Перелом тазобедренного сустава

Перелом тазобедренного сустава (англ. hip fracture) – народный термин для перелома шейки бедренной кости, обычно возникающий в результате падения у пожилого человека с остеопорозом

• Чаще встречается у женщин; требует хирургического лечения с внутренней фиксацией и может привести к длительной или постоянной потере подвижности и сокращению продолжительности жизни [1].
• Распространенная травма, получаемая пожилыми пациентами, у которых чаще наблюдается нетвердая походка и пониженная минеральная плотность костной ткани, предрасполагающая к перелому.
• Самыми большими факторами риска перелома бедра являются остеопороз и когнитивные нарушения [2][3].
• Около трети пожилых людей падают каждый год, причем 10 % из этих падений приводят к перелому бедра [4].
• Серьезная травма, которая встречается в основном у пожилых людей, и осложнения могут быть опасными для жизни [5][3].
• У более молодых пациентов переломы бедра являются результатом высокоэнергетической травмы, такой как автомобильная авария, огнестрельное ранение или прыжок/падение с высоты [3].
• Высокая смертность, длительная инвалидизация и огромное социально-экономическое бремя являются основными последствиями перелома бедра.

Клинически значимая анатомия

Тазобедренный сустав - это

• Шаровидный сустав, образованный головкой бедренной кости и вертлужной впадиной таза.
• Очень прочный сустав, благодаря плотному прилеганию костей и прочным окружающим связкам и мышцам.
• Бедренная кость соединяется с вертлужной впадиной таза и выступает вбок, прежде чем наклониться медиально и книзу, образуя колено.

Перелом бедра происходит чуть ниже головки бедренной кости (ГБК), то есть в области бедра, называемой шейкой бедра. Перелом шейки бедренной кости отсоединяет ГБК от остальной части бедренной кости.

Эпидемиология

Ежегодно во всем мире происходит примерно 1,6 миллиона переломов бедра, к 2050 году это число может составить от 4,5 миллиона до 6,3 миллиона.

• В период с 1990 по 2000 год число переломов бедра во всем мире увеличилось почти на 25 %. Максимальное количество переломов бедра произошло в возрасте 75-79 лет для обоих полов.
• Почти 75 % всех переломов бедра приходится на женщин.
• На долю мужчин приходится 25 % переломов бедра, происходящих среди населения старше 50 лет.
• Переломы бедра неизменно ассоциируются с хронической болью, ограниченной подвижностью, инвалидностью и возрастающей степенью зависимости.
• После перенесенного перелома шейки бедра 10-20 % пациентов нуждаются в длительном уходе, при этом частота поступления в дома престарелых растет с возрастом.
• У белых женщин риск перелома бедра составляет 1 из 6.
• У 50-летней женщины риск смерти, связанный с переломом бедра, составляет 2,8 % в течение оставшейся жизни.
• У 5-10 % пациентов наблюдается повторный перелом бедра, при этом средний интервал между первым и вторым переломом составляет 3,3 года.
• До 20 % пациентов умирают в течение первого года после переломов бедра, в основном из-за ранее существовавших заболеваний. Менее половины тех, кто пережил перелом бедра, восстанавливают свой прежний уровень функциональности [6].

Классификация переломов бедра

Переломы бедра: Подразделяются на внутрикапсулярные и экстракапсулярные переломы [7]

Внутрикапсулярные переломы (переломы шейки бедра): Происходят в капсуле бедра; составляют 45 % всех острых переломов бедра у пожилых людей [8]; подвержены малуниону/аваскулярному некрозу бедра из-за ограниченного кровоснабжения области.

Внутрикапсулярные переломы далее классифицируются как без смещения или со смещением на основании результатов рентгенографии [9].

• Тип 1: без смещения и неполный перелом
• Тип 2: без смещения полный перелом
• Тип 3: полный перелом, но неполное смещение
• Тип 4: полный перелом и полное смещение

Экстракапсулярные переломы: межвертельный перелом или подвертельный перелом.

• Межвертельный перелом: возникает между большим и малым вертелом [7]; межвертельная область имеет хорошее кровоснабжение, аваскулярный некроз или несращение встречаются редко.
• Подвертельный перелом: происходит ниже малого вертела, примерно на 2,5 дюйма ниже

Этиология

Чаще всего:

• Падения у пожилых людей: у пожилых пациентов механизм травмы варьируется от падения непосредственно на бедро до механизма скручивания, при котором нога пациента фиксируется и тело вращается. Как правило, в переломанной кости наблюдается недостаточное упругое сопротивление [2].
• Более 50 % пациентов с переломом бедра страдают остеопорозом, и почти все они страдают остеопенией [10]
• Большинство переломов хрупкого бедра происходит в домашних условиях [11]
• Значительная травма (например, столкновение с автомобилем) у молодых пациентов
• Около 3 % переломов бедра связаны с локализованной слабостью кости в месте перелома, вторичной по отношению к опухоли, за которой следуют костные кисты или болезнь Педжета.

Факторы риска

Факторы риска перелома бедра включают [12][13]:

• Пол: преобладает у женщин; в постменопаузе вероятность перелома бедра в два раза выше, чем в пременопаузе [14]
• Снижение плотности костной ткани [15]
• Падения [16]
• Лекарства: Некоторые лекарства могут вызвать снижение плотности костной ткани, например, кортизон.
• Питание: Хорошо известно, что кальций и витамин D увеличивают костную массу, поэтому их недостаток может привести к нескольким переломам, включая переломы бедра.
• Возраст: чем старше вы становитесь, тем выше риск переломов бедра. 90 % этих переломов происходят у людей старше 70 лет.
• Алкоголь и табак: Эти продукты могут уменьшить костную массу, повышая риск перелома бедра.
• Медицинские проблемы: Эндокринные нарушения могут вызвать хрупкость костей
• Отсутствие физической активности: Физическая активность очень важна для мышечной массы и костной массы
• Инсульт увеличивает фактор риска падений, которые могут привести к перелому бедра.
• Болезнь Паркинсона увеличивает фактор риска падений, которые могут привести к перелому бедра.

Характеристики/клиническая картина

• Тупая боль в области паха и/или бедра [10]
• Неспособность перенести вес на поврежденную ногу, вызывающая неподвижность сразу после падения [17]
• Более короткая нога со стороны повреждения
• Наружное вращение поврежденной ноги [17]
• Скованность, синяки и припухлости в области бедра и вокруг него

Диагностические процедуры

Диагноз перелома бедра устанавливается на основании истории болезни пациента, физического обследования и рентгенографии [17].

• Простые рентгенограммы (чувствительность 93-98 %) - это исследование первой линии при подозрении на переломы ГБК.
• У пациентов с подозрением на скрытый перелом ГБК МРТ (чувствительность 99-100 %) рекомендуется многими учреждениями в качестве теста второй линии, если она доступна в течение 24 часов, с помощью компьютерной томографии или сцинтиграфии костей как третья линия [2]

Лечение и прогноз

Лечение перелома бедра обычно представляет собой комбинацию хирургического вмешательства и реабилитации.

• Также зависит от расположения перелома и от того, смещен ли он.
• По сравнению с консервативным лечением (постельный режим и вытяжение), оперативное лечение приводит к уменьшению продолжительности пребывания в больнице и улучшению реабилитации [18].
• Значительные осложнения, такие как аваскулярный некроз и несращение, очень распространены без хирургического вмешательства.
• Варианты лечения включают неоперативное лечение, внутреннюю фиксацию или замену протезом.
• Внутренняя фиксация может быть выполнена несколькими штифтами, интрамедуллярным винтом бедра, скрещенными винтами-гвоздями или компрессией с помощью динамического винта и пластины.
• Замена головки бедренной кости достигается либо гемиартропластикой, либо полным эндопротезированием тазобедренного сустава.
• Национальное прагматичное рандомизированное контрольное исследование: в исследовании SENSE будет проведено сравнение эндопротезирования с внутренней фиксацией при несмещенном переломе шейки бедра у пациентов старше 65 лет [19].

Высокая заболеваемость и смертность, связанные с переломами бедра и таза после травмы, хорошо документированы.

• Длительный постельный режим может увеличить риск пролежней, ателектаза, пневмонии, декондиционирования и тромбоэмболических осложнений. Выдерживание веса сразу после операции по перелому бедра безопасно для большинства пациентов [20]. Осложнения после операции на бедре включают тромбы, пневмонию, раневые инфекции и многое другое, все из которых могут быть уменьшены с помощью активности [21].
• Прогноз разнообразен, но осложняется пожилым возрастом, так как переломы бедра повышают риск смерти и основной заболеваемости у пожилых людей.
• Хирургическое вмешательство <48 часов после поступления может быть связано с более низкой заболеваемостью и может сократить пребывание в больнице [22][23][24][25].
• Риск аваскулярного некроза (АВН) зависит от типа перелома: Трансфизарный: ~90 % риска АВН; Субкапитальный: ~50 % риска АВН; Базисцервикальный/трансцервикальный: ~25 % риска АВН; Межвертельный: ~10 % риска АВН [2].

Физикальный осмотр

При физикальном осмотре результаты обследования пациента с переломом бедра могут включать следующее:

• Ограниченный и болезненный диапазон движений бедра, особенно при внутренней ротации.
• Поврежденная нога укорачивается, поворачивается наружу и отводится в положении лежа
• Боль отмечается при попытке пассивного движения бедром.
• Экхимоз может присутствовать, а может и не присутствовать.
• Может присутствовать анталгический паттерн походки.
• Болезненность при пальпации в паховой области, над шейкой бедра. Эта область также может быть опухшей.
• Усиление боли в крайних точках вращения бедра, наклон при отведении и неспособность стоять на пораженной ноге

Физиотерапия

Реабилитация начинается быстро

Два-три дня после операции

• Проинструктируйте пациента о глубоком дыхании и кашле. Цель: Предотвратить послеоперационную пневмонию и ателектаз.
• Инициируйте изометрию и лодыжечные насосы с задействованной конечностью. Цель: Подготовить пациента к активной программе физических упражнений.
• Начните сидеть на краю постели, как только врач разрешит пациенту выполнять это упражнение. Цель: Подготовить пациента к началу процессов переноса и прогрессивной тренировки походки [26].

Через три-пять дней после операции

• Походку тренируйте терпеливо, соблюдая меры предосторожности при переноске веса. Переходите на ходунки или костыли. Цель: Установить независимую походку с помощью вспомогательного устройства, используя правильный паттерн походки на всех поверхностях и лестницах.
• Начните обучение повседневной жизни, включая передвижение в кровати и перемещение от кровати и туалета. Цель: Добиться независимости при всех перемещениях.
• Запустите программу активного диапазона движения/укрепления. Индивидуализируйте программу упражнений в соответствии с потребностями каждого пациента, но, как правило, включайте следующее. Цели: Увеличить силу задействованной конечности; повысить независимость с помощью программы упражнений.
  • Лежа на спине: отведение и приведение бедра, ягодичные сеты, сеты четырехглавых мышц, подъем прямой ноги, сгибание бедра и колена, внутренняя и наружная ротация.
  • Сидя: сгибание бедра, лодыжечные насосы [27].
• При выполнении внутренней фиксации рекомендуется частичная нагрузка на ногу в течение 8-10 недель (в соответствии с рентгенологической оценкой заживления перелома), а через 3 месяца следует разрешить полный перенос веса.
• Пациент также может начать выполнять укрепляющие упражнения по указанию хирурга (обычно через шесть недель после операции).

Пациенты также должны проходить реабилитацию баланса и проприоцепции, и эти способности быстро теряются при бездействии. Рекомендуются занятия по восстановлению равновесия и профилактике падений.

Упражнения с отягощениями очень важны для подвижности, равновесия, повседневной жизни и качества жизни [28], примеры: шагать в разных направлениях, вставать и садиться, постукивать ногой и вставать и выходить из блока.

Пациентам, перенесшим протезирование, следует избегать в течение примерно 12 недель:

• Сгибание бедра более 70-90°
• Наружное вращение ноги
• Отведение ноги за среднюю линию
• Не следует наклоняться вперед от талии более чем на 90⁰

Компоненты программы реабилитации [29]:

• Разгибание бедра (theraband и ручное упражнение)
• Поднятие с пятки на носок (theraband и ручное упражнение)
• Гребля с сопротивлением (двойной подъем рук) (theraband и ручное упражнение)
• Стоя по диагонали (theraband и ручное упражнение)
• Модифицированное «встань и иди» (theraband и ручное упражнение)
• Разгибание рук над головой (theraband и ручное упражнение)
• Повторяющееся вставание со стула (жилет и ручное упражнение)
• Выпады - вперед и назад (жилет и ручное упражнение)
• Шаги вверх и вниз (жилет, ручное упражнение и плиометрический шаг)
• Подъемы на икрах - обе ноги и одна нога (ручное упражнение)

Важность или программа реабилитации/домашних упражнений:

• Умеренное или значительное улучшение физической работоспособности и качества жизни было обнаружено у пациентов, которые проходили 10-недельную домашнюю программу упражнений с прогрессивной устойчивостью [30].
• Метаанализ показал, что тренировка баланса в течение 6 месяцев улучшает физический функционал человека с переломом бедра, походку, силу нижних конечностей, выполнение задач и повседневную активность [31].
• Среди пациентов, которые прошли стандартную реабилитацию после перелома бедра, использование домашней функционально ориентированной программы упражнений привело к незначительному улучшению физических функций через 6 месяцев после рандомизации [32].

Обучение и профилактика также являются важными вопросами, требующими решения.

Итоги

• В 2050 году число переломов бедра во всем мире увеличится до 7-21 миллиона случаев в год [33].
• Смертность, связанная с переломом бедра, составляет около 5-10 % через один месяц. Через год после перелома умрет около трети пациентов, по сравнению с ожидаемой ежегодной смертностью около 10 % в этой возрастной группе [33].
• Только треть смертей непосредственно связана с самим переломом бедра.
• Более 10 % выживших не смогут вернуться в свое прежнее место жительства. У большинства остальных будет некоторая остаточная боль или инвалидность. Большинству людей, получивших травму, требуется хирургическое вмешательство с последующим периодом реабилитации.
• Лечение, как правило, хирургическое по замене или восстановлению сломанной кости.
• У большинства пациентов следует ожидать некоторой потери функции.
• Реабилитация играет ключевую роль в лечении.