Реабилитация после травмы нерва

Клинически значимая анатомия

Отрастание нервов в периферической нервной системе зависит от типа повреждения. Функциональные нарушения вследствие повреждения нервов зависят от тяжести их поражения. Перед чтением этой статьи рекомендуется получить достаточно информации о типе поражения и последствиях денервации[1]. В качестве введения к этой теме прочтите статью "Классификация повреждений периферических нервов".

Патологический процесс

Повреждения периферических нервов имеют множество причин, включая травмы; инфекции; проблемы с обменом веществ (одной из наиболее распространенных причин является сахарный диабет); наследственные причины; воздействие токсинов; опухоли; ятрогенные причины[2].

Посмотрите приведенный ниже видеоролик, чтобы ознакомиться с концепцией повреждения и восстановления нервов.

[3]

Клинические проявления

Клиническая картина варьируется в зависимости от того, какой именно нерв поражен - чувствительный, двигательный, или поражение комбинированное.

Признаки и симптомы могут включать[2]

  • Постепенное онемение, покалывание или пощипывание в ступнях или кистях, которое может распространяться вверх по ногам и рукам
  • Острая, колющая, пульсирующая, леденящая или жгучая боль
  • Чрезвычайная чувствительность к прикосновениям
  • Отсутствие координации и падения
  • Мышечная слабость или паралич при поражении двигательных нервов
  • Нейроматозная или каузалгическая боль.[4]

Оценка

После диагностики повреждения периферического нерва необходимо провести полное субъективное и объективное обследование, чтобы получить четкое представление о том, как это поражение влияет на пациента. Обследование должно быть сосредоточено на

  • Оценке боли
  • Дефиците чувствительности и состоянии кожи
  • Мышечной силе/потере мышечной силы
  • Функциональных нарушениях
  • Нарушениях равновесия
  • Скованности суставов
  • Эмоциональном стрессе

Оценка результатов

Оценка зависит от различных критериев (например, верхняя или нижняя конечность поражена), но может включать:

  • Оксфордскую шкалу
  • Тест на равновесие Ромберга или Берга
  • Визуальную аналоговую шкалу
  • Краткую форму опросника по боли МакГилла
  • Тест с девятью отверстиями и стержнями

(см. базу данных по критериям оценки эффективности)

Физиотерапевтическое лечение/вмешательства

Лечение направлено на:

Купирование боли

Нейропатическая боль влияет на качество жизни и является распространенным последствием повреждения нервов. Снятие боли имеет первостепенное значение[5]. Полное обезболивание достигается редко, но в 40-60 % случаев находятся средства для частичного ее облегчения. Используется многосторонний подход, при этом самый значительный вклад вносит фармаколог(и). Антиконвульсанты и трициклические антидепрессанты являются наиболее используемыми препаратами для лечения нейропатической боли. Физический терапевт может использовать другие методы лечения, которые, как показывают различные исследования, приносят пользу в качестве комплементарной терапии для облегчения боли[1]. К ним относятся

  • Массаж, например, ароматерапевтический массаж, в исследованиях показал, что помогает справиться с нейропатической болью и улучшить качество жизни.[6] Использовалось много различных техник массажа, которые продемонстрировали положительный эффект для лечения боли и улучшения качества жизни.[7]
  • Чрескожная электростимуляция нервов. Было установлено, что применение чрескожной электростимуляции нервов способствует уменьшению нейропатической боли. Было установлено, что она приносит пользу при применении на частоте 100 Гц в постоянном режиме[8].
  • Низкоуровневая лазерная терапия (НУЛТ). Исследования показали, что она помогает, в качестве вспомогательной терапии, для облегчения боли и ускорения заживления при лечении невропатической боли и неврологических расстройств [9].
  • Техники релаксации
  • Акупунктура

Мышечная слабость

Следствием денервации является атрофия мышц и функциональная недостаточность. Здоровый нервно-мышечный узел (НМУ) имеет решающее значение для нервной регуляции мышц. В многочисленных исследованиях было показано, что чрескожная электростимуляция нервов оказывает положительное воздействие на поддержание здорового состояния НМУ и предотвращение атрофии мышц.[1]Исследование 2018 года показало, что применение чрескожной электростимуляции нервов приносит наибольшую пользу, если начать его применение через одну неделю после травмы, при этом наиболее эффективно использовать частоту 100 Гц.[10].

Внимательное отношение к мышцами имеет первостепенное значение для предотвращения повреждения мышечных блоков, в частности, для предотвращения: тепловой или холодовой травмы; чрезмерного растяжения под действием силы тяжести или использования неправильной техники подъема/перемещения; контрактуры мышц. Приведенные ниже видеоклипы представляют хорошее руководство по правильной технике перемещения в амплитуде пассивных движений.

[11]

[12]

Для достижения вышеуказанных целей физический терапевт использует такие методы, как массаж, ультразвук, гидротерапию, наложение шин, растягивание в пассивном диапазоне движений и обучение навыкам правильного перемещения.

В тот момент, когда можно начинать выполнять упражнения по укреплению мышц, важно не повредить заживающую нервную ткань, если появляются ощущения покалывания, онемения или усиление боли, значит, упражнения слишком трудные и могут оказать негативное влияние на заживление.

При необходимости выполняются упражнения для укрепления мышц, например, изометрические упражнения, упражнения с постепенным увеличением веса, открытая и закрытая кинетическая цепь. Правильные методы наложения шин, начиная с послеоперационной шины и гипса и заканчивая шинами, которые предотвращают деформацию для устранения устойчивых контрактур и улучшения функции, способствуя выздоровлению пациента[13]. Для облегчения движения и принятия веса конечности можно использовать поддерживающие повязки. Также могут использоваться статические и динамические шины - они помогают удерживать парализованные мышцы в оптимальном положении, чтобы избежать перерастяжения и контрактур. Они также помогают незатронутым мышцам работать в правильном положении. Примеры смотрите в видеоклипе ниже

[14]

Недавнее исследование показало, что физические упражнения могут усиливать аксональный рост через нейротрофин-зависимый механизм, влияющий на нейроны ганглий задних корешков у взрослых. 15] Аэробная активность также должна поощряться (цель - по 30 минут 4 раза в неделю) из-за ее известных преимуществ для здоровья.

Функциональная недостаточность и сенсорный дефицит

При переобучении функциональным задачам мозг используется для восстановления зрительно-тактильного и аудио-тактильного взаимодействия. Для верхней конечности основное внимание уделяется обучению мелкой моторике. Для нижней конечности основное внимание уделяется балансу и координации.

Самообучение к новой чувствительности помогает восстановить чувствительность[13]. При сенсорной стимуляции регулярно используются щипки и постукивания, скоблящие движения и прикладывание льда.

Нарушения проприоцепции можно исправить, используя, например, мячи для упражнений, балансировочные подушки для занятий на равновесие, мячи для жонглирования для верхних конечностей, йогу, тай-чи[16].

[17]

Нарушения равновесия

В качестве хорошего примера см. Программу упражнений на равновесие Отаго.

Тугоподвижность суставов

Мягкие ткани области, снабжаемой поврежденным нервом, и соседних областей, подвержены риску контрактуры, если их оставить в укороченном положении. Необходим регулярный ежедневный массаж, упражнения на диапазон пассивных движений на ежедневной основе. Защитные съемные статические шины также полезны для профилактики контрактур. При тугоподвижности суставов полезна ультразвуковая и лазерная терапия[1].

Эмоциональный стресс

Хроническая нейропатическая боль оказывает разрушающее действие на жизнь, вызывая эмоциональный стресс и снижение качества жизни. Это необходимо учитывать, чтобы правильно лечить пациента с нейропатической болью.  Конечная цель - не просто уменьшить боль, а добиться улучшения качества жизни. Этого можно достичь только в том случае, если также устранить депрессию, тревогу и нарушения сна[18].

 

Источники

  1. Reza Salman Roghani and Seyed Mansoor Rayegani (2012). Basics of Peripheral Nerve Injury Rehabilitation, Basic Principles of Peripheral Nerve Disorders, Dr. Seyed Mansoor Rayegani (Ed.), ISBN: 978-953-51-0407-0, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/basic-principles-of-peripheral-nervedisorders/basics-of-peripheral-nerve-injury-rehabilitation (last accessed 24.3.2019)
  2. Mayo clinic. Peripheral neuropathy. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/peripheral-neuropathy/symptoms-causes/syc-20352061 (last accessed 24.3.2019)
  3. Dr. Simon Freilich. Nerve damage and repair. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=OlNyp0RfiBg&feature=youtu.be (last accessed 24.3.2019)
  4. Medscape. Peripheral nerve injuries clinical presentation. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1270360-clinical (last accessed 24.3.2019)
  5. Michael D Robinson, Steven Shannon.Rehabilitation of peripheral nerve injuries.PMID: 11878078.DOI: 10.1016/s1047-9651(03)00074-3.PubMed.gov. National Library of Medicine. National Centre for Biotechnology Information.
  6. Gok Metin, Zehra & Arikan Dönmez, Ayşe & Izgu, Nur & Ozdemir, Leyla & Emre Arslan, Ismail. (2017). Aromatherapy Massage for Neuropathic Pain and Quality of Life in Diabetic Patients. Journal of nursing scholarship : an official publication of Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing. 49. 10.1111/jnu.12300. (last accessed 25.3.2019)
  7. The foundation for peripheral neuropathy. Massage for neuropathy. Available from: https://www.foundationforpn.org/living-well/integrative-therapies/massage/ (last accessed 25.3.2019)
  8. Yameen F, Shahbaz NN, Hasan Y, Fauz R, Abdullah M. Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation and its different modes in patients with trigeminal neuralgia. JPMA-Journal of the Pakistan Medical Association. 2011 May 1;61(5):437. (last accessed 25.3.2019)
  9. Cotler HB, Chow RT, Hamblin MR, Carroll J. The use of low level laser therapy (LLLT) for musculoskeletal pain. MOJ orthopedics & rheumatology. 2015;2(5). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4743666/ (last accessed 26.3.2019)
  10. Su HL, Chiang CY, Lu ZH, Cheng FC, Chen CJ, Sheu ML, Sheehan J, Pan HC. Late administration of high-frequency electrical stimulation increases nerve regeneration without aggravating neuropathic pain in a nerve crush injury. BMC neuroscience. 2018 Dec;19(1):37.(last accessed 25.3.2019)
  11. Kellog community college. PROM upper extremity. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=J-YE4lAVEmo&t=30s (last accessed 27.3.2019)
  12. Kelloge community college. PROM lower extremity. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=CK6Uq7JGy0g&t=6s (last accessed 27.3.2019)
  13. G K Frykman, J Waylett. Rehabilitation of Peripheral nerve injuries.PubMed.gov.National Library of Medicine.National Centre for Biotechnology Information.Orthop Clin North Am. 1981 Apr;12(2):361-79.
  14. HomeCEU Dynamic splinting. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=XT68ZcEXG5A (last accessed 25.3.2019)
  15. Voluntary exercise increases axonal regeneration from sensory neurons Raffaella Molteni, Jun-Qi Zheng, Zhe Ying, Fernando Gómez-Pinilla, Jeffery L. Twiss Proceedings of the National Academy of Sciences Jun 2004, 101 (22) 8473- Available from: https://www.pnas.org/content/101/22/84738478; DOI:10.1073/pnas.0401443101 (last accessed 26.3.2019)
  16. Dr Ben Kim. Simlpe ways to improve balance and proprioception. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=KDvJpp6-ID0 (last accessed 27.3.2019)
  17. MSUrehabed. Hand motor skills. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=HYScddTCH3U (last accessed 26.3.2019)
  18. Torta R, Ieraci V, Zizzi F. A Review of the Emotional Aspects of Neuropathic Pain: From Comorbidity to Co-Pathogenesis. Pain and therapy. 2017 Dec 1;6(1):11-7. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5701895/ (last accessed 27.3.2019)
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00