Перелом плюсневых костей

Перелом плюсневых костей представляет собой полное или частичное нарушение целостности одной из пяти длинных трубчатых костей, расположенных в средней части стопы. Эти кости соединяют задние отделы стопы (предплюсну) с фалангами пальцев, обеспечивая опору и участие в механике шага [1].

Наиболее часто травмируется пятая плюсневая кость (56 %), за ней следуют третья (14 %), четвертая (13 %) и вторая (12 %). Переломы первой плюсневой кости относительно редки (5 %). Также описаны случаи множественных переломов плюсневых костей, которые составляют около 15,6 % от общего числа подобных травм [13].

У детей переломы плюсневых костей составляют до 60 % всех переломов стопы [15]. В младшем возрасте чаще страдает первая плюсневая кость, в то время как у детей старше 5 лет преобладают переломы пятой плюсневой кости, доля которых может достигать 65 % в зависимости от возраста [16–18]. Часто встречаются и комбинированные травмы второй, третьей и четвертой плюсневых костей [19–22].

Плюсневые кости также являются уязвимыми при хронических нагрузках, особенно у спортсменов. Они представляют собой наиболее частую локализацию стрессовых переломов в скелете человека [23–26]. Чаще всего травмируются средние и дистальные отделы второй и третьей плюсневых костей, в то время как стрессовые повреждения у основания первой или второй плюсневой кости встречаются реже [27].

На долю плюсневых костей у спортсменов-бегунов приходится до 20 % всех стрессовых переломов нижних конечностей, что объясняется повышенными механическими нагрузками, приходящимися на эти анатомические структуры во время бега и ходьбы [28, 29].

Механизм травмы

Переломы плюсневых костей возникают в результате прямого или непрямого воздействия и охватывают широкий спектр — от изолированных простых переломов до множественных повреждений с вовлечением мягких тканей [30].

Основные типы механических воздействий:

1. прямая травма: характерна для производственных травм (например, падение тяжёлого предмета на стопу) [31];
2. непрямая травма: возникает при ротационных нагрузках — задняя часть стопы и пятка скручиваются при фиксированной передней части [31].

Повышенную предрасположенность к переломам демонстрируют:

• спортсмены (бег, балет, гимнастика, аэробика) [33];
• люди с ожирением;
• пациенты с остеопорозом, ревматоидным артритом, сахарным диабетом;
• новобранцы, военнослужащие [35].

Специфические механизмы травмы

Выделяют специфику механизма травмы в зависимости от вида перелома.

1. Переломы тела плюсневой кости:

• возникают при прямом ударе или скручивающей нагрузке;
• стрессовые переломы — результат повторяющихся микротравм и резкого увеличения физической активности [38]. Характерны постепенным развитием симптомов [51].

2. Переломы пятой плюсневой кости:

• отрывной перелом основания («теннисный перелом»): результат инверсии стопы, когда латеральный край подошвенного апоневроза и сухожилие короткой малоберцовой мышцы создают тягу на основании кости [39–43];
• перелом Джонса: обусловлен либо инверсией переднего отдела стопы, либо вертикальной нагрузкой на латеральный край при согнутой стопе [44–49];
• перелом бугристости: возникает при подошвенном сгибании и инверсии. Часто ошибочно принимается за повреждение мягких тканей [50].

3. Переломы второй и третьей плюсневых костей:

• наиболее уязвимы при ходьбе и беге: они принимают наибольшую нагрузку;
• чаще всего связаны с перегрузкой и характерны для солдат и балерин [52].

4. Переломы первой-четвертой плюсневых костей редки, но часто ассоциированы с повреждением связочного комплекса Лисфранка, стабилизирующего свод стопы.

5. Проксимальные переломы плюсневых костей:

• возникают при компрессии, прямом ударе или падении вперёд на подошвенно согнутую стопу;
• у спортсменов могут быть следствием осевой нагрузки на подошвенно согнутую стопу [53].

Типичные факторы возникновения стрессовых переломов [54–58]:

• резкое повышение уровня физической активности;
• выполнение ударных нагрузок (бег, прыжки, танцы, маршировка);
• сопутствующие метаболические и неврологические нарушения (остеопороз, диабет, невропатии);
• бег более 30 км в неделю.

Увеличение объема тренировок и недостаточная амортизация обуви — дополнительные факторы риска [34].

Клиническое значение локализации перелома:

• Переломы основания пятой плюсневой кости (перелом Джонса) требуют особенно внимательной диагностики, так как они плохо срастаются и могут потребовать хирургического вмешательства.
• Стрессовые переломы второй и третьей плюсневых костей необходимо дифференцировать от других источников боли в переднем отделе стопы, особенно у спортсменов и военнослужащих.

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от типа и тяжести повреждения, однако наиболее типичными признаками являются следующие [72]:

• болезненность и отек в области переднего отдела стопы;
• боль при пальпации и локальной компрессии в проекции повреждённой плюсневой кости;
• боль при осевой нагрузке — особенно выражена при вертикальном надавливании на палец стопы [73].

Пациенты часто предъявляют жалобы на:

• боль при ходьбе или невозможность опираться на поражённую ногу;
• отёк и повышенную чувствительность передней части стопы;
• ограничение подвижности из-за болевого синдрома.

Грубые деформации встречаются при более тяжёлых повреждениях, таких как множественные переломы плюсневых костей или сочетание с вывихами пальцев стопы [74][75]. В таких случаях возможны видимые нарушения формы стопы и выраженное смещение костных отломков.

Диагностика перелома плюсневых костей

Диагностика основывается на данных физикального осмотра, анамнеза и результатах визуализации. При наличии характерной клинической картины и данных объективного обследования возможно поставить предварительный диагноз до получения рентгенологических подтверждений.

В большинстве случаев для выявления перелома достаточно стандартной рентгенографии (прямой, боковой и косой проекции). При сомнениях могут быть назначены КТ или МРТ для исключения дополнительных повреждений. При подозрении на стрессовый перелом целесообразно проведение сцинтиграфии или МРТ, особенно при отрицательных рентгенологических находках на ранних этапах.

Специфика диагностика в зависимости от вида перелома:

• Острый перелом плюсневой кости. Характерные клинические проявления включают отек, боль, гематому и затруднения при ходьбе. Проведение теста на осевую нагрузку через головку поражённой кости вызывает локальную боль. При отсутствии перелома этот маневр, как правило, не вызывает выраженного дискомфорта. Если первичная рентгенография не выявляет линии перелома, обследование следует повторить через 1-2 недели.
• Проксимальные переломы первой-четвертой плюсневых костей. На рентгенограммах такие переломы часто имеют поперечную или косую конфигурацию и могут быть множественными. При подозрении на повреждение комплекса Лисфранка важно выполнить снимки при нагрузке. Расширение межплюсневого промежутка между первой и второй плюсневыми костями на переднезадней проекции, а также потеря высоты свода на боковой проекции указывает на возможную нестабильность. Сцинтиграфия может подтвердить диагноз при нормальных рентгенограммах и сохраняющейся клинической симптоматике.
• Несращение апофиза основания пятой плюсневой кости. Этот вариант встречается у детей 9-14 лет. Визуализируется продольная линия, отличающаяся от линии перелома. Для уточнения диагноза рекомендовано проведение сравнительной рентгенографии контралатеральной стопы.
• Острый перелом диафиза пятой плюсневой кости. Перелом Джонса возникает на границе проксимального диафиза и основания пятой кости. Рентгенографически определяется чёткая линия излома, проходящая латерально к сочленению четвертой и пятой плюсневых костей. Может быть как острым, так и стрессовым переломом.
• Отрыв бугристости пятой плюсневой кости. Этот внутрисуставной или внесуставной перелом происходит проксимальнее соединения четвертой и пятой плюсневых костей. Часто ассоциирован с прикреплением короткой малоберцовой мышцы и подошвенного апоневроза, что может способствовать смещению фрагмента.
• Стрессовые переломы. На ранних стадиях редко визуализируются на рентгенограммах. При наличии симптомов, сохраняющихся более 2-6 недель, целесообразно проведение МРТ или сцинтиграфии. Характерные клинические признаки: точечная болезненность над пораженной областью и боль при осевой нагрузке.

У детей зона роста первой плюсневой кости располагается проксимально и может быть ошибочно принята за линию перелома. Это следует учитывать при интерпретации рентгенограмм.

Осмотр включает обязательную оценку нейроваскулярного статуса. Особое внимание уделяется:

• наличию ран (признак открытого перелома);
• натяжению или девитализации кожи;
• выраженному отеку;
• возможной деформации.

Дифференциальные диагнозы, имитирующие перелом плюсневых костей:

• тендинопатии, травмы сухожилий;
• заболевания суставов (остеоартроз, подагра);
• неврома Мортона, бурситы, ганглии;
• опухоли костей и мягких тканей;
• инфекционные процессы (остеомиелит);
• неврологические нарушения с потерей чувствительности.

Методы лечения перелома плюсневых костей

Тактика лечения определяется локализацией, типом перелома и степенью смещения. Выделяют два основных подхода: хирургическое и консервативное лечение.

Хирургическое лечение

Немедленное хирургическое вмешательство требуется при наличии следующих признаков:

• сосудистые нарушения;
• открытый перелом;
• компартмент-синдром стопы;
• неврологический дефицит;
• девитализация или высокий риск омертвения кожи.

Другие показания для срочного и планового хирургического вмешательства включают:

• значительное смещение перелома тела плюсневой кости (особенно у головки);
• нестабильный отрыв шиловидного отростка пятой плюсневой кости;
• смещение, неприемлемое с функциональной точки зрения;
• изолированный перелом первой плюсневой кости (в случае выраженного смещения);
• подозрение на повреждение связочного комплекса Лисфранка;
• множественные переломы плюсневых костей;
• отсутствие положительной динамики при консервативном лечении.

Хирургическая фиксация рекомендуется в случаях:

• нарушенного анатомического выравнивания отломков;
• высокого риска повторного смещения при нагрузке;
• открытого перелома с повреждением мягких тканей.

Для стабилизации применяются винты, пластины и другие виды остеосинтеза.

Консервативное лечение

Подходит для большинства стабильных переломов и переломов без смещения. Специфика лечения зависит от вида перелома и его тяжести.

1. Переломы тела плюсневых костей без смещения:

• Первые сутки: холод, возвышенное положение конечности.
• Иммобилизация: мягкая эластичная повязка или фиксирующая обувь. При выраженной боли — гипсовая иммобилизация на 2-3 недели.
• Нагрузки: без нагрузки в течение 3-5 дней (гипсовая шина), затем постепенное возвращение к ходьбе.

2. Переломы плюсневых костей со смещением:

• Смещение более 3-4 мм в дорсальном или подошвенном направлении требует репозиции.
• Репозиция проводится под местной анестезией, регионарной блокадой или гематомной блокадой.
• Техника репозиции может включать:

• подвешивание пальцев в лёгком вытяжении;
• дополнительное вытяжение или ручную коррекцию.

• После коррекции накладывается гипсовая лонгета, необходим контрольный рентген.

3. Стрессовые переломы тела плюсневых костей:

• Основной подход: прекращение нагрузок на 4-8 недель.
• При умеренной боли — костыли, частичная нагрузка.
• При сильной боли — полная разгрузка, гипс на 1-3 недели.

4. Стрессовые переломы второй плюсневой кости:

• Используется индивидуальный ортез или стелька с поддержкой.

5. Отрыв бугристости (шиловидного отростка) пятой плюсневой кости:

• Симптоматическая терапия в течение 3-6 недель:

• защитная повязка или иммобилизация гипсом;
• обувь с жёсткой подошвой или брейс.

6. Перелом Джонса:

• Неопорный гипс: 6-8 недель.
• Ортез с частичной нагрузкой: 8-12 недель.
• Хирургическое лечение показано:

• при замедленном сращении;
• у профессиональных спортсменов.

• Операция включает:

• введение направляющей К-проволоки;
• остеосинтез винтом;
• возможную пластику кости.

• После операции — щадящий режим с использованием ортеза и костылей.

7. Стрессовые переломы диафиза пятой плюсневой кости:

• Тип I («маршевый перелом»)

• Ортез с постепенным восстановлением нагрузки: до 12 недель.
• У спортсменов — показание к ранней хирургической фиксации.

• Тип II

• Предпочтительно раннее оперативное вмешательство.
• При отказе от хирургии — гипсовая повязка без нагрузки до 20 недель.

• Тип III

• Хирургическая фиксация обязательна.
• Возможное применение стимуляции заживления (импульсные электромагнитные поля).
• Иммобилизация — до 16 недель.

Реабилитация после перелома плюсневых костей

Продолжительность реабилитации зависит от локализации и типа перелома. Ключевые цели на всех этапах —  контроль боли и отека, восстановление подвижности, силы и проприоцепции [137].

I этап: острый (первые дни-недели)

Основные цели:

• уменьшение боли и отека;
• защита зоны повреждения;
• профилактика контрактур и мышечной атрофии.

Методы:

• защита, покой, холод, компрессия, приподнятое положение стопы;
• иммобилизация в зависимости от типа перелома;
• мануальная терапия и мягкие мобилизации суставов стопы и голеностопного сустава (без нагрузки);
• легкий лимфодренажный массаж;
• упражнения без осевой нагрузки:

• активные движения в голеностопном суставе (тыльное и подошвенное сгибание, инверсия/эверсия);
• изометрическая активация мышц стопы и голени;
• упражнения на подвижность пальцев стопы [138–141].

II этап: подострый (2-6 неделя)

Цель: постепенное восстановление функции, увеличение объема движений и постепенное укрепление мышц.

Методы:

• Постепенное введение упражнений с осевой нагрузкой при отсутствии боли:

• перенос веса на поражённую ногу;
• шаговые движения на месте;
• тренировка ходьбы.

• Упражнения на укрепление мышц:

• сминание полотенца пальцами ног;
• собирание мелких предметов пальцами;
• подъем на носки.

• Упражнения на проприоцепцию:

• упражнения на нестабильной поверхности (например, подкладке Airex),
• удержание равновесия стоя на одной ноге [142–144].

III этап: поздний (после 6 недель)

Основные цели:

• восстановление полной функции стопы;
• возвращение к обычной физической активности;
• профилактика повторных повреждений.

Методы:

• Тренировка устойчивости и координации:

• балансировочные платформы, подушки Sissel, Airex;
• упражнения на устойчивость в динамике.

• Развитие силы:

• упражнения на сопротивление (эластичные резинки, отягощения);
• подошвенные и тыльные подъемы в нагрузке.

• Восстановление ходьбы и бега (если показано):

• тренажёр с частичной разгрузкой веса;
• бег на дорожке с контролем приземления стопы.

Критерии завершения реабилитации:

• восстановление объема движений;
• отсутствие боли при повседневной нагрузке;
• полная сила и устойчивость стопы;
• способность к длительной ходьбе без хромоты и посторонней помощи [145–147].

Упражнения после перелома плюсневых костей

Упражнения после перелома плюсневых костей включены в комплекс упражнений для голеностопного сустава и пальцев стопы.