Внутренний импинджмент плечевого сустава

Внутренний импинджмент (англ. internal impingement) является частой причиной боли в плече у спортсменов, кто постоянно совершает действия над головой [1][2][3]. Он обычно описывается как состояние, характеризующееся чрезмерным или повторяющимся контактом между задней частью большей бугристости головки плечевой кости и задней верхней частью границы гленоида, когда рука находится в экстремальных диапазонах отведения и внешнего вращения [4][5][6][7]. Это в конечном итоге приводит к повреждению сухожилий вращательной манжеты (надостной/подостной мышц) и гленоида. Существует два типа внутреннего импинджмента: передне-верхний и задне-верхний. Передне-верхний импинджмент встречается крайне редко [8].

Клинически значимая анатомия

Лопатка представляет собой плоскую кость, лежащую вдоль грудной стенки. Благодаря широкой и тонкой конфигурации лопатка может плавно скользить по грудной стенке и обеспечивает большую площадь поверхности для прикрепления мышц, как дистально, так и проксимально [9].

Коракоакромиальная дуга и субакромиальные элементы являются важными элементами анатомии, связанными с внутренним импинджментом. Как следует из названия, коракоакромиальная дуга образована коракоидным и акромиальным отростками и соединительными коракоакромиальными связками. Она защищает головку плечевой кости и субакромиальные структуры от прямой травмы и верхнего вывиха головки плечевой кости. Импинджмент может произойти, когда вращательная манжета и другие субакромиальные структуры оказываются зажатыми между большей бугристостью и коракоакромиальной дугой.

Сухожилиями вращательной манжеты являются:

• Сухожилие подлопаточной мышцы (переднее)
• Сухожилие надостной мышцы (верхнее)
• Сухожилие подостной мышцы (заднее)
• Сухожилие малой круглой мышцы (заднее)

Вращательная манжета стабилизирует плечо, чтобы предотвратить чрезмерное смещение передней, задней, верхней или нижней части головки плечевой кости [10].

Разрыв вращательной манжеты расположен на суставной стороне вращательной манжеты, как правило, на пересечении прикреплений подостной и надостной мышц на головке плечевой кости [6].

Лопаточно-грудное сочленение является ярким примером динамической стабильности человеческого тела. Из-за отсутствия связок сустав полностью делегирует функцию стабильности мышцам, которые прикрепляют лопатку к грудной клетке. Таким образом, их правильное функционирование имеет важное значение для нормальной биомеханики плеча.

Эти мышцы включают в себя:

• Переднюю зубчатую
• Трапециевидную
• Мышцу, поднимающую лопатку
• Ромбовидный большую
• Ромбовидную малую
• Широчайшую мышцу спины
• Большую и малую грудные
• Надостную и подостную

Было высказано предположение, что передняя зубчатая мышца и трапециевидная мышца являются наиболее важными мышцами, оказывающими влияние на лопаточно-грудное сочленение [10].

Эпидемиология

Частота внутренних импинджментов неизвестна из-за разнообразия сопутствующих патологических поражений и трудностей диагностики [11]. Большинство пациентов, у которых был выявлен внутренний импинджмент, являются спортсменами которые совершают движения над головой или спортсменами, бросающими снаряды (теннисисты, волейболисты, пловцы или бейсболисты) [8][12]. Эти пациенты участвуют в мероприятиях, требующих повторяющегося внешней ротации и (гипер) отведения [11]. Большинство исследований внутреннего импинджмента было проведено на элитных бейсболистах. Однако неэлитные спортсмены, а также обычные люди также могут пострадать от внутреннего импинджмента [4]. С неэлитным спортивным населением важно понимать, что пожилые пациенты с большей вероятностью будут иметь сопутствующие заболевания плечевого сустава [4]. Поскольку внутренний импинджмент часто связан с другой патологией плеча, частота его изолированного возникновения не установлена.

Этиология

Понимание этиологии внутреннего импинджмента постепенно развивалось, но остается неполным. Отсутствие общей биомеханической модели в значительной степени обусловлено ограниченной популяцией пациентов, у которых наблюдается синдром, а также тысячами связанных с ним патологических находок, о которых сообщалось. Импинджмент был описан как группа симптомов, а не как конкретный диагноз [8]. Считается, что многочисленные патологии могут вызывать симптомы импинджмента. Нестабильность плечевого сустава [13], патология вращательной манжеты или бицепса [4], дискинезия лопатки [9][14] [15], SLAP-повреждения и дефицит внутренней ротации плечевого сустава были связаны с симптомами импинджмента в клинической литературе [16]. В целом, были описаны два патологических механизма в возможной этиологии внутреннего импинджмента:

1. Чрезмерные смещения плечевой кости, ухудшающие конгруэнтностьплечевого сустава,
2. Дискинезию лопатки, снижающие качество функциональной стабильности лопатки [4][17][18].

Передняя нестабильность плечевого сустава: Jobe и соавт. выдвинуто предположение, что передняя нестабильность/слабость плечевого комплекса, вызванная повторяющимся растяжением передней капсулы плечевого сустава, привела к такому типу импинджментов у спортсменов-метателей. Эта слабость позволяет увеличить смещение передней части головки плечевой кости [4]. Этот тип приобретенной нестабильности часто называют синдромом приобретенной нестабильности от чрезмерного использования [19].

Скованная задняя капсула плечевого сустава: Предполагается, что задняя нижняя капсула сустава гипертрофируется при последующем растягивающем движении броска [20]. Считается, что скованность задней капсулы и блока сухожилий мышц задней вращательной манжеты ограничивает внутреннюю ротацию сустава [16]. Скованность задней капсулы приводит к дефициту внутренней ротации плечевого сустава (ДВРПС) [17][18]. Burkhart [16] и соавт. определили ДВРПС как потерю внутреннего вращения >20° по сравнению с контралатеральной стороной. Когда задние структуры плечевого сустава укорочены, это может поставить под угрозу функцию гамака нижней плечевой связки (НПС) и увеличить риск возникновения симптомов импинджмента во время броска.

Мышечный дисбаланс и/или неправильный нервно-мышечный контроль плечевого комплекса: Jobe и соавт. также сообщалось, что неправильное положение руки относительно плечевой кости во время бросков также может привести к повреждению сухожилий вращательной манжеты между гленолабральным комплексом и головкой плечевой кости [4]. Было показано, что усталость и/или слабость лопаточных ретракторов вызывают снижение выработки силы во всех четырех мышцах вращательной манжеты, что также привело бы к неправильному расположению плечевого сустава [21][22]. В основе этого аномального положения лопатки лежит отсутствие нервно-мышечного контроля над перискапулярной мускулатурой, а также мышечный дисбаланс между вращательной манжетой и верхними вращателями лопатки (передняя зубчатая мышца, верхняя трапециевидная, нижняя трапециевидная).

Клиническая картина

Диагноз внутреннего импинджмента основывается только на анамнезе, что чрезвычайно сложно, и симптомы, как правило, изменчивы и довольно неспецифичны [4]. Обзор литературы действительно показывает несколько общих симптомов, которые, по-видимому, разделяют большинство пациентов с внутренним импинджментом. Пациентам с внутренним импинджментом, присуще следующее:

1. Боль в задней части плеча

• Хроническая диффузная боль в задней части плечевого пояса является основной жалобой у спортсменов - метателей с внутренним импинджментом, но боль также может быть локализована на линии сустава [4]. Пациент может описать возникновение боли в задней части плеча, особенно во время поздней фазы броска, когда рука находится в 90° отведения и полной внешней ротации [5].
• Спортсмены, не бросающие предметы с острым поражением, у которых наблюдается этот синдром, имеют основную жалобу на острую боль в плече после травмы

2. Снижение скорости броска - прогрессирующее снижение скорости броска или потеря контроля и производительности у спортсмена, постоянно совершающего действия над головой.
3. Мертвая рука - Некоторые признаки патологического процесса включают так называемую “мертвую руку”, ощущение слабости в плече и руки после броска и субъективное ощущение скольжения плеча [5].
4. Мышечная асимметрия - У спортсменов и метателей, в частности, часто наблюдается мышечная асимметрия между доминирующим и недоминирующим плечом.
5. Мышечный/нервно-мышечный дисбаланс – Распространенным явлением является мышечный дисбаланс в плечевом комплексе, а также неправильный нервно-мышечный контроль лопатки [23].
6. Повышенная слабость - у пациента с изолированным внутренним импинджментом может наблюдаться увеличение общей слабости или увеличение только передней слабости доминирующего плеча [6].
7. Передняя нестабильность - У пациентов могут наблюдаться симптомы нестабильности, такие как предчувствие или ощущение подвывиха руки в положении отведения и внешнего вращения [4].
8. Патология вращательной манжеты - У пациентов также могут наблюдаться симптомы, сходные с симптомами, связанными с другими патологиями вращательной манжеты (разрывы, другие повреждения). Более молодые пациенты с такими симптомами, особенно спортсмены-метатели, должны повысить индекс подозрения клинициста на внутреннее воздействие. Фактически, некоторые авторы определили внутренний импинджмент как основную причину поражения вращательной манжеты у спортсменов [4].
9. Сочетание внутреннего расстройства-хлопки, щелчки, защемление, скольжение [24]
10. Слабость вращательной манжеты [24] -Вращательная манжета-это общее название группы из 4 отдельных мышц (подостной, надостной, малой круглой и подлопаточной) и их сухожилий, которые обеспечивают силу и стабильность во время движения плеча. Четыре мышцы вращательной манжеты могут по отдельности обеспечивать нарушенный мышечный баланс [25].

Клиническая классификация внутренних повреждений по Jobe

Jobe разработал классификационную схему для дальнейшего разграничения различной степени тяжести внутреннего импинджмента [5]. Система классификации Jobe фокусируется на основной популяции пациентов спортсменов, постоянно совершающих действия над головой [7].

• Стадия I (ранняя): скованность в плечах и длительный период разминки; дискомфорт у метателей возникает в фазах позднего взведения и раннего ускорения броска; при повседневной жизни не боль не беспокоит.
• Стадия II (промежуточная): Боль локализуется в задней части плеча в фазах позднего взведения и раннего ускорения броска; боль при повседневной жизни и нестабильность нехарактерны.
• Стадия III (продвинутая): Аналогична таковой на стадии II у пациентов, которые не ответили на неоперативное лечение.

Дифференциальный диагноз

Важно понимать, что общие находки внутреннего импинджмента были обнаружены в бессимптомных плечевых суставах, поэтому важно оценить весь клинический сценарий пациента. Возраст пациента, профессия, уровень активности, тяжесть симптомов, степень нетрудоспособности и влияние этого состояния на их спортивные результаты должны быть частью процесса принятия решений клиницистом. Когда результаты обследования ничем не примечательны, и когда у пациента имеются признаки многочисленных патологий, но, по-видимому, они не соответствуют исключительно какой-либо одной патологии, это должно вызвать подозрение клинициста на случай внутреннего импинджмента. В процессе диагностики полезно понимать, что внутренний импинджмент имеет схожесть с многочисленными патологическими состояниями плеча, включая, но не ограничиваясь следующим: [5][6]

• Надрывы или разрывы вращательной манжеты
• Патологии передней или задней капсулы
• SLAP поражение
• Субакромиальный импинджмент
• Гленоидная хондральная эрозия
• Хондромаляция задневерхней части головки плечевой кости
• Передняя нестабильность плечевого сустава
• Повреждение сухожилия бицепса
• Дисфункция лопатки

Каждое из этих расстройств может существовать отдельно или как сопутствующее патологическое состояние.

Диагностические процедуры

Во многих ситуациях диагноз внутреннего импинджмента ставится с помощью физикального обследования наряду с МРТ [26] и рентгенограммами. Магнитно-резонансная томография часто используется для диагностики патологических состояний плеча. Её чувствительность и специфичность для выявления лабральных разрывов и заболеваний вращательной манжеты составляют порядка 95%. Магнитно-резонансная томография имеет то преимущество, что позволяет обнаружить разрывы внутри вещества, которые может быть трудно визуализировать с помощью артроскопии. Результаты магнитно-резонансной томографии пациентов с внутренним импинджментом обычно менее очевидны. Результаты магнитно-резонансной томографии пациентов с внутренним импинджментом включают образование зрелой надкостничной кости в области прикрепления лопатки к задней части капсулы (поражение Беннета) и контрактуру задней капсулы средней и тяжелой степени на уровне задней полосы нижней плечевой связки [6].

Обследование и клинические результаты

При обследовании пациента с подозрением на синдром внутреннего импинджмента очень важно получить подробный анамнез, так как это важный элемент клинического диагноза [6]. Однако диагностировать внутренний импинджмент только на основании анамнеза чрезвычайно сложно, поскольку симптомы, как правило, изменчивы и непоследовательны [4]. Необходимо провести тщательное, полное обследование плечевого комплекса, чтобы исключить любые сопутствующие патологии плеча.

Больная лопатка: Burkhart и соавт. сообщили, что растяжение в области лопатки также является распространенным явлением у этих пациентов [4]. Это характеризуется неправильным положением лопатки, выраженной нижней медиальной границей, болью в области клювовидного отростка и дискинезией лопатки, все из которых могут быть обнаружены при базовом обследовании во время пальпации и наблюдения за лопаткой. Tyler и соавт. сообщалось, что усталость мышц-ретракторов лопатки привела к общему снижению выработки силы мышцами вращательной манжеты, а также к снижению прочности стабилизаторов лопатки [31].

Тесты на внутренний импинджмент

Недавно было создано небольшое количество тестов, помогающих подтвердить/исключить наличие внутреннего импинджмента [4].

• Признак заднего импинджмента: Meister и соавт. исследовали способность обнаруживать разрывы вращательной манжеты с суставной стороны и задние лабральные повреждения. Они сообщили о чувствительности и специфичности 75,5% и 85% соответственно, что означает, что отрицательный тест чрезвычайно точен в исключении разрывов задней вращательной манжеты. Тест (+) указывает на наличие глубоколежащей боли в задней части плеча, когда рука приводится в положение отведения от 90° до 110°, разгибания от 10° до 15° и максимальной внешней ротации [4].
• Тест на смещение: Jobe и коллеги сообщили, что он может быть использован для выявления внутренних нарушений. Положительным тестом была бы боль в задней части плеча, которая снималась с помощью направленной сзади силы на проксимальный отдел плечевой кости [4].

Но нет достаточных доказательств, на которых можно основывать выбор физических тестов на импинджмент плеча и локальные поражения бурсы, сухожилия или лабрума, которые могут сопровождать импинджмент, в первичной медицинской помощи. Большой объем литературы выявил крайнее разнообразие в выполнении и интерпретации тестов, что препятствует обобщению фактических данных и/или клинической применимости [32].

Тесты на сопутствующие состояния

Тесты на другие патологии плечевого сустава могут быть (+) или (-) из-за различной клинической картины внутреннего импинджмента. Поймите, что не существует доказанной комбинации результатов тестов, которые идентифицируют внутренний импинджмент.

• Субакромиальный импинджмент: Кластер тестовых элементов
• Полные/частичные разрывы вращательной манжеты: кластеры тестовых элементов

SLAP-повреждения: Хотя достоверность тестов физического обследования, используемых для выявления SLAP-повреждений, является спорной, тот факт, что эти повреждения являются распространенной находкой с внутренним импинджментом, оправдывает необходимость выполнения по крайней мере некоторой комбинации следующих тестов:

• Активный тест на компрессию
• Тест на кручение
• Тест на скорость
• Нагрузочный тест на бицепс 11 [4]

Слабость передней капсулы плечевого сустава: Следующие показатели доказали диагностическую точность: В целом (+), но может быть (-)

• Тест на задержание
• Тест на подвывих/смещение Джоба
• Тест на переднее высвобождение

Лечение

Консервативное лечение внутреннего импинджмента является подходящим начальным вариантом, особенно у пациентов, которые не сообщают об остром травматическом событии [5]. Можно разделить медицинское лечение на нехирургическое лечение и хирургическое лечение.

Нехирургическое лечение

Вмешательства, которые рекомендуются в литературе на ранних стадиях заболевания, когда плечо сковано, являются:

• Отдых
• Лед (криотерапия)
• НПВП (или другие пероральные противовоспалительные препараты)
• Инъекция кортикостероидов [26]

Все эти вмешательства будут использоваться в дополнение к структурированному, контролируемому режиму физиотерапии [11].

Хирургическое лечение

Операция по поводу внутреннего импинджмента может быть показана, если улучшения не наблюдались при длительном реабилитационном протоколе, специально разработанном для исправления любых нарушений, дисбалансов, недостатков и/или патологических находок [33].

Показания: [34]

1. Неудачное неоперативное лечение
2. Разрыв вращательной манжеты частичной толщины (частичный разрыв сухожилия надостной мышцы сустава) нарушает целостность вращательной манжеты
3. Частичные разрывы вращательной манжеты>50%
4. Поражение Беннетта
5. Кожное поражение лабральной области [35]
6. SLAP-поражение
7. Дислокация

Для хирургического лечения у нас есть разные подходы:

• Артроскопические вмешательства [4] -это предпочтительный вид хирургии. Перед любой хирургической процедурой настоятельно рекомендуется провести тщательное обследование под наркозом, а также диагностическую артроскопию. Из-за часто сбивающих с толку физических данных, которые могут быть связаны с внутренним импинджментом, окончательный терапевтический хирургический план должен быть направлен на конкретные патологические поражения, связанные с симптомами пациента, которые были выявлены с помощью при обследовании под наркозом и диагностической артроскопии. Рекомендуется, чтобы при обследовании под наркозом специально оценили диапазон движений плечевого сустава, наличие любого вида подвывиха, а также тщательно проанализировали наличие любой нестабильности [4].
• Субакромиальная декомпрессия [36]
• Устранение разрыва вращательной манжеты [36]
• Устранение разрыва вращательной манжеты путем артроскопического восстановления [36]

Реабилитация

Профилактика / Ранний этап

Если спортсмен, с деятельностью над головой сообщает о чувстве стеснения, скованности или о том, что он не расслабляется, следует отстранить от участия в спорте и начать программу реабилитации [7]. Важно до начала лечения исключить другую патологию передней нестабильности, включая SLAP-повреждения, разрывы лабрума и частичные разрывы вращательной манжеты [7].

Укрепление плечевого сустава:

• Упражнения с замкнутой кинетической цепью для стабилизации мышц вращательной манжеты.
• Дефицит внутренней ротации плечевого сустава [31]
• Программа укрепления задней капсулы
• Мышечный дисбаланс и/или неправильный нервно-мышечный контроль плечевого комплекса
• Укрепление перискапулярной мускулатуры и мышц вращательной манжеты для предотвращения чрезмерного наклона в поздней фазе взведения при броске [7][15][37].

Рутинная терапия

При раннем внутреннем импинджменте метатель (частота импинджмента гленоида у метателей, особенно питчеров, высока) или вовлеченный пациент сообщает, что плечо сковано и не расслабляется, как обычно. Были описаны три стадии внутреннего импинджмента [6].

Первоначальный акцент на исправлении мышечного дисбаланса, нестабильности и дефицита движений перед началом более сложных динамических упражнений [7][8][15].

В 2008 году Cools и соавт. опубликовали рекомендации по реабилитации внутренних импинджментов у теннисистов, основанные на клинической литературе и клиническом опыте. Некоторые части этих руководств подкреплены фактическими данными, но многие из обсуждаемых методов лечения не были подтверждены медицинскими исследованиями, поэтому до тех пор, пока эти исследования не будут проведены, эти руководства могут служить основополагающей отправной точкой для врачей, лечащих внутренние импинджменты. Поймите, что этот протокол ориентирован на спортсменов. Тем не менее, он может быть применен и к людям, не занимающимся спортом, путем включения функциональных видов деятельности, специфичных для конкретного вида спорта. Не спортсмену также может не потребоваться проходить весь путь до фазы 3, что будет зависеть от уровня активности, к которому он хочет вернуться.

Первая фаза

• Мобилизация мягких тканей, такая как массаж, расслабление и низкоэнергетическая кинетическая тренировка с высокой повторяемостью [7]
• Положение лопатки: отведение, возвышение, приведение к позвоночнику [7][38]
• Мобилизация суставов: колебание, растяжка и дистракция лопатки в положении лежа на боку, тоническая и фазическая координация мышц [7]
• Увеличение диапазона движений плеча [7]
  • Уменьшить скованность задней капсулы [7]
• Укрепление для восстановления поддержки мягких тканей [7][11][36][39]
• Нервно-мышечное переобучение для предотвращения рецидива [7][23]
• Восстановить правильный мышечный баланс и выносливость [23]
• Проприоцептивная тренировка и упражнения на динамическую устойчивость [23]
  • Упражнения с замкнутой цепью: предлагаются потому, что упражнения на осевую компрессию, которые создают напряжение в суставе в положении под нагрузкой, приводят к сближению суставов и улучшению совместного сокращения мышц вращательной манжеты [23].
• Ультразвук и электростимуляция: для уменьшения боли и воспаления [26]

Вторая фаза

• Улучшение динамической стабильности-восстановление мышечного баланса: [26] более сложные и активные упражнения. При уже устраненном мышечном дисбалансе терапевт может начать добавлять динамические движения в реабилитацию, используя “тактильные сигналы”, чтобы убедиться, что пациент задействует мускулатуру лопатки перед началом движения. Переходите к вербальному подражанию [23].
• Укрепляющие упражнения: Нацелены на всю мускулатуру плеча и лопатки. Начните вводить эксцентрические и упражнения с открытой кинетической цепью, чтобы начать подготовку к определенным спортивным движениям над головой [23][11][36].
• Мобилизация [23][40][41]

Третья фаза

План функциональной реабилитации: Предназначен для подготовки спортсмена к возвращению к полноценной спортивной деятельности. Упражнения на укрепление продолжаются, и плиометрия начинается с использования обеих рук и ограничения внешнего вращения сначала, переходя к упражнениям с одной рукой и постепенно работая над увеличением скорости и сопротивления.

Дополнительные соображения

Реабилитация дефицита внутренней ротации плечевого сустава: Начинается сразу после 1-го курса лечения и продолжается на протяжении всего курса. Методы растяжки, которые направлены на повышение гибкости мягких тканей задней части плеча, обычно включаются в программы профилактики и лечения для спортсменов с постоянными движениями над головой. Упражнения на растяжку через тело и «спящего» были описаны как техники растяжки для улучшения гибкости мягких тканей задней части плеча и увеличения внутренней ротации плечевого сустава и диапазона горизонтального приведения движений у спортсмена, совершающего движения над головой [42]. Растяжка спящего выполняется, когда пациент лежит на травмированном боку, согнув плечо вперед на 90°, лопатка вручную фиксируется в отведении, в то время как внутренняя ротация плечевого сустава выполняется пассивно. Пациент должен чувствовать растяжение в задней части плеча, а не в передней части, если это так, то уменьшение интенсивности и поворот туловища немного назад могут уменьшить интенсивность растяжения.

Растяжка через все тело является еще одной популярной растяжкой для задней капсулы и может быть выполнена путем перемещения руки в горизонтальное приведение. Было показано, что это растяжение лучше подходит для растяжения задней капсулы и увеличения внутреннего диапазона движений [43].

Мобилизация суставов (МС): передне-задняя мобилизация плечевого сустава может быть использована для растяжения задней капсулы и увеличения внутренней ротации, однако, если при первоначальном осмотре отмечается нестабильность, следует избегать МС. IV степень, конечный диапазон, мобилизация дорсального скольжения выполняется, когда пациент лежит на спине с отведением плеча на 90 градусов и либо в нейтральном, либо в конечном диапазоне внутренней ротации плечевой кости [23].

Грудные и шейно-грудные манипуляции: манипуляции на позвоночнике могут быть использованы для улучшения подвижности в этих областях и имеют доказанные терапевтические краткосрочные и долгосрочные эффекты. Несколько исследований показали значительное улучшение симптомов синдрома импинджмента плеча, когда торакальная манипуляция сочеталась с физическими упражнениями. Преимущества грудной или шейно-грудной манипуляции при внутреннем импинджмента еще предстоит изучить, но, основываясь на схожем представлении этих двух синдромов и соотношении низкого риска и пользы от манипуляций, эти процедуры могут принести огромную пользу в лечении [37][44].

Упражнения на кинетическую цепь всего тела: Рекомендуется включать их в начале реабилитации, чтобы подготовить все тело спортсмена к возвращению к активной деятельности. Стабильность кора, баланс ног и диагональные модели движения могут быть использованы для включения всей кинетической цепи, одновременно задействуя и плечо. Одним из примеров этого является простое добавление степени нестабильности к упражнению; выполнение упражнений с внешним вращением, сидя на тренировочном мяче или выполняя стойку на одной ноге, стоя на ноге противоположной руке, с которой вы работаете [23].

Итоги

Реабилитация при внутреннем импинджменте должна состоять из нескольких важных вмешательств, включая реверсивный ДВРПС у пациентов со скованностью задней части плеча, создание улучшенной динамической стабилизации плечевого сустава за счет использования специальных методов упражнений у людей с гипермобильностью из-за приобретенной нестабильности и развитие нервно-мышечного контроля у пациентов с дискинезией лопатки. Упражнения должны подчеркивать, как модели набора мышц лопатки, так и мышц вращательной манжеты, чтобы улучшить силу, выносливость и контроль движений [45]. Особое внимание следует уделить коррекции ДВРПС с помощью “растяжки спящего”, которая позволяет растягивать заднюю капсулу. В исследовании теннисистов высокого уровня, выполняющих ежедневные упражнения “растяжка спящего”, у пациентов было обнаружено значительное увеличение как внутренней ротации, так и общей ротации, а также снижение распространенности проблем с плечом на 38% [46].