Травмы ПКС у детей

За последние несколько лет наблюдается рост травм передней крестообразной связки у детей [2][3]. Это вызывает большую озабоченность у клиницистов, наблюдающих и лечащих этих пациентов. При столкновении с детской травмой ПКС (англ. paediatric acl injuries) возникают различные вопросы, такие как: взрослеют ли дети с травмами ПКС так же, как их сверстники без травмы [4]? Должны ли они продолжать заниматься спортом или, скорее, сосредоточиться на своем образовании и других интересах [4]? Является ли разрыв ПКС событием, изменяющим жизнь этих детей [4]?

Дети с травмами ПКС сталкиваются с целым рядом проблем, таких как необходимость справляться со своей проблемой в течение всей оставшейся жизни, и это, в свою очередь, может поставить под угрозу их качество жизни [4]. Кроме того, это может увеличить риск дальнейших травм, а также риск разрыва мениска и раннего начала остеоартрита [5]. Ко всем этим проблемам добавляется ограниченность высококачественных фактических данных, доступных для руководства при принятии решений при лечении детских травм [6].

Дети являются уязвимой группой, и клиницисты, контактирующие с ней, несут ответственность за предоставление точной информации, а также за эффективное лечение. Долгосрочный прогноз после травмы ПКС в детском возрасте все еще остается неопределенным, и существует необходимость в научно обоснованных исследованиях, чтобы помочь и укрепить уверенность в принятии клинических решений [4]. Важно отметить, что "отдаленные исходы после травмы ПКС в детском возрасте, включая развитие остеоартрита, не изучались" [4].

В нынешних условиях клинической неопределенности и ограниченности научно обоснованных знаний лечение такого рода травм у детей является сложной задачей. Другими усугубляющими факторами являются сложности, связанные с совместным принятием решений с детьми, и потенциальное долгосрочное и изменяющее жизнь влияние таких травм [4].

Профилактика ПКС в детском возрасте

Травмы передней крестообразной связки (ПКС) в детском возрасте имеют серьезные потенциальные долгосрочные последствия [4], а также повышенный риск повторного повреждения любого коленного сустава [7]. Поэтому крайне важно предотвращать травмы ПКС у детей, а также включать принципы профилактики травм в лечение ребенка с травмой ПКС [4].

Исследования показали большие успехи в разработке и применении программ профилактики травматизма ПКС, особенно в таких поворотных видах спорта, как футбол [8]. Сообщалось о снижении числа спортсменов, перенесших первичную травму ПКС, и о снижении числа новых травм ПКС среди спортсменов, которые возвращаются в спорт после первичной травмы ПКС [9][10].

Модифицируемым фактором риска получения травмы являются биомеханические паттерны движений спортсмена [4]. Эти биомеханические модели движения нацелены на конкретные программы профилактики травм (ППТ). Эти программы профилактики травматизма направлены на включение силовых тренировок, плиометрии, а также специальных спортивных тренировок на ловкость [11]. Еще одним ключевым компонентом программ является обучение тренера и спортсмена, в частности, технике резки и приземления (например, широкое положение стопы при резке или согнутое колено при приземлении). Эти специфические методы снижают риск неправильного положения колена и являются основополагающими в целях предотвращения травм ПКС у детей.

Преимущества программ профилактики травматизма:

• простота реализации [4]
• требует мало или вообще не требует оборудования [4]
• могут выполняться в рамках регулярных командных тренировок или физкультуры 2-3 раза в неделю [4]

Рекомендуется знакомить детей с программами профилактики травматизма в раннем возрасте или в процессе развития. Это дает ребенку наилучшую возможность развивать и поддерживать сильные и благоприятные стратегии движения [4].

FIFA+ - это программа профилактики травм, которая снижает связанные с футболом травмы нижних конечностей более чем на 50% [12][13][14]. Дети, которые принимают участие и завершают эти программы, демонстрируют улучшение двигательного контроля, а также улучшение баланса и ловкости по сравнению с детьми, не завершающими программу [14].

Хотя эти программы профилактики травм имеют успешные результаты, такие как снижение травматизма и потеря времени при травме, [12][15] на их эффект может влиять то, как часто спортсмены выполняют тренировки [16][17]. Для того чтобы эти программы профилактики травматизма были успешными, они должны последовательно реализовываться и использоваться, а также соблюдаться на всех уровнях соревнований [4]. Эти факторы являются самыми большими проблемами, с которыми сталкиваются клиницисты. Также крайне важно, чтобы клиницисты, занимающиеся детскими видами спорта и лечащие детей-спортсменов с травмами ПКС, решительно выступали за методы профилактики травм в любых условиях [4].

Диагностика детских травм ПКС

Как упоминалось ранее, программы профилактики травм являются первой линией защиты от возможных последствий травмы ПКС. В случае неудачи этих стратегий профилактики необходимо своевременно поставить точный диагноз [4]. Точная диагностика является отправной точкой для эффективного планирования лечения, а также совместного принятия решений [4]. Клиницисты используют свои специфические навыки и берут знания из:

• истории болезни пациента
• обследования
• клинических испытаний
• визуализация

С помощью этой комбинированной информации клиницисты могут построить четкую клиническую картину, которая позволит поставить диагноз и помочь в плане лечения [4].

Клинические критерии, которые следует учитывать при диагностике детских травм ПКС:

1. Гемартроз (острый отек в колене в течение 24 часов после травмы из-за внутрисуставного кровотечения) после острой травмы колена наводит на мысль о структурной травме колена [4].
2. Диагностика более сложна у детей, так как они могут неверно рассказать о своей травме, иметь большую физиологическую слабость суставов (следует обследовать оба колена!), а интерпретация МРТ затруднена из-за вариантов развития у детей [18].
3. У детей незрелый скелет, и это предрасполагает их к различным травмам колена (например, перелом рукава надколенника, эпифизеолиз), чаще чем у взрослых [4].

Визуализация

Ключевые моменты, касающиеся визуализации

• Рассмотрите возможность начать оценку с простых рентгенограмм коленного сустава для всех педиатрических пациентов с гемартрозом или подозрением на структурную травму коленного сустава
  • Переломы возвышения большеберцовой кости и разрыв ПКС могут иметь сходный анамнез и результаты клинического обследования
  • Жизненно важно исключить любые другие возможные детские переломы, такие как перелом манжеты надколенника или эпифизарный перелом
• МРТ может быть выполнена для подтверждения диагноза повреждения ПКС и оценки других структур мягких тканей [19]
• МРТ может показать другие соответствующие травмы, такие как разрывы менисков, остеохондральные повреждения и другие повреждения связок
  • У педиатрических пациентов с неподвижным коленным суставом МРТ необходима для оценки возможности смещения мениска по типу ручки лейки или остеохондрального поражения

Специальные тесты

• Тест Лахмана
• Тест переднего выдвижного ящика
• Тест переднего подвывиха
• Тест Слокума
• Боковой сдвиг оси для переднелатеральной устойчивости

Клиницисты должны знать, что "ни один изолированный вопрос, тест или изображение не могут точно идентифицировать повреждение ПКС" [4].

Лечение

Важно, чтобы клиницисты были знакомы с доступными вариантами лечения детей с травмами ПКС. Различные варианты должны быть обсуждены с ребенком и его родителями/опекунами, чтобы облегчить и сделать возможным процесс совместного принятия решений о том, как справиться с травмой колена [4].

Цели лечения

• Восстановление стабильности, хорошо функционирующее колено, которое позволяет вести здоровый, активный образ жизни на протяжении всей жизни.
• Уменьшить влияние существующей и риск дальнейшей менисковой или хондральной патологии, дегенеративных изменений суставов и необходимости дальнейшего хирургического вмешательства
• Минимизировать риск остановки роста и деформации бедренной и большеберцовой костей

Варианты лечения

• Только качественная реабилитация (безоперационное лечение)
• Реконструкция ПКС плюс высококачественная реабилитация

Реабилитация / Физическая терапия

Реабилитация имеет важное значение в лечении травм ПКС. Принципы реабилитации остаются неизменными, независимо от того, перенес ли ребенок операцию или выбрал нехирургическое лечение. Остается неясным, применимы ли принципы взрослых к детям. [20] "Дети-не маленькие взрослые!" [4] Поэтому реабилитационные упражнения и функциональные цели должны быть модифицированы, а не просто скопированы с ориентированных на взрослых реабилитационных протоколов [4]. Нельзя ожидать, что дети будут выполнять реабилитационные упражнения с безупречной техникой без какого-либо надзора! Квалифицированные опытные клиницисты должны контролировать реабилитацию ребенка с травмой ПКС. Кроме того, реабилитация должна проводиться в тесном сотрудничестве с родителями/опекунами ребенка [4].

Фокус реабилитации

Динамический, многосуставной нервно-мышечный контроль является наиболее важной областью, на которой следует сосредоточиться. У молодых пациентов с функционирующей эпифизарной полоской роста и моложе 12 лет меньшее значение придается развитию мышечной силы и гипертрофии. Позже, во время созревания и в период наступления половой зрелости, реабилитационные протоколы, более напоминающие протоколы, ориентированные на взрослых, являются подходящими и могут быть реализованы. Эти протоколы могут включать более тяжелые и внешне нагруженные силовые тренировки [4].

• Реабилитация должна быть тщательной
• Реабилитация должна быть индивидуализирована с учетом физиологической и психологической зрелости ребенка
• Сосредоточьтесь на упражнениях, которые облегчают динамическое выравнивание нижних конечностей
• Сосредоточьтесь на биомеханически обоснованных паттернах движения
• Постепенное прогрессирование через этапы II и III педиатрического реабилитационного протокола ПКС
• Не забывайте о возможности повторной травмы, а также уровне уверенности ребенка в своем поврежденном колене
• После операции убедитесь, что программа реабилитации адаптирована соответствующим образом
• Разработка реабилитационных программ, позволяющих ребенку участвовать в командных тренировках, чтобы сохранить социальные преимущества пребывания в команде
• Родители или опекуны должны активно участвовать в реабилитации на ежедневной основе

Этапы реабилитации

Ardern и соавт. [4] выступают за то, чтобы реабилитация ребенка с травмой ПКС была разделена на четыре этапа. Существует дополнительный этап реабилитации для детей, перенесших операцию. Крайне важно, чтобы конкретные клинические и функциональные цели были достигнуты до перехода к следующему этапу реабилитации. Дети должны избегать любых режущих и поворотных маневров во время занятий спортом, свободными играми и физкультурой на этапах I и II.

Рекомендуемые функциональные тесты и критерии возврата к спорту для детей и подростков с травмой ПКС (Из: консенсусного заявления Международного олимпийского комитета 2018 года о профилактике, диагностике и лечении травм передней крестообразной связки у детей) [4]

Для пациентов, которые выбирают реконструкцию ПКС

Реабилитация:

• Полное активное разгибание и не менее 120 градусов активного сгибания колена
• Практически без выпота
• Способность удерживать конечное разгибание колена во время стояния на одной ноге
• Для подростков: 90% симметрии конечностей при тестах на мышечную силу
• Для пациентов, которые выбирают реконструкцию ПКС или нехирургическое лечение

От этапа I к этапу II:

• Полное активное разгибание колена и активное сгибание колена на 120 градусов
• Практически без выпота
• Способность удерживать конечное разгибание колена во время стояния на одной ноге

От этапа II к этапу III:

• Полный диапазон движений колена
• 80% симметрии конечностей в тестах прыжка на одной ноге с адекватными стратегиями приземления
• Способность бегать трусцой в течение 10 мин при хорошей форме и отсутствии последующего выпота
• Для подростков: 80% симметрии конечностей при тестах на мышечную силу

От этапа III к этапу IV: участие в спорте (возвращение к спорту) и продолжение профилактики травматизма:

• Тесты прыжка на одной ноге: >90% противоположной конечности (с адекватной стратегией и качеством движения)
• Выполняется постепенное увеличение спортивно-специфической тренировки без боли и выпота
• Уверенность в работе коленного сустава
• Знание положения колена с высоким риском травм и способность поддерживать положение колена с низким риском в продвинутых спортивных действиях
• Морально готов вернуться в спорт
• Для подростков: 90% симметрии конечностей при тестах на мышечную силу

Тестирование мышечной силы должно проводиться с использованием изокинетической динамометрии или ручной динамометрии/максимум одно повторение. Тип теста и опыт тестировщика, скорее всего, повлияют на результаты. При использовании ручной динамометрии/максимум одно повторение рассмотрите возможность увеличения критерия отсечения симметрии конечностей на 10% (т. е. 90% симметрии конечностей становится 100% симметрией конечностей). Клиницисты, не имеющие доступа к соответствующему оборудованию для оценки силы, должны рассмотреть возможность направления пациента в другое место для оценки силы.

Прогрессирование реабилитации

Независимо от того, подвергается ли ребенок реконструкции ПКС или выбирает нехирургическое лечение, прогрессирование через функциональные этапы аналогично. Однако есть разные ожидания относительно прогресса и возвращения в спорт. Полное возвращение к спорту зависит от того, сумеет ли ребенок успешно достичь уровня удовлетворения критериев возвращения к спорту [21].

Рекомендации по возвращению в спорт

• Нехирургическое лечение должно длиться не менее 3 - 6 месяцев [22]
• Операционное - послеоперационное лечение должно длиться не менее 9 месяцев [23]
  • Молодые спортсмены подвергаются более высокому риску второй травмы ПКС после реконструкции ПКС, и этот риск наиболее высок в первые 12 месяцев после операции [23]. Подумайте о том, чтобы посоветовать ребенку не возвращаться к каким-либо поворотным видам спорта по крайней мере до 12 месяцев после реконструкции ПКС [4]
• Используйте реабилитационный период и тренируйте неповрежденную ногу, так как существует риск травмы другой ноги [24]
• Как только ребенок возвращается в спорт, детальная и специфичная для спорта программа профилактики травм должна быть частью обычной тренировки.

Соображения при разработке реабилитационных программ для детей раннего возраста [4]

• Избегайте скуки - разработайте домашнюю программу с акцентом на игру и различные упражнения
• Будьте мудры в отношении того, какие тесты использовать - такие тесты, как прыжок на одной ноге и изокинетические силовые тесты, имеют большие погрешности измерения у маленьких детей [25]
• Сосредоточьтесь на качестве движения, а не на симметрии в таких тестах, как прыжок на одной ноге
• Будьте ответственным клиницистом - тесты качества движения все еще нуждаются в валидации - убедитесь, что у вас есть навыки и опыт использования этих тестов, если нет, обратитесь за консультацией!
• Современные критерии возврата к спорту разработаны и опробованы на скелетно зрелых спортсменах, но до сих пор нет уверенности в том, что те же критерии могут быть использованы и у детей препубертатного возраста.

Этические соображения

Фундаментальный вопрос заключается в следующем: "Какова роль и обязанности врача?" [4] Принятие клинических решений с участием детей затруднено и, кроме того, оспаривается ограниченными научными знаниями [4]. Хотя невозможно дать конкретные этические рекомендации, применимые ко всем детским и подростковым спортивным травмам, нельзя отрицать, что в наилучших интересах всех детей не иметь травм колена и связанных с ними травм [4].

Программы профилактики травматизма имеют ключевое значение для обеспечения наилучших интересов ребенка, и врачи должны поддерживать и поощрять политику и практику, которые отдают приоритет профилактике травматизма. Однако основной задачей клиницистов должна быть защита целостности коленного сустава всегда. Решения о том, как этого достичь, должны приниматься совместно врачом, ребенком и родителем или опекуном [4]. Клиницисты должны действовать в наилучших интересах ребенка в процессе совместного принятия решений, в то время как родители дают согласие [4].

Кроме того, клиницисту важно всегда получать согласие ребенка, независимо от желания родителей/опекунов, на уровне общения, соответствующем компетентности ребенка [4]. Ребенок должен всегда присутствовать в обсуждениях, касающихся его или ее, следует уважать самостоятельность ребенка [4]. Консенсус должен быть достигнут между всеми сторонами при принятии решений и основан на реалистичных оценках рисков и выгод. Ответственность за руководство этими дискуссиями и предоставление точной информации, полученной в результате исследований самого высокого качества, лежит на клиницисте [4].