Реабилитация после травмы нерва

Отрастание нервов в периферической нервной системе зависит от типа повреждения. Функциональные нарушения вследствие повреждения нервов зависят от тяжести их поражения. Перед чтением этой статьи рекомендуется получить достаточно информации о типе поражения и последствиях денервации [1].

Патологический процесс

Повреждения периферических нервов имеют множество причин, включая травмы; инфекции; проблемы с обменом веществ (одной из наиболее распространенных причин является сахарный диабет); наследственные причины; воздействие токсинов; опухоли; ятрогенные причины [2].

Клинические проявления

Клиническая картина варьируется в зависимости от того, какой именно нерв поражен - чувствительный, двигательный, или поражение комбинированное.

Признаки и симптомы могут включать[2]

• Постепенное онемение, покалывание или пощипывание в ступнях или кистях, которое может распространяться вверх по ногам и рукам
• Острая, колющая, пульсирующая, леденящая или жгучая боль
• Чрезвычайная чувствительность к прикосновениям
• Отсутствие координации и падения
• Мышечная слабость или паралич при поражении двигательных нервов
• Нейроматозная или каузалгическая боль.[4]

Оценка

После диагностики повреждения периферического нерва необходимо провести полное субъективное и объективное обследование, чтобы получить четкое представление о том, как это поражение влияет на пациента. Обследование должно быть сосредоточено на

• Оценке боли
• Дефиците чувствительности и состоянии кожи
• Мышечной силе/потере мышечной силы
• Функциональных нарушениях
• Нарушениях равновесия
• Скованности суставов
• Эмоциональном стрессе

Оценка результатов

Оценка зависит от различных критериев (например, верхняя или нижняя конечность поражена), но может включать:

• Оксфордскую шкалу
• Тест на равновесие Ромберга или Берга
• Визуальную аналоговую шкалу
• Краткую форму опросника по боли МакГилла
• Тест с девятью отверстиями и стержнями

(см. базу данных по критериям оценки эффективности)

Физиотерапевтическое лечение/вмешательства

Лечение направлено на:

Купирование боли

Нейропатическая боль влияет на качество жизни и является распространенным последствием повреждения нервов. Снятие боли имеет первостепенное значение[5]. Полное обезболивание достигается редко, но в 40-60 % случаев находятся средства для частичного ее облегчения. Используется многосторонний подход, при этом самый значительный вклад вносит фармаколог(и). Антиконвульсанты и трициклические антидепрессанты являются наиболее используемыми препаратами для лечения нейропатической боли. Физический терапевт может использовать другие методы лечения, которые, как показывают различные исследования, приносят пользу в качестве комплементарной терапии для облегчения боли[1]. К ним относятся

• Массаж, например, ароматерапевтический массаж, в исследованиях показал, что помогает справиться с нейропатической болью и улучшить качество жизни.[6] Использовалось много различных техник массажа, которые продемонстрировали положительный эффект для лечения боли и улучшения качества жизни.[7]
• Чрескожная электростимуляция нервов. Было установлено, что применение чрескожной электростимуляции нервов способствует уменьшению нейропатической боли. Было установлено, что она приносит пользу при применении на частоте 100 Гц в постоянном режиме[8].
• Низкоуровневая лазерная терапия (НУЛТ). Исследования показали, что она помогает, в качестве вспомогательной терапии, для облегчения боли и ускорения заживления при лечении невропатической боли и неврологических расстройств [9].
• Техники релаксации
• Акупунктура

Мышечная слабость

Следствием денервации является атрофия мышц и функциональная недостаточность. Здоровый нервно-мышечный узел (НМУ) имеет решающее значение для нервной регуляции мышц. В многочисленных исследованиях было показано, что чрескожная электростимуляция нервов оказывает положительное воздействие на поддержание здорового состояния НМУ и предотвращение атрофии мышц.[1]Исследование 2018 года показало, что применение чрескожной электростимуляции нервов приносит наибольшую пользу, если начать его применение через одну неделю после травмы, при этом наиболее эффективно использовать частоту 100 Гц.[10].

Внимательное отношение к мышцами имеет первостепенное значение для предотвращения повреждения мышечных блоков, в частности, для предотвращения: тепловой или холодовой травмы; чрезмерного растяжения под действием силы тяжести или использования неправильной техники подъема/перемещения; контрактуры мышц. Приведенные ниже видеоклипы представляют хорошее руководство по правильной технике перемещения в амплитуде пассивных движений.

^[11]

^[12]

Для достижения вышеуказанных целей физический терапевт использует такие методы, как массаж, ультразвук, гидротерапию, наложение шин, растягивание в пассивном диапазоне движений и обучение навыкам правильного перемещения.

В тот момент, когда можно начинать выполнять упражнения по укреплению мышц, важно не повредить заживающую нервную ткань, если появляются ощущения покалывания, онемения или усиление боли, значит, упражнения слишком трудные и могут оказать негативное влияние на заживление.

При необходимости выполняются упражнения для укрепления мышц, например, изометрические упражнения, упражнения с постепенным увеличением веса, открытая и закрытая кинетическая цепь. Правильные методы наложения шин, начиная с послеоперационной шины и гипса и заканчивая шинами, которые предотвращают деформацию для устранения устойчивых контрактур и улучшения функции, способствуя выздоровлению пациента[13]. Для облегчения движения и принятия веса конечности можно использовать поддерживающие повязки. Также могут использоваться статические и динамические шины - они помогают удерживать парализованные мышцы в оптимальном положении, чтобы избежать перерастяжения и контрактур. Они также помогают незатронутым мышцам работать в правильном положении. Примеры смотрите в видеоклипе ниже

^[14]

Недавнее исследование показало, что физические упражнения могут усиливать аксональный рост через нейротрофин-зависимый механизм, влияющий на нейроны ганглий задних корешков у взрослых. 15] Аэробная активность также должна поощряться (цель - по 30 минут 4 раза в неделю) из-за ее известных преимуществ для здоровья.

Функциональная недостаточность и сенсорный дефицит

При переобучении функциональным задачам мозг используется для восстановления зрительно-тактильного и аудио-тактильного взаимодействия. Для верхней конечности основное внимание уделяется обучению мелкой моторике. Для нижней конечности основное внимание уделяется балансу и координации.

Самообучение к новой чувствительности помогает восстановить чувствительность[13]. При сенсорной стимуляции регулярно используются щипки и постукивания, скоблящие движения и прикладывание льда.

Нарушения проприоцепции можно исправить, используя, например, мячи для упражнений, балансировочные подушки для занятий на равновесие, мячи для жонглирования для верхних конечностей, йогу, тай-чи[16].

^[17]

Нарушения равновесия

В качестве хорошего примера см. Программу упражнений на равновесие Отаго.

Тугоподвижность суставов

Мягкие ткани области, снабжаемой поврежденным нервом, и соседних областей, подвержены риску контрактуры, если их оставить в укороченном положении. Необходим регулярный ежедневный массаж, упражнения на диапазон пассивных движений на ежедневной основе. Защитные съемные статические шины также полезны для профилактики контрактур. При тугоподвижности суставов полезна ультразвуковая и лазерная терапия[1].

Эмоциональный стресс

Хроническая нейропатическая боль оказывает разрушающее действие на жизнь, вызывая эмоциональный стресс и снижение качества жизни. Это необходимо учитывать, чтобы правильно лечить пациента с нейропатической болью.  Конечная цель - не просто уменьшить боль, а добиться улучшения качества жизни. Этого можно достичь только в том случае, если также устранить депрессию, тревогу и нарушения сна[18].