Субакромиальный импинджмент-синдром

На этой странице рассматривается состояние, известное как:

• Субакромиальный импинджмент-синдром (СИС)
• Субакромиальный болевой синдром (СБС)
• Расстройства, связанные с вращательной манжетой
• Биомеханический импинджмент плечевого сустава

В связи с диагностической маркировкой нетравматической боли в плече, связанной со структурами субакромиального пространства, развернулась огромная дискуссия. Диагностический синдром субакромиального импинджмента (СИС), англ. subacromial impingement syndrome, представляющий собой переднелатеральную боль в плече при поднятии руки, был впервые введен в 1972 году доктором Чарльзом Ниром и был основан на механизме структурного импинджмента структур субакромиального пространства [1][2][3]. СИС рассматривается как симптоматическое раздражение субакромиальных структур между коракоакромиальной дугой и головкой плечевой кости во время подъема руки над плечом/головой [1] и, как отражено в литературе, многими рассматривается как одна из наиболее распространенных причин боли в плече.

Важно понимать, что "импинджмент" сам по себе не является диагнозом, а скорее просто описывает механизм:

Компрессия вращательной манжеты против передней нижней части акромиона и коракоакромиальной связки.

В классификации соударений Нира были определены четыре типа импинджмента плечевого сустава, указанных ниже;

Классификация Нира субакромиального импинджмента

Согласно Ниру, импинджмент-синдром делится на три стадии:

Тип I: <25 лет, Обратимый, Отек, Тендинит, Без Разрывов, Консервативное Лечение.

• Умеренная боль во время физических упражнений, отсутствие потери сил и ограничений в движениях. Могут присутствовать отек и/или кровоизлияния. Эта стадия обычно возникает у пациентов в возрасте до 25 лет и часто связана с травмой при чрезмерном использовании. На этой стадии синдром, возможно, может быть обратимым [4].

Тип II: 25-40 лет, Постоянные Рубцы, Тендинит, Без Разрывов, Субакромиальная декомпрессия

• О боли обычно сообщают во время повседневной деятельности и особенно ночью. с этой стадией связана потеря подвижности. Тип II является более распространенным и, как правило, встречается у пациентов в возрасте от 25 до 40 лет. Патологические изменения проявляются фиброзом, а также необратимыми изменениями сухожилий [4].

Тип III: >40 лет, Небольшой разрыв Вращательной манжеты, Субакромиальная декомпрессия с хирургической обработкой/Восстановлением

Тип IV: >40 лет, Большой разрыв Вращательной манжеты, Субакромиальная декомпрессия с восстановлением

В то время как классификация СИС Нира была ключом к пониманию патологии плеча, СИС была дополнительно разбита на четыре подтипа, связанных либо с внешним импинджментом (Первичным или Вторичным), либо с внутренним импинджментом.

Внешний импинджмент

• Первичный внешний импинджмент, связанный со структурными изменениями, врожденными или приобретенными, которые механически сужают субакромиальное пространство, такими как сближение костей или образование остеофитов, неправильное положение костей после перелома или увеличение объема субакромиальных мягких тканей [5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15]. Форма акромиального отростка лопатки или лопатки может играть важную роль в восстановлении и лечении при первичном импинджменте.
• Вторичный внешний импинджмент, связанный с аномальной лопаточно-грудной кинематикой, изменением баланса силы, приводящим к функциональному нарушению центрирования головки плечевой кости, приводящему к аномальному смещению центра вращения при поднятии руки. Обычно вызван слабостью мышц вращательной манжеты (функциональная нестабильность) в сочетании с капсулой плечевого сустава и ослабленными связками (микронестабильность). Импинджмент обычно происходит в коракоакромиальном пространстве, вторичном по отношению к переднему смещению головки плечевой кости, в отличие от субакромиального пространства, которое наблюдается при первичном импинджменте. Обычно возникает у молодых людей, когда боль локализуется в передней или переднелатеральной части плеча. Симптомы, как правило, зависят от конкретной деятельности и включают в себя действия над головой [8][9][10][11][16][17][18][8][19][20].

Внутренний импинджмент

• Внутренний импинджмент гленоида, вероятно, является наиболее распространенной причиной боли в задней части плеча у спортсмена, занимающегося метанием или действиями над головой. Вызван соударением суставной поверхности (внутрисуставной) вращательной манжеты (заднего края надостной мышцы и переднего края подостной мышцы) с задней-верхней частью гленоида и гленоидной губы. В основном наблюдаемое при деятельности над головой, это положение становится патологическим при чрезмерной внешней ротации, нестабильности передней капсулы, дисбалансе мышц лопатки [19] и/или при повторяющейся перегрузке мускулатуры вращательной манжеты [20][16][17][18][8][19][20]. Эти недостатки приводят к плохому контролю над лопатками.

Эти определения и описания СИС основаны на гипотезе о том, что раздражение акромиальной области приводит к внешнему истиранию бурсы, вращательной манжеты или других структур в субакромиальном пространстве [3]. На протяжении многих лет описание прогрессировало от СИС до "боли в плече, связанной с импинджментом", с растущим мнением о том, что "импинджмент" представляет собой совокупность симптомов и возможный механизм боли, а не сам патологоанатомический диагноз. Это оставалось доминирующей теорией повреждения структур в субакромиальном пространстве в течение последних 40 лет и было обоснованием для проведения клинических испытаний, консервативного лечения, хирургических процедур и протоколов реабилитации [2]. Однако обоснованность этой модели акромиального удара подвергалась сомнению как с теоретической, так и с практической точки зрения в течение последнего десятилетия, с предположениями, что использование терминологии СИС может потенциально способствовать негативным ожиданиям физиотерапии и консервативного лечения для пациентов, что может поставить под угрозу исход, часто это приводит к увеличению числа случаев хирургического вмешательства [21][2][3][21].

В то время как споры вокруг диагностической маркировки продолжают существовать, с использованием множества различных терминов для описания субакромиальной боли и ее патологии в литературе было высказано предположение, что маркировка СИС не полностью объясняет механизм. Было предложено много других диагностических обозначений, но было высказано предположение, что термин субакромиальный болевой синдром (СБС) лучше всего описывает боль, которая, как считается, возникает из структур, расположенных между акромионом и головкой плечевой кости, чаще всего ассоциируется с некоторой степенью дисфункции плеча [22], но не отражает многих других причин боли в плече, расположенных за пределами субакромиального пространства.

Итог:

• Субакромиальный импинджмент: Бурсальная сторона
• Внутренний импинджмент: Суставная сторона
• Внутренние механизмы: Внутри сухожилий
• Внешние механизмы: Снаружи для сухожилий.

Определение / описание

Субакромиальный болевой синдром определяется Diercks и соавт. [22] как все нетравматичные, обычно односторонние, проблемы с плечом, которые вызывают боль, локализованную вокруг акромиона, часто усиливающуюся во время или после поднятия руки. Это в основном общий термин, который охватывает боль, связанную с любым поражением в структуре или структурах в субакромиальном пространстве. Таким образом, СБС включает в себя все состояния, связанные с субакромиальными структурами, такими как субакромиальный бурсит, кальциноз сухожилия, тендинопатия вращательной манжеты, разрывы вращательной манжеты, тендинопатия бицепса или дегенерация сухожилий манжеты в результате разногласий относительно ее патогенеза [22] [23].

Клинически значимая анатомия

Субакромиальное пространство - это пространство под акромионом (между акромионом и верхней поверхностью головки плечевой кости). Это пространство ограничено акромионом и коракоидным отростком (которые являются частями лопатки), а также коракоакромиальной связкой, которая соединяет их [24].

Субакромиальное пространство имеет размеры от 2 до 17 миллиметров в зависимости от положения руки и содержит следующие анатомические структуры [9][3][25]:

• Коракоакромиальная дуга, состоящая из акромиона, коракоидного отростка и коракоакромиальных связок [7]
• Головка плечевой кости
• Субакромиальная бурса [26]
• Сухожилия вращательной манжеты; Надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц
• Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча
• Коракоакромиальная связка
• Капсула гленогумерального сустава

Обзор биомеханики плеча

Важно помнить, что движения плеча не происходят изолированно от гленогумерального сустава. Во время подъема руки в плечевом комплексе происходят следующие артикуляции/движения:

• Задний наклон и нижнее скольжение головки плечевой кости.
• Задняя ротация ключицы: что позволит функционировать на латеральном конце ключицы во время подъема и задней ротации, поднимая акромион и помогая поддерживать субакромиальное пространство.
• Наружное вращение лопатки: это означает, что медиальная граница лопатки движется к грудному отделу позвоночника и грудной стенке. Когда ваша плечевая кость поворачивается в боковом направлении, лопатка следует за ней в боковое вращение.
• Задний наклон лопатки к концу подъема (нижний угол лопатки будет двигаться к грудной стенке).
• Также вращение лопатки вверх: движение нижнего угла лопатки от грудного отдела позвоночника.

Как правило, вращение лопатки вверх удерживает акромион на высоком уровне, сохраняя акромио-плечевое расстояние и уменьшая возможность столкновения структур в субакромиальном пространстве. Вращательное движение вверх, как правило, выполняется с привлечением различных участков трапециевидной мышцы (верхней / средней / нижней). Именно это движение (вращение вверх) позволяет суставной ямке следовать за головкой плечевой кости, сохраняя конгруэнтность во время подъема руки.

Лопаточно-плечевой ритм: Соотношение гленогумерального движения к движению лопатки во время подъема руки. В целом значение равно 2:1; это означает, что на каждый 1 градус поворота лопатки мы видим 2 градуса подъема плечевой кости - например, при 180-градусном диапазоне движения для подъема мы увидим 60 градусов поворота лопатки вверх при 120 градусах отведения плечевой кости. Однако это соотношение не соответствует всей дуге подъема плеча.

Важность внешней ротации плечевой кости во время подъема:

Во время подъема руки обычно происходит наружное (боковое) вращение плечевой кости. Если тайминг движения выбран правильно, это внешнее вращение плечевой кости во время подъема позволяет избежать сжатия большой бугристости с субакромиальными структурами. Если тайминг выбран неправильно (плохое нервно-мышечное восстановление, внутренняя ротация плечевой кости или дисфункциональная биомеханика плечевого комплекса), необходимая внешняя ротация не произойдет, и большая бугристость будет сжимать структуры и вызывать раздражение тканей.

Распространенность / Заболеваемость

СБС является наиболее распространенным заболеванием плеча, на долю которого приходится от 44% до 65% всех жалоб на боль в плече [27], причем заболеваемость увеличивается с возрастом [28]. Пик заболеваемости приходится на шестое десятилетие жизни [29].

Этиология

Остается дискуссия в отношении этиологии субакромиальной боли, но предполагается, что механизмы включают внутренние, внешние и комбинированные факторы, включая мышечный дисбаланс и анатомические факторы, которые могут влиять на субакромиальное пространство; изменения формы акромиальной области; передний наклон; угол акромиона; и боковое расширение акромиона над головкой плечевой кости. Костные изменения нижнего акромиально-ключичного сустава или коракоакромиальной связки также могут повлиять на субакромиальное пространство [23].

Хотя принято считать, что в патологию вовлечено множество факторов, остается несколько нерешенных вопросов, таких как: какая субакромиальная структура в первую очередь затронута патологией и каковы механизмы, вызывающие боль [23]?

Способствующие факторы

Существуют как внутренние, так и внешние факторы, которые могут предрасполагать человека к уменьшению субакромиального пространства во время подъема руки.

Внутренние факторы: (как правило, не поддающиеся изменению)

• Гистология сухожилий (качество сухожилий)
• Возраст
• Генетика

Внешние факторы: (потенциально поддающиеся изменению)

• Растяжимость / производительность мышц
• Анатомические/костные
• Кинематика плечевого сустава
• Осанка/эргономика

Различные типы импинджментов

Субакромиальный внесуставной импинджмент: Бурсальный. Компрессия, вызванная уменьшением субакромиального пространства. Боль обычно локализуется над передней частью плеча при подъеме.

Внутренний импинджмент: Суставной. Вызван контактом между суставной стороной над/подостной мышцы и задним верхним краем гленоида. Боль локализуется сзади "внутри" сустава, когда он находится в положении броска.

Подкоракоидный импинджмент: В анамнезе тупая боль в передней части плеча. Усугубляется при сгибании плеча вперед, приведении и внутреннем (медиальном) вращении (например, при движении удара по мячу ракеткой).

Механизмы импинджмента

Существует 3 основных механизма, которые могут влиять на расстояние/пространство субакромиального пространства (акромио-плечевое расстояние)

1. Потеря контроля над головкой плечевой кости (нестабильность плечевого сустава)
2. Потеря контроля над лопаткой (нестабильность лопатки)
3. Изменение фактического размера структур в пространстве (сухожилий мышц вращательной манжеты, субакромиальной бурсы, например).

Внутренние механизмы: Что может повлиять на размер содержимого субакромиального пространства?

Нагрузка на сухожилие (силы сдвига или сжатия). "Перегрузка" сухожилий из-за чрезмерных или повторяющихся усилий на сухожилия. Это может вызвать реактивную тендинопатию или нарушение сухожилия (вызывающее болезненную реакцию на движение). Имейте в виду, что изменения в сухожилиях являются нормальными в зависимости от уровня активности и возраста.

Клиническая картина

Пострадавшие пациенты, как правило, старше 40 лет и страдают от постоянной боли без какой-либо известной предшествующей травмы [30]. Пациенты сообщают о боли при подъеме руки между 70 ° и 120°, “Болезненной дуге”, при вынужденном движении над головой и при лежании на пораженной стороне [16]. Симптомы могут быть острыми или хроническими. Чаще всего это постепенное, дегенеративное состояние, которое вызывает "импинджмент", а не вызванное большой внешней силой. Поэтому пациенты часто испытывают трудности с определением точного начала симптоматики.

В недавних исследованиях много говорилось о ДВРПС (дефиците внутренней ротации плечевого сустава), который можно понимать, как потерю внутреннего (медиального) диапазона вращения при наличии потери общего вращательного движения (оценка общего диапазона движения, обоих плеч).

ДВРПС = (разница между сторонами при наружной ротации) + (разница между сторонами при внутренней ротации)

Теоретически, фактором, способствующим ДВРПС, является утолщение задней капсулы плечевого сустава, ограничивающее общий диапазон внутреннего вращения плечевого сустава.

Дифференциальный Диагноз

Существует множество заболеваний плеча, которые поначалу можно спутать с субакромиальным болевым синдромом [31]. Тщательное физикальное обследование должно исключить другие состояния, такие как [32]:

• Разрывы вращательной манжеты (Частичные/Полные)
• Синдром грудного выхода
• Шейный спондилез
• Подвывих плеча
• SLAP- или лабральные повреждения
• Расстройства Акромиально-ключичного сустава
• Адгезивный Капсулит (Замороженное Плечо)
• Артрит плечевого сустава
• Паралич трапециевидной мышцы
• Кальцифицирующая тендинопатия
• Субакромиальный бурсит
• Артропатия
• Нестабильность плечевого сустава
• Шейная корешковая боль или упомянутая шейная фасеточная боль
• Нервный паралич

Физикальное обследование

Для диагностики СБС необходимы подробный анамнез и клиническое обследование. Ни один отдельный тест сам по себе не является достаточным для диагностики СБС или достаточным для дифференцировки различных заболеваний плечевого сустава [33][34], но использование комбинации конкретных тестов увеличивает вероятность диагностики СБС после тестирования [35][36][37][38].

Рекомендации Голландской ассоциации ортопедов [22] по диагностике и лечению субакромиального болевого синдрома рекомендуют комбинацию следующих тестов (тесты на провокацию боли), чтобы помочь в диагностике;

• Тест Хоукинса-Кеннеди
• Тест болевой дуги
• Тесты на сопротивление подостной мышцы (наружная ротация)

Комбинация тестов Хоукинса-Кеннеди, Болевой дуги и теста на сопротивление подостной мышцы имеет значительно более высокую прогностическую ценность; [22][39]

• 3 теста положительны: вероятность того, что у пациента есть СБС, составляет (10,56) [39]
• 2 теста положительны: вероятность того, что у пациента есть СБС, составляет (5,03) [39]
• 1 тест положительный: вероятность того, что у пациента есть СБС, составляет (0,90) [39]
• 0 тестов являются положительными: вероятность того, что у пациента есть СБС, составляет (0,17) [39]

Следующий дополнительный тест также следует использовать, чтобы исключить разрыв вращательной манжеты;

• Тест на опускание руки: Для проверки целостности Инфраспинатуса [40]

Существует также тест Нира на импинджмент, который конкретно оценивает субакромиальный импинджмент, в то время как тест Хоукинса-Кеннеди оценивает наличие коракоакромиального импинджмента.

Соображения по поводу плохого нервно-мышечного контроля лопатки (рассмотреть и объективно оценить, когда это возможно):

• Потеря динамической устойчивости лопатки
• Малая грудная мышца длина и гибкость
• Работоспособность и выносливость лопаточных мышц
• Функция/подвижность грудного отдела позвоночника
• Диапазон движения плечевого сустава (скованность суставной капсулы или даже нестабильность плечевого сустава)
• Баланс мышц вращательной манжеты (агонистическая/антагонистическая/синергическая мышечная активность), производительность и мышечная выносливость.

Другие соображения:

• Скованность капсулы: Специфическая оценка задней капсулы, потенциально ограничивающей диапазон движений при внутреннем вращении (ДВРПС).
• Недостаточная растяжимость внешних мышц-ротаторов (подостная/малая круглая).
• Недостаток мышечной силы, нервно-мышечного контроля или выносливости наружных ротаторов (подостная/малая круглая).
• Недостаточная растяжимость внутренних ротаторов (например, широчайшая мышца спины и малая грудная мышца).
• Вклад передней зубчатой мышцы в движение лопатки (вращение вверх, наклон назад, наружное вращение и протракция лопатки) во время подъема.
• Подвижность грудного отдела позвоночника и грудной клетки. Здоровое движение позвоночника и грудной клетки не будет препятствовать каким-либо движениям плечевого или лопаточного комплекса во время движений верхних конечностей.

Диагностические процедуры

Общие соображения

Существуют анатомические факторы, которые могут влиять на сужение субакромиального пространства, такие как:

• Наличие субакромиальной костной шпоры (потенциальное утолщение или кальцификация коракоакромиальной связки)
• Форма акромиона (тип I (плоский) / тип II (изогнутый)/ тип III (крючок)/ тип IV (акромион, ориентированный вверх))
• Дегенерация окружающих тканей
• Нестабильность головки плечевой кости (в гленогумеральном суставе)

Рентгенограммы могут быть использованы для выявления анатомических вариантов, кальциевых отложений или артрита акромиально-ключичного сустава. Вот три рекомендуемых проекции: [41]

• Передне-задняя проекция с рукой при 30-градусной наружной ротации, что полезно для оценки плечевого сустава, субакромиальных остеофитов и склероза большой бугристости.
• Y-проекция полезна, поскольку она показывает субакромиальное пространство и может дифференцировать акромиальные отростки.
• Аксиллярная проекция помогает визуализировать акромион и клювовидный отросток, а также кальцификации коракоакромиальной связки.

Также можно измерить размер субакромиального пространства. МРТ может показать полные или частичные разрывы сухожилий вращательной манжеты и воспаление слабых структур. Ультразвук и артрография используются при подозрении на разрыв вращательной манжеты или в сложных случаях [4].

Существует хорошая клинико-рентгенологическая связь между субакромиальным болевым синдромом и результатами ультразвукового исследования [42]. Диагностическая точность ультразвука считается хорошей и сопоставимой с точностью обычной МРТ для идентификации и количественной оценки полных (на всю толщину) повреждений вращательной манжеты. Чувствительность и специфичность ультразвука и обычной МРТ существенно не отличаются для выявления разрывов вращательной манжеты на неполную или полную толщину с помощью МР - артрографии, которая является точным методом исключения частичных повреждений вращательной манжеты [22].

В Рекомендациях Голландской ассоциации ортопедов говорится, что использование ультразвука является наиболее ценным и экономически эффективным методом диагностической визуализации, если первый период консервативного лечения не удается, который они рекомендуют сочетать с обычной рентгенографией плеча для определения остеоартрита, костных аномалий и наличия/отсутствия отложений кальция. Они предполагают, что в тех случаях, когда надежное ультразвуковое исследование недоступно или неубедительно, показана МРТ плеча, которую следует использовать у пациентов, имеющих право на хирургическое восстановление разрыва вращательной манжеты, для оценки степени ретракции и атрофированной жировой инфильтрации. Исследование МРТ с внутрисуставным контрастированием может быть рассмотрено, если необходимо исключить какую-либо внутрисуставную аномалию или частичное повреждение вращательной манжеты. Предпочтительно, чтобы исследование в области отведения и наружной ротации было частью протокола МР-артрографии [22].

Лечение

Лечение зависит от возраста, уровня активности и общего состояния здоровья пациента. Цель состоит в том, чтобы уменьшить боль и восстановить функции. Консервативное лечение является первой линией лечения, и его следует рассматривать в течение примерно года, пока не будет замечено улучшение и возвращение к нормальной жизни [43]. Хирургическое вмешательство следует рассматривать только в том случае, если пациент не реагирует на неоперативное лечение [22].

Консервативное лечение состоит из: относительного покоя, уменьшения усугубляющих действий, в частности действий над головой, НПВП для уменьшения боли и отеков, физиотерапии и субакромиальных инъекций. Кортизон часто используется из-за его противовоспалительного и обезболивающего эффекта, но это зависит от затронутой структуры и не должно использоваться при боли, связанной с сухожилиями [44].

Нет убедительных доказательств того, что хирургическое лечение более эффективно, чем консервативное, и хирургическое вмешательство следует рассматривать только в том случае, если консервативные методы лечения не уменьшают боль или не восстанавливают функцию. В зависимости от характера и тяжести травмы доступно несколько хирургических методик, но в настоящее время нельзя указать явное предпочтение хирургической технике [22][45].

• Хирургическое восстановление разорванных тканей, в основном надостной мышцы, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы или капсулы сустава. Примечание: разрыв вращательной манжеты не является показанием к операции [31].
• Бурсэктомия или удаление субакромиальной бурсы.
• Субакромиальная декомпрессия для увеличения субакромиального пространства путем удаления костных отростков или выступов на нижней стороне акромиальной кости или коракоакромиальной связки
• Акромиопластика для увеличения субакромиального пространства путем удаления части акромиона.
• Артроскопическая акромиопластика менее инвазивна и требует меньшей реабилитации, чем открытая акромиопластика.

В настоящее время не было показано никакой разницы в исходе (функция плеча, осложнения) между артроскопическим подходом и открытым подходом, при этом бурсэктомия, вероятно, даст тот же клинический результат, что и бурсэктомия с акромиопластикой [22].

Физиотерапия

Существуют убедительные доказательства того, что контролируемая неоперативная реабилитация уменьшает боль в плече и улучшает его функцию [26]. Поэтому сначала следует попытаться провести неоперативное лечение, предполагая, что нет разрыва, требующего хирургического вмешательства. (Уровень доказательности 4)

Процесс физиотерапии включает в себя:

• RICE-терапия в острой фазе для уменьшения боли и отеков
• Упражнения для стабилизации и коррекции осанки (сутулость/кифоз)
• Упражнения на подвижность (шейный отдел позвоночника/грудной отдел позвоночника/верхняя конечность в целом/плечевой сустав и лопатка)
• Мануальная терапия шейного и/или грудного отдела позвоночника (также грудной клетки)
• Упражнения на укрепление и нервно-мышечный контроль
• Упражнения на растяжку, включая растяжку капсулы
• Методы мануальной терапии плеча
• Техники тейпирования (например, кинезиологическое тейпирование или жесткое тейпирование лопатки)
• Иглоукалывание
• Электрическая стимуляция
• Ультразвук и ультразвук опорно-двигательного аппарата
• Низкоуровневая лазерная терапия оказывает положительное влияние на все симптомы, за исключением мышечной силы [48] (уровень доказательности 1b)
• Инъекции кортикостероидов в течение первых 8 недель
• Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) более эффективна, чем низкоэнергетическая ЭУВТ, ЭУВТ не рекомендуется в острой фазе [49]. (Уровень доказательности 2a)

Когда у пациента возникает острая боль, сначала ее следует облегчить, а затем выполнять укрепляющие / нервно-мышечные упражнения по переобучению для предотвращения будущих травм. Хотя одна только лечебная физкультура доказала свою эффективность, добавление мануальной терапии обеспечивает дальнейшее увеличение мышечной силы [50]. Физиотерапия является жизненно важной частью лечения субакромиального импинджмента, но результаты не показали существенной разницы между домашними упражнениями и упражнениями в стационаре. (Уровень доказательности 1b)

Упражнения по укреплению должны включать [51]: (Уровень доказательности 1a)

• Укрепление вращательной манжеты, такое как; наружная ротация с помощью эластичных лент (Thera-band).
• Укрепление нижней и средней трапециевидной мышцы, например, Отжимания, одностороннее вращение лопатки
• Двусторонняя наружная ротация плеча.
• Одностороннее опущение плеча.
• Укрепление нижней части трапециевидной мышцы является важной частью лечебной физкультуры. Лица с импинджмент-синдромом демонстрируют большцю разницу активности верхней и нижней трапеции, чем бессимптомные лица[52]. (Уровень доказательности 3b)

Мышцы, которые потребуют особого внимания и нервно-мышечного переобучения, как правило, включают (но должны оцениваться на индивидуальной основе, чтобы иметь специализированную программу реабилитации):

• Вращательная манжета (особенно наружные вращатели - подостная и малая круглая мышцы)
• Широчайшая мышца спины
• Передняя зубчатая мышца
• Все части трапециевидной мышцы (верхняя/средняя/нижняя)
• Большая и малая грудные мышцы
• Обобщенный и глобальный подход к мышцам лопатки, способствующий правильной работе и своевременному повороту лопатки вверх, наружной ротации и заднему наклону во время подъема. Недавнее исследование показало, что вмешательства, направленные на лопатку, могут улучшить кратковременную боль в плече и функцию
• Централизация головки плечевой кости в пределах суставной ямки (в первую очередь мышц вращательной манжеты).
• Также разумно посмотреть на выносливость глубоких сгибателей шеи и мышц-экстензоров груди.

Специальная стратегия упражнений, направленная на укрепляющие эксцентрические упражнения для вращательной манжеты и концентрические/эксцентрические упражнений для стабилизаторов лопатки, эффективна для уменьшения боли и улучшения функции плеча [53]. (Уровень доказательности 1b)

Было показано, что мобилизация мягких тканей для нормализации мышечного спазма и других дисфункций мягких тканей эффективна наряду с мобилизацией суставов для восстановления движения при лечении [52]. (Уровень доказательности 3b)

Сочетание физиотерапии и хирургического лечения дало бы лучшие клинические результаты, чем только физиотерапия [54]. (Уровень доказательности 2b)

Движения вращательной манжеты, на которые делается акцент для усиления, - это внутренняя ротация, наружная ротация и отведение. Важно помнить, что функция вращательной манжеты, помимо создания крутящего момента, заключается в стабилизации плечевого сустава. Таким образом, более сильные мышцы вращательной манжеты приводят к лучшей стабилизации плечевого сустава и меньшему удару. Типичная начальная программа упражнений включает использование от 4 до 8 весов, от 10 до 40 повторений, выполняемых три - пять раз в неделю. Недавнее исследование изучило эффективность высокоинтенсивных аэробных интервальных тренировок вращательной манжеты и показало, что это, по-видимому, потенциально полезное вмешательство при СБС [55].

Пациентам с импинджментом II стадии может потребоваться официальная программа физиотерапии. Изометрические растяжки полезны для восстановления диапазона движений. Изотонические упражнения (с фиксированным весом) предпочтительнее упражнений с меняющемся весом. Таким образом, упражнения на плечах следует выполнять с фиксированной нагрузкой, а не с изменяющейся, такой как резиновая лента. Повторения подчеркиваются, и используется относительно легкая нагрузка. Иногда полезны специальные спортивные техники, особенно для усиления метательного движения, подачи или плавательных движений. Кроме того, могут быть полезны методы физиотерапии, такие как электрогальваническая стимуляция, ультразвуковое лечение и массаж поперечным трением [56]. (Уровень доказательности 2b)

Как справляться с ДВРПС (дефицит внутренней ротации плечевого сустава):

• Растяжка «во сне» (нацелена на заднюю капсулу).
• Приведение через тело по диагноли с разным градусом подъема (также нацелено на различные части задней капсулы), с задними скольжениями или без них.
• Переобучение подостной/малой круглой (устранение дисбалансов, силы, нервно-мышечного контроля и набора мышечной массы и т. д

Итоги

• Импинджмент - это не диагноз, это механизм.
• Уменьшение субакромиального пространства - задумайтесь, почему это происходит.
  • Костные факторы (головка плечевой кости, акромион)?
  • Факторы мягких тканей (коракоакромиальная связка, плотная задняя капсула, недостаточная растяжимость внутренних ротаторов)?
  • Плохие факторы нервно-мышечного контроля (наружные ротаторы плечевого сустава, мышцы вращательной манжеты, мышцы лопатки и их сила, схемы набора массы и общая выносливость)?
• Контроль плечевого сустава (нестабильности).
• Контроль лопатки (общий нервно-мышечный контроль).
• Подумайте о роли всей кинетической цепи верхних конечностей.
• Подвижность и вклад шейного отдела позвоночника, грудного отдела позвоночника и подвижности грудной клетки.
• Нехирургическое лечение этого поражения плечевого сустава довольно эффективное, вам нужно только назначить минимальное количество упражнений (качество превыше количества!)
• Для устранения функционального дефицита у пациента рекомендуется как минимум 12-недельный период терапии.
• Общая визуализация не считается полезной, если только пациент не реагирует не так, как ожидалось, или у вас нет идентификационных красных флагов.

Инъекции стероидов не следует рассматривать в качестве вмешательства первой линии, если только боль не является сильной и не препятствует занятиям реабилитацией или упражнениями.