Перелом тазобедренного сустава

Есть вопросы по реабилитации после перелома тазобедренного сустава?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Вступление

Перелом бедра:

Народный термин для перелома шейки бедренной кости, обычно возникающий в результате падения у пожилого человека с остеопорозом

  • Чаще встречается у женщин; требует хирургического лечения с внутренней фиксацией и может привести к длительной или постоянной потере подвижности и сокращению продолжительности жизни [1].
  • Распространенная травма, получаемая пожилыми пациентами, у которых чаще наблюдается нетвердая походка и пониженная минеральная плотность костной ткани, предрасполагающая к перелому.
  • Самыми большими факторами риска перелома бедра являются остеопороз и когнитивные нарушения [2][3].
  • Около трети пожилых людей падают каждый год, причем 10 % из этих падений приводят к перелому бедра [4].
  • Серьезная травма, которая встречается в основном у пожилых людей, и осложнения могут быть опасными для жизни [5][3].
  • У более молодых пациентов переломы бедра являются результатом высокоэнергетической травмы, такой как автомобильная авария, огнестрельное ранение или прыжок/падение с высоты [3].
  • Высокая смертность, длительная инвалидизация и огромное социально-экономическое бремя являются основными последствиями перелома бедра.

Клинически значимая анатомия

Тазобедренный сустав - это

  • Шаровидный сустав, образованный головкой бедренной кости и вертлужной впадиной таза.
  • Очень прочный сустав, благодаря плотному прилеганию костей и прочным окружающим связкам и мышцам.
  • Бедренная кость соединяется с вертлужной впадиной таза и выступает вбок, прежде чем наклониться медиально и книзу, образуя колено.

Перелом бедра происходит чуть ниже головки бедренной кости (ГБК), то есть в области бедра, называемой шейкой бедра. Перелом шейки бедренной кости отсоединяет ГБК от остальной части бедренной кости.

Эпидемиология

Ежегодно во всем мире происходит примерно 1,6 миллиона переломов бедра, к 2050 году это число может составить от 4,5 миллиона до 6,3 миллиона.

  • В период с 1990 по 2000 год число переломов бедра во всем мире увеличилось почти на 25 %. Максимальное количество переломов бедра произошло в возрасте 75-79 лет для обоих полов.
  • Почти 75 % всех переломов бедра приходится на женщин.
  • На долю мужчин приходится 25 % переломов бедра, происходящих среди населения старше 50 лет.
  • Переломы бедра неизменно ассоциируются с хронической болью, ограниченной подвижностью, инвалидностью и возрастающей степенью зависимости.
  • После перенесенного перелома шейки бедра 10-20 % пациентов нуждаются в длительном уходе, при этом частота поступления в дома престарелых растет с возрастом.
  • У белых женщин риск перелома бедра составляет 1 из 6.
  • У 50-летней женщины риск смерти, связанный с переломом бедра, составляет 2,8 % в течение оставшейся жизни.
  • У 5-10 % пациентов наблюдается повторный перелом бедра, при этом средний интервал между первым и вторым переломом составляет 3,3 года.
  • До 20 % пациентов умирают в течение первого года после переломов бедра, в основном из-за ранее существовавших заболеваний. Менее половины тех, кто пережил перелом бедра, восстанавливают свой прежний уровень функциональности [6].

Классификация переломов бедра

Переломы бедра: Подразделяются на внутрикапсулярные и экстракапсулярные переломы [7]

Внутрикапсулярные переломы (переломы шейки бедра): Происходят в капсуле бедра; составляют 45 % всех острых переломов бедра у пожилых людей [8]; подвержены малуниону/аваскулярному некрозу бедра из-за ограниченного кровоснабжения области.

Внутрикапсулярные переломы далее классифицируются как без смещения или со смещением на основании результатов рентгенографии [9].

  • Тип 1: без смещения и неполный перелом
  • Тип 2: без смещения полный перелом
  • Тип 3: полный перелом, но неполное смещение
  • Тип 4: полный перелом и полное смещение

Экстракапсулярные переломы: межвертельный перелом или подвертельный перелом.

  • Межвертельный перелом: возникает между большим и малым вертелом [7]; межвертельная область имеет хорошее кровоснабжение, аваскулярный некроз или несращение встречаются редко.
  • Подвертельный перелом: происходит ниже малого вертела, примерно на 2,5 дюйма ниже

Этиология

Чаще всего:

  • Падения у пожилых людей: у пожилых пациентов механизм травмы варьируется от падения непосредственно на бедро до механизма скручивания, при котором нога пациента фиксируется и тело вращается. Как правило, в переломанной кости наблюдается недостаточное упругое сопротивление [2].
  • Более 50 % пациентов с переломом бедра страдают остеопорозом, и почти все они страдают остеопенией [10]
  • Большинство переломов хрупкого бедра происходит в домашних условиях [11]
  • Значительная травма (например, столкновение с автомобилем) у молодых пациентов
  • Около 3 % переломов бедра связаны с локализованной слабостью кости в месте перелома, вторичной по отношению к опухоли, за которой следуют костные кисты или болезнь Педжета.

Факторы риска

Факторы риска перелома бедра включают [12][13]:

  • Пол: преобладает у женщин; в постменопаузе вероятность перелома бедра в два раза выше, чем в пременопаузе [14]
  • Снижение плотности костной ткани [15]
  • Падения [16]
  • Лекарства: Некоторые лекарства могут вызвать снижение плотности костной ткани, например, кортизон.
  • Питание: Хорошо известно, что кальций и витамин D увеличивают костную массу, поэтому их недостаток может привести к нескольким переломам, включая переломы бедра.
  • Возраст: чем старше вы становитесь, тем выше риск переломов бедра. 90 % этих переломов происходят у людей старше 70 лет.
  • Алкоголь и табак: Эти продукты могут уменьшить костную массу, повышая риск перелома бедра.
  • Медицинские проблемы: Эндокринные нарушения могут вызвать хрупкость костей
  • Отсутствие физической активности: Физическая активность очень важна для мышечной массы и костной массы
  • Инсульт увеличивает фактор риска падений, которые могут привести к перелому бедра.
  • Болезнь Паркинсона увеличивает фактор риска падений, которые могут привести к перелому бедра.

Характеристики/клиническая картина

  • Тупая боль в области паха и/или бедра [10]
  • Неспособность перенести вес на поврежденную ногу, вызывающая неподвижность сразу после падения [17]
  • Более короткая нога со стороны повреждения
  • Наружное вращение поврежденной ноги [17]
  • Скованность, синяки и припухлости в области бедра и вокруг него

Диагностические процедуры

Диагноз перелома бедра устанавливается на основании истории болезни пациента, физического обследования и рентгенографии [17].

  • Простые рентгенограммы (чувствительность 93-98 %) - это исследование первой линии при подозрении на переломы ГБК.
  • У пациентов с подозрением на скрытый перелом ГБК МРТ (чувствительность 99-100 %) рекомендуется многими учреждениями в качестве теста второй линии, если она доступна в течение 24 часов, с помощью компьютерной томографии или сцинтиграфии костей как третья линия [2]

Лечение и прогноз

Лечение перелома бедра обычно представляет собой комбинацию хирургического вмешательства и реабилитации.

  • Также зависит от расположения перелома и от того, смещен ли он.
  • По сравнению с консервативным лечением (постельный режим и вытяжение), оперативное лечение приводит к уменьшению продолжительности пребывания в больнице и улучшению реабилитации [18].
  • Значительные осложнения, такие как аваскулярный некроз и несращение, очень распространены без хирургического вмешательства.
  • Варианты лечения включают неоперативное лечение, внутреннюю фиксацию или замену протезом.
  • Внутренняя фиксация может быть выполнена несколькими штифтами, интрамедуллярным винтом бедра, скрещенными винтами-гвоздями или компрессией с помощью динамического винта и пластины.
  • Замена головки бедренной кости достигается либо гемиартропластикой, либо полным эндопротезированием тазобедренного сустава.
  • Национальное прагматичное рандомизированное контрольное исследование: в исследовании SENSE будет проведено сравнение эндопротезирования с внутренней фиксацией при несмещенном переломе шейки бедра у пациентов старше 65 лет [19].

Высокая заболеваемость и смертность, связанные с переломами бедра и таза после травмы, хорошо документированы.

  • Длительный постельный режим может увеличить риск пролежней, ателектаза, пневмонии, декондиционирования и тромбоэмболических осложнений. Выдерживание веса сразу после операции по перелому бедра безопасно для большинства пациентов [20]. Осложнения после операции на бедре включают тромбы, пневмонию, раневые инфекции и многое другое, все из которых могут быть уменьшены с помощью активности [21].
  • Прогноз разнообразен, но осложняется пожилым возрастом, так как переломы бедра повышают риск смерти и основной заболеваемости у пожилых людей.
  • Хирургическое вмешательство <48 часов после поступления может быть связано с более низкой заболеваемостью и может сократить пребывание в больнице [22][23][24][25].
  • Риск аваскулярного некроза (АВН) зависит от типа перелома: Трансфизарный: ~90 % риска АВН; Субкапитальный: ~50 % риска АВН; Базисцервикальный/трансцервикальный: ~25 % риска АВН; Межвертельный: ~10 % риска АВН [2].

Физикальный осмотр

При физикальном осмотре результаты обследования пациента с переломом бедра могут включать следующее:

  • Ограниченный и болезненный диапазон движений бедра, особенно при внутренней ротации.
  • Поврежденная нога укорачивается, поворачивается наружу и отводится в положении лежа
  • Боль отмечается при попытке пассивного движения бедром.
  • Экхимоз может присутствовать, а может и не присутствовать.
  • Может присутствовать анталгический паттерн походки.
  • Болезненность при пальпации в паховой области, над шейкой бедра. Эта область также может быть опухшей.
  • Усиление боли в крайних точках вращения бедра, наклон при отведении и неспособность стоять на пораженной ноге

Физиотерапия

Реабилитация начинается быстро

Два-три дня после операции

  • Проинструктируйте пациента о глубоком дыхании и кашле. Цель: Предотвратить послеоперационную пневмонию и ателектаз.
  • Инициируйте изометрию и лодыжечные насосы с задействованной конечностью. Цель: Подготовить пациента к активной программе физических упражнений.
  • Начните сидеть на краю постели, как только врач разрешит пациенту выполнять это упражнение. Цель: Подготовить пациента к началу процессов переноса и прогрессивной тренировки походки [26].

Через три-пять дней после операции

  • Походку тренируйте терпеливо, соблюдая меры предосторожности при переноске веса. Переходите на ходунки или костыли. Цель: Установить независимую походку с помощью вспомогательного устройства, используя правильный паттерн походки на всех поверхностях и лестницах.
  • Начните обучение повседневной жизни, включая передвижение в кровати и перемещение от кровати и туалета. Цель: Добиться независимости при всех перемещениях.
  • Запустите программу активного диапазона движения/укрепления. Индивидуализируйте программу упражнений в соответствии с потребностями каждого пациента, но, как правило, включайте следующее. Цели: Увеличить силу задействованной конечности; повысить независимость с помощью программы упражнений.
    • Лежа на спине: отведение и приведение бедра, ягодичные сеты, сеты четырехглавых мышц, подъем прямой ноги, сгибание бедра и колена, внутренняя и наружная ротация.
    • Сидя: сгибание бедра, лодыжечные насосы [27].
  • При выполнении внутренней фиксации рекомендуется частичная нагрузка на ногу в течение 8-10 недель (в соответствии с рентгенологической оценкой заживления перелома), а через 3 месяца следует разрешить полный перенос веса.
  • Пациент также может начать выполнять укрепляющие упражнения по указанию хирурга (обычно через шесть недель после операции).

Пациенты также должны проходить реабилитацию баланса и проприоцепции, и эти способности быстро теряются при бездействии. Рекомендуются занятия по восстановлению равновесия и профилактике падений.

Упражнения с отягощениями очень важны для подвижности, равновесия, повседневной жизни и качества жизни [28], примеры: шагать в разных направлениях, вставать и садиться, постукивать ногой и вставать и выходить из блока.

Пациентам, перенесшим протезирование, следует избегать в течение примерно 12 недель:

  • Сгибание бедра более 70-90°
  • Наружное вращение ноги
  • Отведение ноги за среднюю линию
  • Не следует наклоняться вперед от талии более чем на 900

Компоненты программы реабилитации [29]:

  • Разгибание бедра (theraband и ручное упражнение)
  • Поднятие с пятки на носок (theraband и ручное упражнение)
  • Гребля с сопротивлением (двойной подъем рук) (theraband и ручное упражнение)
  • Стоя по диагонали (theraband и ручное упражнение)
  • Модифицированное «встань и иди» (theraband и ручное упражнение)
  • Разгибание рук над головой (theraband и ручное упражнение)
  • Повторяющееся вставание со стула (жилет и ручное упражнение)
  • Выпады - вперед и назад (жилет и ручное упражнение)
  • Шаги вверх и вниз (жилет, ручное упражнение и плиометрический шаг)
  • Подъемы на икрах - обе ноги и одна нога (ручное упражнение)

Важность или программа реабилитации/домашних упражнений:

  • Умеренное или значительное улучшение физической работоспособности и качества жизни было обнаружено у пациентов, которые проходили 10-недельную домашнюю программу упражнений с прогрессивной устойчивостью [30].
  • Метаанализ показал, что тренировка баланса в течение 6 месяцев улучшает физический функционал человека с переломом бедра, походку, силу нижних конечностей, выполнение задач и повседневную активность [31].
  • Среди пациентов, которые прошли стандартную реабилитацию после перелома бедра, использование домашней функционально ориентированной программы упражнений привело к незначительному улучшению физических функций через 6 месяцев после рандомизации [32].

Обучение и профилактика также являются важными вопросами, требующими решения.

Итоги

  • В 2050 году число переломов бедра во всем мире увеличится до 7-21 миллиона случаев в год [33].
  • Смертность, связанная с переломом бедра, составляет около 5-10 % через один месяц. Через год после перелома умрет около трети пациентов, по сравнению с ожидаемой ежегодной смертностью около 10 % в этой возрастной группе [33].
  • Только треть смертей непосредственно связана с самим переломом бедра.
  • Более 10 % выживших не смогут вернуться в свое прежнее место жительства. У большинства остальных будет некоторая остаточная боль или инвалидность. Большинству людей, получивших травму, требуется хирургическое вмешательство с последующим периодом реабилитации.
  • Лечение, как правило, хирургическое по замене или восстановлению сломанной кости.
  • У большинства пациентов следует ожидать некоторой потери функции.
  • Реабилитация играет ключевую роль в лечении.

 

Источники

  1. Free dictionary Hip fracture: Available from:https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/hip+fracture (last accessed 14.10.2020)
  2. Radiopedia NOF fractures Available from:https://radiopaedia.org/articles/femoral-neck-fracture (last accessed 14.10.2020)
  3. Antapur et al. Fractures in the elderly: when is a hip replacement a necessity? Clinical Interventions in Aging. 2011
  4. Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls: “It's always a trade-off. JAMA. 2010 Jan 20;303(3):258–266.
  5. Marks R. Vitamin C and Hip Fractures-Review. EC Orthopaedics. 2020;11:33-41.
  6. IOF Facts and stats Available from:https://www.iofbonehealth.org/facts-statistics#category-16 (last accessed 14.10.2020)
  7. Zuckerman JD. Hip fracture. N Engl J Med. 1996 Jun 6;334(23):1519–1525. 
  8. Canale ST. Campbell's Operative Orthopaedics. St. Louis, MO: Mosby;; 1998. pp. 2181–2223.
  9. Garden RS. The structure and function of the proximal end of the femur. J Bone Joint Surg Br. 1961 Aug;43B(3):576–589.
  10. Rao, Shobha S., and Manjula Cherukuri. "Management of hip fracture: the family physician’s role." Am Fam Physician 73.12 (2006): 2195-2200.
  11. Dhibar DP, Gogate Y, Aggarwal S, Garg S, Bhansali A, Bhadada SK. Predictors and outcome of fragility hip fracture: A prospective study from North India. Indian journal of endocrinology and metabolism. 2019 May 1;23(3):282.Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6683687/ (last accessed 14.10.2020)
  12. Grisso, Jeane Ann, et al. "Risk factors for falls as a cause of hip fracture in women." New England Journal of Medicine 324.19 (1991)
  13. http://www.mayoclinic.com/health/hip-fracture/DS00185/DSECTION=risk-factors (visited on april 2016)
  14. Banks E, Reeves GK, Beral V, Balkwill A, Liu B Roddam A. Million Women Study Collaborators. Hip fracture incidence in relation to age, menopausal status, and age at menopause: prospective analysis. PLoS Med. 2009 Nov;6(11) e1000181. Epub 2009 Nov 1. 
  15. Angthong C, Suntharapa T, Harnroongroj T. [Major risk factors for the second contralateral hip fracture in the elderly] Acta Orthop Traumatol Turc. 2009 May-Jul;43(3):193–198. Turkish.
  16. Yang Y, Komisar V, Shishov N, Lo B, Korall AM, Feldman F, Robinovitch SN. The Effect Of Fall Biomechanics On Risk For Hip Fracture In Older Adults: A Cohort Study Of Video‐Captured Falls In Long‐Term Care. Journal of bone and mineral research. 2020 May 13.
  17. Dinçel, V. Ercan, et al. "The association of proximal femur geometry with hip fracture risk." Clinical Anatomy 21.6 (2008): 575-580.
  18. Handoll HH, Parker MJ. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD000337
  19. Viberg B, Kold S, Brink O, Larsen MS, Hare KB, Palm H. Is arthroplaSty bEtter than interNal fixation for undiSplaced femoral nEck fracture? A national pragmatic RCT: the SENSE trial. BMJ open. 2020 Oct 1;10(10):e038442.
  20. Scheerlinck, T., et al. "Hip fracture treatment: outcome and socio-economic aspects: a one-year survey in a Belgian university hospital." Acta orthopaedica belgica 69.2 (2003): 145-156 
  21. Daniel Pendick. ‘’After hip fracture, exercise at home boosts day-to-day function’’ Harvard health publication (2014)  
  22. Mak JC, Cameron ID, March LM; National Health and Medical Research Council (Australia). Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons: an update. Med J Aust. 2010;192:37-41.
  23. Khan SK, Kalra S, Khanna A, et al. Timing of surgery for hip fractures: a systematic review of 52 published studies involving 291,413 patients. Injury. 2009;40:692-697.
  24. Simunovic N, Devereaux PJ, Sprague S, et al. Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2010;182:1609-1616
  25. Moja L, Piatti A, Pecoraro V, et al. Timing matters in hip fracture surgery: patients operated within 48 hours have better outcomes. A meta-analysis and meta-regression of over 190,000 patients. PLoS One. 2012;7:e46175
  26. Luciani, D., et al. "The importance of rehabilitation after lower limb fractures in elderly osteoporotic patients." Aging clinical and experimental research 25.1 (2013): 113-115.
  27. Physio treatment Hip Protocol Available from:https://www.physiotherapy-treatment.com/Femoral-Neck-Fracture-Physiotherapy.html (last accessed 15.10.2020)
  28. Edward Leblanc, k. i. m., and Leanne l. Leblanc. "Hip fracture: diagnosis, treatment, and secondary prevention." American family physician89.12 (2014).
  29. Latham, Nancy K., et al. "Effect of a home-based exercise program on functional recovery following rehabilitation after hip fracture: a randomized clinical trial." Jama 311.7 (2014): 700-708.
  30. Mangione KK, Craik RL, Palombaro KM, Tomlinson SS, Hofmann MT. Home-based leg-strengthening exercise improves function 1 year after hip fracture: a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc. 2010 Oct. 58(10):1911-7. 
  31. Wu JQ, Mao LB, Wu J. Efficacy of balance training for hip fracture patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of orthopaedic surgery and research. 2019 Dec 1;14(1):83.
  32. Latham, Nancy K., et al. "Effect of a home-based exercise program on functional recovery following rehabilitation after hip fracture: a randomized clinical trial." Jama 311.7 (2014): 700-708.
  33.  Kannus, P., et al. "Epidemiology of hip fractures." Bone 18.1 (1996): S57-S63.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00