Вывих коленного сустава с мультисвязочным повреждением

Мультисвязочное повреждение колена обычно неправильно называют вывихом колена в медицинской литературе. Вывих приводит к полному разрушению сустава, что приводит к потере контакта суставных поверхностей [1][2]. Подвывих возникает, когда суставные поверхности остаются в контакте [1]. Оба они подпадают под термин "мультисвязочное повреждение". Мультисвязочное повреждение колена (англ. multiligament injured knee dislocation) вызвано повреждением по крайней мере двух из 4 основных связок колена (а именно ПКС, ЗКС, ЛКС и МКС), обычно связанных со значительным разрывом связок [1][3][4]. Это приводит к нарушению активных и пассивных стабилизаторов коленного сустава и часто связано с нарушением нейроваскулярных структур и потенциально может привести к повреждению конечностей [2].

Клинически значимая анатомия

Коленный сустав состоит из сочленений дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела большеберцовой кости и надколенника [2].

Связки: [2]

• ПКС
• ЗКС
• ЛКС
• МКС

Мениски: [2]

• Медиальный мениск
• Латеральный мениск

Мышцы: [2]

• Передние:
  • Четырехглавая мышца
• Боковые:
  • Подвздошно-большеберцовый тракт
  • Бицепс бедра
  • Подколенная
• Медиальные:
  • Гусиная лапка (портняжная, тонкая, полусухожильная)
  • Полумембранозная
• Задние:
  • Икроножная
  • Подошвенная

Васкуляризация: [2]

• Бедренная артерия
• Подколенная артерия

Иннервация: [2]

• Терминальные ветви следующих нервов:
  • Большеберцовый
  • Бедренный
  • Седалищно-медиальный и латеральный подколенный, общий малоберцовый
• Кожные нервы:
  • Задний и латеральный кожные бедренные
  • Латеральный поверхностный кожный
  • Подкожный
  • Запирательный

Стабилизаторы коленного сустава

Медиальные (против вальгусной нагрузки): [2]

• Поверхностные: портняжная мышца, фасция
• Средние: задняя косая связка, полуперепончатая, медиальная крестообразная связка
• Глубокие: Капсула сустава, медиальная капсулярная связка

Заднебоковые: [2]

• Поверхностные: подвздошно-большеберцовый тракт, двуглавая мышца бедра, фасция
• Средние: поддерживающие связки, пателлофеморальные связки
• Глубокие: латеральная крестообразная связка, подколенное сухожилие, подколенно-малоберцовая связка, фабелло-малоберцовая связка, дугообразная связка, капсула сустава

Эпидемиология / этиология

По оценкам, вывих коленного сустава составляет менее 0,2% от всех ортопедических травм. Полные вывихи колена редки и обычно случаются после серьезных травм, включая падения, автомобильные аварии и другие травмы [4]. Спонтанный вывих часто наблюдается в случаях, связанных с ожирением, и составляет около 20% вывихов коленного сустава, наблюдаемых на практике [2][3]. Вывихи коленного сустава также могут возникать врожденно и имеют частоту примерно 1 на 100 000 живорождений. 40-100% из этих случаев имеют дополнительные аномалии опорно-двигательного аппарата [5].

Согласно исследовательской статье, опубликованной в 2006 году, следующие проценты связаны с вывихами колена: [4]

• Передний вывих = 40%
• Задний вывих = 33%
• Медиальный вывих = 4%
• Латеральный вывих = 18%
• Вращательная дислокация = 5%
• Полное разрушение всех 4 основных стабилизирующих связок колена = 11%

Осложнения

• Сосудистые нарушения
• Ятрогенное повреждение сосудов
• Распространенные повреждения малоберцового нерва
• Артрофиброз
• Компартмент-синдром
• Травматическая ампутация
• Проблемное восстановление/реконструкция связок
• Посттравматический остеоартрит (50% случаев)
• Развитие хронической боли
• Долговременная нестабильность сустава
• Ограничения мобильности
• Снижение качества жизни [4][6]

Характеристики / клиническая картина

Большинство мультисвязочных травм коленного сустава легко устраняются при минимальной помощи или даже спонтанно [1]. Вывих можно заподозрить на основании результатов физикального обследования нестабильности сустава/повреждений связок, а также на основании гемартоза и болезненности при пальпации [7]. Часто бывает трудно диагностировать, было ли смещенное колено вывихнуто или подвывихнуто без клиники или рентгенологических доказательств [1]. Часто встречаются сопутствующие повреждения менисков, костно-хрящевых и сосудисто-нервных тканей, которые могут осложнить лечение [8].

Механизм травмы: [4]

• Передний вывих: Гиперэкстензионная нагрузка
• Задний вывих: Передне-задняя нагрузка (например, травма приборной панели)
• Медиальный вывих: Варусная нагрузка (часто ассоциируется с переломами плато большеберцовой кости)
• Латеральный вывих: Вальгусная нагрузка (часто ассоциируется с переломами плато большеберцовой кости)
• Вращательная дислокация: Комбинация нагрузок

Классификация: [4]

• Острая: <3 недель после травмы
• Хронический: >3 недель после травмы

Сопутствующие травмы: [4]

• Подколенной артерией (19%)
• Общего малоберцового нерва (20%)
• Повреждения сосудов (19%):
  • Высокоскоростная травма (65%)
  • Низкоскоростная травма (4,8%)
• Переломы (включая вывих) - дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел большеберцовой кости (16%)
• Компартмент-синдром

Классификация

Классификация вывиха коленного сустава обычно является позиционной и/или анатомической. Поскольку большинство коленей самопроизвольно повреждаются, не всегда можно использовать позиционную классификацию.

Классификация Кеннеди использует положение большеберцовой кости по отношению к бедренной кости для классификации вывихов колена следующим образом: [3][9]

• Передний
• Задний
• Латеральный
• Медиальный
• Вращательный:
  • Переднемедиальный
  • Переднелатеральный
  • Заднемедиальный
  • Заднелатеральный

Анатомическая система Шенка основана на повреждении связок с дополнительными повреждениями артерий и нервов: [2]

• Тип I: Разрыв одной крестообразной связки
• Тип II: Разрыв двух крестообразных связок без разрыва коллатеральных
• Тип III (M): Разрывы двух крестообразных связок с вовлечением МКС
• Тип III (L): Разрыв ЛКС и заднебокового угла
• Тип IV: Разрыв всех четырех связок
• Тип V: Перелом-вывих

Диагностические процедуры

Несложно диагностировать несращенное колено, но поскольку в большинстве случаев оно уже срослось, важно провести тщательную оценку, чтобы поставить точный диагноз и исключить любые возможные сопутствующие травмы [4]. Пациенты обычно поступают с жалобами на сильную боль и нестабильность, ограничивающие повседневную жизнь и занятия спортом. Физикальное обследование пациента с подозрением на вывих колена должно быть проведено вскоре после получения травмы [10]. Вывих колена часто идет рука об руку с сопутствующими повреждениями других структур, таких как нервы и кровеносные сосуды. Очень важно провести нейроваскулярную оценку, чтобы исключить повреждения промежностного нерва и подколенной артерии [6].

Специальные вмешательства

• Рентгеновские снимки: При подозрении на вывих коленного сустава следует регулярно делать рентгенографию и боковые снимки из-за высокой частоты сопутствующих переломов
• Ультразвуковая допплерография: Для оценки кровотока в артериях
• Лодыжечно-плечевой индекс: Может использоваться для определения необходимости ангиографии (порог <0,9 может положительно предсказать повреждение сосудов, требующее хирургического вмешательства)
• Артериография: Рекомендуется при наличии аномалий в области лодыжечно-плечевого индекса, а также при наличии ишемии в анамнезе или любых имеющихся признаков ишемии или нарушения кровообращения.
• МР-ангиография: Может использоваться в острой ситуации в качестве альтернативы артериографии
• МРТ: Для использования при планировании операции [4][10][11]

Обследование

Очень важно проводить тщательную и повторную оценку неврологического и сосудистого статуса на наличие признаков повреждения общего малоберцового нерва, подколенной артерии и оценить наличие компартмент-синдрома [6].

• Осмотр: [4]
  • Нередуцированное колено
  • Отек и кровоподтеки - неконтролируемый гемартроз является основной находкой, которая может привести к диагнозу вывиха колена; это также предполагает нарушение капсулы сустава
• Пальпация: [4][6]
  • Присутствует диффузная боль
  • Пульс – Наличие пульса тыльной артерии стопы; используется для исключения сосудистых повреждений
• Диапазон движений: Уменьшен [4]
• Тестирование связок: Это может быть сложно сделать при остром, редуцированном колене в результате боли и дискомфорта [9]
  • ЗКС и разрыв задней части капсулы - гиперэкстензия при пассивном подъеме колена
  • Варусная и вальгусная слабость при полном разгибании, - признак связанного нарушения капсулы
  • Тест Лахмана: Слабость, присутствующая в переднем и заднем направлениях в результате разрыва крестообразных связок
  • Тест переднего выдвижного ящика: Не рекомендуется, так как его сложно выполнить, а надежность снижается в результате боли, потери диапазона движений и мышечных спазмов.
  • Тест на поворот-смещение и обратный тест на поворот-смещение: Не рекомендуется в острых случаях, чрезвычайно трудно тестировать с опухшим коленом, когда повреждена МКС; хорошо работает в хронических случаях.
  • Тест Dial: ЗКС и вовлечение заднебокового угла при обнаружении повышенной наружной ротации большеберцовой кости
• Оценка нервной системы: [7]
  • В основном это делается для исключения повреждений общего малоберцового нерва
  • Двигательный контроль: Снижение мышечной силы голеностопного сустава является хорошим признаком возможного повреждения общего малоберцового нерва
  • Чувствительность: Снижение/онемение при наличии повреждения

Лечение

Вывихи коленного сустава должны быть устранены как можно скорее [4][6]. Окончательное лечение острого вывиха коленного сустава остается предметом дискуссий. Хирургическая реконструкция связок оказалась более полезной для активных пациентов [3]. Ранняя хирургическая реконструкция показала лучшие результаты по шкалам скованности коленного сустава и Лизхолма. Консервативное лечение часто выбирают, если сустав ощущается относительно стабильным после вправления. Это также является предпочтительным методом лечения для пожилых, более малоподвижных пациентов с сохранением коллатеральных связок [3][4][13].

Вывих колена с повреждением сосудов

• Восстановление сосудов:
  • Шунтирование подколенной артерии
  • Восстановление с помощью обратного трансплантата подкожной вены
• Восстановление разрыва задней части капсулы: Восстановление и/или протезирование связок
• Стабилизация коленного сустава:
  • Брейс (например, Donjoy/Exoskeleton)
  • Наружный фиксатор, охватывающий колено, для защиты восстановления сосудов, если нестабильность все еще присутствует
• Сохраняющуюся нестабильность следует устранять на более позднем этапе - обычно только через 6-12 месяцев [4][6]

Вывих колена без повреждения сосудов

• Первичное восстановление (когда позволяет отек)
  • Если не удается восстановить все связки сразу, сначала следует выполнить капсульную и коллатеральную реконструкцию. Затем крестообразную реконструкцию можно выполнить через 6-12 недель, когда капсула заживет.
• Стабилизация в гипсовой повязке или брейсе с диапазоном движений (например, Donjoy/Exoskeleton)

[4][6]

Повреждения нервов

Существует 20% вероятность спонтанного восстановления после травмы общего малоберцового нерва, обычно в случаях, когда нерв был поврежден на небольшом расстоянии, для восстановления дорсифлексии может быть выполнена пересадка нерва или пересадка заднего большеберцового сухожилия[4].

Другие хирургические варианты

Чрескожная рецессия четырехглавой мышцы (PQR) [3][9]

Медиальные и латеральные разрезы делаются на верхней границе надколенника, чтобы разделить медиальную и латеральную четырехглавую мышцу и поддерживающую надголенник связку. Затем следует форсированное сгибание колена, одновременно оказывая прямое давление вперед на мыщелки бедра.

V-Y квадрицепсопластика [3][9]

Разрез в центральной части сухожилия четырехглавой мышцы, чтобы обеспечить V–Y образное продвижение. Освобождается подвздошно-большеберцовый тракт. Передняя капсула колена разделяется поперечно до коллатеральных связок, и четырехглавая мышца мобилизуется. Затем колено редуцируется и сгибается до 90°. Удлиненная четырехглавая мышца ушивается, когда колено удерживается под углом 30°. Это лечение имеет более высокую заболеваемость по сравнению с рецессией из-за длинного разреза с рубцами, спайками и разрывом раны, а также кровопотерей. Однако V-Y квадрицепсопластика более успешна в достижении и продлении редукции в тяжелых и резистентных случаях.

Манипуляции под анестезией/Артролиз

Это делается в тех случаях, когда скованность сохраняется, несмотря на терапевтические вмешательства после хирургической коррекции вывихнутого колена. Обычно это делается между 3 и 6 месяцами после первоначальной операции [4].

Врожденные вывихи коленного сустава

Пациенты, у которых при рождении диагностирован вывих коленного сустава, проходят обследование в течение 24 часов. Рекомендуется раннее консервативное лечение, состоящее из прямой редукции при щадящей, настойчивой ручной тракции [14].

Физиотерапия

Лечение зависит от степени повреждения различных структур. Каждому пациенту будет назначено различное лечение в зависимости от текущей стабильности пациента и, в конечном счете, других сопутствующих травм. Цель физиотерапии - восстановить стабильность и восстановить безболезненную функциональную подвижность [5].

Консервативная терапия

Пациентов помещают в ограничивающий диапазон движений брейс, чтобы обеспечить заживление капсулы и коллатеральных связок. Это восстановит варусную и вальгусную стабильность. Во время ранних упражнений важно носить брейс с диапазоном движений, чтобы ограничить сгибание до 90° и разгибание до 45°. После консервативного лечения реабилитация может начаться немедленно [15].

• Первоначальная мобилизация в течение 6-8 недель
• Упражнения с утяжелением
• Пассивная и активная тренировка диапазона движений
• Укрепление мышц

В рамках процесса реабилитации можно сделать следующее. Обратите внимание, что это маркировано в порядке прогрессии. Каждый пациент должен быть специально обследован, прежде чем приступать к специальным методам лечения.

• Тренировка сердечно-сосудистой системы: Упражнения для верхней и средней части тела, а также велотренажер с одной ногой
• Укрепление четырехглавой мышцы: Очень важно для предотвращения пателлофеморальных проблем во время реабилитации
• Легкие упражнения с ручным сопротивлением между 45°-90°
• Биодекс
• Мануальная терапия
• Жим ногами на тренажере > 8 недель реабилитации. Во время этого колену требуется лишь минимальная защита. За этими упражнениями должны следовать
• высокоскоростные упражнения с легким сопротивлением
• Проприоцепция (после восстановления диапазона движений и мышечной силы) [15]

Послеоперационная реабилитация

Хирургия направлена на восстановление анатомических структур с достаточной силой. Необходима реабилитация пассивного и активного с поддержкой диапазона движений. Большинство пациентов утрачивают диапазон движений и не полностью восстанавливаются после хирургического вмешательства при мультисвязочном повреждении колена [4].

Послеоперационная реабилитация при этой травме варьируется в зависимости от поврежденных и восстановленных связок. Ускоренная реабилитационная программа с брейсингом колена и ранней тренировкой диапазона движений показала снижение скованности [4]. Физиотерапия не рекомендуется после PQR и V-Y квадрицепспластики [3]. Ниже приводится примерное руководство, но важно оценить каждого пациента индивидуально, чтобы создать индивидуальную программу реабилитации с учетом целей и ожиданий пациента [4][9].

Острая фаза

• Мобилизация: Частичная нагрузка на ногу при движении с брейсом
• Машина для непрерывного пассивного движения: Следует надеть брейс с диапазоном движений, с ограничениями на 40° растяжения и 70° сгибания
• Изометрические упражнения для четырехглавой мышцы - очень важно достичь полного разгибания как можно скорее в первую неделю после операции
  • Здесь могут быть использованы методы нейромышечной фасилитации

Неделя 7-12

• Мобилизация: Частичное опирание на ногу
• Тренировка диапазона движений может начинаться с целью достижения полного диапазона движений:
  • Восстановление ЗКС: Только пассивное и активное сгибание колена с поддержкой

Неделя 13-24

• Мобилизация: Полная опора на ногу
• Диапазон движений: Работа в направлении полного сгибания и разгибания колена.
• Укрепление мышц: Упражнения с замкнутой кинетической цепью (начинать осторожно)

Неделя 25-36

• Укрепление мышц: Прогрессировать
• Тренировка проприоцепции

Неделя 37+

• Если сможет пройти функциональные тесты:
  • Возвращение в спорт
  • Возвращение к тяжелой работе

Итоги

Мультисвязочные травмы колена - это необычная травма, которую легко пропустить, так как большинство коленей смещаются спонтанно или с очень небольшими усилиями. Вывихи коленного сустава часто связаны с серьезными повреждениями мягких тканей, и даже с достижениями в области медицинского и терапевтического лечения возвращение к полной базовой функции не является обычным явлением. Исследования показали, что 39% пациентов классифицируют себя как "почти в норме", 40% - как "не в норме" и 21% - как "сильно не в норме" [4]. Пациенты сталкиваются с длительной программой реабилитации, при этом возвращение к полноценной деятельности занимает не менее 9-12 месяцев. Большинство вывихов коленного сустава требуют реконструктивной хирургии. После лечения и операции результаты хорошие. В большинстве случаев поврежденные колени возвращаются в почти нормальное состояние. Хроническая боль - распространенная проблема, возникающая в 46% случаев. Прогноз наилучший при оптимальной индивидуальной программе реабилитации [4].