fbpx

Вывих коленного сустава с мультисвязочным повреждением

Мультисвязочное повреждение колена обычно неправильно называют вывихом колена в медицинской литературе. Вывих приводит к полному разрушению сустава, что приводит к потере контакта суставных поверхностей [1][2]. Подвывих возникает, когда суставные поверхности остаются в контакте [1]. Оба они подпадают под термин "мультисвязочное повреждение". Мультисвязочное повреждение колена вызвано повреждением по крайней мере двух из 4 основных связок колена (а именно ПКС, ЗКС, ЛКС и МКС), обычно связанных со значительным разрывом связок [1][3][4]. Это приводит к нарушению активных и пассивных стабилизаторов коленного сустава и часто связано с нарушением нейроваскулярных структур и потенциально может привести к повреждению конечностей [2].

Клинически значимая анатомия

Коленный сустав состоит из сочленений дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела большеберцовой кости и надколенника [2].

Связки: [2]

  • ПКС
  • ЗКС
  • ЛКС
  • МКС

Мениски: [2]

  • Медиальный мениск
  • Латеральный мениск

Мышцы: [2]

  • Передние:
    • Четырехглавая мышца
  • Боковые:
    • Подвздошно-большеберцовый тракт
    • Бицепс бедра
    • Подколенная
  • Медиальные:
    • Гусиная лапка (портняжная, тонкая, полусухожильная)
    • Полумембранозная
  • Задние:
    • Икроножная
    • Подошвенная

Васкуляризация: [2]

  • Бедренная артерия
  • Подколенная артерия

Иннервация: [2]

  • Терминальные ветви следующих нервов:
    • Большеберцовый
    • Бедренный
    • Седалищно-медиальный и латеральный подколенный, общий малоберцовый
  • Кожные нервы:
    • Задний и латеральный кожные бедренные
    • Латеральный поверхностный кожный
    • Подкожный
    • Запирательный

Стабилизаторы коленного сустава

Медиальные (против вальгусной нагрузки): [2]

  • Поверхностные: портняжная мышца, фасция
  • Средние: задняя косая связка, полуперепончатая, медиальная крестообразная связка
  • Глубокие: Капсула сустава, медиальная капсулярная связка

Заднебоковые: [2]

  • Поверхностные: подвздошно-большеберцовый тракт, двуглавая мышца бедра, фасция
  • Средние: поддерживающие связки, пателлофеморальные связки
  • Глубокие: латеральная крестообразная связка, подколенное сухожилие, подколенно-малоберцовая связка, фабелло-малоберцовая связка, дугообразная связка, капсула сустава

 

Эпидемиология / этиология

По оценкам, вывих коленного сустава составляет менее 0,2% от всех ортопедических травм. Полные вывихи колена редки и обычно случаются после серьезных травм, включая падения, автомобильные аварии и другие травмы [4]. Спонтанный вывих часто наблюдается в случаях, связанных с ожирением, и составляет около 20% вывихов коленного сустава, наблюдаемых на практике [2][3]. Вывихи коленного сустава также могут возникать врожденно и имеют частоту примерно 1 на 100 000 живорождений. 40-100% из этих случаев имеют дополнительные аномалии опорно-двигательного аппарата [5].

Согласно исследовательской статье, опубликованной в 2006 году, следующие проценты связаны с вывихами колена: [4]

  • Передний вывих = 40%
  • Задний вывих = 33%
  • Медиальный вывих = 4%
  • Латеральный вывих = 18%
  • Вращательная дислокация = 5%
  • Полное разрушение всех 4 основных стабилизирующих связок колена = 11%

 

Осложнения

  • Сосудистые нарушения
  • Ятрогенное повреждение сосудов
  • Распространенные повреждения малоберцового нерва
  • Артрофиброз
  • Компартмент-синдром
  • Травматическая ампутация
  • Проблемное восстановление/реконструкция связок
  • Посттравматический остеоартрит (50% случаев)
  • Развитие хронической боли
  • Долговременная нестабильность сустава
  • Ограничения мобильности
  • Снижение качества жизни [4][6]

 

Характеристики / клиническая картина

Большинство мультисвязочных травм коленного сустава легко устраняются при минимальной помощи или даже спонтанно [1]. Вывих можно заподозрить на основании результатов физикального обследования нестабильности сустава/повреждений связок, а также на основании гемартоза и болезненности при пальпации [7]. Часто бывает трудно диагностировать, было ли смещенное колено вывихнуто или подвывихнуто без клиники или рентгенологических доказательств [1]. Часто встречаются сопутствующие повреждения менисков, костно-хрящевых и сосудисто-нервных тканей, которые могут осложнить лечение [8].

Механизм травмы: [4]

  • Передний вывих: Гиперэкстензионная нагрузка
  • Задний вывих: Передне-задняя нагрузка (например, травма приборной панели)
  • Медиальный вывих: Варусная нагрузка (часто ассоциируется с переломами плато большеберцовой кости)
  • Латеральный вывих: Вальгусная нагрузка (часто ассоциируется с переломами плато большеберцовой кости)
  • Вращательная дислокация: Комбинация нагрузок

Классификация: [4]

  • Острая: <3 недель после травмы
  • Хронический: >3 недель после травмы

Сопутствующие травмы: [4]

  • Подколенной артерией (19%)
  • Общего малоберцового нерва (20%)
  • Повреждения сосудов (19%):
    • Высокоскоростная травма (65%)
    • Низкоскоростная травма (4,8%)
  • Переломы (включая вывих) - дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел большеберцовой кости (16%)
  • Компартмент-синдром

 

Классификация

Классификация вывиха коленного сустава обычно является позиционной и/или анатомической. Поскольку большинство коленей самопроизвольно повреждаются, не всегда можно использовать позиционную классификацию.

Классификация Кеннеди использует положение большеберцовой кости по отношению к бедренной кости для классификации вывихов колена следующим образом: [3][9]

  • Передний
  • Задний
  • Латеральный
  • Медиальный
  • Вращательный:
    • Переднемедиальный
    • Переднелатеральный
    • Заднемедиальный
    • Заднелатеральный

Анатомическая система Шенка основана на повреждении связок с дополнительными повреждениями артерий и нервов: [2]

  • Тип I: Разрыв одной крестообразной связки
  • Тип II: Разрыв двух крестообразных связок без разрыва коллатеральных
  • Тип III (M): Разрывы двух крестообразных связок с вовлечением МКС
  • Тип III (L): Разрыв ЛКС и заднебокового угла
  • Тип IV: Разрыв всех четырех связок
  • Тип V: Перелом-вывих

 

Диагностические процедуры

Несложно диагностировать несращенное колено, но поскольку в большинстве случаев оно уже срослось, важно провести тщательную оценку, чтобы поставить точный диагноз и исключить любые возможные сопутствующие травмы [4]. Пациенты обычно поступают с жалобами на сильную боль и нестабильность, ограничивающие повседневную жизнь и занятия спортом. Физикальное обследование пациента с подозрением на вывих колена должно быть проведено вскоре после получения травмы [10]. Вывих колена часто идет рука об руку с сопутствующими повреждениями других структур, таких как нервы и кровеносные сосуды. Очень важно провести нейроваскулярную оценку, чтобы исключить повреждения промежностного нерва и подколенной артерии [6].

Специальные вмешательства

  • Рентгеновские снимки: При подозрении на вывих коленного сустава следует регулярно делать рентгенографию и боковые снимки из-за высокой частоты сопутствующих переломов
  • Ультразвуковая допплерография: Для оценки кровотока в артериях
  • Лодыжечно-плечевой индекс: Может использоваться для определения необходимости ангиографии (порог <0,9 может положительно предсказать повреждение сосудов, требующее хирургического вмешательства)
  • Артериография: Рекомендуется при наличии аномалий в области лодыжечно-плечевого индекса, а также при наличии ишемии в анамнезе или любых имеющихся признаков ишемии или нарушения кровообращения.
  • МР-ангиография: Может использоваться в острой ситуации в качестве альтернативы артериографии
  • МРТ: Для использования при планировании операции [4][10][11]

 

Обследование

Очень важно проводить тщательную и повторную оценку неврологического и сосудистого статуса на наличие признаков повреждения общего малоберцового нерва, подколенной артерии и оценить наличие компартмент-синдрома [6].

  • Осмотр: [4]
    • Нередуцированное колено
    • Отек и кровоподтеки - неконтролируемый гемартроз является основной находкой, которая может привести к диагнозу вывиха колена; это также предполагает нарушение капсулы сустава
  • Пальпация: [4][6]
    • Присутствует диффузная боль
    • Пульс – Наличие пульса тыльной артерии стопы; используется для исключения сосудистых повреждений
  • Диапазон движений: Уменьшен [4]
  • Тестирование связок: Это может быть сложно сделать при остром, редуцированном колене в результате боли и дискомфорта [9]
    • ЗКС и разрыв задней части капсулы - гиперэкстензия при пассивном подъеме колена
    • Варусная и вальгусная слабость при полном разгибании, - признак связанного нарушения капсулы
    • Тест Лахмана: Слабость, присутствующая в переднем и заднем направлениях в результате разрыва крестообразных связок
    • Тест переднего выдвижного ящика: Не рекомендуется, так как его сложно выполнить, а надежность снижается в результате боли, потери диапазона движений и мышечных спазмов.
    • Тест на поворот-смещение и обратный тест на поворот-смещение: Не рекомендуется в острых случаях, чрезвычайно трудно тестировать с опухшим коленом, когда повреждена МКС; хорошо работает в хронических случаях.
    • Тест Dial: ЗКС и вовлечение заднебокового угла при обнаружении повышенной наружной ротации большеберцовой кости
  • Оценка нервной системы: [7]
    • В основном это делается для исключения повреждений общего малоберцового нерва
    • Двигательный контроль: Снижение мышечной силы голеностопного сустава является хорошим признаком возможного повреждения общего малоберцового нерва
    • Чувствительность: Снижение/онемение при наличии повреждения

 

Лечение

Вывихи коленного сустава должны быть устранены как можно скорее [4][6]. Окончательное лечение острого вывиха коленного сустава остается предметом дискуссий. Хирургическая реконструкция связок оказалась более полезной для активных пациентов [3]. Ранняя хирургическая реконструкция показала лучшие результаты по шкалам скованности коленного сустава и Лизхолма. Консервативное лечение часто выбирают, если сустав ощущается относительно стабильным после вправления. Это также является предпочтительным методом лечения для пожилых, более малоподвижных пациентов с сохранением коллатеральных связок [3][4][13].

Вывих колена с повреждением сосудов

  • Восстановление сосудов:
    • Шунтирование подколенной артерии
    • Восстановление с помощью обратного трансплантата подкожной вены
  • Восстановление разрыва задней части капсулы: Восстановление и/или протезирование связок
  • Стабилизация коленного сустава:
    • Брейс (например, Donjoy/Exoskeleton)
    • Наружный фиксатор, охватывающий колено, для защиты восстановления сосудов, если нестабильность все еще присутствует
  • Сохраняющуюся нестабильность следует устранять на более позднем этапе - обычно только через 6-12 месяцев [4][6]

Вывих колена без повреждения сосудов

  • Первичное восстановление (когда позволяет отек)
    • Если не удается восстановить все связки сразу, сначала следует выполнить капсульную и коллатеральную реконструкцию. Затем крестообразную реконструкцию можно выполнить через 6-12 недель, когда капсула заживет.
  • Стабилизация в гипсовой повязке или брейсе с диапазоном движений (например, Donjoy/Exoskeleton)

[4][6]

Повреждения нервов

Существует 20% вероятность спонтанного восстановления после травмы общего малоберцового нерва, обычно в случаях, когда нерв был поврежден на небольшом расстоянии, для восстановления дорсифлексии может быть выполнена пересадка нерва или пересадка заднего большеберцового сухожилия[4].

Другие хирургические варианты

Чрескожная рецессия четырехглавой мышцы (PQR) [3][9]

Медиальные и латеральные разрезы делаются на верхней границе надколенника, чтобы разделить медиальную и латеральную четырехглавую мышцу и поддерживающую надголенник связку. Затем следует форсированное сгибание колена, одновременно оказывая прямое давление вперед на мыщелки бедра.

V-Y квадрицепсопластика [3][9]

Разрез в центральной части сухожилия четырехглавой мышцы, чтобы обеспечить V–Y образное продвижение. Освобождается подвздошно-большеберцовый тракт. Передняя капсула колена разделяется поперечно до коллатеральных связок, и четырехглавая мышца мобилизуется. Затем колено редуцируется и сгибается до 90°. Удлиненная четырехглавая мышца ушивается, когда колено удерживается под углом 30°. Это лечение имеет более высокую заболеваемость по сравнению с рецессией из-за длинного разреза с рубцами, спайками и разрывом раны, а также кровопотерей. Однако V-Y квадрицепсопластика более успешна в достижении и продлении редукции в тяжелых и резистентных случаях.

Манипуляции под анестезией/Артролиз

Это делается в тех случаях, когда скованность сохраняется, несмотря на терапевтические вмешательства после хирургической коррекции вывихнутого колена. Обычно это делается между 3 и 6 месяцами после первоначальной операции [4].

Врожденные вывихи коленного сустава

Пациенты, у которых при рождении диагностирован вывих коленного сустава, проходят обследование в течение 24 часов. Рекомендуется раннее консервативное лечение, состоящее из прямой редукции при щадящей, настойчивой ручной тракции [14].

Физиотерапия

Лечение зависит от степени повреждения различных структур. Каждому пациенту будет назначено различное лечение в зависимости от текущей стабильности пациента и, в конечном счете, других сопутствующих травм. Цель физиотерапии - восстановить стабильность и восстановить безболезненную функциональную подвижность [5].

Консервативная терапия

Пациентов помещают в ограничивающий диапазон движений брейс, чтобы обеспечить заживление капсулы и коллатеральных связок. Это восстановит варусную и вальгусную стабильность. Во время ранних упражнений важно носить брейс с диапазоном движений, чтобы ограничить сгибание до 90° и разгибание до 45°. После консервативного лечения реабилитация может начаться немедленно [15].

  • Первоначальная мобилизация в течение 6-8 недель
  • Упражнения с утяжелением
  • Пассивная и активная тренировка диапазона движений
  • Укрепление мышц

В рамках процесса реабилитации можно сделать следующее. Обратите внимание, что это маркировано в порядке прогрессии. Каждый пациент должен быть специально обследован, прежде чем приступать к специальным методам лечения.

  • Тренировка сердечно-сосудистой системы: Упражнения для верхней и средней части тела, а также велотренажер с одной ногой
  • Укрепление четырехглавой мышцы: Очень важно для предотвращения пателлофеморальных проблем во время реабилитации
  • Легкие упражнения с ручным сопротивлением между 45°-90°
  • Биодекс
  • Мануальная терапия
  • Жим ногами на тренажере > 8 недель реабилитации. Во время этого колену требуется лишь минимальная защита. За этими упражнениями должны следовать
  • высокоскоростные упражнения с легким сопротивлением
  • Проприоцепция (после восстановления диапазона движений и мышечной силы) [15]

Послеоперационная реабилитация

Хирургия направлена на восстановление анатомических структур с достаточной силой. Необходима реабилитация пассивного и активного с поддержкой диапазона движений. Большинство пациентов утрачивают диапазон движений и не полностью восстанавливаются после хирургического вмешательства при мультисвязочном повреждении колена [4].

Послеоперационная реабилитация при этой травме варьируется в зависимости от поврежденных и восстановленных связок. Ускоренная реабилитационная программа с брейсингом колена и ранней тренировкой диапазона движений показала снижение скованности [4]. Физиотерапия не рекомендуется после PQR и V-Y квадрицепспластики [3]. Ниже приводится примерное руководство, но важно оценить каждого пациента индивидуально, чтобы создать индивидуальную программу реабилитации с учетом целей и ожиданий пациента [4][9].

Острая фаза

  • Мобилизация: Частичная нагрузка на ногу при движении с брейсом
  • Машина для непрерывного пассивного движения: Следует надеть брейс с диапазоном движений, с ограничениями на 40° растяжения и 70° сгибания
  • Изометрические упражнения для четырехглавой мышцы - очень важно достичь полного разгибания как можно скорее в первую неделю после операции
    • Здесь могут быть использованы методы нейромышечной фасилитации

Неделя 7-12

  • Мобилизация: Частичное опирание на ногу
  • Тренировка диапазона движений может начинаться с целью достижения полного диапазона движений:
    • Восстановление ЗКС: Только пассивное и активное сгибание колена с поддержкой

Неделя 13-24

  • Мобилизация: Полная опора на ногу
  • Диапазон движений: Работа в направлении полного сгибания и разгибания колена.
  • Укрепление мышц: Упражнения с замкнутой кинетической цепью (начинать осторожно)

Неделя 25-36

  • Укрепление мышц: Прогрессировать
  • Тренировка проприоцепции

Неделя 37+

  • Если сможет пройти функциональные тесты:
    • Возвращение в спорт
    • Возвращение к тяжелой работе

 

Итоги

Мультисвязочные травмы колена - это необычная травма, которую легко пропустить, так как большинство коленей смещаются спонтанно или с очень небольшими усилиями. Вывихи коленного сустава часто связаны с серьезными повреждениями мягких тканей, и даже с достижениями в области медицинского и терапевтического лечения возвращение к полной базовой функции не является обычным явлением. Исследования показали, что 39% пациентов классифицируют себя как "почти в норме", 40% - как "не в норме" и 21% - как "сильно не в норме" [4]. Пациенты сталкиваются с длительной программой реабилитации, при этом возвращение к полноценной деятельности занимает не менее 9-12 месяцев. Большинство вывихов коленного сустава требуют реконструктивной хирургии. После лечения и операции результаты хорошие. В большинстве случаев поврежденные колени возвращаются в почти нормальное состояние. Хроническая боль - распространенная проблема, возникающая в 46% случаев. Прогноз наилучший при оптимальной индивидуальной программе реабилитации [4].

 

Источники

  1. Brautigan B, Johnson DL. The epidemiology of knee dislocations. Clinics in sports medicine 2000;19(3):387-97.
  2. Fanelli GC, editor. The multiple ligament injured knee: A practical guide to management. New York: Springer Science, 2004.
  3. Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Acute knee dislocation: An evidence based approach to the management of the multiligament injured knee. Injury 2011;42(11):1198-204.
  4. Robertson A, Nutton RW, Keating JF. Dislocation of the knee. The Journal of bone and joint surgery 2006;88(6):706-11.
  5. Flint L, Meredith JW, Schwab CW. Trauma: contemporary principles and therapy. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2008.
  6. Walters J, editor. Orthopaedics - A guide for practitioners. 4th Edition. Cape Town: University of Cape Town, 2010.
  7. Shearer D, Lomasney L, Pierce K. Dislocation of the knee: imaging findings. Journal of special operations medicine: a peer reviewed journal for SOF medical professionals. 2010;10(1):43-7.
  8. Rihn J, Groff Y, Harner C, Cha P. The acutely dislocated knee: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12(5):334-46.
  9. Henrichs A. A review of knee dislocations. Journal of Athletic Training 2004;39(4):365–369.
  10. Levy B, Peskun C, Fanelli G, Stannard J, Stuart M, MacDonald P, Marx R, Boyd J, Whelan D. Diagnosis and management of knee dislocations. Phys Sportsmed. 2010;38(4):101-11.
  11. Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Acute knee dislocation: An evidence based approach to the management of the multiligament injured knee. Injury 2011;42(11):1198-204.
  12. Hatch GF, Villacis D, Damodar D, Dacey M, Yi A. Quality of life and functional outcomes after multiligament knee reconstruction. The journal of knee surgery 2018.
  13. Demirağ B, Oztürk C, Bilgen OF, Durak K. Knee dislocations: an evaluation of surgical and conservative treatment.Turkish journal of trauma & emergency surgery 2004;10(4):239-44.
  14. Cheng C, Ko J. Early reduction for congenital dislocation of the knee within twenty-four hours of birth. Chang Gung Med J 2010;33:266-73.
  15. Siliski JM. Traumatic disorders of the knee. Springer Science & Business Media; 1994.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 (495) 128-21-29
E-mail: info@physiotherapist.ru
Instagram Telegram WhatsApp

Люсиновская улица, 36, стр. 2 (м. Добрынинская)
Митинская улица, 16 (м. Митино)
ежедневно 10:00-22:00