Пояснично-крестцовая радикулопатия (англ. lumbar radiculopathy) – это заболевание, которое вызывает боль в пояснице и бедре, которая распространяется вниз по задней поверхности бедра в ногу. Это повреждение вызвано сдавливанием нервных корешков, которые выходят из позвоночника, на уровнях L1-S4. Сдавливание может привести к покалыванию, иррадиирующей боли, онемению, парестезии и периодической стреляющей боли. Радикулопатия может возникать в любом отделе позвоночника, но чаще всего она встречается в пояснице (пояснично-крестцовая радикулопатия) и в шейном отделе (шейная радикулопатия). Реже встречается в средней части позвоночника (радикулопатия грудного отдела) [1].
В целом, пояснично-крестцовая радикулопатия является чрезвычайно распространенной жалобой, встречающейся в клинической практике, на которую приходится значительная часть ежегодных визитов к врачу. Подавляющее большинство случаев являются доброкачественными и разрешаются самопроизвольно, поэтому консервативное лечение является наиболее подходящим первым шагом при отсутствии клинических симптомов «красных флажков». В тех случаях, когда симптомы не проходят, при постановке диагноза могут помочь визуализирующие исследования, электромиография и исследования нервной проводимости [2].
Радикулопатия – это не то же самое, что «корешковая боль» или «боль в нервных корешках». Радикулопатия и корешковая боль обычно возникают вместе, но радикулопатия может возникать и при отсутствии боли, а корешковая боль может возникать при отсутствии радикулопатии. [3]
Поясничные нервные корешки выходят под соответствующей ножкой позвонка через соответствующее отверстие.
Поскольку большинство грыж межпозвоночного диска возникают сзади, корень, который сдавливается, на самом деле является корнем, который выходит из отверстия под грыжей межпозвоночного диска. Таким образом, выступ диска на L4 / L5 будет сдавливать корень L5, а выступ на L5 / S1 будет сдавливать корень S1.
95% грыж межпозвоночного диска возникают в межпозвоночных пространствах L4 / 5 или L5 / S1. Грыжи на более высоких уровнях встречаются редко. [5]
Хотя в литературе отсутствуют краткие эпидемиологические данные, в большинстве отчетов оценивается уровень распространенности пояснично-крестцовой радикулопатии в группах пациентов примерно от 3% до 5%. Более того, это состояние является важной причиной для направления пациентов к неврологам, нейрохирургам или хирургам-ортопедам. [2]
Боль в пояснице очень распространена среди населения в целом, но сообщалось о частоте поясничной радикулопатии от 3 до 5%. [4]
5-10% пациентов с болями в пояснице страдают ишиасом. Ежегодная распространенность ишиаса, связанного с межпозвоночным диском, среди населения в целом оценивается в 2,2%. [6]
Прогноз в большинстве случаев благоприятный, боль и связанные с ней нарушения проходят в течение двух недель [6]. Но в то же время значительная группа (30%) продолжает испытывать боль в течение года или дольше. [6]
Радикулопатия поясничного отдела – это заболевание, которое обычно возникает со значительными социально-экономическими последствиями. Частота возникновения радикулопатии поясничного отдела дискального происхождения составляет около 2%. Из 12,9% случаев жалоб на поясницу среди работающего населения, 11% связаны с радикулопатией поясничного отдела [7].
Распространенность пояснично-крестцовой радикулопатии составляет от 9,9% до 25% [8].
Факторами риска развития радикулопатии являются виды деятельности, которые создают чрезмерную или повторяющуюся нагрузку на позвоночник. Пациенты, занимающиеся тяжелым трудом или контактными видами спорта, более склонны к развитию радикулопатии, чем пациенты, которые ведут малоподвижный образ жизни.
Пояснично-крестцовая радикулопатия – это клинический термин, используемый для описания предсказуемого набора симптомов, возникающих вторично по отношению к механическим и / или воспалительным циклам, затрагивающим по крайней мере один из корешков пояснично-крестцового нерва. Вредный раздражитель на спинномозговом нерве создает эктопические нервные сигналы, которые воспринимаются как боль, онемение и покалывание вдоль распределения нервов. [2]
Пациенты могут испытывать иррадиирущую боль, онемение / покалывание, слабость и нарушения походки различной степени тяжести. В зависимости от пораженного (-ых) нервного (-ых) корешка (-ов) пациенты могут проявлять эти симптомы в предсказуемой форме, влияющих на соответствующий дерматом или миотом [2].
Причины включают:
У пациентов в возрасте до 50 лет грыжа межпозвоночного диска является наиболее частой причиной. После 50 лет корешковая боль часто возникает в связи с дегенеративными изменениями позвоночника (стеноз внутрипозвоночного отверстия). [4] Факторами риска острой поясничной радикулопатии являются: [6]
Показания к ишиасу/симптомы: [6]
Клиническая картина зависит от причины радикулопатии и от того, какие нервные корешки повреждены. Также важен характер (острая, тупая, колющая, пульсирующая, стреляющая, жгучая) и локализация боли [10]. Некоторые пациенты сообщают, помимо корешковой боли в ногах, также о неврологических симптомах, таких как парез, потеря чувствительности или потеря рефлексов. Если таких симптомов нет, то это не радикулопатия.
Клиническая картина радикулопатии со стороны каждого нервного корешка поясницы:
Корешковый синдром / ишиас: заболевание с иррадиирущей болью в одном или нескольких поясничных, или крестцовых дерматомах, которое может сопровождаться явлениями, связанными с напряжением нервных корешков или неврологическим дефицитом [3].
Клиническая оценка:
Диагноз ставится путем сбора анамнеза и медицинского осмотра. [6] Для определения уровня повреждения нервного корешка следует оценить двигательные, сенсорные и рефлекторные функции [6].
Если пациент сообщает о типичной односторонней иррадиирущей боли в ноге и есть один или несколько положительных результатов неврологического теста, диагноз ишиаса представляется оправданным. [6]
Клиническая оценка пояснично-крестцовой радикулопатии начинается с:
История болезни (тип, локализация и продолжительность симптомов, наличие субъективной слабости и дизестезии, текущая терапия, дерматомное облучение, отсутствие работы) и физический осмотр: потеря чувствительности дерматомов, миотомическая мышечная слабость, тест подъема прямой ноги [12] [6], перекрестный тест, тест на растяжение бедренного нерва и рефлексы.
Если пациенты сообщают о типичной односторонней иррадиирующей боли в ноге и есть один или несколько положительных результатов неврологического теста, диагноз ишиаса представляется оправданным. [6]
Тест подъема прямой ноги (тест Ласега):
Наиболее известным клиническим тестом является тест подъема прямой ноги [7]. SLR в положении лежа на спине более чувствителен, чем SLR в положении сидя, когда речь идет о диагностике грыжи межпозвоночного диска с радикулопатией поясничного отдела. Суммарная чувствительность для теста подъема прямой ноги составила 0,91 (95% ДИ 0,82–0,94), суммарная специфичность 0,26 (95% ДИ 0,16–0,38) [7]. Тест основан на растяжении нервов в позвоночнике [8]
Тест подъема прямой ноги (перекрестный тест Ласега):
Тест на сдерживание и исключение радикулопатии поясничного отдела. Для перекрестного теста с подниманием выпрямленной ноги совокупная чувствительность составила 0,29 (95% доверительный интервал 0,24–0,34), совокупная специфичность составила 0,88 (95% доверительный интервал 0,86–0,90) [7] (LOE 1A). Тест основан на растяжении нервов в позвоночнике. [8]
Тест на растяжение бедренного нерва:
При выполнении теста на растяжение бедренного нерва пациент лежит на животе, его колено пассивно согнуто к бедру. Тест считается положительным, если пациент испытывает боль в передней части бедра. Этот тест вызывает нисходящее и небольшое латеральное движение бедренного нерва, его нервного корешка и интрадурального корешка. [6]
Специфический позвоночный уровень
Для диагностики радикулопатии на уровне L4 врач уделил особое внимание тесту на растяжение бедренного нерва, тесту подъема прямой ноги, рефлексу колена, потере чувствительности в дерматоме L4 и мышечной силе для тыльного сгибания голеностопного сустава.
Чтобы диагностировать радикулопатию уровня L5, врач сосредоточился на тесте подъема прямой ноги, потере чувствительности в дерматоме L5 и мышечной силе для отведения бедра, тыльного сгибания голеностопного сустава, выворота голеностопного сустава и разгибания большого пальца ноги.
При радикулопатии уровня S1 врач акцентировал внимание на тесте подъема прямой ноги, рефлексе голеностопного сустава, потере чувствительности в дерматоме S1 и мышечной силе для разгибания бедра, сгибания колена, подошвенного сгибания и выворота голеностопного сустава [6].
Лечение варьируется в зависимости от этиологии и степени тяжести симптомов.
Консервативное лечение симптомов обычно считается первой линией.
Согласно международному консенсусу, в первые 6-8 недель показано консервативное лечение [4]. Хирургическое вмешательство следует предлагать только в том случае, если жалобы сохраняются в течение как минимум 6 недель после консервативного лечения [9]. Согласно исследованиям, большинство пациентов с радикулопатией хорошо реагируют на консервативное лечение, и симптомы часто улучшаются в течение шести недель или трех месяцев.
Результаты исследования:
Хирургическое вмешательство при ишиасе называется дискэктомией и направлено на удаление грыжи межпозвоночного диска и, в конечном итоге, его части. [6] Другой вариант — спондилодез. Помимо простой дискэктомии и спондилодеза, есть 3 других хирургических метода лечения, которые могут быть назначены пациентам с грыжей межпозвоночного диска: 1) хемонуклеолиз 2) чрескожная дискэктомия 3) микродискэктомия. [10]
Основная проблема заключается в том, что нерв защемлен в межпозвоночном отверстии.
Помимо облегчения боли пациенту также необходима тренировка мышц, более специфическая стабилизация.
Лечебная физкультура часто является лечением первой линии. Однако до сих пор доказательные данные этого отсутствуют [9] [10].
Когда пациент жалуется на нестабильность, действительно важна стабильность ядра. Обычно используются упражнения на стабилизацию ядра (CSE) с техникой втягивания живота (ADIM). Эти упражнения активируют глубокие мышцы живота при минимальной активности поверхностных мышц. [12]
Изолированная тренировка поперечной мышцы живота и многораздельной поясничной мышцы
Комплексная тренировка из легких упражнений для поперечной мышцы живота и многораздельной поясничной мышцы
Тренируйте совместное сокращение этих мышц с туловищем вперед и назад, сидя на стуле и удерживая поясничный отдел позвоночника и таз в нейтральном положении. Второе упражнение на этой неделе требует 10-секундных удержаний с десятью повторениями.
Тренируйте совместное сокращение этих мышц в согнутом положении лежа, когда оба бедра расположены под углом 45 градусов, а оба колена — под углом 90 градусов. Затем вы опускаете одну ногу вниз до тех пор, пока колено не станет прямым, удерживаете ее в течение 10 секунд, а затем возвращаете ее в исходное положение.
Комплексная тренировка поперечной мышцы живота и многораздельной поясничной мышцы с более тяжелыми нагрузками
Тренируйте совместное сокращение мышц, поднимая ягодицы с кушетки из положения лежа на коленях, скрестив одну ногу с опорной ногой. Вы поднимаете ягодицы с кушетки, пока плечи, бедра и колени не станут прямыми. Вы сохраняете это положение в течение 10 секунд, а затем опускаете ягодицы обратно на кушетку; требуется 10 повторений.
Тренируйте совместное сокращение мышц, поднимая одну ногу из положения стоя на коленях и удерживая спину в нейтральном положении. Вы сохраняете это положение в течение 10 секунд, а затем возвращаете ногу в исходное положение; требуется 10 повторений.
Тренируйте совместное сокращение мышц в положении стоя движением лодыжки. Выполняйте движение голеностопного сустава вперед-назад, удерживая поясничный отдел позвоночника в нейтральном положении. Удерживайте эту позу в течение 10 секунд, а затем вернитесь в исходное положение, требуется 10 повторений.
Комплексная тренировка поперечной мышцы живота и многораздельной поясничной мышцы при болевых нагрузках
8–10. Выполните совместное сокращение мышц во время ходьбы с нормальной, быстрой и максимальной скоростью в течение 5 минут на 8-й, 9-й и 10-й неделях соответственно. Кроме того, выберите два отягчающих действия или задачи, которые, по вашему мнению, могут вызвать боль или нестабильность, и выполняйте совместное сокращение мышц во время выполнения этих действий или задач без боли. Каждое отягчающее действие или задача выполняется в течение 2,5 минут.
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00