Радикулопатия поясничного отдела

Пояснично-крестцовая радикулопатия (англ. lumbar radiculopathy) – это заболевание, которое вызывает боль в пояснице и бедре, которая распространяется вниз по задней поверхности бедра в ногу. Это повреждение вызвано сдавливанием нервных корешков, которые выходят из позвоночника, на уровнях L1-S4.  Сдавливание может привести к покалыванию, иррадиирующей боли, онемению, парестезии и периодической стреляющей боли.  Радикулопатия может возникать в любом отделе позвоночника, но чаще всего она встречается в пояснице (пояснично-крестцовая радикулопатия) и в шейном отделе (шейная радикулопатия).  Реже встречается в средней части позвоночника (радикулопатия грудного отдела) [1].

В целом, пояснично-крестцовая радикулопатия является чрезвычайно распространенной жалобой, встречающейся в клинической практике, на которую приходится значительная часть ежегодных визитов к врачу.  Подавляющее большинство случаев являются доброкачественными и разрешаются самопроизвольно, поэтому консервативное лечение является наиболее подходящим первым шагом при отсутствии клинических симптомов «красных флажков».  В тех случаях, когда симптомы не проходят, при постановке диагноза могут помочь визуализирующие исследования, электромиография и исследования нервной проводимости [2].

Радикулопатия – это не то же самое, что «корешковая боль» или «боль в нервных корешках».  Радикулопатия и корешковая боль обычно возникают вместе, но радикулопатия может возникать и при отсутствии боли, а корешковая боль может возникать при отсутствии радикулопатии. [3]

• Радикулопатию можно определить, как целый комплекс симптомов, которые могут возникнуть в результате патологии нервных корешков, включая анестезию, парестезию, гипестезию, потерю двигательной активности и боль.
• Корешковую боль и боль в нервных корешках можно определить, как единый симптом (боль), который может возникать от одного или нескольких корешков спинномозгового нерва [4]. Пояснично-крестцовая радикулопатия – это заболевание корешков спинномозговых нервов от L1 до S4.

Клинически значимая анатомия

Поясничные нервные корешки выходят под соответствующей ножкой позвонка через соответствующее отверстие.

Поскольку большинство грыж межпозвоночного диска возникают сзади, корень, который сдавливается, на самом деле является корнем, который выходит из отверстия под грыжей межпозвоночного диска.  Таким образом, выступ диска на L4 / L5 будет сдавливать корень L5, а выступ на L5 / S1 будет сдавливать корень S1.

95% грыж межпозвоночного диска возникают в межпозвоночных пространствах L4 / 5 или L5 / S1.  Грыжи на более высоких уровнях встречаются редко. [5]

Эпидемиология

Хотя в литературе отсутствуют краткие эпидемиологические данные, в большинстве отчетов оценивается уровень распространенности пояснично-крестцовой радикулопатии в группах пациентов примерно от 3% до 5%.  Более того, это состояние является важной причиной для направления пациентов к неврологам, нейрохирургам или хирургам-ортопедам.  [2]

Боль в пояснице очень распространена среди населения в целом, но сообщалось о частоте поясничной радикулопатии от 3 до 5%.  [4]                

5-10% пациентов с болями в пояснице страдают ишиасом.  Ежегодная распространенность ишиаса, связанного с межпозвоночным диском, среди населения в целом оценивается в 2,2%.  [6]

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, боль и связанные с ней нарушения проходят в течение двух недель [6].  Но в то же время значительная группа (30%) продолжает испытывать боль в течение года или дольше. [6]

Радикулопатия поясничного отдела – это заболевание, которое обычно возникает со значительными социально-экономическими последствиями.  Частота возникновения радикулопатии поясничного отдела дискального происхождения составляет около 2%.  Из 12,9% случаев жалоб на поясницу среди работающего населения, 11% связаны с радикулопатией поясничного отдела [7].

Распространенность пояснично-крестцовой радикулопатии составляет от 9,9% до 25% [8].

Факторами риска развития радикулопатии являются виды деятельности, которые создают чрезмерную или повторяющуюся нагрузку на позвоночник.  Пациенты, занимающиеся тяжелым трудом или контактными видами спорта, более склонны к развитию радикулопатии, чем пациенты, которые ведут малоподвижный образ жизни. 

Патофизиология

Пояснично-крестцовая радикулопатия – это клинический термин, используемый для описания предсказуемого набора симптомов, возникающих вторично по отношению к механическим и / или воспалительным циклам, затрагивающим по крайней мере один из корешков пояснично-крестцового нерва.  Вредный раздражитель на спинномозговом нерве создает эктопические нервные сигналы, которые воспринимаются как боль, онемение и покалывание вдоль распределения нервов.  [2]

Пациенты могут испытывать иррадиирущую боль, онемение / покалывание, слабость и нарушения походки различной степени тяжести.  В зависимости от пораженного (-ых) нервного (-ых) корешка (-ов) пациенты могут проявлять эти симптомы в предсказуемой форме, влияющих на соответствующий дерматом или миотом [2].

Клиническая картина

Причины включают:

• Поражения межпозвонковых дисков и дегенеративные заболевания позвоночника, наиболее распространенные причины пояснично-крестцовой радикулопатии. [2]
• Грыжа межпозвоночного диска с компрессией нервных корешков вызывает 90% радикулопатий [6]
• Опухоли (реже) [6]
• Стеноз поясничного отдела позвоночника, вызванный врожденными аномалиями или дегенеративными изменениями. Поясничный стеноз можно описать как сужение позвоночного канала и сдавление нерва, вызванное основными причинами, упомянутыми выше. [4]
• Сколиоз может привести к сдавливанию нервов на одной стороне позвоночника из-за аномального изгиба позвоночника.
• основные заболевания, такие как инфекции, такие как остеомиелит. [6]

У пациентов в возрасте до 50 лет грыжа межпозвоночного диска является наиболее частой причиной.  После 50 лет корешковая боль часто возникает в связи с дегенеративными изменениями позвоночника (стеноз внутрипозвоночного отверстия).  [4] Факторами риска острой поясничной радикулопатии являются: [6]

• Возраст (пик 45-64 лет)
• Курение
• Психический стресс
• Интенсивная физическая активность (частые подъемы тяжестей)
• Вождение (вибрация всего тела)

Показания к ишиасу/симптомы: [6]

• Односторонняя боль в ногах сильнее боли в пояснице, боль в ногах имеет дерматомный характер [6] [9]
• Боль, распространяющаяся ниже колена к ступне или пальцам ног
• Онемение и парестезия в одной и той же области
• Результат теста на подъем прямой ноги положительный, вызывает больше боли

 Клиническая картина зависит от причины радикулопатии и от того, какие нервные корешки повреждены. Также важен характер (острая, тупая, колющая, пульсирующая, стреляющая, жгучая) и локализация боли [10].  Некоторые пациенты сообщают, помимо корешковой боли в ногах, также о неврологических симптомах, таких как парез, потеря чувствительности или потеря рефлексов.  Если таких симптомов нет, то это не радикулопатия.

Клиническая картина радикулопатии со стороны каждого нервного корешка поясницы:

Дифференциальная диагностика

Корешковый синдром / ишиас: заболевание с иррадиирущей болью в одном или нескольких поясничных, или крестцовых дерматомах, которое может сопровождаться явлениями, связанными с напряжением нервных корешков или неврологическим дефицитом [3].

• Псевдорадикулярный синдром
• Травмы межпозвоночного дичка в грудном отделе
• Боль в пояснице
• Синдром конского хвоста
• Воспалительные / метаболические причины [7]: диабет, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Педжета, арахноидит, саркоидоз.
• вертельный бурсит
• Интраспинальные синовиальные кисты

Диагностические процедуры

Клиническая оценка:

• Рентген: для выявления наличия травмы или остеоартрита и ранних признаков опухоли или инфекции.
• ЭМГ: метод полезен при выявлении радикулопатий, но имеет ограниченную эффективность в диагностике. У пациентов с клиническим подозрением на пояснично-крестцовую радикулопатию и нормальными результатами МРТ ЭМГ может помочь в диагностике повреждения нервных корешков у пациентов с необъяснимой болью в ногах. [6]
• МРТ: используется для определения наличия грыжи межпозвоночного диска и компрессии нервных корешков у пациентов с клиническим подозрением на пояснично-крестцовую радикулопатию. [8]

Обследование

Диагноз ставится путем сбора анамнеза и медицинского осмотра. [6] Для определения уровня повреждения нервного корешка следует оценить двигательные, сенсорные и рефлекторные функции [6].

Если пациент сообщает о типичной односторонней иррадиирущей боли в ноге и есть один или несколько положительных результатов неврологического теста, диагноз ишиаса представляется оправданным. [6]

Клиническая оценка пояснично-крестцовой радикулопатии начинается с:

История болезни (тип, локализация и продолжительность симптомов, наличие субъективной слабости и дизестезии, текущая терапия, дерматомное облучение, отсутствие работы) и физический осмотр: потеря чувствительности дерматомов, миотомическая мышечная слабость, тест подъема прямой ноги [12] [6], перекрестный тест, тест на растяжение бедренного нерва и рефлексы.

Если пациенты сообщают о типичной односторонней иррадиирующей боли в ноге и есть один или несколько положительных результатов неврологического теста, диагноз ишиаса представляется оправданным.  [6]

Тест подъема прямой ноги (тест Ласега):

Наиболее известным клиническим тестом является тест подъема прямой ноги [7]. SLR в положении лежа на спине более чувствителен, чем SLR в положении сидя, когда речь идет о диагностике грыжи межпозвоночного диска с радикулопатией поясничного отдела. Суммарная чувствительность для теста подъема прямой ноги составила 0,91 (95% ДИ 0,82–0,94), суммарная специфичность 0,26 (95% ДИ 0,16–0,38) [7].  Тест основан на растяжении нервов в позвоночнике [8]

Тест подъема прямой ноги (перекрестный тест Ласега):

Тест на сдерживание и исключение радикулопатии поясничного отдела. Для перекрестного теста с подниманием выпрямленной ноги совокупная чувствительность составила 0,29 (95% доверительный интервал 0,24–0,34), совокупная специфичность составила 0,88 (95% доверительный интервал 0,86–0,90) [7] (LOE 1A). Тест основан на растяжении нервов в позвоночнике. [8]

Тест на растяжение бедренного нерва:

При выполнении теста на растяжение бедренного нерва пациент лежит на животе, его колено пассивно согнуто к бедру. Тест считается положительным, если пациент испытывает боль в передней части бедра. Этот тест вызывает нисходящее и небольшое латеральное движение бедренного нерва, его нервного корешка и интрадурального корешка. [6]

Специфический позвоночный уровень

Для диагностики радикулопатии на уровне L4 врач уделил особое внимание тесту на растяжение бедренного нерва, тесту подъема прямой ноги, рефлексу колена, потере чувствительности в дерматоме L4 и мышечной силе для тыльного сгибания голеностопного сустава.

Чтобы диагностировать радикулопатию уровня L5, врач сосредоточился на тесте подъема прямой ноги, потере чувствительности в дерматоме L5 и мышечной силе для отведения бедра, тыльного сгибания голеностопного сустава, выворота голеностопного сустава и разгибания большого пальца ноги.

При радикулопатии уровня S1 врач акцентировал внимание на тесте подъема прямой ноги, рефлексе голеностопного сустава, потере чувствительности в дерматоме S1 и мышечной силе для разгибания бедра, сгибания колена, подошвенного сгибания и выворота голеностопного сустава [6].

Медицинское лечение

Лечение варьируется в зависимости от этиологии и степени тяжести симптомов.

Консервативное лечение симптомов обычно считается первой линией.

• Для купирования болевых симптомов используются лекарства, включая НПВП, парацетамол и, в тяжелых случаях, — опиаты. Корешковые симптомы часто лечат нейролептическими средствами.  Системные стероиды часто назначают при острой боли в пояснице, хотя имеются ограниченные доказательства в поддержку их применения. Также часто используются нефармакологические вмешательства.
• При лечении пояснично-крестцовой радикулопатии обычно используются физиотерапия, иглоукалывание, мануальные процедуры и тракция. Следует отметить, что данные, подтверждающие использование этих методов лечения, неоднозначны.
• Также широко используются интервенционные методы, которые включают эпидуральные инъекции стероидов и чрескожную декомпрессию диска. В рефрактерных случаях может быть выполнена хирургическая декомпрессия и спондилодез.

Согласно международному консенсусу, в первые 6-8 недель показано консервативное лечение [4]. Хирургическое вмешательство следует предлагать только в том случае, если жалобы сохраняются в течение как минимум 6 недель после консервативного лечения [9].  Согласно исследованиям, большинство пациентов с радикулопатией хорошо реагируют на консервативное лечение, и симптомы часто улучшаются в течение шести недель или трех месяцев.

Результаты исследования:

• Исследование, проведенное в 2016 году, показало, что соответствующее использование ЭИ (= эпидуральные инъекции) для лечения ишиаса может значительно улучшить показатели боли и функциональной нетрудоспособности, что приведет к снижению частоты хирургических вмешательств [15].
• Исследование, оценивающее действие нестероидных противовоспалительных препаратов или ингибиторов ЦОГ-2, показало, что эти препараты оказывают значительное влияние на острую корешковую боль по сравнению с плацебо. [10] Но другие исследования говорят об отсутствии положительного воздействия на корешковую боль в поясничном отделе [12].
• Исследования влияния иглоукалывания на людей с острой корешковой болью в поясничном отделе показали положительное влияние на интенсивность боли и болевой порог [11].
• Пациентам с острой радикулопатией поясничного отдела пероральные стероиды (преднизон) помогут справиться с болью и улучшат функцию [7].
• В другом исследовании сделан вывод: в краткосрочной перспективе нет доказательств в пользу тракции по сравнению с фиктивной (ложной) тракцией или другими консервативными методами лечения [12]; в краткосрочной перспективе нет данных в пользу физиотерапии по сравнению с неактивным лечением (постельный режим), другими консервативными методами лечения или хирургическим вмешательством. [6] В краткосрочной перспективе нет доказательств в пользу манипуляции по сравнению с другими консервативными методами лечения или хемонуклеолизом. [3] В недавнем систематическом обзоре делается вывод, что вертикальная тракция (VT) не дает дополнительных преимуществ в сочетании с лечением ФТ или по сравнению с ним из-за недостаточных данных у пациентов с радикулопатией поясничного отдела. Необходимы дальнейшие исследования и новые высококачественные исследования для изучения эффективности VT, наиболее эффективного применения, дозировки лечения или стадии боли, на которой это вмешательство может принести больше пользы.  Обзор предполагает, что VT может быть эффективным методом лечения только для кратковременного уменьшения боли и может быть предпочтительнее пассивного лечения, такого как постельный режим и применение лекарственных препаратов; однако положительного эффекта на увеличение физической активности не наблюдалось [16].

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при ишиасе называется дискэктомией и направлено на удаление грыжи межпозвоночного диска и, в конечном итоге, его части.  [6] Другой вариант —  спондилодез.  Помимо простой дискэктомии и спондилодеза, есть 3 других хирургических метода лечения, которые могут быть назначены пациентам с грыжей межпозвоночного диска: 1) хемонуклеолиз 2) чрескожная дискэктомия 3) микродискэктомия.  [10]

• 90% всех пациентов, перенесших операцию на грыже межпозвоночного диска поясничного отдела, перенесли только дискэктомию, хотя количество процедур спондилодеза значительно увеличилось.
• Частота осложнений после дискэктомии составляет менее 1%.

Лечение физиотерапией

Основная проблема заключается в том, что нерв защемлен в межпозвоночном отверстии.

• Имеются умеренные данные о манипуляциях с позвоночником для облегчения симптомов в острой фазе [15] [12].
• Были обнаружены лишь незначительные доказательства манипуляций для лечения хронической радикулопатии поясничного отдела [7], поскольку боль вызвана сужением межпозвоночного отверстия, тракция нижней части позвоночника также облегчит боль [10].

Помимо облегчения боли пациенту также необходима тренировка мышц, более специфическая стабилизация.

• Упражнения пилатеса работают не только на стабилизацию, но и на осознание тела. [6] Упражнением, которое, как известно, облегчает боль в нижней части спины, является упражнение Маккензи. [8] Основной целью терапии является уменьшение боли. Первое, чему должен научиться пациент, — это осознание своего тела (back school) [10], что и поможет уменьшить боль.
• Физиотерапия может включать в себя легкую растяжку и методы обезболивания, упражнения на кондиционирование и эргономическую программу. Комплексная программа реабилитации включает в себя тренировку осанки, реактивацию мышц, коррекцию дефицита гибкости и силы и последующий переход к функциональным упражнениям [17].

Лечебная физкультура часто является лечением первой линии.  Однако до сих пор доказательные данные этого отсутствуют [9] [10].

• В рандомизированном исследовании был продемонстрирован эффект после 52-недельной программы реабилитации; сначала физиотерапия в сочетании с консервативной терапией, а с другой стороны только консервативное лечение.  (79% против 56% глобального воспринимаемого эффекта, соответственно).  В систематическом обзоре сделан вывод об эффективности тракции и физиотерапии. [12]
• Умеренные данные свидетельствуют в пользу стабилизационных упражнений, а не лечения, манипуляциям, а не ложным манипуляциям, и добавления механической тракции к медикаментозному лечению и электротерапии. Не было разницы между тракцией, лазером и ультразвуком. [8]

Когда пациент жалуется на нестабильность, действительно важна стабильность ядра. Обычно используются упражнения на стабилизацию ядра (CSE) с техникой втягивания живота (ADIM).  Эти упражнения активируют глубокие мышцы живота при минимальной активности поверхностных мышц. [12]

Упражнения по стабилизации ядра

Изолированная тренировка поперечной мышцы живота и многораздельной поясничной мышцы

1. Тренируйте активацию поперечных мышц живота в положении лежа на животе без движений позвоночника и таза в течение 10 секунд с десятью повторениями. Поддерживайте нормальное дыхание. Вы осторожно втягиваете нижнюю переднюю брюшную стенку ниже уровня пупка (техника втягивания живота) с дополнительным сокращением мышц тазового дна, контролируете свое дыхание и не двигаете позвоночником и тазом, лежа на диване с небольшой подушкой, помещенной под ваши лодыжки. Тренируйте активацию поясничных многораздельных мышц в вертикальном положении сидя. Вы поднимаете противоположную руку, выполняя маневр втягивания живота в сидячем положении на стуле.

Комплексная тренировка из легких упражнений для поперечной мышцы живота и многораздельной поясничной мышцы

2. Выполните совместное сокращение поперечных мышц живота и многораздельной поясничной мышцы, сидя на стуле. Указательным и средним пальцем пальпируйте сокращение поперечной мышцы живота, а двумя противоположными пальцами — сокращение поясничной многораздельной мышцы. Это упражнение длится от 10 до 60 секунд с одновременным сокращением в течение десяти повторений.

Тренируйте совместное сокращение этих мышц с туловищем вперед и назад, сидя на стуле и удерживая поясничный отдел позвоночника и таз в нейтральном положении. Второе упражнение на этой неделе требует 10-секундных удержаний с десятью повторениями.

3. Выполните совместное сокращение двух мышц в согнутом положении лежа, повернув оба бедра под углом 45 градусов и оба колена под углом 90 градусов. Затем вы отводите одну ногу до 45 градусов отведения бедра и удерживаете ее в течение 10 секунд.

Тренируйте совместное сокращение этих мышц в согнутом положении лежа, когда оба бедра расположены под углом 45 градусов, а оба колена — под углом 90 градусов.  Затем вы опускаете одну ногу вниз до тех пор, пока колено не станет прямым, удерживаете ее в течение 10 секунд, а затем возвращаете ее в исходное положение.

4. Выполните совместное сокращение двух мышц, сидя на балансировочной доске. Вы выполняете совместное сокращение мышц туловищем вперед, назад и в стороны, сидя на балансировочной доске и удерживая поясничный отдел позвоночника и таз в нейтральном положении. Упражнение выполняется в течение 10 секунд х 10 повторений.

Комплексная тренировка поперечной мышцы живота и многораздельной поясничной мышцы с более тяжелыми нагрузками

5. Выполните совместное сокращение двух мышц, поднимая ягодицы с кушетки из положения лежа на коленях, пока ваши плечи, бедра и колени не станут прямыми. Вы сохраняете это положение в течение 10 секунд, а затем опускаете ягодицы обратно на кушетку; требуется 10 повторений.

Тренируйте совместное сокращение мышц, поднимая ягодицы с кушетки из положения лежа на коленях, скрестив одну ногу с опорной ногой. Вы поднимаете ягодицы с кушетки, пока плечи, бедра и колени не станут прямыми. Вы сохраняете это положение в течение 10 секунд, а затем опускаете ягодицы обратно на кушетку; требуется 10 повторений.

6. Выполните совместное сокращение двух мышц, поднимая одну ногу из положения стоя на коленях и удерживая спину в нейтральном положении. Вы сохраняете это положение в течение 10 секунд, а затем возвращаете ногу в исходное положение; требуется 10 повторений.

Тренируйте совместное сокращение мышц, поднимая одну ногу из положения стоя на коленях и удерживая спину в нейтральном положении. Вы сохраняете это положение в течение 10 секунд, а затем возвращаете ногу в исходное положение; требуется 10 повторений.

7. Выполните совместное сокращение двух мышц в положении стоя, когда мини-мяч находится за верхней частью спины и у стены. Вы сгибаете бедро и колено одной ноги под углом 90 градусов.  Удерживайте эту позу в течение 10 секунд, а затем вернитесь в исходное положение, требуется 10 повторений.

Тренируйте совместное сокращение мышц в положении стоя движением лодыжки.  Выполняйте движение голеностопного сустава вперед-назад, удерживая поясничный отдел позвоночника в нейтральном положении.  Удерживайте эту позу в течение 10 секунд, а затем вернитесь в исходное положение, требуется 10 повторений.

Комплексная тренировка поперечной мышцы живота и многораздельной поясничной мышцы при болевых нагрузках

8–10. Выполните совместное сокращение мышц во время ходьбы с нормальной, быстрой и максимальной скоростью в течение 5 минут на 8-й, 9-й и 10-й неделях соответственно.  Кроме того, выберите два отягчающих действия или задачи, которые, по вашему мнению, могут вызвать боль или нестабильность, и выполняйте совместное сокращение мышц во время выполнения этих действий или задач без боли. Каждое отягчающее действие или задача выполняется в течение 2,5 минут.