Переломы пястных костей

Чаще всего перелом пястных костей встречается в контактных видах спорта (например, у боксеров, футболистов и др.) и работников физического труда [1].

Перелом пястной кости (англ. metacarpal fractures):

• Это перелом одной из пяти пястных костей кисти
• Классифицируется как перелом головки, шейки, тела и основания (от дистального в пястно-фаланговом суставе до проксимального в запястье) [2]
• Перелом боксёра — другое название перелома четвёртой или пятой пястной кости, одного из самых распространённых переломов пястья [3]
• Механизмы этих повреждений варьируются от сильной осевой нагрузки до прямых ударов по тыльной стороне кисти [4]

Клинически значимая анатомия

Пястные кости представляют собой длинные, тонкие кости, которые находятся между запястьем и фалангами пальцев кисти [5].

• Каждая пястная кость состоит из основания, тела и головки.
• Проксимальные основания пястных костей сочленяются с костями запястья.
• Дистальные головки пястных костей сочленяются с проксимальными фалангами и образуют пястно-фаланговые суставы.
• Первая пястная кость наиболее тонкая и короткая среди пястных костей.
• Третья пястная кость отличается наличием шиловидного отростка на латеральной стороне её основания.
• Мягкие ткани, обычно вовлеченные в переломы, — это хрящ, суставная капсула, связки, фасция и волокна дорсального «капюшона».
• В случае тяжелой множественной травмы могут быть также повреждены сухожилия и нервы, прилегающие к месту повреждения [6].

Этиология

Обычно переломы пястных костей возникают вторично после прямого удара или падения непосредственно на кисть.

• Эти переломы обычно возникают во время занятий спортом, особенно в контактных видах. Почти четверть случаев происходит во время спортивных соревнований.
• Среди молодых пациентов причиной таких переломов обычно является спортивная травма.
• У пациентов среднего возраста причиной обычно являются травмы, связанные с работой.
• Причиной травмы у пожилых людей чаще всего является падение.
• Переломы пятой пястной кости обычно возникают вторично после ударов о стену или другие твёрдые предметы (отсюда эпоним «перелом боксёра») [1].

Переломы кисти

• Составляют около 40% всех острых травм кисти.
• Составляют около 20% всех переломов ниже локтя.

Переломы пястной кости

• Обычно возникают у пациентов 10-40 лет.
• Мужчины больше подвержены травме, чем женщины.
• Молодые люди получают переломы пястной кости вторично в результате удара кулаком или прямого удара по кисти.
• Пожилые женщины получают такие повреждения в результате падения с низкой высоты.
• Частота переломов пястной кости каждого пальца увеличивается от лучевой к локтевой стороне.
• Частота переломов второй пястной кости ниже, чем частота переломов пятой пястной кости. [1]
• Перелом Беннета — самый распространённый перелом основания большого пальца. Этот перелом относится к внутрисуставному перелому, который отделяет ладонно-локтевую часть основания первой пястной кости от оставшейся части кости. [2]

Переломы пястных костей могут быть разделены на три части.

1. Первая — перелом шейки — обычно происходит, когда человек бьёт кулаком другого человека или предмет. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев не обязательно.
2. Переломы тела пястной кости обычно возникают из-за продольной компрессии, скручивания или прямого удара. Они описываются согласно внешнему виду соответствующих структур перелома, и могут быть разделены на поперечные, косые, спиральные и оскольчатые.
3. Переломы основания пястной кости редки и имеют минимальные последствия, т.к. амплитуда движения в этом суставе невелика. Чаще всего встречаются переломы основания пятой пястной кости, которые являются результатом продольно направленной силы. [7]

Характеристики / Клиническая картина

Пациенты с переломами пястной кости обычно жалуются на: [6][8]

• Боль
• Отёк
• Экхимоз (синяк)
• Ограничение движения
• Деформацию — может наблюдаться асимметрия сустава
• Иногда отмечается смещение пальцев
• Перелом головки пястной кости ассоциирован с компрессией по длинной оси вытянутого пальца, что вызывает сильный дискомфорт в области предполагаемого перелома
• При переломе основания пястной кости движение в запястье или продольная компрессия усиливают боль
• Любой угол перелома пястной кости может привести к деформации по типу формирования «псевдо-когтя»

Дифференциальный диагноз

Травмы близлежащих костей (кости запястья, фаланги) и связанных с ними мягких тканей (связки, сухожилия) должны быть исключены.

Обследование

Обследование включает:

• Стандартную рентгенографию кисти (передне-задняя, боковая, косая). В подавляющем большинстве случаев этого достаточно для подтверждения диагноза и формирования плана лечения. Подтверждение более сложных повреждений можно получить с помощью специальных проекций, таких как Brewerton (головки пястных костей), Roberts и Betts (большого пальца).
• Иногда при переломах основания пястной кости необходимо провести КТ, чтобы определить иное внутрисуставное смещение и выявить необходимость в хирургическом вмешательстве.

Тактика лечения

Целью лечения является восстановление анатомической и функциональной целостности.

• Антибиотики и профилактика столбняка являются опциональными методами лечения открытых переломов согласно стандартизованным руководствам.
• Способ лечения варьируется в зависимости от целостности кожи (открытый или закрытый перелом), количества переломов пальцев/пястных костей, стабильности конкретного вида перелома, степени измельчения отломков и / или ротационного смещения.
• В целом, увеличение степени сдвига отломков, раздробленности и их ротационного смещения являются решающими факторами при оценке потенциала их стабильности и восстановления при консервативном методе лечения. [1]
• Врач общей практики после обследования перелома проведёт специальные тесты и назначит визуалициюдля разработки плана хирургического лечения, если это необходимо.
• Если нет необходимости проведения хирургической операции, то реабилитолог изготовит индивидуальную шину, которая будет поддерживать заживающий перелом.

План физиотерапевтического лечения

Целью реабилитации является восстановление полной силы и амплитуды движений.

• При наличии спаек или задержке в активации мышц-разгибателей могут помочь упражнения для кисти с легким сопротивлением в виде эластичных резинок или сжимающего мяча.
• Восстановление мягких тканей может быть более затруднительно, чем восстановление кости.
• Покой и приподнятое положение кисти (выше уровня сердца) важны так же, как и качество шинирования — неправильное наложение шины может вызвать скованность, пролежни и даже компартмент-синдром.

Реабилитологи используют различные методы, чтобы восстановить движение кисти, запястья и пальцев, в том числе:

• Меры по снижению отека с помощью массажа и компрессионных аксессуаров.
• Массаж мягких тканей для уменьшения мышечного напряжения и боли.
• Составление программы домашних упражнений с определенными движениями для укрепления мышц.

Далее перечислены рекомендации, которым стоит следовать при переломе пястной кости: [11]

• Пассивные движения можно выполнять примерно через 5-6 недель от начала лечения. [2][9][3]
• Сроки начала мобилизации суставов зависят от структур, вовлеченных в травму. Если структуры, сопротивляющиеся силе движений, не вовлечены в травму, мобилизация суставов может быть начата одновременно с активными движениями.
• Упражнения с амплитудой пассивных движений направлены на то, чтобы помочь заживлению хряща, уменьшить отёк и скованность. [5]
• Движения с сопротивлением: при большинстве переломов пястной кости через четыре недели после травмы можно выполнять упражнения с легким сопротивлением, которые помогают при ремоделировании рубцов и улучшении качества движений [11].

Заключение

Основные моменты при переломах пястной кости:

• Это распостраннёная травма кисти.
• Она требует тщательного обследования, включающего сбор анамнеза, осмотр и радиологические исследования.
• Такие повреждения в основном делятся на открытые и закрытые, в зависимости от того, на какой палец они влияют; внутрисуставные или внесуставные; а также в зависимости от расположения на самой кости (головка, шейка, тело, основание).
• Лечение может быть консервативным или оперативным.
• Могут возникнуть долгосрочные последствия, требующие дальнейшего лечения.
• Целью реабилитации является возвращение полной силы и диапазона движений.
• Покой и приподнятое положение кисти важны так же, как и качество наложения шины — неправильное шинирование может вызвать скованность кисти, пролежни или даже компартмент-синдром.
• Реабилитация является важнейшим элементом в восстановлении функции кисти.