Любая из структур поясничного отдела позвоночника, получающая иннервацию от нервной системы, может быть источником боли в спине. Таким образом, боль в спине может возникать в любой из связок, мышц, фасций, суставов или дисков поясничного отдела позвоночника. Читайте больше о боли в пояснице.
Мобилизация
Мобилизация, в основном, состоит из пассивных движений, которые можно классифицировать как физиологические или вспомогательные [1]. Цель - обеспечить кратковременное облегчение боли и восстановить безболезненные, функциональные движения через достижение полного диапазона движения в суставе [2].
Мобилизация суставов - это метод лечения, который может использоваться для лечения дисфункции опорно-двигательного аппарата [3] путем восстановления движения в соответствующем суставе [4]. Такие техники применяются физическими терапевтами и относятся к категории мануальной терапии. Мобилизация позвоночника описывается с точки зрения улучшения подвижности в тех областях позвоночника, где есть ограничения [5]. Эти ограничения могут наблюдаться в суставах, соединительных тканях или мышцах. Устранение ограничений путем мобилизации уменьшает источник боли, и пациент испытывает симптоматическое облегчение. В результате мягкая мобилизация используется для снятия боли, а более сильная и глубокая мобилизация эффективна для уменьшения тугоподвижности суставов. [6].
Эффекты и механизмы
Исследования показали, что мобилизация как терапевтический метод может дать хороший механический и нейрофизиологический эффект [7] [8] [9] [10]. О возникновении этих эффектов - механизме мобилизации – пока известно относительно мало, особенно в отношении позвоночника, и вопрос подлежит дальнейшему изучению [11].
Тем не менее, на основе наблюдаемых эффектов возникло несколько теорий, включая эффекты облегчения боли, увеличения диапазона движения и влияния на вегетативную нервную систему.
Облегчение боли
Мобилизация обеспечивает облегчение боли за счет гипоалгезии - снижения чувствительности нервной системы к болевым стимулам. Существуют различные потенциальные механизмы такого нейрофизиологического эффекта:
- Воротная теория боли
Согласно теории воротного контроля боли, благодаря стимуляции механорецептивных периферических афферентных нервов в мышцы поступает сенсорный ввод, который противодействует ноцицептивным импульсам в спинном мозге [12]. Поступление информации от крупных сенсорных нервов тормозит передачу боли по более мелким ноцицептивным нервам в мозг, что приводит к облегчению боли [13]. Таким образом, процессы стимуляции механорецепторов посредством мобилизации приводят к кратковременному обезболиванию благодаря воротному контролю боли. [14]. Однако теория воротного контроля боли объясняет только эффект купирования боли во время мобилизации, но не долгосрочный эффект после лечения. Поэтому существует гипотеза, что любые долгосрочные обезболивающие эффекты опосредуются более высокими мозговыми механизмами [15].
- Нисходящие механизмы и супраспинальные области
Исследования показали, что мобилизация приводит к активации тормозящих боль путей, которые берут начало в среднем мозге и проходят вниз по спинному мозгу - нисходящих путей [16] [17] [18]. Стимуляция этих путей обеспечивает обезболивание за счет подавления боли посредством данного тормозящего механизма.
В дополнение к этим нисходящим путям исследования показали тенденцию, когда участки мозга, ответственные за центральную обработку боли, подавляются во время мобилизации [19].
- Адаптация
Существует гипотеза, что мобилизация способствует адаптации нервной системы [20] при уменьшении уровня нейронного ввода с удалением от места боли. Исследования также показывают, что мобилизация повышает уровень болевого порога - относительной гипоалгезии [21]. Было высказано предположение, что это может быть связано с электрохимическими изменениями в регуляции порогового потенциала [22].
Увеличение диапазона движения
Мобилизация часто используется с целью увеличения диапазона движения сустава за счет растяжения фиброзной ткани [23]. Такое растяжение может привести к "ползучести" ткани. Феномен "ползучести" связан со способностью тканей изменять форму с течением времени при приложении постоянной нагрузки. Деформация ползучести не является постоянной, и после снятия нагрузки ткань медленно восстановит свою первоначальную длину [24]. Однако в краткосрочной перспективе этот механический эффект мобилизации позволяет увеличить амплитуду движения в суставе.
Влияние на вегетативную нервную систему
Было установлено, что мобилизация влияет на симпатическую активность, воздействуя на частоту сердечных сокращений, кровяное давление [25] и частоту дыхания [26]. Эти симпатические реакции, возможно, связаны с другим доказанным эффектом мобилизации - изменением уровня компонентов крови. Теодорчик-Иньеван и др.(Teodorczyk-Injeyan et al., (2006) обнаружили, что мобилизация повлияла на уровень компонентов крови, при этом уменьшилось количество белков воспаления. Поэтому было высказано предположение, что мобилизация может выступать в качестве потенциальной терапевтической меры для уменьшения воспалительной реакции - работать как противовоспалительный механизм, однако точное объяснение этого процесса отсутствует [27].
Биалоски и др. (Bialosky et al (2009)[28] предположили, что рассматриваемые здесь механические и нейрофизиологические эффекты взаимосвязаны. Они предположили, что механическая сила запускает цепь неврологических реакций, которые затем приводят к результатам, связанным с мануальной терапией.
Это предложение было проиллюстрировано в их модели механизмов мануальной терапии[29].
Эффекты мобилизации и отвечающие за них механизмы не до конца понятны, и необходимы дополнительные исследования для получения подтверждения обсуждаемых теорий. Важно также отметить, что такие переменные, как эффект плацебо и психологические факторы, также могут иметь отношение к наблюдаемым эффектам [30].
Воздействие мобилизации на тугоподвижность и боль
Мобилизация, включающая давление на позвонок, может использоваться для увеличения диапазона движения сустава, а также для получения обезболивающего эффекта.
Мануальная терапия и мобилизация могут быть использованы для лечения 5 групп симптомов:[31][32]
- Боль
- Тугоподвижность
- Боль, связанная с тугоподвижностью
- Кратковременные приступы боли
- Расстройства, непосредственно связанные с конкретным диагнозом
Тугоподвижность
Для пациентов, у которых тугоподвижность суставов ограничивает нормальную функцию.[33] Сначала оцените движения пациента с помощью физиологических движений, выберите движение, которое имеет ограниченный диапазон и нуждается в растягивании. Затем можно использовать вспомогательные движения- оказать давление большим пальцем или гороховидной костью на позвонки в направлении движения, которое ограничено скованностью.
Техники стаккато используются для перемещения тугоподвижного сустава в максимальном диапазоне пока соседние суставы не начнут двигаться. Если симптомы со стороны сустава отсутствуют, то скорость стаккато можно увеличить, однако при умеренно выраженных симптомах движения должны быть более плавными.
Есть основания полагать, что различные сегменты поясничного отдела позвоночника будут реагировать несколько по-разному, например, при приложении силы в заднепереднем направлении к L3, 4 и 5 они, как правило, смещаются в разгибание, при этом все три сегмента будут смещаться в ответ на приложение силы в заднепереднем направлении к одному позвонку. Однако в случае с L1 и L2 нижние сегменты L3, 4 и 5 смещаются в относительное сгибание. Физический терапевт должен знать о влиянии заднепередней мобилизации на сегменты соседних позвонков [34].
Боль
Для пациентов с сильной болью, являющейся ограничивающим движение фактором[33]. Подвергающийся лечению сустав должен быть расположен так, чтобы не симптомы не ощущались. Выбор между вспомогательными и физиологическими движениями делается в пользу того варианта, который может быть выполнен с наибольшей амплитудой движения и наиболее комфортен для пациента. Если сустав болезненный, колебания при мобилизации должны быть плавными и равномерными, чтобы нельзя было ощутить изменения в зависимости от отсутствия или приложения давления.
Типы мобилизации
Мобилизация может значительно уменьшить локализованную боль на короткое время, примерно на 24 часа, и потенциально может в долгосрочной перспективе привести к более ощутимому уменьшению боли, чем при отсутствии лечения [35]. Для наиболее эффективного лечения боли следует выбирать беспокоящий пациента, а не случайный позвонок [36].
Вспомогательные движения
- Давление осуществляется большим пальцем или гороховидной костью для получения большой амплитуды движения, при этом давление очень незначительное и тугоподвижность никак не ощущается.
- Амплитуда движений должна быть как можно больше, но не вызывать боли. По мере ослабления симптомов амплитуду движений можно постепенно увеличивать, хотя доказано, что мобилизация оказывает благоприятное гипоалгезирующее действие независимо от амплитуды. [37]
Физиологические движения
При выполнении таких движений не долен ощущаться дискомфорт.
- Любые движения должны выполняться в безболезненном направлении, в широкой, медленной, плавной манере и прекращаться до появления любого дискомфорта. По мере ослабления симптомов и расширения диапазона движения пациента технику можно начать применять с известной и контролируемой степенью дискомфорта.
Классификация мобилизаций
Техники мобилизации могут выполняться в различных положениях диапазона движения, с использованием малых или больших амплитуд движений, и подразделяются на четыре класса[33].
Класс движения
I Движение с малой амплитудой вблизи начальной позиции диапазона
II Движение с большой амплитудой, выполняемое в пределах диапазона. Оно может выполняться в любой части диапазона движения, свободной от ригидности или мышечного спазма, но переходящей в ригидность или мышечный спазм.
III Также движение с большой амплитудой, но переходящее в ригидность или мышечный спазм
IV Движение с малой амплитудой, переходящее в скованность или мышечный спазм
Меры предосторожности/противопоказания к мобилизации позвонков[38][39]
Неврологические заболевания:
- Пациент с болью в руке и неврологическими признаками, из двух нервных путей
- Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника или анестезия промежности
- Симптомы повреждения спинного мозга
Изменения, выявленные радиологическими методами:
- Ревматоидный артрит и остеопороз у пациента являются противопоказанием к энергичной мобилизации.
- Любая патология, приводящая к значительному ослаблению костной ткани, например, опухоли, инфекции, длительный прием кортикостероидов, переломы.
- Пациенты с головокружением нуждаются в тщательном наблюдении
Гипермобильность:
- Если какой-то позвонок гипермобилен по сравнению с другими позвонками, необходимо позаботиться о том, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на гипермобильный сустав
Сосудистые заболевания
- Аневризма аорты, кровоизлияния в суставы, например, при тяжелой гемофилии
- Беременность
- Деформации опорно-двигательного аппарата
- спондилез, спондилолистез
Мобилизации поясничной области позвоночника
Пассивные физиологические межпозвоночные движения (PPIVMs)
Пассивные физиологические межпозвонковые движения (PPIVM) чаще всего используются для оценки, а не в качестве лечебной терапии. PPIVM используются для установления ряда свойств движения позвоночника, которые определят использование методов мануальной терапии [40]. PPIVM применяются для проверки движения, доступного на уровне позвоночника, определенного с помощью пассивного физиологического движения [41] и пальпации между соседними остистыми отростками или суставными фасетками [42]. В то время как врач выполняет пассивное движение позвоночника, такое движение может помочь отметить диапазон движения, любой мышечный спазм или провокацию боли [43]. Оно может подтвердить любое ограничение движения, наблюдаемое при активном движении, а также выявить гипермобильность [44]. Кроме того, позвоночник можно довести до конца диапазона, и при этом врач может применить избыточное давление для оценки ощущения конца движения [45]. Таким образом, PPIVM могут помочь врачу определить местоположение, характер, тяжесть и чувствительность симптомов.
Надежность
Исследования показали, что результаты, полученные с помощью PPIVM имеют хорошую внутритестовую надежность [46]. Однако межтестовая надежность часто ставится под сомнение, и некоторые исследования продемонстрировали ее слабость [47] [48]. Исследования продемонстрировали, что тестирование с применением PIVM при сгибании имеет высокую специфичность (99%), но низкую чувствительность (5%) [49].
Метод
- Пациент лежит на боку с согнутыми бедрами и коленями. Врач располагается перед пациентом.
- Врач подводит руки под колени пациента, поднимает их и упирает голени пациента в верхнюю часть своих бедер.
- Наклонившись над пациентом, врач кладет одну руку на лопатки пациента, чтобы предотвратить обратное вращение грудной клетки.
- Врач кладет пальцы на остистый отросток сегмента, который необходимо оценить на предмет движения.
- Для создания пассивного сгибания врач покачивает тазом из стороны в сторону, увлекая за собой ноги пациента.
- Открытие и закрытие межпозвоночных щелей можно почувствовать при пассивном сгибании пациента.
Из этого положения можно также оценить пассивное разгибание.
При пальпации/оценке нижнего поясничного отдела позвоночника движения необходимо выполнять в относительно большем сгибании, чем при оценке движения верхнего поясничного отдела позвоночника [51].
Техника центральной задне-передней мобилизации
Пассивное вспомогательное межпозвонковое движение (PAIVM) - это техника мобилизации, которая производит движение подвижного позвоночного сегмента без активного участия мышц, связанных с этим движением[31]. Заднепередняя мобилизация поясничного отдела позвоночника достигается путем приложения силы к позвоночному сегменту в заднепереднем направлении.
- Заднепередняя мобилизация - это широко используемая техника мануальной терапии, которая доказала свою эффективность для уменьшения боли у пациентов с болью в пояснице [52]. На сегодняшний день имеются данные о немедленном облегчении боли после лечения, некоторые данные также свидетельствуют об увеличении диапазона движений при разгибании поясницы [53] [54] [55]. Однако в литературе все еще приводятся разноречивые данные об общем влиянии диапазона движения и боли.
- Во время сгибания тело верхнего позвонка и его нижние фасеточные суставы смещаются относительно передней и верхней части тела нижнего позвонка и его верхних фасеточных суставов. Поэтому для облегчения сгибания мобилизация должна проводиться на позвонке, расположенном над ригидным/болезненным позвонком, чтобы облегчить передне-верхнее перемещение фасеточных суставов.
Техника
Начальная позиция (см.Рис. 2):
- Пациент принимает положение лежа на животе
- Врач стоит сбоку от пациента, помещая гороховидную кость /локтевую поверхность руки над выбранным остистым отростком при полном разгибании запястья. Другая рука кладется поверх кисти для усиления. (См. рис. 3).
- Плечи врача должны находиться прямо над остистым отростком, локти слегка согнуты.
Метод
- Врач использует вес своего тела для приложения силы в заднепереднем направлении к выбранному остистому отростку, опираясь телом на руки и выполняя качательные движения для обеспечения колебательных движений позвонка.
При первоначальной оценке и лечении, если пациент очень ограничен в движении, можно подложить подушку под живот или приподнять переднюю часть кушетки, чтобы расположить поясничный отдел позвоночника в относительном разгибании. Аналогично, если пациент не может переносить давление непосредственно через остистый отросток, врач может оказывать давление большим пальцем на поперечные отростки по обе стороны от этого остистого отростка (двустороннее заднепереднее движение).
В равной степени, по мере уменьшения боли и скованности пациента, его положение может быть изменено для увеличения сгибания ближе к концу диапазона. Это можно сделать либо опустив ножную часть кушетки (см. рис. 4), либо поставив пациента на колени на пол у около кушетки, при этом его туловище должно быть согнуто над кушеткой (примерно 20 градусов сгибания) [31].
Мобилизация с движением (MWMs)
Мобилизация с движением - это техника мануальной терапии, разработанная Брайаном Маллиганом (Brian Mulligan )для лечения дисфункций опорно-двигательного аппарата [56]. Она включает в себя приложение устойчивого усилия (вспомогательного скольжения) во время выполнения ранее болезненного (проблемного) движения[57].
Обычно эта техника показана, если во время ее применения нарушенный сустав может двигаться более свободно, без боли и препятствий[58]. Маллиган (Brian Mulligan ) не устанавливает степеней движения или колебательных движений. Он предписывает проводить сустав через весь диапазон движения, что подразумевает его сопротивление. При выполнении MWM направление приложенной силы обычно перпендикулярно плоскости движения или нарушенного действия, а в некоторых случаях оно параллельно плоскости лечения [59][60].
В отчетах сообщается о клинических случаях и сериях случаев, в которых описывается успех MWM в лечении различных заболеваний опорно-двигательного аппарата[61][62][63][64][65][66][67]. См. Экселби (Exelby) [68] об успешном применении MWM в поясничном отделе позвоночника.
MWM для увеличения сгибания поясничного отдела позвоночника
Техника №1
Начальная позиция
- Пациент находится в положении лежа на боку лицом к врачу.
- Колени пациента должны быть согнуты к груди в среднем поясничном изгибе и опираться на бедра врача.
- Врач располагает предплечья вдоль спины пациента для пальпации между соседними остистыми отростками.
Метод
- Врач производит сгибание и разгибание в поясничном отделе позвоночника, покачивая бедрами влево-вправо (и наоборот).
- Для изоляции сгибания пальпируется проблемный уровень, и при пассивном перемещении позвоночника в сгибание к остистому отростку прикладывается постоянное усилие в заднепереднем направлении на протяжении всего движения сгибания, а затем отпускается.
N.B * Для применения этой техники необходимо правильно установить высоту кушетки.
** Может потребоваться несколько попыток MWM, чтобы определить правильный уровень поясничного отдела позвоночника для уменьшения боли и/или скованности.
Техника №2
Начальная позиция
- Пациент встает перпендикулярно к врачу.
- Врач должен стабилизировать таз пациента, положив согнутую ладонь на переднюю верхнюю подвздошную ость.
- Врач должен произвести пальпацию между соседними остистыми отростками.
Метод
- Пациент активно сгибает позвоночник в поясничном отделе, а затем разгибает его, возвращаясь в нейтральное положение.
- Для изолирования сгибания снова пальпируется проблемный уровень, и когда пациент активно переходит к сгибанию, на протяжении всего движения к остистому отростку прикладывается постоянная сила в заднепереднем направлении.
Техника №3
Начальная позиция:
- Пациент принимает положение сидя, отвернувшись от врача.
- Его таз стабилизируется с помощью ремня, обернутого вокруг передней верхней подвздошной ости пациента и вокруг седалищного бугра врача.
- Врач осуществляет пальпацию между соседними остистыми отростками.
Метод
- Пациент активно сгибает позвоночник в поясничном отделе и разгибает его до нейтрального положения.
- Врач поддерживает натяжение ремня на протяжении всего движения.
- Пальпируется проблемный уровень, и когда пациент активно осуществляет сгибание, на протяжении всего движения сгибания к остистому отростку прикладывается постоянное усилие в заднепереднем направлении.
N.B * Врач должен согнуть колени и иметь возможность опереться на ремень, чтобы увеличить его натяжение. [69]
Регистрация
Назначение мобилизации
На сегодняшний день нет точных данных об оптимальной продолжительности, частоте применения или амплитуде техники мобилизации. Большинство исследователей изучали реакцию пациентов на 3 цикла 60-секундной мобилизации, которые показали немедленный эффект местной и распространенной анальгезии[70] [71] [72]. Однако продолжительность, темп и частота мобилизации должны соответствовать чувствительности пациента и предпочтениям как пациента, так и врача[73]. Согласно современным рекомендациям, пациенты с неспецифической поясничной болью должны пройти 12-недельный курс мануальной терапии[74].
Кроме того, по общему мнению, глубина колебаний и амплитуда движения зависят от симптомов пациента.
Если основным симптомом пациента является боль, то глубина колебаний должна оставаться небольшой (<55%) и поддерживаться в пределах безболезненного диапазона (например, I и II класс). Однако если основной жалобой пациента является скованность, то глубина осцилляции может увеличиваться до конца диапазона, если боль терпима (например, класс III и IIII). Шкала Мейтланда (Maitland) приведена в разделе 2.