Фасеточный синдром поясничного отдела позвоночника

Фасеточный синдром поясничного отдела (англ. lumbar facet syndrome) относится к дисфункции на уровне задних фасеточных суставов позвоночника. Эти суставы вместе с диском образуют межпозвоночный сустав. Изменения на уровне задних фасеточных суставов могут влиять на диск и наоборот. Термин «дисфункция» подразумевает, что на определенном уровне (в основном L4-L5 или L5-S1) эти 3 компонента не функционируют нормально.

В 1976 году исследователи указали, что фасеточные суставы могут быть возможной причиной боли в спине у людей.  Они вводили внутрисуставный физиологический раствор, который вызывал сильную местную иррадирующую боль в ягодицах и задней части бедра у здоровых людей.  В более поздних исследованиях были изучены способы облегчения этой боли с помощью внутрисуставных инъекций, хотя в настоящее время лечение в основном консервативное. [1] [2]

Фасеточный синдром поясничного отдела — это болезненное раздражение задней части поясничного отдела позвоночника. Отек от окружающих структур может вызывать боль из-за раздражения нервных корешков. Небольшие разрывы капсулы могут возникать на уровне задних фасеточных суставов из-за травмы. Это может привести к подвывиху сустава.  Синовия, окружающая сустав, повреждается и приводит к синовиту.  Во-вторых, возникает гипертоническое сокращение окружающих мышц. Это защитный механизм, который усиливает боль.  Эти изменения приводят к фиброзу и образованию остеофитов.  Наиболее распространенной причиной является повторяющаяся микротравма и как положительный результат этой хронической дегенерации. В повседневной жизни это может происходить при повторяющемся разгибании спины.  Также и с движениями, во время которых руки находятся над головой. Эти повторяющиеся травмы могут случиться в спорте, когда многократно происходят мощные перенапряжения поясничного отдела позвоночника.  Раздражение также может возникнуть при повреждении межпозвоночного диска и изменении биомеханики сустава. В этом случае фасеточные соединения подвергаются более высокой нагрузке.

Эпидемиология / Этиология

Боль в пояснице (LBP) является основной причиной нетрудоспособности и является наиболее распространенной причиной обращения за медицинской помощью, поскольку эта проблема с болью мешает повседневной жизни и работе. [6]  LBP является наиболее распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата в промышленно развитом обществе и наиболее частой причиной нетрудоспособности у лиц моложе 45 лет, но оно может поражать и людей всех возрастов.  [7] Учитывая, что 90% взрослых хотя бы раз вталкивались с LBP, неудивительно, что это вторая по значимости причина посещения терапевтов и наиболее частая причина посещения хирургов-ортопедов или нейрохирургов. Как основная причина производственных травм, медицинский диагноз LBP влечет за собой колоссальную потерю денежных средств, если учитывать отсутствие на работе, длительный период нетрудоспособности, а также медицинские и юридические расходы.

В промышленно развитых странах распространенность болей в пояснице составляет 60-70%. Сообщается, что фасеточный сустав пояснично-крестцовой области является наиболее частым источником механической боли в пояснице у 15-45% пациентов с хронической болью в пояснице. Хотя фасеточный синдром обычно упускается из виду у пациентов с хронической болью в пояснице. Авторы считают, что это происходит из-за:

• отсутствие клинической картины при фасеточном синдроме,
• ни обычное клиническое обследование, ни рентгенологическое обследование не могут диагностировать фасеточный синдром,
• только очень небольшое число врачей проводят ручное функциональное обследование для диагностики фасеточного синдрома,
• диагностический анестезиологический блок для подтверждения фасеточного синдрома не является широко доступным.

Ray полагал, что боль, связанная с фасеточными суставами, является этиологией большинства случаев механической LBP [2], тогда как другие авторы утверждали, что она может быть причиной почти 80% случаев.  Таким образом, диагностика и лечение этого заболевания могут помочь облегчить LBP у значительного числа пациентов.

Согласно Nachemson и соавт., остеоартроз фасеточных суставов не имеет отношения к диагностике и не может использоваться для объяснения причин и источника боли у пациента [8].

Клиническая картина

Клиническая картина включает [8] [9] [10]:

• Локальная боль при давлении на уровне пораженного сустава
• Локальная боль от давления в многораздельных мышцах и мышце, выпрямляющей позвоночник (при пальпации очень жесткая из-за гипертонии)
• Снижение диапазона разгибания и болезненность, ограниченная локально пораженными суставами
• Односторонняя аномальная латерофлексия
• Анталгия
• Может возникать при подъеме с согнутым туловищем
• Иногда функциональный сколиоз при сгибании
• Чувствительность / боль локальная и ипсилатеральная
• Боль при гиперэкстензии, боковом сгибании, в бедре, ягодице и спине при подъеме вытянутой ноги и направленная боль не дальше колена
• Локальная жесткость
• Положительный результат теста Кемпа
• Положительный результат теста пружинистого давления
• Боль: слабая — сильная, различается у разных пациентов и у конкретного пациента. Боль различается в зависимости от принятой пациентом позы, Боль при пальпации фасеточных суставов
• Возвращаясь из положения сгибания в вертикальное положение, пациент поднимается, опираясь на ноги с помощью рук.

Движения/действия, которые усиливают боль, включают:

• Экстензия
• Вращение
• Длительное стояние
• Резкие движения
• После отдыха
• Боковое сгибание в сторону повреждения
• Возвращение из согнутого положения
• Движение в целом
• Сидение, сгибание, использование сцепления (в автомобиле), кашель и / или чихание и длительная ходьба

 Движения/действия, которые уменьшают боль, включают:

• Ходьба
• Лежа с согнутыми коленями
• Прием медикаментов
• Сгибание, сидение, стояние с поддержкой и с весом на руках и локтях
• Отдых
• Боковое сгибание в здоровую сторону
• Переменная активность

Диагностические процедуры

Фасеточный синдром поясничного отдела позвоночника нельзя точно диагностировать клинически (Jackson RP2 1992). Наиболее часто используемые системы для диагностики этого синдрома — это рентген, компьютерная томография (КТ) позвоночника или магнитно-резонансная томография (МРТ).  Обычная рентгенография не дает информации для установления диагноза фасеточного синдрома. Но это может помочь при оценке степени дегенерации. Когда степень дегенерации видна на обычной рентгенографии, значит она уже достигла продвинутой стадии. После появления следующих симптомов очень важно спросить, могут ли эти симптомы включать или исключать этот диагноз.  Если большинство из следующих симптомов подтверждаются, можно переходить к следующему обследованию.

• Эпизоды боли, как правило, носят прерывистый характер и происходят несколько раз в месяц или год.
• Сохраняется постоянная точечная болезненность над воспаленными фасеточными суставами и некоторая степень потери гибкости мышц позвоночника.
• При наклоне назад возникает больше дискомфорта, чем при наклоне вперед.
• Боль в пояснице от фасеточных суставов распространяется вниз в ягодицы и заднюю часть бедра. (с помощью этого теста можно провести дифференциальную диагностику грыжи диска).
• Боль также может отдавать в плечи или верхнюю часть спины. (также дифференциальная диагностика грыжи диска).

Рабочий диагноз фасеточной боли, основанный на анамнезе и клиническом обследовании, может быть подтвержден путем проведения диагностического блока. Он считается положительным, если пациент испытывает уменьшение боли на 50%. Это включает в себя введение инъекции лекарства в нервы, кровоснабжающие фасеточный сустав, или рядом с ними. Если боль не уменьшается после инъекции, маловероятно, что фасеточный сустав является источником боли. Если эти инъекции помогают и уменьшают боль, можно предположить, что боль исходит от фасеточного сустава.  Хотя для диагностики нет единого признака или симптома, Джексон и соавт. продемонстрировали, что комбинация следующих 7 факторов значительно коррелировала с облегчением боли при внутрисуставной инъекции фасеточного сустава:

• Пожилой возраст
• LBP в анамнезе
• Нормальная походка.
• Максимальная боль при разгибании из полностью согнутого положения.
• Отсутствие боли в ногах.
• Отсутствие мышечного спазма.
• Отсутствие обострения при маневре Вальсальвы.

Дифференциальная диагностика

• Травмы и дегенерация пояснично-крестцового диска
• Пояснично-крестцовая дискогенная боль
• Пояснично-крестцовая радикулопатия
• Острая степень травм костей пояснично-крестцового отдела позвоночника
• Растяжение / травма пояснично-крестцового отдела позвоночника
• Пояснично-крестцовый (дегенеративный) спондилолистез
• Анкилозирующий спондилоартроз
• Синдром грушевидной мышцы
• Травма / патология крестцово-подвздошного сустава
• Воспалительные артрозы (ревматоидный артрит, псориатический артроз, реактивный артроз)
• Спондилоартропатии (например, остеоартроз, синовит)
• Травма пояснично-крестцовых связок
• Миофасциальная боль

В контексте фасеточной патологии также следует учитывать воспалительные артрозы, такие как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит (осевой спондилоартроз), подагра, псориатический артроз, реактивный артроз и другие спондилоартропатии, а также остеоартроз и синовит.

Обследование

• Осмотр

Осмотр включает оценку полноты или асимметрии параспинальных мышц, увеличения или уменьшения поясничного лордоза, атрофии мышц или асимметрии осанки.

У пациентов с хроническим фасеточным синдромом может наблюдаться уплощение поясничного лордоза и ротация или боковое изгибание крестцово-подвздошного сустава или грудопоясничной области.

• Пальпация

Обследующий должен пальпировать вдоль паравертебральных областей и непосредственно над поперечными отростками, поскольку фасеточные суставы не прощупываются. Это выполняется в попытке локализовать и воспроизвести любую точечную болезненность, которая обычно сопровождается болью, связанной с фасеточными суставами. В некоторых случаях боль, связанная с фасеточным суставом, может распространяться на ягодичную или заднюю часть бедра.

• Диапазон движения

Диапазон движений следует оценивать с помощью сгибания, разгибания, бокового сгибания и вращения. При LBP, связанной с фасеточным суставом, боль часто усиливается в положении стоя, при разгибании, сгибании, (осевом) вращении поясничного отдела позвоночника, и она может быть либо очаговой, либо иррадиирующей. Также сидение и вставание с места могут вызвать боль. Положение лежа на спине может облегчить боль. В основном кашель, выпрямление после сгибания, разгибание в сочетании с гиперэкстензией не усиливают боль.

• Гибкость

Негибкость мускулатуры таза может напрямую влиять на механику пояснично-крестцового отдела позвоночника. При патологии фасеточного сустава врач может обнаружить аномальный наклон таза и вращение бедра, вторичный по отношению к напряженным подколенным сухожилиям, вращающим элементам бедра и квадратной мышце, но эти данные неспецифичны и могут быть обнаружены у пациентов с другими причинами LBP.

• Сенсорное обследование

Результаты сенсорного обследования (т. е. легкое прикосновение и укол булавкой в дерматомальном распределении) обычно являются нормальными у лиц с патологией фасеточных суставов. Сенсорная аномалия может указывать на другую патологию.

• Рефлексы растяжения мышц

Пациенты с LBP, связанной с фасеточными суставами, имеют нормальные рефлексы растяжения мышц. Корешковые находки обычно отсутствуют, если только у пациента нет повреждения нервного корешка из-за костного разрастания или синовиальной кисты. Асимметрия из стороны в сторону должна заставить задуматься о возможном поражении нервного корешка.

• Мышечная сила

Мануальное мышечное тестирование важно для определения наличия слабости и того, соответствует ли распределение слабости одному корню, множеству корней или периферическому нерву, или сплетению. Также исследование функциональной силы ядра важно для выявления других отклонений.  Результаты пробы мышечной силы у лиц с патологией фасеточных суставов нормальные [25]; однако небольшая слабость мышц тазового пояса может способствовать нарушениям наклона таза.  Эту легкую слабость можно оценить по асимметрии разгибания туловища, таза и нижних конечностей.

• Тест на подъем прямой ноги

 При неврологическом обследовании с использованием теста на подъем прямой ноги пациенты не чувствуют боли или других сенсорных отклонений.  Однако, если гипертрофия фасеточного сустава или синовиальная киста вторгается в межпозвонковое отверстие, вызывая поражение нервного корешка, этот тест может вызвать положительный ответ.

Специальные тесты на боль в пояснице, связанную с фасеточными суставами, включают тест Кемпа и тест пружинистого давления, которые могут быть положительными.

Медицинское лечение

• RFA (радиочастотная абляция) или RFN (радиочастотная нейротомия) медиальных ветвей нервов
• RFN (радиочастотная нейротомия) с последующей микроскопической дискэктомией, за которой снова следует RFN
• CRF (непрерывная радиочастотная термоагуляция): использует горячий зонд
• Криоризотомия под контролем компьютерной томографии: используется холодный зонд
• Инъекции в фасеточные суставы
• Блокады нервов фасеточных суставов поясничного отдела

Фармакологическая терапия, применяемая врачами при острой боли в спине, вызванной фасеточным синдромом, основана на применении миорелаксантов.

Стандартные методы лечения боли при фасеточном синдроме включают внутрисуставные инъекции стероидов и радиочастотную денервацию медиальных ветвей, иннервирующих суставы. Тем не менее, в научных статьях, посвященных этому стандартному лечению, есть много противоречий.

Cohen S. P. и соавт.  (2007) изучили несколько публикаций об эффективности внутрисуставных инъекций стероидов и радиочастотной денервации медиальных ветвей.  В неконтролируемых исследованиях людей, у которых никогда не диагностировался фасеточный синдром, долгосрочное облегчение боли в спине после внутрисуставной инъекции стероидов варьируется от 18% до 63%. В контролируемых исследованиях результаты спорны. В самом крупном исследовании исследователи не сообщили о значительной разнице в результатах между пациентами, которым вводили большой объем (8 мл) LA и стероиды в фасеточные суставы или вокруг фасеточных суставов или внутрисуставные инъекции физиологического раствора.  Cohen S. P. и соавт. (2007) также подтвердили, что радиочастотная денервация медиальных ветвей, иннервирующих суставы, является эффективным методом лечения фасеточного синдрома.  К сожалению, существует недостаточно исследований, которые следуют одному и тому же протоколу, чтобы сделать вывод об этом.

Существуют также разногласия по поводу долгосрочного эффекта радиочастотной денервации. Дальнейшие исследования должны подтвердить, является ли радиочастотное лечение эффективным методом лечения людей с фасеточным синдромом.

Реабилитация

Когда острые эпизоды боли проходят, первопричину болей лечат с помощью физиотерапии. Первое, что нужно сделать, это сосредоточиться на обучении, относительном отдыхе, облегчении боли, поддержании комфортной позы и физических упражнениях.

Обучение означает: информировать пациента. Ему нужно понять, с какими проблемами он сталкивается.  Вы не должны напугать его, поэтому необходим дипломатический подход, чтобы предотвратить катастрофу. Когда пациент слишком встревожен, когда ему нужно двигаться, он не сможет выполнять упражнения.  Так что с кинезиофобией необходимо бороться.

Облегчение боли: физиотерапия включает в себя обучение правильной осанке и механике тела в повседневной жизни, которые защищают поврежденные суставы, уменьшают симптомы и предотвращают дальнейшие травмы.

Поддержание комфортной позы: следует избегать положений, вызывающих боль (например, разгибание, наклонное разгибание).  Когда пациент принимает анталгическую позу, это необходимо лечить, давая инструкции, как ему держать спину в правильном положении / прямо.  Он должен сохранять в спине все физиологические изгибы (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз).  Эти инструкции важны не только для пассивной деятельности, такой как сидение и стояние, но и для активных движений. Поэтому, когда он делает определенное движение, он может принять определенную позу, которая не спровоцирует его симптомы.

Относительный отдых: не рекомендуется постельный режим более 2 дней, настоятельно рекомендуется изменение активности, а не постельный режим.

Прогресс упражнений:

• Специальные упражнения с низкой нагрузкой: (J): маневр втягивания живота (ADIM) был введен для произвольной активации поперечной мышцы живота (TrA) для исправления нарушений в управлении двигательными функциями. Цель ADIM состоит в том, чтобы добровольно активировать утолщение TrA и латеральное скольжение, в то время как внутренние косые мышцы (OI) и внешние (OE) должны оставаться относительно неизменными. Есть некоторые доказательства ртого, что упражнения ADIM могут уменьшить начальный дефицит и боль.
• Специальные упражнения с высокой нагрузкой: упражнения на подвесках для пояснично-тазовой области выполнялись с помощью тренажера Redcord. Делая упор на контроль поясничного отдела позвоночника в нейтральном положении, испытуемые выполняли безболезненные упражнения по замкнутой кинетической цепочке и при возрастающих нагрузках. Общая цель заключалась в улучшении мышечной силы и нервно-мышечного контроля. Эластичные веревки, прикрепленные к бандажу, поддерживающему таз, использовались для облегчения нагрузки и помощи испытуемым в постоянном сохранении нейтрального положения позвоночника, а также для выполнения упражнений без боли.  Прогресс в упражнениях достигался за счет постепенного уменьшения эластичности веревок или увеличения расстояния (крутящего момента) до дистальной ленты.  Общая цель состояла в том, чтобы улучшить мышечную силу и нервно-мышечный контроль. Эластичные веревки, прикрепленные к бандажу, поддерживающему таз, использовались для облегчения нагрузки и помощи испытуемым в постоянном сохранении нейтрального положения позвоночника, а также для выполнения упражнений без боли.  Прогресс в упражнениях достигался за счет постепенного уменьшения эластичности веревок или увеличения расстояния (крутящего момента) до дистальной ленты.
• Упражнения для укрепления мышц туловища, ног и спины. Упражнения включали приседания, отжимания, вращение спиной, жим ногами и подтягивания. Количество повторений / подходов и последовательность упражнений подбирались индивидуально.
• Терапия поясничной нестабильности должна затрагивать не только поясничную область, но и окружающие анатомические структуры, такие как мышцы живота и нижних конечностей.

Как терапевт вы можете применять пассивные методы.  Вы можете мобилизовать поясницу пациента.  На более позднем этапе терапии вы можете воздействовать на поясницу.

Укрепление мышц туловища и таза также необходимо для повышения устойчивости корпуса (например, с помощью упражнений для таза, спины и ягодиц).

Условия:

• Дифференцированные упражнения: дифференцированное упражнение с упором на стабилизирующие упражнения для работающих пациентов с неспецифической рецидивирующей LBP улучшает параметры нетрудоспособности и здоровья, такие как самоэффективность и физическое здоровье, больше, чем советы по ежедневным прогулкам. Однако таких положительных результатов в отношении боли в долгосрочной перспективе или убеждений, направленных на предотвращение страха, не наблюдалось. Хотя поэтапные стабилизирующие упражнения кажутся полезными при LBP, до сих пор нет четких доказательств того, как они влияют на нетрудоспособность и уровень боли.
• Прикладывание тепла и холода: врачи обычно рекомендуют прикладывать тепло и холод при болях в пояснице. Доказательств, подтверждающих эту распространенную практику, недостаточно. Имеются умеренные доказательства того, что непрерывная тепловая терапия уменьшает боль и нетрудоспособность в краткосрочной перспективе в смешанной популяции с острой и подострой степенью боли в пояснице (до 3 месяцев), и что добавление физических упражнений к терапии тепловым обертыванием дополнительно уменьшает боль и улучшает функции. Применение холода при болях в пояснице еще более ограничено. Никаких выводов о применении холода при болях в пояснице сделать нельзя. Существуют противоречивые данные для определения различий влияния тепла и холода при болях в пояснице.
• Лечебный массаж: массажные вмешательства эффективны для кратковременного улучшения подострых и хронических симптомов LBP и уменьшения нетрудоспособности сразу после лечения и кратковременного облегчения, когда массажная терапия сочетается с терапевтическими упражнениями и обучением.
• Бальнеотерапия: положительное влияние на уменьшение боли и улучшение функций, на качество жизни пациента, а также снижение его потребности в анальгетиках и НПВП. В сочетании с лечебной физкультурой имела преимущества по сравнению с терапией физическими методами и в улучшении качества жизни и гибкости пациентов с хронической болью в пояснице.
• Ударно-волновая терапия: Ударно-волновая терапия показала лучшие долгосрочные результаты по сравнению с введением инъекций в фасеточные суставы, но немного уступает эффективности нейротомии с радиочастотной модуляцией.
• Спинальные манипуляции
• Мобилизация позвоночника: современные руководящие принципы предполагают, что пациенты с неспецифической LBP должны пройти 12-недельный курс мануальной терапии, включая спинальные манипуляции. Спинальная манипулятивная терапия дает несколько лучшие краткосрочные эффекты в улучшениях функций, чем общие физические упражнения, но не лучшие долгосрочные эффекты пациентам с хронической неспецифической болью в спине.

Исследование, в котором изучались функциональные, болевые и медикаментозные результаты радиочастотной абляции при фасеточном синдроме поясничного отдела позвоночника, продемонстрировало длительный лечебный эффект радиочастотной абляции при фасеточном синдроме поясничного отдела при длительном наблюдении, измеряемый улучшением функции, боли и использованием анальгетиков.

Упражнения

Упражнения при фасеточном синдроме поясничного отдела включены в комплекс упражнений для поясничного отдела.