Компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника

Компрессионные переломы поясничных позвонков (англ. lumbar compression fracture) возникают при тяжелой травме или патологическом ослаблении кости.

• Остеопороз является основной причиной многих переломов поясничного отдела, особенно у женщин в постменопаузе.
• Остеопоротические переломы позвоночника уникальны тем, что могут возникать без видимого травматического вмешательства.
• Любая травма, которая изменяет форму поясничного позвонка, изменяет положение поясницы, увеличивая или уменьшая поясничный изгиб.
• Большинство переломов происходит в области грудопоясничного перехода. [1] [2]

 Остеопоротические переломы позвоночника могут быть классифицированы на основе потери высоты позвонков:

• Легкий: 20-25%
• Умеренный: 25-40%
• Тяжелый: >40% [3]

Клинически значимая анатомия

 Поясничные позвонки – это 5 самых больших и сильных позвонков в позвоночнике, и самые сильные стабилизирующие мышцы позвоночника прикрепляются к поясничным позвонкам.  Эта анатомическая структура дает им возможность нести всю верхнюю часть тела.

 Поясничные позвонки:

• Начинаются с грудопоясничного перехода и соединяются ниже с крестцом.
• «Сложены» вместе и могут служить подвижной опорной структурой, а также защищать спинной мозг от травм.
• Обладают большей подвижностью при сгибании и разгибании.
• Участвуют в латерофлексии и ротации позвоночника, но в меньшей степени. [5]
• Из-за повышенной подвижности поясничный отдел позвоночника более подвержен травмам. Поясничный диск работает как амортизатор для механических нагрузок. [6]

Эпидемиология/факторы риска

Компрессионные переломы вызваны травмой, остеопорозом, инфекцией и новообразованиями. [2] [7] [8]

• Большинство переломов происходит в области грудопоясничного перехода. Это переходная зона (T12-L2): грудные позвонки более жесткие по сравнению с подвижной поясничной областью, что означает, что переходная зона получает наибольшую нагрузку во время ударов.
• >80 лет (40% женщин в этом возрасте имели по крайней мере один компрессионный перелом). [2] [8]
• Женский пол: у женщин среднего возраста (55–65 лет) в постменопаузе происходят гормональные изменения, которые повышают риск развития остеопороза. [7] [9] Четвертая часть женщин в постменопаузе страдает компрессионными переломами позвонков. [10] [11] Разница в заболеваемости в зависимости от пола у женщин почти вдвое больше, особенно с возрастом.  В целом, в Соединенных Штатах ежегодно у 10,7 на 1000 женщин случаются компрессионные переломы позвонков, по сравнению с 5,7 переломами на 1000 мужчин. [1] Потеря костной массы чаще встречается у женщин, особенно у женщин в постменопаузе.  Это происходит из-за резкого снижения уровня эстрогена, из-за которого кости теряют плотность и становятся склонными к переломам.
• Некоторые лекарства: например, пероральные стероиды, антидепрессанты, лекарства от диабета.
• Случившийся ранее перелом позвоночника: один перелом позвоночника значительно увеличивает шансы получить другой.
• Нездоровый образ жизни: курение, чрезмерное употребление алкоголя и / или малоподвижный образ жизни влияют на плотность костей. Курение и чрезмерное употребление алкоголя влияют на способность вашего организма усваивать кальций.
• Снижение легочной функции
• Снижение подвижности и нарушение равновесия
• Множественные компрессионные переломы. Существующий компрессионный перелом в пять раз увеличивает риск получения другого компрессионного перелома в будущем. Наличие 2-х и более компрессионных переломов увеличивает риск получить еще один перелом в 12 раз. [7] Существует несколько исследований популяции пациентов, которые предполагают повышенный уровень смертности у пациентов с остеопорозными компрессионными переломами позвонков, который коррелирует с количеством пораженных позвонков. [10] [11]
• Потеря высоты
• В опухолевые клетки позвонка в 80% случаев вторгаются опухолевые клетки из груди или рака простаты. [2] Этот метастаз рака в позвонки является наиболее частым скелетным осложнением при компрессионных переломах позвонков [10].

 Характеристики/клиническая картина

Компрессионные переломы позвонков (КПП)

1. Наиболее часто встречаются при остеопорозе
2. Возможно, они вызваны травмой при воздействии высокой нагрузки с механизмом сжатия при сгибании. [12] [2]

 Компрессионный перелом поясничного отдела является серьезной травмой, вызванной как остеопорозом, так и травмой. Существует риск неврологического повреждения, в этом случае рекомендуется хирургическое вмешательство [10]. Неврологический дефицит встречается довольно редко. [2]

• Боль в средней части спины является характерным симптомом компрессионных переломов поясничного отдела позвоночника.
• Боль является осевой, неизлучающей, ноющей или колющей по качеству и может быть сильной и приводящей к инвалидности.
• Расположение боли соответствует месту перелома, как видно на рентгенограммах.
• Однако у пожилых пациентов с тяжелым остеопорозом боли может вообще не быть, поскольку перелом происходит спонтанно [13].
• Перелом влияет на качество жизни, инвалидность может длиться не менее 5 лет, а боль – 2-4 года.
• КПП может привести к хронической боли, обезображиванию, потере роста, нарушению повседневной жизнедеятельности, повышенному риску пролежней и психологическому расстройству.
• Пациенты с острым КПП могут сообщать о внезапном появлении боли в спине при изменении положения тела, кашле, чихании или подъеме тяжестей. [14]

Классификация переломов

Существует несколько систем классификации КПП:

1. Клиновидный перелом [1] [5] Взрывной / раздавленный перелом [1] [5] Двояковогнутая деформация (означает, что стенки позвонков остаются неповрежденными, но центральная часть сжимается). [6]
2. Приложенные силы удара: [7]

• Сдавление сгибанием при повреждении задних связочных структур.
• Боковые компрессии, которые могут быть причиной сколиотической деформации.
• Осевое сжатие, вызывающее взрывные переломы.

3. Повреждение концевой пластины. Существует четыре подтипа компрессионных переломов. [8]

Тип A: задействованы обе концевые пластины.  = Осевая нагрузка → 16%

Тип B: Повреждена верхняя концевая пластина.  = Осевая нагрузка + изгиб → 62%

Тип C: повреждена нижняя концевая пластина = Осевая нагрузка + изгиб → 6%

Тип D: Обе концевые пластины не повреждены.  = Осевая нагрузка + ротация → 15%

Дифференциальная диагностика

• Боль в копчике: кокцигодиния (кокцидиния, коккальгия, боль в копчике)
• Артропатия поясничного отдела: фасеточный синдром поясничного отдела
• Механическая боль в пояснице (клинические проявления боли)
• Остеохондроз поясничного отдела позвоночника
• Поясничный спондилолиз и спондилолистез
• Первичный остеопороз
• Вторичный остеопороз

 Диагностические процедуры

Компрессионные переломы обычно диагностируются с помощью боковой рентгенографии позвоночного столба с переднезадним обзором или без него.  Рентгенологические критерии для КПП включают уменьшение высоты тела позвонка не менее чем на 20% или уменьшение на 4 мм от исходной высоты.  Классическим рентгенологическим обнаружением является передний клиновидный перелом. [14]

• Сравнение с ранее существовавшими рентгеновскими снимками позвоночника позволяет врачу диагностировать и судить о давности перелома позвоночника.
• Простая рентгенограмма может быть всем, что необходимо для большинства компрессионных переломов, особенно при консервативном лечении [1].
• Компьютерная томография (КТ) позволяет получить наилучшую визуализацию анатомии костей и улучшить оценку потери высоты, ретропульсии фрагментов и нарушения целостности канала. [1]
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – лучшее исследование для определения давности перелома. [1]
• DEXA-сканирование: примерно у половины пациентов с переломами позвонков наблюдается остеопороз (T-балл –2,5), а еще у 40% – остеопения (T – балл от -1 до -2,5).

Медицинское лечение

Существует несколько медицинских методов лечения компрессионного перелома поясничного отдела позвоночника. Прежде всего вам нужно минимизировать боль:

Снятие острой боли может включать: [1]

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• Миорелаксанты
• Наркотические анальгетики
• Нейропатические болеутоляющие средства (например, трициклические антидепрессанты)
• Местный обезболивающий пластырь
• Блокады межреберных нервов и устройства для чрескожной стимуляции нервов.

НПВП часто являются препаратами первой линии при болях в спине, поскольку они не оказывают седативного действия. Однако они обладают токсичностью для желудка и вызывают повышенный риск сердечных приступов у пациентов с гипертонией и ишемической болезнью сердца [12].

Опиоиды и миорелаксанты могут оказать сильное облегчение, когда НПВП неэффективны, но оказывают значительное седативное действие, а также повышают риск зависимости.  Таким образом, их использование должно быть тщательно сбалансировано у пожилых пациентов. [5]

Профилактика

Помимо снятия острой боли, медикаментозная терапия должна быть направлена ​​на улучшение качества кости и, таким образом, снижение риска возникновения переломов в будущем.  К средствам для лечения остеопороза относятся:

• Бисфосфонаты
• Селективные модуляторы рецепторов эстрогена
• Рекомбинантный паратиреоидный гормон
• Кальцитонин
• Витамин Д

 Эти средства действуют через антирезорбтивные или остеогенные механизмы. [1]

Хирургическое лечение

Чрескожное увеличение позвонков, включая вертебропластику или кифопластику, можно рассматривать у пациентов с недостаточным облегчением боли при нехирургическом лечении или, когда постоянная боль существенно влияет на качество жизни.

Недавние исследования поставили под сомнение их эффективность.

• Вертебропластика предполагает введение жидкого цемента в разрушенное тело позвонка через иглу, вводимую транспедикулярно.
• Кифопластика включает в себя чрескожное введение баллона в тело позвонка, его надувание для восстановления высоты позвонка и введение цемента для уменьшения боли.

Осложнения включают экстравазацию цемента (чаще при вертебропластике), эмболию, неврологическое повреждение, кровотечение, гематому, инфекцию и повышенный риск КПП на других уровнях [14].

Неоперативное лечение

 Неоперативное лечение включает: [7]

• Обезболивание (НПВП, миорелаксанты, наркотические обезболивающие препараты → см. медицинское руководство)
• Ортез
• Программа реабилитации

Цели неоперативного лечения: [8]

• Обезболивание
• Ранняя мобилизация
• Профилактика деформации
• Функциональное восстановление

Лечение физиотерапией

Субъективное обследование

Любое событие, пережитое пациентом в анамнезе, вызвавшее симптомы и жалобы.

Механизм высокого риска травм: [2]

• ДТП с автомобилем, скорость которого превышает 70 км / ч.
• Падение с высоты 3 м или выше
• Падение с автомобильного сиденья
• Проверьте наличие красных флажков при заболеваниях позвоночника

Объективное обследование

Важно знать, что не существует полностью проверенных обследований для диагностики компрессионных переломов поясничного отдела позвоночника.  Поэтому рентгенологи играют важную роль в диагностике переломов позвоночника.

Необходима помощь рентгенологов, поскольку недостаточно знаний для диагностики этих переломов без изображений, и симптомы могут отсутствовать, или трудно определить причину жалоб [2].

Осмотр – Обратите внимание на:

1. Сагиттальная выпуклость [11] – грудной кифоз, поясничный лордоз, вдвовий горб (симптом остеопороза).
2. Отек или гипертонус мышц
3. Поза
4. Анталгическая поза

Острая фаза: локализованная болезненность на пораженном уровне является известной характеристикой острого перелома.  Однако при этом не различают, задействован передняя или задняя колонна.  [11]

 Изменения размеров грудного кифоза / поясничного лордоза: [11] [10]

• Может привести к уменьшению брюшного пространства и / или к вентиляционной недостаточности. [10]
• Может привести к множественным передним клиновидным переломам: увеличение выпуклости грудной клетки [11]
• Может привести к увеличению грудного кифоза с отсутствием преобладающего перелома позвонков у пожилых людей. [11]

Тестирование

• Активный диапазон движения – будет ограничен при большинстве острых переломов (сгибание / разгибание / ретрофлексия / ротация) [10]
• Походка
• Провоцирующие движения – сгибание, разгибание, вращение, чихание / кашель [11]

Специфические клинические признаки при физикальном обследовании:

1. Пациент стоит перед зеркалом, за его спиной –врач. Таким образом терапевт может оценить реакцию. Используя твердую, сжатую в кулак перкуссию исследуют позвоночник по всей длине. [11] Положительный результат: пациент жалуется на резкую, внезапную боль при переломе. [11] Чувствительность: 87,5%, Специфичность: 90%.
2. Пациента осторожно просят занять место на смотровой кушетке для обследования и лечь на спину, используя только одну подушку. [11] Положительный результат: пациент не может лежать на спине, потому что сильная боль является ограничивающим фактором.  [11] Чувствительность: 81,25% Специфичность: 93,33%
3. При физикальном обследовании выявляется болезненность при пальпации или перкуссии непосредственно в области перелома, спазм в параспинальных мышцах [1], чаще всего в острой фазе. [11]
4. У пациентов с остеопорозом может наблюдаться потеря роста. Нужно смотреть на кончики пальцев; Положительный тест: когда кончики пальцев пациента касаются колена или голени в положении стоя [11].

 Примечание. Признаки 1 и 2 являются полезными дополнениями при оценке компрессионных переломов позвонков с симптомами остеопороза и являются надежными индикаторами наличия перелома. Если тест положительный, есть причина для рационализации и направления пациента на МРТ.  [11]

Лечение

 Обучение активности в повседневной жизни и мобильности, позволяющим избежать боли, имеет важное значение для группы пациентов с ограниченными возможностями, которые часто являются пожилыми.  [8] Важно, чтобы пациент преодолел свой страх движения (кинезиофобию) и продолжил свою деятельность.  Отдыхать не рекомендуется, важно, чтобы пациент оставался активным. [9]

Физиотерапия под наблюдением:

1. Постуральное тейпирование: от передней части каждого плеча, сзади и под углом вниз до противоположного ребра[11]
2. Массаж мягких тканей: выполняется при повышенной активности мышцы, выпрямляющей позвоночник, ромбовидной мышцы, разминание трапециевидной мышцы, массаж глубоким трением и петриссаж [11]
3. Укрепляющие упражнения: важно улучшить стабилизацию поясницы, укрепляя мышцы нижней части спины, укрепляя поддерживающую осевую мускулатуру пациента (в частности, разгибатели позвоночника), а также мышцы туловища. Упражнения должны быть направлены на укрепление разгибания спины и могут включать упражнения на разгибание в положении лежа на животе с отягощением или без отягощения, изометрическое сокращение параспинальных мышц и осторожную нагрузку на верхние конечности. [1], [1]
4. Программа физиотерапии с использованием мануальных техник, упражнениями под руководством врача и домашними упражнениями, предназначенная для уменьшения боли, увеличения силы мышц-разгибателей спины и нижних конечностей, а также улучшения осанки, стабильности и подвижности туловища. [11]
5. Программа динамических упражнений на проприоцепцию позвоночника, разработанная Sinaki9, является примером режима, который фокусируется на укреплении разгибателей позвоночника с помощью утяжеленного кифоортеза, а также постуральной и проприоцептивной тренировки с помощью 20-минутных тренировок два раза в день. [2]
6. Укрепление мышц живота, ягодиц и бедер важно для поддержки структур позвоночника с помощью некомпрессионных сил и может быть выполнено для интеграции упражнений в более функциональную программу реабилитации. Функциональные упражнения, которые используют все плоскости движения и стимулируют повседневную активность, могут быть более полезными для пациента.  [8]

Пример программы упражнений: [11]

Пациенты, которые следовали программе укрепления разгибателей спины, имеют меньшие шансы на рецидив нового перелома поясницы в будущем [1].

Примечание. Если у пациента по-прежнему сильная боль или нет никакого прогрессирования, рекомендуется отправить пациента к врачу или, желательно, к хирургу-ортопеду для обследования и возможной операции.  [10]

Ортопедические изделия

Реабилитация начинается с установки грудно-пояснично-крестцового ортеза.  Физиотерапевт учит пациента пользоваться ортезом.  Рекомендуется носить бандаж / ортез от 6 до 12 недель, после чего следует физиотерапия под наблюдением врача [5].

Важно подчеркнуть, что на самом деле нет никаких достоверных доказательств эффективности ношения ортеза для заживления самих позвонков, но мы можем быть уверены, что ортез улучшает осанку тела.  Он увеличивает мышечную силу туловища у пациентов с остеопоротическими переломами позвонков.  [2] Использование спинального ортеза поддерживает нейтральное выравнивание позвоночника и ограничивает сгибание, тем самым снижая осевую нагрузку на сломанный позвонок.  Кроме того, ортез позволяет снизить утомляемость параспинальной мускулатуры и снять мышечный спазм.  [1]

Переломы грудного отдела позвоночника можно лечить с помощью грудопоясничного ортеза.  Примеры включают Джевитта, крестообразную переднюю гиперэкстензию позвоночника и скобу Тейлора.  Скобы, которые доходят до крестца, называются грудопоясничными крестцовыми ортезами.  Наконец, пояснично-крестцовые ортезы также применяются при переломах поясницы, но они эффективны только для ограничения движения в сагиттальной плоскости в верхнем поясничном отделе позвоночника (L1–3).  [1] Было показано, что межпозвоночные движения фактически увеличиваются с L4 – S1 при использовании ортезов для пояснично-крестцового отдела позвоночника.  [5]

Итог

• Компрессионные переломы позвонков (КПП) являются наиболее распространенным осложнением остеопороза, от которого ежегодно страдают более 700 000 американцев (типичный кандидат R).
• Риск переломов увеличивается с возрастом: при этом четыре из 10 женщин старше 50 лет в течение своей жизни сталкивались с переломами бедра, позвоночника или позвонка.
• КПП могут привести к хронической боли, обезображиванию, потере роста, нарушению повседневной жизнедеятельности, повышенному риску пролежней и психологическому расстройству.
• Результаты физикального обследования часто являются нормальными, но могут показать кифоз и болезненность средней части позвоночника.
• Более двух третей пациентов не имеют симптомов и заболевание у них диагностируется случайно при простой рентгенографии.
• Острые КПП можно лечить с помощью анальгетиков, таких как ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты, обезболивающие и кальцитонин (помните о побочных эффектах лекарств у пожилых пациентов).
• Другие консервативные терапевтические методы лечения включают ограниченный постельный режим, фиксацию, физиотерапию, блокаду нервных корешков и эпидуральные инъекции.
• Чрескожное увеличение позвонков, включая вертебропластику и кифопластику, является спорным вопросом, но может рассматриваться у пациентов с недостаточным облегчением боли при нехирургическом лечении или, когда постоянная боль существенно влияет на качество жизни.
• Врачи могут помочь предотвратить переломы позвонков путем устранения факторов риска и лечения остеопороза. [14]