. Можно ли изменить боль с помощью коррекции положения надколенника/бедра/стопы?
• Походка и/или бег: наблюдение за наличием раннего подъема пятки, уровнем контроля таза и бедра, длиной шага, сгибанием туловища.

Медикаментозное лечение

Дальнейшее направление к ортопедическому консультанту должно происходить при:

• Вывих надколенника в анамнезе.
• Прямой удар в колено и подозрение на перелом надколенника (боль и/или отек не проходят).
• Повторяющийся подвывих надколенника, не поддающийся физиотерапии. (Может указывать на дисплазию пателлофеморального сустава).

Дальнейшее направление к специалисту по обезболиванию должно рассматриваться при:

• Центральная сенситизация, не реагирующая на упражнения.

Реабилитация

Общие мероприятия по лечению ПФБС перечислены ниже:

• Мануальная терапия
• Упражнения с открытой и закрытой цепью
• Укрепление четырехглавой мышцы
• Тейпирование надколенника
• Ортезы
• Укрепление проксимальных мышц
• Обучение [13]

Какие методы лечения НЕ подкреплены имеющимися доказательствами?

• В упражнениях с открытой и закрытой цепью не было отмечено существенных различий по типу упражнений.
• Необходимы дополнительные доказательства для изучения долгосрочных последствий тейпирования надколенника, механизма действия и направления силы (медиальной, нейтральной, латеральной). Клинические доказательства успеха этого вмешательства все еще неясны из-за недостаточного количества доказательств высокого уровня, несоответствия методов тейпирования, способности определить точный механизм действия и различий при различных методиках.
• Нет никаких серьезных данных относительно массажа, термотерапии, чрескожной электростимуляции, электростимуляции и тренировок с биологической обратной связью.

Какие методы лечения подтверждены наилучшими имеющимися доказательствами?

• Tyler и соавт. Отметили значительную роль функции мышц бедра в лечении ПФБС. Показатель успеха 93% произошел с улучшением силы сгибателей бедра и нормализацией тестов Обера (оценка подвздошно-большеберцового тракта/напрягателя широкой фасции бедра) и Томаса (оценка сгибателей бедра).
• В отчете о случае, проведенном Mascal и соавт., была задокументирована слабость отводящих мышц, экстензоров и наружных ротаторов бедра при тестировании 2 пациентов с ПФБС. Лечение состояло из тренировки на выносливость мышц бедра, таза и туловища, что привело к значительному уменьшению боли, улучшению кинематики ПФ сустава во время динамического тестирования и положительно повлияло на скорость возвращения к исходному уровню функции.
• Whittingham и соавт. исследовали эффективность ежедневного тейпирования надколенника и физических упражнений в отношении боли и функции у людей с ПФБС. Результаты показывают, что тейпирование надколенника может быть полезно в сочетании с укрепляющими упражнениями для повышения скорости восстановления.
• 2 статьи были рассмотрены в отношении влияния ортезов стопы на ПФБС. Оба исследования показывают, что использование ортопедических средств у пациентов с чрезмерной пронацией приводило к уменьшению боли/скованности (примечание: в этих исследованиях использовалось несколько вмешательств, включая ортезирование). Пациенты с болью в пателлофеморальной области могут извлечь выгоду из использования ортеза стопы, если у пациента имеется чрезмерная пронация стопы и/или чрезмерную внутренняя ротация нижней конечности во время опирания на нее и увеличенный угол Q. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности лечения с ортезированием стопы у пациентов с ПФБС.

Лечебная физкультура

Укрепление четырехглавой мышцы является ключевым моментом в программе реабилитации [14].

Упражнения без боли очень важны при лечении ПФБС. В начале терапии можно использовать изометрические упражнения, когда колено полностью вытянуто (надколенник не соприкасается с мыщелками), поскольку это сводит к минимуму нагрузку на пателлофеморальный сустав при одновременном укреплении четырехглавой мышцы. Например (упражнение): 1. Упражнение с прямыми ногами, Пациент лежит на спине, одно колено согнуто под углом +/- 90° (!безболезненно, если это колено поражено ПФБС), а подошва стопы на земле. Другое колено полностью вытянуто. Пациент поднимает вытянутую ногу и удерживает ее в течение 10 секунд, прежде чем расслабиться (также возможно концентрическое сокращение и/или эксцентрическое сокращение, что делает его динамичным). Контролируйте, чтобы пациент сохранял нормальный поясничный лордоз и не компенсировал его своим тазом. 2. Упражнение на сжатие подушки Пациент удобно сидит, опираясь на туловище. Оба колена вытянуты. Положите подушку (или полотенце) под одно колено (это колено может быть слегка согнуто). Пациент пытается протолкнуть подушку/полотенце в стол, вытянув колено. (Сокращение четырехглавой мышцы).

Упражнения с замкнутой кинетической цепью (ЗКЦ) ПРОТИВ упражнений с открытой кинетической цепью (OKЦ) [15][16]

ЗКЦ более функциональны, чем ОКЦ, и они вызывают меньшее напряжение в пателлофеморальных суставах, особенно в терминальных диапазонах полного разгибания (от 0° до максимального сгибания колена 40°). Поэтому упражнения следует выполнять в пределах этого диапазона и безболезненно. Пример упражнения: • Приседания; убедитесь, что колено пациента не заходит дальше оси пальцев ног. Как только колено пациента располагается дальше этой оси, нагрузка на пателлофеморальный сустав становится слишком высокой и может спровоцировать боль.

Если пациент не может переносить упражнения ЗКЦ, то упражнения OKЦ могут быть возможным вариантом, потому что нагрузка, которая будет использоваться, может контролироваться лучше, чем при ЗКЦ, при условии, что упражнения безболезненны! При использовании упражнений OKЦ пациент должен оставаться в пределах безболезненного диапазона движений между сгибанием колена от 40° до 90°.

Косая медиальная мышца (КММ) [17]

Тренировка КММ уместна у некоторых пациентов с ПФБС, но не у всех. Оценка КММ должна оценивать включение, поперечного сечение, выносливость и способность включаться под разными углами сгибания колена и использоваться функционально. Следует избегать слишком пристального внимания к селективной активации КММ, поскольку нет никаких доказательств того, что ее можно изолировать. Тем не менее, она чрезвычайно важна для центрирования надколенника, и, следовательно, хотя она активна во всем диапазоне, её основная роль заключается в сгибании от нуля до тридцати градусов. Потребность в улучшении функции КММ усиливается при дисплазии межмыщелковой ямки, высоком стоянии надколенника, разрыве медиальной пателлофеморальной связки или при наличии большого расстояния между бугристостью большеберцовой кости и межмыщелковой ямкой.

На КММ особенно негативно влияют отек и/или боль. 10 мл жидкости будут ингибировать КММ, но 40 мл будут ингибировать и латеральную мышцу. Аналогично боль вызывает задержку включения КММ, и чем больше боль, тем больше задержка. Это помогает объяснить, почему пациенты после травмы и/или операции, у которых часто бывает выпот в суставах, затем остаются с ПФБС. Это также объясняет, почему разрешение выпота является основной целью, а предотвращение и уменьшение боли также имеют первостепенное значение. Болезненные упражнения - пустая трата времени.

Тренировка КММ, хотя и не изолирующая КММ, должна быть в диапазоне 0-30 градусов, включать упражнения на выносливость и назначаться с тоническим компонентом, чтобы сохранить постуральную функцию мышцы.

Недавние исследования показывают, что упражнения с КММ вызывают изменение угла наклона волокон КММ (относительно оси бедра). Угол наклона волокна может изменяться от вертикальных 40 до гораздо более средних 70 градусов [18].

Тренировка мышц бедра [19]

Программа реабилитации для ПФБС также должна включать упражнения на укрепление отводящих мышц бедра и наружных ротаторов. Было доказано, что боль во время повседневной деятельности была меньше, а функциональность была выше, когда упражнения для колена сочетались с упражнениями для бедра.

Другое исследование показало, что у пациентов с ПФБС уменьшилось эксцентрическое отведение бедра по сравнению со здоровыми людьми. Таким образом, рекомендуется использовать эксцентрические упражнения для укрепления абдукторов бедра [15].

Проприоцептивная тренировка [20][21]

Было доказано, что качество проприорецепции в колене у пациентов с ПФБС снижается. Даже при одностороннем ПФБС проприоцепция снижается в обоих коленях (патологическое и непатологическое колено)! Поэтому проприоцептивная тренировка (упражнения без боли!) коленного сустава должна быть частью программы реабилитации.

Электротерапия

Некоторые пациенты могут страдать от ПФБС из-за (нервно-мышечного) дисбаланса между косой медиальной мышцей и косой латеральной мышцей. Основной причиной является атрофия КММ и чрезмерное/аномальное латеральное смещение надколенника из-за относительного увеличения силы латеральной мышцы. В случае нервно-мышечного дисбаланса между косой медиальной и латеральной мышцами следует рассматривать электрическую стимуляцию КММ в качестве дополнения к консервативной (физической) терапии, поскольку она является селективной и не вызывает напряжения пателлофеморального сустава.

Пример того, как вы можете выполнить стимуляцию[22];

Пациент сидит, опираясь на туловище вытянутыми ногами с небольшим сгибанием в коленях и полностью расслабленными мышцами нижних конечностей. В исследовании использовались следующие параметры (изометрическое сокращение КММ):

• Размещение электрода = 1 на моторной точке, а другой-рядом с ней.
• Асимметричный биполярный ток
• Длительность импульса = 0,5 миллисекунды
• Частота импульсов = 50 Гц
• Интенсивность = максимальной, которую пациент может терпеть без боли - Время = 7 минут => 6 повторений, включено на 6 секунд и выключено на 12 секунд, и прогрессировать до 30 минут, 11 повторений, включено на 10 секунд и выключено на 12 секунд.

Оценка

Вы можете использовать обратную связь по ЭМГ для регистрации ЭМГ-активности косой медиальной и латеральной мышц до и после терапии. В то время как ваш пациент выполняет функциональный тест на ходьбу по лестнице, используя конечность, пораженную ПФБС; пациент стоит лицом к лестнице в положении стоя. Он начинает движение, сгибая конечность с ПФБС, помещая ее на первую ступеньку, а затем вытягивает ее. Непрерывным движением он помещает незатронутую конечность на вторую ступеньку и завершает ступеньку лестницы полным разгибанием колена [19]. Имейте в виду, что подъем по лестнице может быть очень болезненным для пациентов ПФБС. Используйте этот метод оценки только после того, как пациент сможет выполнить этот тест безболезненно. Начните с очень низкой ступеньки, чтобы компрессия между надколенником и бедренной костью было минимальным.

Основные различия, которые вы должны обнаружить, заключаются в увеличении энергии, потребляемой КММ для выполнения теста. → Изменение силообразующей способности мышцы. И более быстрая (более точная) активация КММ после терапии.

Ортезы стопы

Существует несколько клинических предикторов, которые могут помочь решить, принесет ли пациенту больше пользы ортезирование стопы или нет; [23][24][25]

• Лица с ПФБС, которые носят менее поддерживающую обувь,
• те, кто сообщает о более низких уровнях боли,
• демонстрируют меньшую амплитуду движений при сгибании голеностопного сустава,
• пациенты, которые сообщают о немедленном уменьшении боли с помощью ортезов стопы при выполнении приседания на одной ноге.

Что это за ортезы? В исследованиях использовались готовые ортезы, изготовленные из этиленвинилацетата средней плотности (Shore А 55), содержащие встроенные арочные опоры и 4-варусное фиксирование задней части стопы. Подготовленные ортезы для ног значительно улучшили функциональные показатели у лиц с ПФБС через 12 недель, и эти улучшения были больше, чем те, которые наблюдались сразу после использования ортезов для ног. Эти улучшения могут быть важны для долгосрочного прогноза и профилактики развития остеоартрита у некоторых людей с ПФБС (необходимы дальнейшие исследования).