fbpx

Травмы ПКС у детей

За последние несколько лет наблюдается рост травм передней крестообразной связки у детей [2][3]. Это вызывает большую озабоченность у клиницистов, наблюдающих и лечащих этих пациентов. При столкновении с детской травмой ПКС возникают различные вопросы, такие как: взрослеют ли дети с травмами ПКС так же, как их сверстники без травмы [4]? Должны ли они продолжать заниматься спортом или, скорее, сосредоточиться на своем образовании и других интересах [4]? Является ли разрыв ПКС событием, изменяющим жизнь этих детей [4]?

Дети с травмами ПКС сталкиваются с целым рядом проблем, таких как необходимость справляться со своей проблемой в течение всей оставшейся жизни, и это, в свою очередь, может поставить под угрозу их качество жизни [4]. Кроме того, это может увеличить риск дальнейших травм, а также риск разрыва мениска и раннего начала остеоартрита [5]. Ко всем этим проблемам добавляется ограниченность высококачественных фактических данных, доступных для руководства при принятии решений при лечении детских травм [6].

Дети являются уязвимой группой, и клиницисты, контактирующие с ней, несут ответственность за предоставление точной информации, а также за эффективное лечение. Долгосрочный прогноз после травмы ПКС в детском возрасте все еще остается неопределенным, и существует необходимость в научно обоснованных исследованиях, чтобы помочь и укрепить уверенность в принятии клинических решений [4]. Важно отметить, что "отдаленные исходы после травмы ПКС в детском возрасте, включая развитие остеоартрита, не изучались" [4].

В нынешних условиях клинической неопределенности и ограниченности научно обоснованных знаний лечение такого рода травм у детей является сложной задачей. Другими усугубляющими факторами являются сложности, связанные с совместным принятием решений с детьми, и потенциальное долгосрочное и изменяющее жизнь влияние таких травм [4].

Профилактика ПКС в детском возрасте

Травмы передней крестообразной связки (ПКС) в детском возрасте имеют серьезные потенциальные долгосрочные последствия [4], а также повышенный риск повторного повреждения любого коленного сустава [7]. Поэтому крайне важно предотвращать травмы ПКС у детей, а также включать принципы профилактики травм в лечение ребенка с травмой ПКС [4].

Исследования показали большие успехи в разработке и применении программ профилактики травматизма ПКС, особенно в таких поворотных видах спорта, как футбол [8]. Сообщалось о снижении числа спортсменов, перенесших первичную травму ПКС, и о снижении числа новых травм ПКС среди спортсменов, которые возвращаются в спорт после первичной травмы ПКС [9][10].

Модифицируемым фактором риска получения травмы являются биомеханические паттерны движений спортсмена [4]. Эти биомеханические модели движения нацелены на конкретные программы профилактики травм (ППТ). Эти программы профилактики травматизма направлены на включение силовых тренировок, плиометрии, а также специальных спортивных тренировок на ловкость [11]. Еще одним ключевым компонентом программ является обучение тренера и спортсмена, в частности, технике резки и приземления (например, широкое положение стопы при резке или согнутое колено при приземлении). Эти специфические методы снижают риск неправильного положения колена и являются основополагающими в целях предотвращения травм ПКС у детей.

Преимущества программ профилактики травматизма:

  • простота реализации [4]
  • требует мало или вообще не требует оборудования [4]
  • могут выполняться в рамках регулярных командных тренировок или физкультуры 2-3 раза в неделю [4]

Рекомендуется знакомить детей с программами профилактики травматизма в раннем возрасте или в процессе развития. Это дает ребенку наилучшую возможность развивать и поддерживать сильные и благоприятные стратегии движения [4].

FIFA+ - это программа профилактики травм, которая снижает связанные с футболом травмы нижних конечностей более чем на 50% [12][13][14]. Дети, которые принимают участие и завершают эти программы, демонстрируют улучшение двигательного контроля, а также улучшение баланса и ловкости по сравнению с детьми, не завершающими программу [14].

Хотя эти программы профилактики травм имеют успешные результаты, такие как снижение травматизма и потеря времени при травме, [12][15] на их эффект может влиять то, как часто спортсмены выполняют тренировки [16][17]. Для того чтобы эти программы профилактики травматизма были успешными, они должны последовательно реализовываться и использоваться, а также соблюдаться на всех уровнях соревнований [4]. Эти факторы являются самыми большими проблемами, с которыми сталкиваются клиницисты. Также крайне важно, чтобы клиницисты, занимающиеся детскими видами спорта и лечащие детей-спортсменов с травмами ПКС, решительно выступали за методы профилактики травм в любых условиях [4].

Диагностика детских травм ПКС

Как упоминалось ранее, программы профилактики травм являются первой линией защиты от возможных последствий травмы ПКС. В случае неудачи этих стратегий профилактики необходимо своевременно поставить точный диагноз [4]. Точная диагностика является отправной точкой для эффективного планирования лечения, а также совместного принятия решений [4]. Клиницисты используют свои специфические навыки и берут знания из:

  • истории болезни пациента
  • обследования
  • клинических испытаний
  • визуализация

С помощью этой комбинированной информации клиницисты могут построить четкую клиническую картину, которая позволит поставить диагноз и помочь в плане лечения [4].

Клинические критерии, которые следует учитывать при диагностике детских травм ПКС:

  1. Гемартроз (острый отек в колене в течение 24 часов после травмы из-за внутрисуставного кровотечения) после острой травмы колена наводит на мысль о структурной травме колена [4].
  2. Диагностика более сложна у детей, так как они могут неверно рассказать о своей травме, иметь большую физиологическую слабость суставов (следует обследовать оба колена!), а интерпретация МРТ затруднена из-за вариантов развития у детей [18].
  3. У детей незрелый скелет, и это предрасполагает их к различным травмам колена (например, перелом рукава надколенника, эпифизеолиз), чаще чем у взрослых [4].

 

Визуализация

Ключевые моменты, касающиеся визуализации

  • Рассмотрите возможность начать оценку с простых рентгенограмм коленного сустава для всех педиатрических пациентов с гемартрозом или подозрением на структурную травму коленного сустава
    • Переломы возвышения большеберцовой кости и разрыв ПКС могут иметь сходный анамнез и результаты клинического обследования
    • Жизненно важно исключить любые другие возможные детские переломы, такие как перелом манжеты надколенника или эпифизарный перелом
  • МРТ может быть выполнена для подтверждения диагноза повреждения ПКС и оценки других структур мягких тканей [19]
  • МРТ может показать другие соответствующие травмы, такие как разрывы менисков, остеохондральные повреждения и другие повреждения связок
    • У педиатрических пациентов с неподвижным коленным суставом МРТ необходима для оценки возможности смещения мениска по типу ручки лейки или остеохондрального поражения

 

Специальные тесты

  • Тест Лахмана
  • Тест переднего выдвижного ящика
  • Тест переднего подвывиха
  • Тест Слокума
  • Боковой сдвиг оси для переднелатеральной устойчивости

Клиницисты должны знать, что "ни один изолированный вопрос, тест или изображение не могут точно идентифицировать повреждение ПКС" [4].

Лечение

Важно, чтобы клиницисты были знакомы с доступными вариантами лечения детей с травмами ПКС. Различные варианты должны быть обсуждены с ребенком и его родителями/опекунами, чтобы облегчить и сделать возможным процесс совместного принятия решений о том, как справиться с травмой колена [4].

Цели лечения

  • Восстановление стабильности, хорошо функционирующее колено, которое позволяет вести здоровый, активный образ жизни на протяжении всей жизни.
  • Уменьшить влияние существующей и риск дальнейшей менисковой или хондральной патологии, дегенеративных изменений суставов и необходимости дальнейшего хирургического вмешательства
  • Минимизировать риск остановки роста и деформации бедренной и большеберцовой костей

Варианты лечения

  • Только качественная реабилитация (безоперационное лечение)
  • Реконструкция ПКС плюс высококачественная реабилитация

 

Реабилитация / Физическая терапия

Реабилитация имеет важное значение в лечении травм ПКС. Принципы реабилитации остаются неизменными, независимо от того, перенес ли ребенок операцию или выбрал нехирургическое лечение. Остается неясным, применимы ли принципы взрослых к детям. [20] "Дети-не маленькие взрослые!" [4] Поэтому реабилитационные упражнения и функциональные цели должны быть модифицированы, а не просто скопированы с ориентированных на взрослых реабилитационных протоколов [4]. Нельзя ожидать, что дети будут выполнять реабилитационные упражнения с безупречной техникой без какого-либо надзора! Квалифицированные опытные клиницисты должны контролировать реабилитацию ребенка с травмой ПКС. Кроме того, реабилитация должна проводиться в тесном сотрудничестве с родителями/опекунами ребенка [4].

Фокус реабилитации

Динамический, многосуставной нервно-мышечный контроль является наиболее важной областью, на которой следует сосредоточиться. У молодых пациентов с функционирующей эпифизарной полоской роста и моложе 12 лет меньшее значение придается развитию мышечной силы и гипертрофии. Позже, во время созревания и в период наступления половой зрелости, реабилитационные протоколы, более напоминающие протоколы, ориентированные на взрослых, являются подходящими и могут быть реализованы. Эти протоколы могут включать более тяжелые и внешне нагруженные силовые тренировки [4].

  • Реабилитация должна быть тщательной
  • Реабилитация должна быть индивидуализирована с учетом физиологической и психологической зрелости ребенка
  • Сосредоточьтесь на упражнениях, которые облегчают динамическое выравнивание нижних конечностей
  • Сосредоточьтесь на биомеханически обоснованных паттернах движения
  • Постепенное прогрессирование через этапы II и III педиатрического реабилитационного протокола ПКС
  • Не забывайте о возможности повторной травмы, а также уровне уверенности ребенка в своем поврежденном колене
  • После операции убедитесь, что программа реабилитации адаптирована соответствующим образом
  • Разработка реабилитационных программ, позволяющих ребенку участвовать в командных тренировках, чтобы сохранить социальные преимущества пребывания в команде
  • Родители или опекуны должны активно участвовать в реабилитации на ежедневной основе

Этапы реабилитации

Ardern и соавт. [4] выступают за то, чтобы реабилитация ребенка с травмой ПКС была разделена на четыре этапа. Существует дополнительный этап реабилитации для детей, перенесших операцию. Крайне важно, чтобы конкретные клинические и функциональные цели были достигнуты до перехода к следующему этапу реабилитации. Дети должны избегать любых режущих и поворотных маневров во время занятий спортом, свободными играми и физкультурой на этапах I и II.

Рекомендуемые функциональные тесты и критерии возврата к спорту для детей и подростков с травмой ПКС (Из: консенсусного заявления Международного олимпийского комитета 2018 года о профилактике, диагностике и лечении травм передней крестообразной связки у детей) [4]

Для пациентов, которые выбирают реконструкцию ПКС

Реабилитация:

  • Полное активное разгибание и не менее 120 градусов активного сгибания колена
  • Практически без выпота
  • Способность удерживать конечное разгибание колена во время стояния на одной ноге
  • Для подростков: 90% симметрии конечностей при тестах на мышечную силу
  • Для пациентов, которые выбирают реконструкцию ПКС или нехирургическое лечение

От этапа I к этапу II:

  • Полное активное разгибание колена и активное сгибание колена на 120 градусов
  • Практически без выпота
  • Способность удерживать конечное разгибание колена во время стояния на одной ноге

От этапа II к этапу III:

  • Полный диапазон движений колена
  • 80% симметрии конечностей в тестах прыжка на одной ноге с адекватными стратегиями приземления
  • Способность бегать трусцой в течение 10 мин при хорошей форме и отсутствии последующего выпота
  • Для подростков: 80% симметрии конечностей при тестах на мышечную силу

От этапа III к этапу IV: участие в спорте (возвращение к спорту) и продолжение профилактики травматизма:

  • Тесты прыжка на одной ноге: >90% противоположной конечности (с адекватной стратегией и качеством движения)
  • Выполняется постепенное увеличение спортивно-специфической тренировки без боли и выпота
  • Уверенность в работе коленного сустава
  • Знание положения колена с высоким риском травм и способность поддерживать положение колена с низким риском в продвинутых спортивных действиях
  • Морально готов вернуться в спорт
  • Для подростков: 90% симметрии конечностей при тестах на мышечную силу

Тестирование мышечной силы должно проводиться с использованием изокинетической динамометрии или ручной динамометрии/максимум одно повторение. Тип теста и опыт тестировщика, скорее всего, повлияют на результаты. При использовании ручной динамометрии/максимум одно повторение рассмотрите возможность увеличения критерия отсечения симметрии конечностей на 10% (т. е. 90% симметрии конечностей становится 100% симметрией конечностей). Клиницисты, не имеющие доступа к соответствующему оборудованию для оценки силы, должны рассмотреть возможность направления пациента в другое место для оценки силы.

Прогрессирование реабилитации

Независимо от того, подвергается ли ребенок реконструкции ПКС или выбирает нехирургическое лечение, прогрессирование через функциональные этапы аналогично. Однако есть разные ожидания относительно прогресса и возвращения в спорт. Полное возвращение к спорту зависит от того, сумеет ли ребенок успешно достичь уровня удовлетворения критериев возвращения к спорту [21].

Рекомендации по возвращению в спорт

  • Нехирургическое лечение должно длиться не менее 3 - 6 месяцев [22]
  • Операционное - послеоперационное лечение должно длиться не менее 9 месяцев [23]
    • Молодые спортсмены подвергаются более высокому риску второй травмы ПКС после реконструкции ПКС, и этот риск наиболее высок в первые 12 месяцев после операции [23]. Подумайте о том, чтобы посоветовать ребенку не возвращаться к каким-либо поворотным видам спорта по крайней мере до 12 месяцев после реконструкции ПКС [4]
  • Используйте реабилитационный период и тренируйте неповрежденную ногу, так как существует риск травмы другой ноги [24]
  • Как только ребенок возвращается в спорт, детальная и специфичная для спорта программа профилактики травм должна быть частью обычной тренировки.

Соображения при разработке реабилитационных программ для детей раннего возраста [4]

  • Избегайте скуки - разработайте домашнюю программу с акцентом на игру и различные упражнения
  • Будьте мудры в отношении того, какие тесты использовать - такие тесты, как прыжок на одной ноге и изокинетические силовые тесты, имеют большие погрешности измерения у маленьких детей [25]
  • Сосредоточьтесь на качестве движения, а не на симметрии в таких тестах, как прыжок на одной ноге
  • Будьте ответственным клиницистом - тесты качества движения все еще нуждаются в валидации - убедитесь, что у вас есть навыки и опыт использования этих тестов, если нет, обратитесь за консультацией!
  • Современные критерии возврата к спорту разработаны и опробованы на скелетно зрелых спортсменах, но до сих пор нет уверенности в том, что те же критерии могут быть использованы и у детей препубертатного возраста.

 

Этические соображения

Фундаментальный вопрос заключается в следующем: "Какова роль и обязанности врача?" [4] Принятие клинических решений с участием детей затруднено и, кроме того, оспаривается ограниченными научными знаниями [4]. Хотя невозможно дать конкретные этические рекомендации, применимые ко всем детским и подростковым спортивным травмам, нельзя отрицать, что в наилучших интересах всех детей не иметь травм колена и связанных с ними травм [4].

Программы профилактики травматизма имеют ключевое значение для обеспечения наилучших интересов ребенка, и врачи должны поддерживать и поощрять политику и практику, которые отдают приоритет профилактике травматизма. Однако основной задачей клиницистов должна быть защита целостности коленного сустава всегда. Решения о том, как этого достичь, должны приниматься совместно врачом, ребенком и родителем или опекуном [4]. Клиницисты должны действовать в наилучших интересах ребенка в процессе совместного принятия решений, в то время как родители дают согласие [4].

Кроме того, клиницисту важно всегда получать согласие ребенка, независимо от желания родителей/опекунов, на уровне общения, соответствующем компетентности ребенка [4]. Ребенок должен всегда присутствовать в обсуждениях, касающихся его или ее, следует уважать самостоятельность ребенка [4]. Консенсус должен быть достигнут между всеми сторонами при принятии решений и основан на реалистичных оценках рисков и выгод. Ответственность за руководство этими дискуссиями и предоставление точной информации, полученной в результате исследований самого высокого качества, лежит на клиницисте [4].

 

Источники

  1. British Journal of Sports Medicine (BJSM). Paediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries. Available from https://www.youtube.com/watch?v=MM6UY1MpqAE. Published on 13 April 2019. (last accessed 31 March 2020)
  2. Werner BC, Yang S, Looney AM, Gwathmey FW Jr. Trends in Pediatric and Adolescent Anterior Cruciate Ligament Injury and Reconstruction. J Pediatr Orthop. 2016;36(5):447-52.
  3. Shaw L, Finch CF. Trends in Pediatric and Adolescent Anterior Cruciate Ligament Injuries in Victoria, Australia 2005-2015. Int J Environ Res Public Health. 2017 Jun 5;14(6). pii: E599.
  4. Ardern CL, Ekås G, Grindem H, Moksnes H, Anderson AF, Chotel F, Cohen M, Forssblad M, Ganley TJ, Feller JA, Karlsson J, Kocher MS, LaPrade RF, McNamee M, Mandelbaum B, Micheli L, Mohtadi NGH, Reider B, Roe JP, Seil R, Siebold R, Silvers-Granelli HJ, Soligard T, Witvrouw E, Engebretsen L. 2018 International Olympic Committee Consensus Statement on Prevention, Diagnosis, and Management of Pediatric Anterior Cruciate Ligament Injuries. Orthop J Sports Med. 2018 Mar 21;6(3):2325967118759953
  5. Whittaker JL, Woodhouse LJ, Nettel-Aguirre A, Emery CA. Outcomes associated with early post-traumatic osteoarthritis and other negative health consequences 3-10 years following knee joint injury in youth sport. Osteoarthritis Cartilage. 2015 Jul;23(7):1122-9.
  6. Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. The current evidence for treatment of ACL injuries in children is low: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2012 Jun 20;94(12):1112-9.
  7.  Paterno MV, Rauh MJ, Schmitt LC, Ford KR, Hewett TE. Incidence of Second ACL Injuries 2 Years After Primary ACL Reconstruction and Return to Sport. Am J Sports Med. 2014 Jul;42(7):1567-73.
  8. Waldén M, Atroshi I, Magnusson H, Wagner P, Hägglund M. Prevention of acute knee injuries in adolescent female football players: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2012 May 3;344:e3042.
  9. Soligard T, Myklebust G, Steffen K, Holme I, Silvers H, Bizzini M, Junge A, Dvorak J, Bahr R, Andersen TE. Comprehensive warm-up programme to prevent injuries in young female footballers: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2008 Dec 9;337:a2469.
  10. Silvers-Granelli H, Mandelbaum B, Adeniji O, Insler S, Bizzini M, Pohlig R, Junge A, Snyder-Mackler L, Dvorak J. Efficacy of the FIFA 11+ Injury Prevention Program in the Collegiate Male Soccer Player. Am J Sports Med. 2015 Nov;43(11):2628-37.
  11. Emery CA, Roy TO, Whittaker JL, Nettel-Aguirre A, van Mechelen W. Neuromuscular training injury prevention strategies in youth sport: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015 Jul;49(13):865-70.
  12. Thorborg K, Krommes KK, Esteve E, Clausen MB, Bartels EM, Rathleff MS. Effect of specific exercise-based football injury prevention programmes on the overall injury rate in football: a systematic review and meta-analysis of the FIFA 11 and 11+ programmes. Br J Sports Med. 2017 Apr;51(7):562-571.
  13. Rössler R, Junge A, Bizzini M, Verhagen E, Chomiak J, Aus der Fünten K, Meyer T, Dvorak J, Lichtenstein E, Beaudouin F, Faude O. A Multinational Cluster Randomised Controlled Trial to Assess the Efficacy of '11+ Kids': A Warm-Up Programme to Prevent Injuries in Children's Football. Sports Med. 2018 Jun;48(6):1493-1504.
  14. Rössler R, Donath L, Bizzini M, Faude O. A new injury prevention programme for children's football--FIFA 11+ Kids--can improve motor performance: a cluster-randomised controlled trial. J Sports Sci. 2016;34(6):549-56.
  15. Attwood MJ, Roberts SP, Trewartha G, England ME3, Stokes KA. Efficacy of a movement control injury prevention programme in adult men's community rugby union: a cluster randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2018 Mar;52(6):368-374.
  16. Hägglund M1, Atroshi I, Wagner P, Waldén M. Superior compliance with a neuromuscular training programme is associated with fewer ACL injuries and fewer acute knee injuries in female adolescent football players: secondary analysis of an RCT. Br J Sports Med. 2013 Oct;47(15):974-9.
  17. Soligard T1, Nilstad A, Steffen K, Myklebust G, Holme I, Dvorak J, Bahr R, Andersen TE. Compliance with a comprehensive warm-up programme to prevent injuries in youth football. Br J Sports Med. 2010 Sep;44(11):787-93.
  18. Thapa MM1, Chaturvedi A, Iyer RS, Darling SE, Khanna PC, Ishak G, Chew FS. MRI of pediatric patients: Part 2, normal variants and abnormalities of the knee. AJR Am J Roentgenol. 2012 May;198(5):W456-65.
  19. Kocher MS, DiCanzio J, Zurakowski D, Micheli LJ. Diagnostic performance of clinical examination and selective magnetic resonance imaging in the evaluation of intraarticular knee disorders in children and adolescents. (abstract only) Am J Sports Med. 2001 May-Jun;29(3):292-6.
  20. Yellin JL, Fabricant PD, Gornitzky A, Greenberg EM, Conrad S, Dyke JA, Ganley TJ. Rehabilitation Following Anterior Cruciate Ligament Tears in Children: A Systematic Review. JBJS Rev. 2016 Jan 19;4(1). pii: 01874474-201601000-00004.
  21. Ardern CL, Glasgow P, Schneiders A, Witvrouw E, Clarsen B, Cools A, Gojanovic B, Griffin S, Khan KM, Moksnes H, Mutch SA, Phillips N, Reurink G, Sadler R, Silbernagel KG, Thorborg K, Wangensteen A, Wilk KE, Bizzini M. 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. Br J Sports Med. 2016 Jul;50(14):853-64.
  22. Grindem H, Eitzen I, Engebretsen L, Snyder-Mackler L, Risberg MA. Nonsurgical or Surgical Treatment of ACL Injuries: Knee Function, Sports Participation, and Knee Reinjury: The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. J Bone Joint Surg Am. 2014 Aug 6;96(15):1233-1241.
  23. Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med. 2016 Jul;50(13):804-8.
  24. Dekker TJ, Godin JA, Dale KM, Garrett WE, Taylor DC, Riboh JC. Return to Sport After Pediatric Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Its Effect on Subsequent Anterior Cruciate Ligament Injury. J Bone Joint Surg Am. 2017 Jun 7;99(11):897-904
  25. Johnsen MB, Eitzen I, Moksnes H, Risberg MA. Inter- and intrarater reliability of four single-legged hop tests and isokinetic muscle torque measurements in children. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Jul;23(7):1907-16.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 (495) 128-21-29
E-mail: info@physiotherapist.ru
Instagram Telegram WhatsApp

Люсиновская улица, 36, стр. 2 (м. Добрынинская)
Митинская улица, 16 (м. Митино)
ежедневно 10:00-22:00