Неспецифическая боль в пояснице

Неспецифическая боль в пояснице (англ. non specific low back pain) определяется как боль в пояснице, не связанная с распознаваемой, известной специфической патологией (например, инфекцией, опухолью, остеопорозом, переломом поясничного отдела позвоночника, структурной деформацией, воспалительным заболеванием, корешковым синдромом или синдромом конского хвоста).  [1]

Неспецифическая боль в пояснице обычно подразделяется на 3 подтипа: острая, подострая и хроническая боль в пояснице.  Это подразделение основано на продолжительности болей в спине.  Острая боль в пояснице – это эпизод боли в пояснице, который длится в течение менее 6 недель, подострая боль в пояснице длится от 6 до 12 недель, и хроническая боль в пояснице длится в течение 12 недель или более.  [2]

Клинически значимая анатомия

Поясничный отдел позвоночника состоит из 5 подвижных относительно друг друга поясничных позвонков (L1-L5).  Они являются самыми большими сегментами позвоночного столба, поскольку ему приходится выдерживать больший вес тела против силы тяжести по сравнению с грудным или шейным отделом.  Каждый поясничный позвонок состоит из тела позвонка, дуги позвонка и остистого отростка, поперечного отростка и фасеточного сустава.  Пятый поясничный позвонок имеет несколько иную морфологию, чем другие поясничные позвонки, тело пятого поясничного позвонка в направлении к остистому отростку имеет клиновидную форму, что соответствует выступу пояснично-крестцового сочленения. Исследования также говорят, что целостность и анатомия тела поясничного позвонка многофакторна [3].

Прежде чем разработать стратегию поиска причины неспецифической проблемной боли в пояснице, важно понять функциональную единицу позвоночника (= двигательный сегмент, наименьшую физиологическую единицу (поясничного) позвоночника).  Этот блок состоит из 2 смежных позвонков и межпозвоночного диска между ними, и они прочно связаны со всеми смежными связками, соединительными тканями, фасеточным суставом и мышцами.

Функциональный блок разделен на 3 отдела, каждый из которых выполняет определенную функцию:

1. Передний поясничный отдел состоит из тела позвонка и межпозвоночного диска (а также продольной передней / задней связки) –> функция: поддерживает большую часть веса тела против силы тяжести, а также выступает в качестве амортизатора. Связки играют важную роль в сопротивлении тяжелым движениям.
2. Средний поясничный отдел состоит из позвоночного канала –> функция: защита спинного мозга. Примечание: спинной мозг заканчивается первым поясничным позвонком, а затем от второго поясничного позвонка спинномозговые нервы образуют конский хвост.
3. Задний поясничный отдел состоит из позвоночной дуги, остистого отростка, поперечных отростков и фасеточных суставов. –> функция: защита от вращения и экстремальных движений + место крепления соединительной ткани и мышц.

Всего в поясничном отделе позвоночника возможны 3 направления движения: сгибание / разгибание, боковой изгиб и вращение. В поясничном отделе позвоночника наблюдается поясничный лордоз, который является результатом и ключевым фактором эволюции прямой осанки. Это была адаптация к недавно приобретенной функции осевой нагрузки.  [3]

Мышцы спины (поясницы) наряду с мышцами живота, ягодиц и ног играют важную роль в этиологии болей в пояснице.  Исследования показывают, что многораздельные и параспинальные группы мышц значительно меньше у пациентов с хронической болью в пояснице, чем у здоровых пациентов контрольной группы, а также у пациентов с хронической односторонней болью в пояснице с симптомами по сравнению с пациентами без симптомов.  [4]

Эпидемиология/Этиология

Боль в пояснице (LBP) является пятой по распространенности причиной посещения врача, от которой страдают около 60-80% людей на протяжении всей их жизни [6] [7].  Сообщается, что распространенность боли в пояснице в течение всей жизни достигает 84%, а распространенность хронической боли в пояснице составляет около 23%, при этом 11–12% населения становятся инвалидами из-за боли в пояснице [1].  В исследовании глобального бремени болезней 2010 г. глобальная стандартизованная по возрасту точечная распространенность LBP (от 0 до 100 лет) оценивалась в 9,4% [8].  То же исследование показало, что показатель распространенности в 2010 году был самым высоким в Западной Европе, за которой следовали Северная Африка / Ближний Восток, и самым низким в Карибском бассейне, за которым следовала Центральная Латинская Америка.

С экономической точки зрения LBP является огромным бременем, LBP вызывает больше случаев возникновения нетрудоспособности, чем любое другое заболевание [8].  Сообщается, что стоимость лечения LBP (в США) составляет более 50 миллиардов долларов в год [9].  Несмотря на пристальное внимание и официальные исследования по лечению неспецифической LBP, Pransky и соавт. [10] сообщили о пятикратном увеличении распространенности LBP за 15-летний период. Следует отметить, что большинство эпидемиологических / экономических исследований было проведено в западных промышленно развитых странах с более высоким уровнем ресурсов, результаты исследований будут отличаться во всем мире.

Боль в пояснице – это самокупирующееся состояние [11]:

• 90% людей с LBP выздоравливают через 3-4 месяца без лечения.
• 70% людей с LBP выздоравливают через 1 месяц без лечения.
• 50% людей с LBP выздоравливают через 2 недели без лечения.
• 5% из оставшихся 10% не поддаются консервативному лечению (например, физиотерапии).
• Оставшиеся 5% – это более сложные случаи, которые естественным образом не улучшаются и не проходят, что мы, как физиотерапевты, обычно наблюдаем.

Однако эти цифры могут быть обманчивыми, потому что, хотя боль может пройти, частота повторного появления LBP чрезвычайно высока, и эти люди, вероятно, испытают еще один эпизод LBP в течение 3-6 месяцев.  Повторение появление является серьезной проблемой, так как частота повторных случаев составляет примерно 60%.

Неспецифическая боль в пояснице возникает у более 90% пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью [12], и это большинство людей с болью в пояснице, которые обращаются к физиотерапевту.

Неспецифическая боль в пояснице может быть вызвана:

• Травма
• Растяжение или деформация поясничного отдела
• Постуральное напряжение мышц

Cook и соавт. (исследование продолжалось в 2015 г.) изучали факторы риска возникновения боли LBP:

	Первое проявление боли	Повторный эпизод боли
Бытовая среда	стояние или ходьба >2 часов в день частые перемещения или подъемы тяжестей >25 фунтов распространенная боль хромота повышенные показатели общего состояния здоровья	другие жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата сидение, стояние или ходьба> 2 часов в день частые перемещения или подъемы тяжестей >25 фунтов сила <50% депрессия воспринимаемое несоответствие, т.е. доход, работа
Профессиональная среда	женщины ожирение увеличенное время вождения подъем тяжестей более медленная скорость выполнения деятельности низкий балл по шкале MCS SF-12 (т.е. повышенная тревожность, депрессия и т. д.)	ожирение слабое здоровье предшествующая LBP плохая выносливость спины частые перемещения или подъемы тяжестей >25 фунтов ручная работа неудобная поза психическое расстройство плохие отношения на работе

 

Боль в ногах является частым сопровождением боли в пояснице, возникающей из-за нарушений нервных структур или опорно-двигательного аппарата поясничного отдела позвоночника.  Для постановки правильного диагноза и выявления основной патологии важно дифференцировать различные источники боли в ногах.  Некоторые специфические причины боли в ногах необходимо лечить иначе, чем неспецифические боли в пояснице.

Возможные механизмы

Любая иннервируемая структура в поясничном отделе позвоночника может вызвать симптомы поясничной боли и боли в конечностях.  Этот длинный список потенциальных структур включает мышцы, связки, твердую мозговую оболочку и нервные корешки, дугоотростчатые суставы, фиброзное кольцо, грудопоясничную фасцию и позвонки.  Можно было бы ожидать, что улучшение разрешения технологии визуализации увеличит вероятность обнаружения связи между патологией и болью в поясничном отделе позвоночника.  Однако определение патологоанатомического происхождения боли в пояснице затруднено из-за количества ложноположительных результатов визуализационных исследований, то есть людям без боли в пояснице, исследования показывают отклонения от нормы. Например, признаки наличия грыжи межпозвоночного диска демонстрируются на компьютерной томографии (КТ), МРТ и миелографии у 20–76% людей без ишиаса [13].  Кроме того, Savage и соавт. [14] сообщили, что у 32% их бессимптомных пациентов были «аномальные» поясничные позвонки (признаки дегенерации диска, выпуклости или выпячивания диска, гипертрофии фасеток или сдавления нервных корешков) и только у 47% их пациентов, которые испытывали боль в пояснице, было выявлено отклонение от нормы.  В продольных исследованиях боль в пояснице может развиваться при отсутствии каких-либо сопутствующих изменений на рентгенографическом изображении позвоночника [14].  Boos и соавт. [15] наблюдали за бессимптомными пациентами с грыжей межпозвоночного диска в течение 5 лет и определили, что физические характеристики работы и психологические аспекты работы более важны, чем выявленные при МРТ аномалии диска, в прогнозировании необходимости медицинской консультации, связанной с болью в пояснице.  Таким образом, связь между клиническими жалобами и одновременным патологическим обследованием с результатами рентгенологического исследования следует рассматривать с осторожностью.  Кроме того, даже при наличии аномалий установление прямой причины и следствия между патологическим выявлением и состоянием пациента оказалось труднодостижимым и чаще всего не помогает в ведении пациента.  [13]

Характеристики/Клиническая картина

Некоторые характеристики / клинические проявления:

• Причина проблемы не может быть объяснена известной специфической патологией (такой как, инфекция, перелом, синдромом конского хвоста и т. д.) [1]
• Все возрастные группы могут страдать от неспецифической боли в пояснице, но влияние на качество жизни у подростков ниже, чем у взрослых [1]
• Доказательства привлечения подгрупп испытуемых для диагностики, классификации или лечения неспецифических болей в пояснице ограничены [1]
• Исход острых приступов затемняется частыми рецидивами [1]
• Результаты масштабных эпидемиологических исследований показывают, что одной из основных характеристик боли в пояснице являются рецидивы [1]
• Большинство эпизодов боли в пояснице проходят самостоятельно и не связаны с серьезными заболеваниями, но для врача важно различать небольшую долю пациентов с серьезными основными заболеваниями, так называемыми красными флажками! Уровень доказательности 1A [1]
• Факторами риска возникновения красных флажков являются: возраст начала заболевания (<20 лет или >55 лет), значительная травма, необъяснимая потеря веса и распространенные неврологические изменения [16].
• Избыточный вес / ожирение является сильным предиктором и часто проявляется неспецифической болью в пояснице. Избыточный вес и ожирение являются наиболее частыми причинами обращения за медицинской помощью при болях в пояснице и хронической боли в пояснице [17]
• Исследования показывают, что психосоциальные факторы на подострой стадии являются характеристикой / предиктором развития хронической неспецифической боли в пояснице [18]
• Исследования показывают, что повышенная подвижность поясничного отдела позвоночника является общей клинической характеристикой / проявлением неспецифической боли в пояснице, и это является фактором высокого риска возникновения неспецифической боли в пояснице [19].

Дифференциальная диагностика

Боль в пояснице – это симптом, который сопровождается несколькими заболеваниями.  Диагноз неспецифической боли в пояснице не указывает на известную патологоанатомическую причину. Сортировка направлена ​​на исключение тех случаев, когда боль возникает из-за проблем в поясничном отделе позвоночника (например, аневризма аорты); специфические нарушения, затрагивающие поясничный отдел позвоночника (например, эпидуральный абсцесс, компрессионный перелом, спондилоартропатия, злокачественные новообразования, синдром конского хвоста); или корешковая боль, радикулопатия или стеноз позвоночного канала.  Остальные случаи – это неспецифические боли в пояснице.  Некоторые поясничные структуры являются вероятными источниками боли (например, межпозвоночный диск, фасеточные суставы), но клинические испытания не позволяют достоверно отнести боль к этим структурам [20].

Диагностические процедуры

После исключения серьезной патологии позвоночника и конкретных причин боли в спине пациент классифицируется как страдающий неспецифической болью в пояснице.  Если нет подозрений на серьезную патологию, нет показаний к рентгенографии или МРТ-диагностике, за исключением случаев, когда требуется руководство по изменению протокола лечения. [21]

Обследование

Как упоминалось выше, для эффективного лечения этой группы пациентов нет необходимости определять конкретную структуру, вызывающую боль.  Обследование направлено ​​на выявление нарушений, которые могли способствовать возникновению боли или повысить вероятность развития постоянной боли.  К ним относятся биологические факторы (например, слабость, скованность), психологические факторы (например, депрессия, страх передвижения и катастроф) и социальные факторы (например, рабочая среда) [24].  Обследование не фокусируется на выявлении анатомических структур (например, межпозвоночного диска) как источника боли, как это может быть в периферических суставах, таких как колено [24].  Предыдущие исследования и международные руководства предполагают, что нет необходимости идентифицировать конкретный источник боли для эффективного лечения механической боли в спине [24] [25] [26].  Это предположение сохранилось и в последних клинических руководствах, выпущенных NICE (Великобритания, 2016) [27], KCE (Бельгия, 2017) [28], Danish Health Authority (2018) [29] или American College of Physicians (2017) [30].

Диагноз неспецифической боли в пояснице не указывает на известную патологоанатомическую причину. Сортировка направлена ​​на исключение тех случаев, когда боль возникает из-за проблем в поясничном отделе позвоночника (например, аневризма аорты); специфические нарушения, затрагивающие поясничный отдел позвоночника (например, эпидуральный абсцесс, компрессионный перелом, спондилоартропатия, злокачественные новообразования, синдром конского хвоста); или корешковая боль, радикулопатия или стеноз позвоночного канала.  Остальные случаи – это неспецифические боли в пояснице.  Некоторые поясничные структуры являются вероятными источниками боли (например, межпозвоночный диск, фасеточные суставы), но клинические испытания не позволяют достоверно отнести боль к этим структурам [31].

Диагностические исследования не играют никакой роли в лечении неспецифических болей в пояснице.  Хотя диагнозы, основанные на поясничных структурах (дискогенная боль в пояснице, боль в фасеточных суставах, боль в крестцово-подвздошных суставах), остаются популярными в некоторых условиях, доступные клинические тесты для этих условий недостаточно точны.  Диагностические исследования играют определенную роль, когда врач подозревает, что конкретный процесс заболевания, который будет лечиться иначе, чем неспецифическая боль в пояснице.  Пороговое значение для инициирования исследований должен отражать как последствия отсутствия или задержки постановки диагноза, так и оценку врачом вероятности наличия более серьезного заболевания.  [31]

Краткое изложение общих рекомендаций по диагностике болей в пояснице

• Диагностическая сортировка (неспецифическая боль в пояснице, корешковый синдром, серьезная патология).
• Обследование на наличие серьезной патологии с красными флажками.
• Физическое обследование для неврологического скрининга (включая тест на подъем прямой ноги).
• Если улучшения нет, учитывайте психосоциальные факторы (желтые флажки).
• Обычная визуализация не показана при неспецифических болях в пояснице
• Обследование поясничного отдела

 Дисфункция контроля движений [MCD] снижает активный контроль движений.  Пациенты с MCD могут составлять важную подгруппу среди пациентов с неспецифическими болями в пояснице. Диагноз ставится на основании наблюдения за активными движениями.

Тесты для проверки контроля движений:

• Поклон официанта: Сгибание бедер в вертикальном положении без движения поясницы (сгибание на 50-70°).
• Протокол оценки: поскольку пациенты не знали тестов, только явная двигательная дисфункция была оценена как «неправильная». Если контроль движений улучшался с помощью инструкций и коррекции, считалось, что это не указывает на соответствующую двигательную дисфункции.
• Тест на разгибание колена в положении сидя для выявления дисфункции сгибания: сидение в вертикальном положении с исправленным поясничным лордозом; разгибание колена без движения поясницы (сгибание). Протокол оценки: поскольку пациенты не знали тестов, только явная двигательная дисфункция была оценена как «неправильная». Если контроль движений улучшался с помощью инструкций и коррекции, считалось, что это не указывает на соответствующую двигательную дисфункции
• Наклон таза при дисфункции разгибания
• Разница в положении стоя на одной ноге при дисфункции вращения: от нормального положения стоя до положения стоя на одной ноге: измерение бокового движения пупка. (Положение: ступни на расстоянии одной трети вертела кости друг от друга).  Протокол оценки: поскольку пациенты не знали тестов, только явная двигательная дисфункция была оценена как «неправильная». Если контроль движений улучшался с помощью инструкций и коррекции, считалось, что это не указывает на соответствующую двигательную дисфункции. [32]

Медицинское лечение

В руководстве NICE [33] по лечению боли в пояснице, опубликованном в 2009 году, рекомендуются советы, обезболивание и визуализация только в определенных случаях, однако рекомендации изменились. Последние руководства NICE [27] не рекомендуют обезболиванию или визуализацию, если только не изменится протокол лечения.  Смысл последних рекомендаций состоит в том, чтобы давать советы и оставаться активными, и уделять больше внимания немедикаментозному лечению с упором на высокие риски и низкие преимущества фармакологического лечения острой и хронической боли в пояснице.

Информация, образование и предпочтения пациентов [33]

Предоставляйте пациентам информацию и советы, чтобы помочь им справиться с болью в пояснице.

1. Предложите образовательную консультацию, которая включает информацию о характере неспецифической боли в пояснице и побудит человека быть физически активным и продолжать заниматься обычной деятельностью, насколько это возможно.
2. Включите образовательный компонент, соответствующий этому руководству, в рамках других мероприятий, но не предлагайте отдельные программы формального образования.
3. Учитывайте ожидания и предпочтения пациента при рассмотрении рекомендуемых методов лечения, но не используйте их ожидания и предпочтения для прогнозирования их реакции на лечение.

Фармакологическое лечение

Ацетаминофен (парацетамол) когда-то был первой рекомендацией по лечению боли в пояснице, однако теперь он рекомендуется только при использовании со слабыми опиоидами, когда НПВП плохо переносятся или неэффективны.  НПВП следует назначать с осторожностью, учитывая риск побочных эффектов, особенно у пожилых людей и других людей с повышенным риском возникновения побочных эффектов. [33]

Трициклические препараты и ингибиторы обратного захвата серотонина, антидепрессанты и противосудорожные препараты больше не рекомендуются для облегчения боли из-за отсутствия достаточных доказательств [27] [28].  Использование опиоидов также изменилось из-за доказанного риска зависимости и случайной передозировки, но варьируется в зависимости от рекомендаций [21]. Все четыре недавних руководства предполагают осторожность и должны использоваться только в краткосрочной перспективе, когда польза для пациента перевешивает риски:

• Руководство Великобритании теперь поддерживает использование только слабых опиоидов, в отличие от предыдущей рекомендации сильных опиоидов. И только в случаях острой LBP, когда НПВП не переносятся, неэффективны или противопоказаны.  И больше не рекомендует опиоиды для лечения хронической [27]
• Руководство Бельгии, с другой стороны, рекомендует назначать опиоиды для лечения хронической LBP, но не на регулярной основе. [28]
• Руководство США рекомендует опиоиды только в качестве крайней меры для пациентов с хронической LBP, которым не помогли другие немедикаментозные и фармакологические вмешательства (умеренные доказательства) [30]

Сильнодействующие опиоиды следует рассматривать только для краткосрочного применения людям, испытывающим сильную боль.  Рассмотрите возможность направления к специалисту для обследования пациентов, которым может потребоваться длительное употребление сильнодействующих опиоидов. [33]

Визуализация [33]

1. Не предлагайте рентгенографическое исследование поясничного отдела позвоночника для лечения неспецифической боли в пояснице.
2. Рассмотрите вариант МРТ-сканирования при подозрении на злокачественное новообразование позвоночника, инфекцию, перелом, синдром конского хвоста, анкилозирующий спондилит или другое воспалительное заболевание.
3. Предлагайте МРТ-сканирование при неспецифической боли в пояснице только в контексте направления для получения заключения о сращении позвоночника.

Если эти методы лечения не приводят к удовлетворительному улучшению, рассмотрите возможность проведения физиотерапевтических мероприятий, таких как физические упражнения, мануальная терапия и иглоукалывание, в качестве подходящих методов лечения.

Хирургическое лечение

Применение хирургического вмешательства при хронической неспецифической боли в пояснице (если такая имеется) очень ограничено, и ее чрезмерное использование подвергается критике. [1]  Синдром неудачной операции на позвоночнике (FBSS) – это неспецифический термин, который подразумевает, что конечный исход операции не соответствует ожиданиям как пациента, так и хирурга, которые были установлены до операции [34].

Лечение физиотерапией

Следующие методы лечения физиотерапией взяты из руководящих принципов NICE [33].

Если медикаментозное лечение первой линии обезболивания и консультации не помогут, предложите один из следующих вариантов лечения с учетом предпочтений пациента: программа физических упражнений или курс мануальной терапии.  Подумайте о том, чтобы предложить другой из этих вариантов лечения, если выбранное лечение не приводит к удовлетворительному улучшению.

А. Физическая активность и физические упражнения

1. Советуйте людям оставаться активными. [1] [13] Уровень доказательности 1А
2. Посоветуйте людям, страдающим от болей в пояснице, заняться спортом. Уровень доказательности 2B [35].  Обзор литературы показывает, что физическая активность приводит к уменьшению боли и снижению нетрудоспособности у пожилых пациентов с неспецифическим хроническим болевым синдромом.  Однако для того, чтобы сделать убедительные выводы из приведенных выше заключений, требуются высококачественные доказательства [36].
3. Подумайте о том, чтобы предложить структурированную программу упражнений, адаптированную к конкретному пациенту. Программа должна включать максимум восемь сеансов в течение периода до 12 недель.  Предложите групповую программу упражнений под наблюдением в группе до 10 человек.  Если групповая программа не подходит для конкретного пациента, может быть предложена индивидуальная программа упражнений под наблюдением.

• • Программы упражнений могут включать в себя следующие элементы:
  • аэробная активность
  • инструкция по движению
  • укрепление мышц
  • постуральный контроль
  • растяжка.

4. Программа упражнений на дому может представлять особый интерес для лечения неспецифической LBP. Недавний систематический обзор и метаанализ показывают, что домашние тренировки (которые включали силовые упражнения, растяжку, аэробику, упражнения на осанку, релаксацию, йогу) эффективно уменьшили интенсивность боли и функциональные ограничения у пациентов с неспецифической LBP, при этом тренировки под наблюдением и стандартизированные планы упражнений давали наилучшие результаты. [37]
5. При хронической боли в пояснице все большее внимание уделяется стратегиям самоконтроля, например, оздоровительной деятельности, самоконтролю за состоянием и принятию решений как важным компонентам в лечении боли в пояснице. Уровень доказательности 1A [1]
6. Есть некоторые свидетельства того, что при подострой боли в пояснице дифференцированная программа упражнений улучшает результаты. Уровень доказательности 1A [38]
7. Вы можете предложить пациенту упражнения по стабилизации, когда есть признаки поясничной нестабильности. Было высказано предположение, что эти упражнения при поясничной нестабильности могут уменьшить боль и снизить риск потери трудоспособности. Однако последние исследования показывают, что есть убедительные доказательства того, что стабилизирующие упражнения не более эффективны, чем любые другие формы активных упражнений в долгосрочной перспективе.  Уровень доказательности 1A [39]
8. Вы также можете предложить пациенту упражнения для контроля поясничных движений:

Тренировка на контроль движений направлена ​​на активацию глубоких мышц туловища и нацелена на восстановление контроля и координации этих мышц, переходя к более сложным и функциональным задачам, включающим активацию глубоких и глобальных мышц туловища.  Существуют убедительные доказательства того, что MCE не превосходит другие формы упражнений как при острой, так и при хронической неспецифической боли в пояснице.  Уровень доказательности 1A [40] [41]

9. Вы также можете предложить пациенту программы лечения спины:

Шведская школа ввела программы спины в 1969 году, цель такой программы является уменьшение боли и предотвращение повторяющихся эпизодов боли в пояснице.  Недавние исследования показывают, что неясно, эффективны ли эти программы при острой и подострой неспецифической LBP, поскольку имеются доказательства очень низкого качества. Уровень доказательности 1A [42] Кроме того, согласно Grundt и соавт. [43], добавление непрофессиональных преподавателей (бывших пациентов) в образовательную часть программы для пациентов с подострой неспецифической болью в пояснице не оказало какого-либо краткосрочного или долгосрочного эффекта для пациентов в отношении функциональной активности, боли в спине, боли в ногах или общего состояния здоровья.

10. Вы также можете предложить пациенту терапию МакКензи:
    

Терапия МакКензи – это многомерное, основанное на классификации, лечение пациентов с болями в пояснице.  Терапия состоит из 3 частей: обследование, лечение и профилактика.  При лечении упражнения основаны на направлении движения (сгибание, разгибание, боковое сгибание и вращение) и направлены на уменьшение боли.  Исследования показывают, что метод МакКензи более эффективен, чем пассивная терапия острой боли в пояснице; однако величина различия свидетельствует об отсутствии клинически значимых эффектов. Существует ограниченное количество доказательств применения метода МакКензи при хронических болях в пояснице. Эффективность основанного на классификации метода МакКензи еще предстоит установить.  Уровень доказательности 1A [44]

 Б. Мануальная терапия

Спинальная манипуляционная терапия. Уровень доказательности 1A [1]:

К мануальным методам лечения, рассмотренным в руководящих принципах NICE, относились спинальные манипуляции (низкоамплитудные высокоскоростные движения на пределе диапазона суставов, которые выводят сустав за пределы пассивного диапазона движений), мобилизация позвоночника (движение суставов в пределах нормального диапазона движений) и массаж (ручные манипуляции или мобилизация мягких тканей).  Подумайте о том, чтобы предложить курс мануальной терапии, включая манипуляции с позвоночником, состоящий максимум из девяти сеансов в течение периода до 12 недель.

В. Другие немедикаментозные методы лечения

Методы электротерапии

10. 10. 1. Не предлагайте лазерную терапию.
        2. Не предлагайте интерференционную терапию.
        3. Не предлагайте терапевтическое ультразвуковое исследование.

 Уровень рекомендации A (ресурс – руководство, основанное на доказательствах уровня 1a и уровня 1b) [45]

 Г. Чрескожная стимуляция нервов

Не предлагайте чрескожную электрическую стимуляцию нервов (TENS).

Уровень рекомендации A (ресурс – руководство, основанное на доказательствах уровня 1a и уровня 1b) [45]

Д. Поясничные опоры

Не предлагайте поясничные опоры.

Е. Тракция

Не предлагайте тракцию (это может быть показано при определенных причинах боли в пояснице, например, при радикулопатии).

Ж. Комбинированная программа физического и психологического лечения

Когнитивные поведенческие вмешательства приводят к долгосрочным улучшениям в отношении боли, нетрудоспособности и качества жизни по сравнению с отсутствием лечения и другими основанными на рекомендациях активными методами лечения для пациентов с LBP любой продолжительности и любого возраста.  Уровень доказательности 1A [46]

З. Стратифицированное лечение

В качестве подходящего подхода к лечению неспецифических болей в пояснице было предложено стратифицированное лечение.  Стратифицированная лечение – это целенаправленное лечение подгрупп пациентов на основе характеристик.  Foster и соавт. предполагают, что существует 3 различных подхода к стратификации, которые имеют убедительные доказательства: [47] уровень доказательности 5

1. Прогноз пациента – сопоставление лечения с прогнозом пациента, таким как вероятность постоянной боли и нетрудоспособности (например, STarT Back Screening Tool [48] [49]).
2. Эффективность лечения – подбор методов лечения для пациентов, которым это лечение принесет пользу (например, подход к классификации боли в пояснице на основе лечения, испытания STOPS).
3. Основные механизмы – сопоставление лечения с механизмами, которые вызывают боль и нетрудоспособность, такими как патология, механизмы боли, негативные мысли и поведение (например, когнитивно-функциональный подход [50], подход МакКензи [51] [52]).

Использование этих различных подходов к стратификации различается во всем мире, и эти три подхода частично совпадают.  Идеальный подход к разделению на подгруппы включал бы все эти подходы.  Эти модели не заменяют клинических рассуждений или опыта, но они требуют разумного исследования в клинической практике в соответствующих условиях.

Хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что стратифицированное лечение при LBP эффективно в европейских системах здравоохранения, этого нельзя сказать о Соединенных Штатах Америки.  Крупное прагматическое исследование острой LBP, которое состояло из выявления пациентов с высоким риском с использованием прогностического скрининга и случайного назначения либо обычного лечения, либо обычного лечения + психологически обоснованной физиотерапии, не привело к снижению частоты перехода к хронической LBP через шесть месяцев (51% и 48% пациентов в группах вмешательства и обычного лечения соответственно).  Результаты исследования показали, что назначение опиоидов и показатели диагностической визуализации не соответствовали клиническим рекомендациям по острой LBP для обеих групп лечения, и необходимы дальнейшие исследования, которые должны быть сосредоточены на проблемах реализации направления к специалистам первичной медико-санитарной помощи и оказания соответствующей помощи физиотерапевтами. [53]

Клинический итог

Неспецифическая боль в пояснице определяется как боль в пояснице, не связанная с распознаваемой, известной специфической патологией.  Применение хирургического вмешательства при хронической неспецифической боли в пояснице очень ограничено, и ее чрезмерное использование подвергается критике.   Уровень доказательности 1A [1]

При острой боли в пояснице большинство рекомендаций по клинической практике предусматривают использование успокоительных средств, рекомендаций по сохранению активности, краткого обучения, парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов, спинальной манипуляционной терапии, миорелаксантов (только в качестве препаратов второй линии, из-за побочных эффектов) и слабых опиоидов (в отдельных случаях). Уровень доказательности 1A [1]

При хронической боли в пояснице рекомендуется краткое информирование о проблеме, советы по сохранению активности, нестероидные противовоспалительные препараты, слабые опиоиды (краткосрочное применение), физиотерапия (любого вида), манипуляции с позвоночником и стратегии самолечения. Уровень доказательности 1A [1]. Недавний метаанализ, посвященный хронической неспецифической боли в пояснице, показал, что пилатес, терапия МакКензи и функциональные упражнения являются наиболее эффективными методами улучшения боли и функциональных ограничений [54].