Болезнь Кинбека

Болезнь Кинбека (англ. kienbocks disease) относится к аваскулярному некрозу полулунной кости запястья, известному как лунатомаляция.

Клинически значимая анатомия

Проксимальный запястный ряд срединно-запястного сустава в значительной степени отвечает за движение запястья, в отличие от относительно фиксированного дистального запястного ряда. Полулунная кость является центральной костью в проксимальном ряду, и она сочленяется с ладьевидной, головчатой, трехгранной, а иногда и крючковидной костью. Более проксимально, полулунная кость является компонентом лучезапястного сустава, и она также сочленяется с локтевой костью через треугольный фиброхрящевой комплекс (ТФХК). Следует отметить, что почти 10 % аксиально-лучевой/локтевой/кистевой нагрузки передается через ТФХК и впоследствии на локтевую кость, а 35 % - через лучеполулунное сочленение [1].

Эпидемиология

Болезнь Кинбека является вторым по распространенности типом аваскулярного некроза костей запястья, которому предшествует только аваскулярный некроз ладьевидной кости [1].

Возрастное распределение больных болезнью Кинбека зависит от пола.

• Это состояние наиболее распространено в доминирующем запястье молодых взрослых мужчин, где оно, по-видимому, связано с повторяющейся нагрузкой на полулунную кость.
• У женщин болезнь Кинбека обычно возникает в среднем возрасте и поровну распределяется между доминирующим и недоминирующим запястьем [2].

Этиология

Существует значительная связь между отрицательным лучелоктевым индексом и болезнью Кинбека. Лучелоктевой индекс относится к непропорционально укороченной локтевой кости по сравнению с лучевой [1].

Изображение 2: Взаимосвязь между радиальной длиной и лучелоктевым индексом. Радиальная длина - это мера от дистального конца локтевой кости до лучевого шиловидного отростка. Когда лучелоктевой индекс нейтрален, радиальная длина должна составлять от 9 до 12 мм.

Причинно-следственную связь трудно доказать, однако эффективность декомпрессивных процедур, таких как укорочение лучевой кости или удлинение локтевой кости, в облегчении боли и предотвращении дальнейшего коллапса полулунной кости является благоприятной. В целом, отрицательный лучелоктевой индекс присутствует в качестве предрасполагающего фактора примерно в 75 % случаев болезни Кинбека [2].

Клиническая картина

Типичными симптомами болезни Кинбека являются связанные с активностью боли в запястье и слабость, часто сопровождающиеся припухлостью дорсально вокруг полулунной кости. Жалобы в большинстве случаев являются давними и постепенно увеличиваются. Боль может быть описана от легкой и случайной до сильной и изнуряющей. Диапазон движений сустава почти всегда уменьшается с потерей сгибания и разгибания. По сравнению с незатронутой стороной наблюдается потеря силы хвата [3]. Симптомы чаще всего проявляются в доминирующем запястье, и может присутствовать травма в анамнезе [4].

Изображение 3: Рентгеновский снимок правого запястья, показывающий болезнь Кинбека. Присутствует свернутая полулунная кость.

Длина двух костей предплечья, локтевой кости и лучевой кости, обычно не одинакова. Мы можем разделить длину между дистальными суставными поверхностями лучевой кости и локтевой кости, называемую лучелоктевым индексом. Он может быть отрицательным, положительным или нейтральным. Отрицательный лучелоктевой индекс указывает на то, что дистальная суставная поверхность локтевой кости расположена более проксимально, чем лучевой кости, положительный лучелоктевой индекс указывает на стадию, когда дистальная суставная поверхность локтевой кости расположена более дистально по сравнению с поверхностью лучевой кости, и, наконец, нейтральный лучелоктевой индекс означает, что локтевая и лучевая поверхности находятся на одном уровне [5].

Стадирование болезни Кинбека имеет важное значение для планирования лечения и подразделяется по морфологии.

1. Стадия 1: Нормальная рентгенограмма, изменение интенсивности сигнала на МРТ.
2. Стадия 2: склероз полулунной кости на рентгенографии с линиями переломов или без них. Форма полулунной кости нормальная.
3. Стадия 3: Коллапс суставной поверхности полулунной кости. 3A: с сохраненным выравниванием запястья и высотой. 3B: с сгибанием ладьевидной кости и потерей высоты запястья. 3C: с сопутствующим корональным переломом
4. Стадия 4: Стадия 3B + лучезапястный или срединно-запястный артроз [1].

Дифференциальный диагноз

Рентгенологическая визуализация, такая как МРТ и компьютерная томография, в случае болезни Кинбека, как правило, является единственным способом поставить правильный диагноз [6].

• Ушиб полулунной кости/Острый перелом: Этот тип поражения с трудом можно отличить от болезни Кинбека I стадии. Наличие в анамнезе острых эпизодов тяжелой травмы кисти, вероятно, является единственной характеристикой острого перелома лучевой кости, который можно отделить от перелома Кинбека [7].
• Лучезапястный синдром ущемления
• Ушиб кости: Может быть трудно отличить раннюю стадию болезни Кинбека на МРТ. История недавних травм и сопутствующих травм запястья/кисти в этом случае помогла бы в постановке диагноза
• Артрит: Изменения сигнала костного мозга при воспалительных или дегенеративных артритах могут имитировать изменения, наблюдаемые при болезни Кинбека. Отличительные особенности включают демографические данные, клиническую картину и отсутствие дефекта локтевой кости при артрите [1].

Диагностические процедуры

Болезнь Кинбека - это клинический и визуализирующий диагноз. Как рентгенография/компьютерная томография, так и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются высокоспецифичными. Однако МРТ является наиболее чувствительной и выявляет рентгенологически скрытые случаи.

• Рентгенография
• Компьютерная томография
• МРТ: Объявлена лучшей методикой визуализации для Кинбека. Она чрезвычайно чувствительна и специфична для выявления остеонекроза [8]. МРТ наиболее важна на ранних стадиях заболевания (особенно на I стадии, когда простые рентгенограммы показывают норму) [7][9].

Обследование

Как правило, на тыльной стороне запястья видна некоторая припухлость, наряду с синовитом [14]. Пациент может испытывать определенную боль, расположенную в ямке распятия, которую можно увидеть между сухожилиями разгибателя пальцев и лучевого разгибателя пальцев [15]. Кроме того, жесткость и болезненность могут развиться над полулунной костью [14].

При физикальном осмотре диапазон движений довольно чувствителен, особенно при вытягивании запястья. Такие движения, как сгибание и разгибание, сокращаются, иногда в сочетании с постепенной потерей силы захвата [15][14]. Однако вращение предплечья все еще сохраняется.

Лечение

Целью лечения болезни Кинбека является облегчение боли, сохранение подвижности запястья и сохранение силы захвата. Лечение болезни Кинбека зависит от стадии заболевания и его причинных факторов.

1. Стадия I всегда лечится шинированием или гипсовой иммобилизацией.
2. Стадию II также можно лечить иммобилизацией, если некроз является неполным.
3. Стадии II с полным некрозом, III и IV требуют операции "выравнивания суставов", возможно, в сочетании с сосудистой костной пластикой или переносом ветвей из соседних артерий.
4. Более поздние стадии с коллапсом лучевой кости и вторичным дегенеративным артрозом запястья также могут потребовать проксимальной карпэктомии или межпальцевого артродеза.

Изображение 5: Карпэктомия левой руки после проксимального ряда

Лечение может улучшить симптомы и функциональные возможности, не влияя на результаты визуализации на поздних стадиях [1].

Физиотерапия

Физиотерапия не является распространенным методом лечения этого заболевания. Очевидно, что существует слишком мало исследований по физиотерапии этого состояния. Результаты исследований:

• Комбинированная трансфузия костного мозга (медицинская), низкоинтенсивное импульсное ультразвуковое исследование внешняя фиксация (хирургия). У большинства пациентов в этом исследовании боль в запястье улучшилась до безболезненного уровня, улучшилось сгибание запястья и увеличилась средняя сила захвата. Этот метод может быть использован в качестве менее инвазивной хирургической альтернативы при болезни Кинбека по сравнению с хирургическими процедурами [16].
• В исследовании сравнивались различные методы лечения после операции. Одна группа проходила лечение в соответствии с протоколом лечения, состоящим из кинезиотерапии, электротерапии, термотерапии, массажа, терапевтических мероприятий и домашнего руководства. Другая группа проходила лечение в неспециализированных отделениях кистевой терапии и получала только термотерапию и упражнения без прямого руководства терапевта. После терапии 90 % первой группы были удовлетворены результатами лечения, как и 66 % второй группы. Также группа 1 показала лучшие результаты по боли, мышечной силе, силе хвата, диапазону суставных движений предплечья для движений пронации и супинации, диапазону суставных движений запястья при отведении и приведении и выполнению мануальных функций [17].
• Исследование представляет собой тематическое исследование, в котором сообщается о 23-летнем профессиональном игроке в бадминтон, у которого были ограниченные и болезненные движения запястья, и впоследствии ему был поставлен диагноз болезни Кинбека. В этом исследовании пациент лечился хирургическим путем. В течение пяти недель после операции запястье постоянно шинировалось, использовались местные противовоспалительные средства и лед. В течение следующих восьми недель растяжка постепенно увеличивалась. Регулярный массаж мышц-разгибателей и сгибателей запястья также проводился для снижения тонуса, что может повлиять на функцию суставов. Через четыре месяца после операции запястье имело безболезненный диапазон разгибания 0-45° и диапазон сгибания 0-70°. Пациент начал свою обычную тренировочную программу с лентой на запястье для поддержки. Это тематическое исследование, поэтому результаты не могут быть экстраполированы на все группы пациентов [18].

Прогноз

Болезнь Кинбека неизменно прогрессирует, и разрушение суставов происходит в течение 3-5 лет после начала заболевания.

Прогноз зависит от:

1. Функциональная стадия: Чем больше объем жизнеспособной кости, тем лучше прогноз [6].
2. Отрицательнлучелоктевой индекс: Чем больше отрицательный лучелоктевой индекс, тем тяжелее заболевание и тем больше вероятность его прогрессирования.
3. Возраст на момент постановки диагноза: Пациенты, которым поставлен диагноз в более старшем возрасте, с большей вероятностью имеют запущенную стадию заболевания и с большей вероятностью прогрессируют.

Важно отметить, что тяжесть симптомов не всегда коррелирует с морфологической стадией [1].