Мультисвязочное повреждение колена обычно неправильно называют вывихом колена в медицинской литературе. Вывих приводит к полному разрушению сустава, что приводит к потере контакта суставных поверхностей [1][2]. Подвывих возникает, когда суставные поверхности остаются в контакте [1]. Оба они подпадают под термин "мультисвязочное повреждение". Мультисвязочное повреждение колена (англ. multiligament injured knee dislocation) вызвано повреждением по крайней мере двух из 4 основных связок колена (а именно ПКС, ЗКС, ЛКС и МКС), обычно связанных со значительным разрывом связок [1][3][4]. Это приводит к нарушению активных и пассивных стабилизаторов коленного сустава и часто связано с нарушением нейроваскулярных структур и потенциально может привести к повреждению конечностей [2].
Коленный сустав состоит из сочленений дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела большеберцовой кости и надколенника [2].
Связки: [2]
Мениски: [2]
Мышцы: [2]
Васкуляризация: [2]
Иннервация: [2]
Стабилизаторы коленного сустава
Медиальные (против вальгусной нагрузки): [2]
Заднебоковые: [2]
По оценкам, вывих коленного сустава составляет менее 0,2% от всех ортопедических травм. Полные вывихи колена редки и обычно случаются после серьезных травм, включая падения, автомобильные аварии и другие травмы [4]. Спонтанный вывих часто наблюдается в случаях, связанных с ожирением, и составляет около 20% вывихов коленного сустава, наблюдаемых на практике [2][3]. Вывихи коленного сустава также могут возникать врожденно и имеют частоту примерно 1 на 100 000 живорождений. 40-100% из этих случаев имеют дополнительные аномалии опорно-двигательного аппарата [5].
Согласно исследовательской статье, опубликованной в 2006 году, следующие проценты связаны с вывихами колена: [4]
Большинство мультисвязочных травм коленного сустава легко устраняются при минимальной помощи или даже спонтанно [1]. Вывих можно заподозрить на основании результатов физикального обследования нестабильности сустава/повреждений связок, а также на основании гемартоза и болезненности при пальпации [7]. Часто бывает трудно диагностировать, было ли смещенное колено вывихнуто или подвывихнуто без клиники или рентгенологических доказательств [1]. Часто встречаются сопутствующие повреждения менисков, костно-хрящевых и сосудисто-нервных тканей, которые могут осложнить лечение [8].
Механизм травмы: [4]
Классификация: [4]
Сопутствующие травмы: [4]
Классификация вывиха коленного сустава обычно является позиционной и/или анатомической. Поскольку большинство коленей самопроизвольно повреждаются, не всегда можно использовать позиционную классификацию.
Классификация Кеннеди использует положение большеберцовой кости по отношению к бедренной кости для классификации вывихов колена следующим образом: [3][9]
Анатомическая система Шенка основана на повреждении связок с дополнительными повреждениями артерий и нервов: [2]
Несложно диагностировать несращенное колено, но поскольку в большинстве случаев оно уже срослось, важно провести тщательную оценку, чтобы поставить точный диагноз и исключить любые возможные сопутствующие травмы [4]. Пациенты обычно поступают с жалобами на сильную боль и нестабильность, ограничивающие повседневную жизнь и занятия спортом. Физикальное обследование пациента с подозрением на вывих колена должно быть проведено вскоре после получения травмы [10]. Вывих колена часто идет рука об руку с сопутствующими повреждениями других структур, таких как нервы и кровеносные сосуды. Очень важно провести нейроваскулярную оценку, чтобы исключить повреждения промежностного нерва и подколенной артерии [6].
Специальные вмешательства
Очень важно проводить тщательную и повторную оценку неврологического и сосудистого статуса на наличие признаков повреждения общего малоберцового нерва, подколенной артерии и оценить наличие компартмент-синдрома [6].
Вывихи коленного сустава должны быть устранены как можно скорее [4][6]. Окончательное лечение острого вывиха коленного сустава остается предметом дискуссий. Хирургическая реконструкция связок оказалась более полезной для активных пациентов [3]. Ранняя хирургическая реконструкция показала лучшие результаты по шкалам скованности коленного сустава и Лизхолма. Консервативное лечение часто выбирают, если сустав ощущается относительно стабильным после вправления. Это также является предпочтительным методом лечения для пожилых, более малоподвижных пациентов с сохранением коллатеральных связок [3][4][13].
Вывих колена с повреждением сосудов
Вывих колена без повреждения сосудов
[4][6]
Повреждения нервов
Существует 20% вероятность спонтанного восстановления после травмы общего малоберцового нерва, обычно в случаях, когда нерв был поврежден на небольшом расстоянии, для восстановления дорсифлексии может быть выполнена пересадка нерва или пересадка заднего большеберцового сухожилия[4].
Другие хирургические варианты
Чрескожная рецессия четырехглавой мышцы (PQR) [3][9]
Медиальные и латеральные разрезы делаются на верхней границе надколенника, чтобы разделить медиальную и латеральную четырехглавую мышцу и поддерживающую надголенник связку. Затем следует форсированное сгибание колена, одновременно оказывая прямое давление вперед на мыщелки бедра.
V-Y квадрицепсопластика [3][9]
Разрез в центральной части сухожилия четырехглавой мышцы, чтобы обеспечить V–Y образное продвижение. Освобождается подвздошно-большеберцовый тракт. Передняя капсула колена разделяется поперечно до коллатеральных связок, и четырехглавая мышца мобилизуется. Затем колено редуцируется и сгибается до 90°. Удлиненная четырехглавая мышца ушивается, когда колено удерживается под углом 30°. Это лечение имеет более высокую заболеваемость по сравнению с рецессией из-за длинного разреза с рубцами, спайками и разрывом раны, а также кровопотерей. Однако V-Y квадрицепсопластика более успешна в достижении и продлении редукции в тяжелых и резистентных случаях.
Манипуляции под анестезией/Артролиз
Это делается в тех случаях, когда скованность сохраняется, несмотря на терапевтические вмешательства после хирургической коррекции вывихнутого колена. Обычно это делается между 3 и 6 месяцами после первоначальной операции [4].
Врожденные вывихи коленного сустава
Пациенты, у которых при рождении диагностирован вывих коленного сустава, проходят обследование в течение 24 часов. Рекомендуется раннее консервативное лечение, состоящее из прямой редукции при щадящей, настойчивой ручной тракции [14].
Лечение зависит от степени повреждения различных структур. Каждому пациенту будет назначено различное лечение в зависимости от текущей стабильности пациента и, в конечном счете, других сопутствующих травм. Цель физиотерапии - восстановить стабильность и восстановить безболезненную функциональную подвижность [5].
Консервативная терапия
Пациентов помещают в ограничивающий диапазон движений брейс, чтобы обеспечить заживление капсулы и коллатеральных связок. Это восстановит варусную и вальгусную стабильность. Во время ранних упражнений важно носить брейс с диапазоном движений, чтобы ограничить сгибание до 90° и разгибание до 45°. После консервативного лечения реабилитация может начаться немедленно [15].
В рамках процесса реабилитации можно сделать следующее. Обратите внимание, что это маркировано в порядке прогрессии. Каждый пациент должен быть специально обследован, прежде чем приступать к специальным методам лечения.
Послеоперационная реабилитация
Хирургия направлена на восстановление анатомических структур с достаточной силой. Необходима реабилитация пассивного и активного с поддержкой диапазона движений. Большинство пациентов утрачивают диапазон движений и не полностью восстанавливаются после хирургического вмешательства при мультисвязочном повреждении колена [4].
Послеоперационная реабилитация при этой травме варьируется в зависимости от поврежденных и восстановленных связок. Ускоренная реабилитационная программа с брейсингом колена и ранней тренировкой диапазона движений показала снижение скованности [4]. Физиотерапия не рекомендуется после PQR и V-Y квадрицепспластики [3]. Ниже приводится примерное руководство, но важно оценить каждого пациента индивидуально, чтобы создать индивидуальную программу реабилитации с учетом целей и ожиданий пациента [4][9].
Острая фаза
Неделя 7-12
Неделя 13-24
Неделя 25-36
Неделя 37+
Мультисвязочные травмы колена - это необычная травма, которую легко пропустить, так как большинство коленей смещаются спонтанно или с очень небольшими усилиями. Вывихи коленного сустава часто связаны с серьезными повреждениями мягких тканей, и даже с достижениями в области медицинского и терапевтического лечения возвращение к полной базовой функции не является обычным явлением. Исследования показали, что 39% пациентов классифицируют себя как "почти в норме", 40% - как "не в норме" и 21% - как "сильно не в норме" [4]. Пациенты сталкиваются с длительной программой реабилитации, при этом возвращение к полноценной деятельности занимает не менее 9-12 месяцев. Большинство вывихов коленного сустава требуют реконструктивной хирургии. После лечения и операции результаты хорошие. В большинстве случаев поврежденные колени возвращаются в почти нормальное состояние. Хроническая боль - распространенная проблема, возникающая в 46% случаев. Прогноз наилучший при оптимальной индивидуальной программе реабилитации [4].
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00