Повреждение сухожилий кисти

Повреждения сухожилий сгибателей (англ. flexor tendon injuries) являются одними из наиболее распространенных, но все же сложные повреждения лечатся кистевыми хирургами. Механизм сухожилия сгибателя играет ключевую роль в функциональности кисти. Физиотерапевты и специалисты по трудотерапии часто участвуют и играют ключевую роль в послеоперационной реабилитации при восстановлении сухожилий сгибателей. Хорошее понимание процедур лечения, этапов заживления, клинически значимой анатомии и реабилитации этих травм необходимо для удовлетворительного результата у пациента с повреждением сухожилия сгибателя.

Повреждение сухожилий разгибателей кисти (англ. extensor tendon injuries of the hand) - это порез или разрыв одного из сухожилий разгибателей. Из-за этой травмы возникает невозможность полностью и с силой вытянуть запястье и/или пальцы.

Эпидемиология

Повреждение сухожилий сгибателей

• Показатель заболеваемости составляет 33,2 случая травм на 10000 человек/год [2]
• Самая высокая частота травм приходится на возраст 20-29 лет, а средний возраст составляет 35 лет [2]
• Более высокая заболеваемость у мужчин [2][3]
• Значительная связь между травмой и возрастом [2][3]
• Заболеваемость обратно пропорциональна возрасту (травматизм уменьшается с увеличением возраста) [3]
• Повреждения сухожилий разгибателей встречаются чаще, чем повреждения сухожилий сгибателей [2]
• В большинстве случаев поражается одно сухожилие, повреждения сухожилий разгибателей связаны с зоной III указательного пальца, а сухожилия сгибателей - с зоной II указательного пальца [2]
• Распространено у людей, работающих на физических строительных работах, использующих пилы, стекло или получающих рваные раны металлом [2][3]
• Также часто встречается у людей, работающих в сфере приготовления пищи - ножевые ранения [2][3]
• В последние годы средства массовой информации освещали увеличение травм сухожилий в результате плохой техники удаления семян авокадо. В ходе исследований сообщалось о растущем росте числа ножевых ранений руки, связанных с авокадо [4].

Повреждение сухожилий разгибателей

более 50 % острых травм сухожилий являются травмами сухожилий разгибателей [8]
зарегистрированная заболеваемость 14 случаев на 100 000 человек/год [8]
травмы сухожилий разгибателей составляют 16,9 % ортопедических травм мягких тканей [9].
распространенная травма у молодых работников физического труда [10]
в основном мужчины в возрасте 30 лет, так как они относятся к группе трудоспособного возраста [11]
доминирующая рука чаще травмируется
в Великобритании - эти травмы составляют до 30 % всех посещений отделений неотложной помощи [12]
в США - по оценкам, составляет более 25 % всех травм мягких тканей [13].

Механизм травмы

Повреждение сухожилий сгибателей

Повреждения сухожилий сгибателей обычно возникают в результате воларных/ладонных разрывов. Это может произойти при сопутствующем сосудисто-нервном повреждении [8]. Пациенты часто находятся непосредственно в больнице, так как они, скорее всего, получили значительную рваную рану.

Другим механизмом травмы является разрыв, а не рваная рана, например, сухожилие ГСП оторвалось от места прикрепления в дистальную фалангу - обычно это вызвано закрытым механизмом травмы. Обычно это происходит в результате принудительного разгибания во время активного сгибания. Это происходит в спорте с мячом, когда палец вытягивается во время сгибания, или когда игрок хватает рубашку противника (палец из джерси), или в таких видах деятельности, как скалолазание [9].

Повреждение сухожилий разгибателей

Открытые раны [9]
Часто открытая рана, требующая срочной медицинской помощи, и пациенты обращаются в больницу
Прямые порезы острыми предметами, ножами или ножницами
Травмы от пилы
Ожоги
Тупые травмы
Укусы
Травмы при раздавливании
Авульсии
Глубокие ссадины
Закрытый разрыв [9]
в результате состояний, которые ослабляют структуру сухожилий, таких как ревматоидный артрит
истирание внутренним оборудованием, используемым для фиксации кости
в условиях экстремальной нагрузки[5]

Клиническая картина

В зависимости от области травмы симптомы могут включать:

• Потеря активной силы сгибания или движения задействованного пальца(ов)
• Боль при попытке согнуть вовлеченный палец
• Припухлость
• Чувствительность

Разгибатели:

В зависимости от зоны повреждения видна различная картина.

Зона I: Палец от молотка
Зона II: нет полного разрыва сухожилия, но частично повреждено [5]
Зона III: Нарушение центрального скольжения, также называемое деформацией бутоньерки или застрявшим пальцем. Это характеризуется согнутым положением проксимального межфалангового сустава и разгибанием или гиперэкстензией дистального межфалангового сустава [14]
Зона IV: травмы часто бывают частичными, с потерей или без потери разгибания в проксимальном межфаланговом суставе [7]
Зона V: боевые травмы (открытые травмы) или бытовые травмы (например, тупая травма): возможным следствием такой травмы является разрыв сагиттальных полос, сопровождающийся последующим подвывихом сухожилия разгибателя [7]. Это представляется как трудность для активного выпрямления согнутого пястнофалангового сустава [5]
Зона VI: пястнофаланговый сустав все еще может быть разогнут через сухожильное соединение
Зона VII: физическое повреждение удерживателя разгибателя [7]

Диагностические процедуры

Повреждение сухожилий сгибателей

• Клинические тесты:
  • Сухожилие глубокого сгибателя пальцев (ГСП) - пациент не может изолированно сгибать дистальный межфаланговый (ДМФ) сустав [10]
  • Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев (ПСП) - изолируйте пораженный палец и попросите пациента согнуть проксимальный межфаланговый (ПМФ) сустав [10]
  • Сухожилие длинного сгибателя большого пальца - сгибание межфалангового (МФ) сустава сустава большого пальца в изоляции [10]
• Рентгенограммы - возможно, ассоциированный перелом
• Ультразвук - используется для оценки предполагаемых рваных ран [8]
• МРТ

Повреждение сухожилий разгибателей

Рентгенограммы рекомендуются, поскольку часто встречаются сопутствующие повреждения окружающих структур. Например, может быть так, что кусок кости отрывается вместе с сухожилием [7]. Рентген может исключить или подтвердить сопутствующие повреждения костей [9].
Ультразвук - ультразвук высокого разрешения считается надежным и полезным диагностическим инструментом при выявлении повреждений сухожилий [15]
МРТ имеет высокую диагностическую ценность для оценки повреждений сухожилий кисти и может быть полезна в диагностике повреждений сухожилий разгибателей [16]
Клинические тесты [17]
Общий разгибатель пальцев:
Крючкообразная кисть, с согнутыми суставами дистальными и проксимальными межфаланговыми суставами, попросите пациента активно разгибать пястнофаланговые суставы
Длинный разгибатель большого пальца:
пациент кладет руку на стол и поднимает большой палец со стола. Если рваная рана длинного разгибателя большого пальца - значительно меньшее движение и невозможно разогнуть сустав большого пальца

Дифференциальная диагностика разгибателей

Палец от молотка [10]
относится к свисающему концевому суставу пальца.
Это происходит, когда сухожилие разгибателя было перерезано или оторвано от кости. Это обычное явление, когда мяч или другой предмет ударяет по кончику пальца или большого пальца и с силой сгибает его.
Деформация бутоньерки [10]
Описывает согнутое положение среднего сустава пальца. Бутоньерка может произойти от пореза или разрыва сухожилия разгибателя.
Порезы на тыльной стороне ладони
Возможно повреждение сухожилия разгибателей. Это может затруднить выпрямление пальцев
Палец на спусковом крючке [10]
Пассивное движение невозможно
Синдром заднего межкостного нерва [10]
Пациент не может активно разгибать, но тенодез остается в норме

Методы лечения

Повреждение сухожилий сгибателей

Хирургическое восстановление

Хирургическое вмешательство необходимо при порезе или разрыве сухожилий. Когда сухожилие разрывается, концы отделяются в результате натяжения сухожилий. Иногда это расстояние между порезанными или разорванными концами сухожилия может составлять несколько сантиметров. Хирургическое восстановление необходимо для того, чтобы восстановить утраченную функцию. Восстановление может быть выполнено под общей анестезией или местной анестезией (инъекция местного анестетика в плечо).  Во время операции рана расширяется так, чтобы можно было найти концы сухожилия и скрепить их швами. После операции кисть и предплечье фиксируются в шине, которая накладывается поверх бинтов, при этом запястье и пальцы находятся в слегка согнутом положении, чтобы защитить восстановление [11].

Восстановление сухожилия - это процесс, зависящий от хирурга, и хирурги будут выбирать наиболее подходящую технику для конкретного восстановления сухожилия. Обычно востановление - это восстановлене четырьмя или шестью нитями.

Послеоперационное заживление сухожилий

Стадии заживления сухожилий включают три фазы [12][13]:

Воспалительная фаза

• первая фаза
• длится с первого по седьмой день после операции
• на этой стадии фибробласты вырабатывают коллаген III типа, а макрофаги помогают инициировать заживление и ремоделирование

Пролиферативная фаза

• это вторая фаза
• длится с 8-го дня примерно до трех недель после операции
• моделирование тканей с помощью большого количества неорганизованного коллагена происходит на этой стадии
• Ангиогенез также происходит в эту стадии

Фаза ремоделирования

• это третья стадия
• которая длится примерно до 18 месяцев после операции
• на этой стадии растягивающие нагрузки приводят к ремоделированию тканей, и коллаген III типа заменяется коллагеном I типа
• это происходит более линейным способом, и создает перекрестные связи для укрепления сухожилия

Послеоперационная физиотерапия

Терапевты должны обладать знаниями об анатомии, шкивах, зонах повреждения сухожилий и стадиях заживления сухожилий, поскольку это будет определять подход к лечению. Например, зона повреждения сухожилия будет определять конструкцию шины и процесс лечения. Время и стадия заживления сухожилий будут влиять на тип реабилитационных упражнений, с которых следует начать. Например, если пациента направляют на терапию через 8 или 9 дней после операции, и пациент еще не проходил никакой терапии, терапевт, вероятно, не захочет начинать с активных двигательных упражнений, так как сухожилие находится в самом слабом состоянии с 8 по 21 день после операции. Терапевты также должны быть осведомлены о важности механизма сгибателей в функциональном использовании руки и о том, как повреждение сухожилия сгибателя может функционально повлиять на пациента [6].

Методы лечения ран и рубцов

Послеоперационное лечение ран - это первый шаг к решению проблемы. Послеоперационная рана может быть перевязана силиконовой повязкой (могут использоваться такие продукты, как Mepitel). Палец обернут воздухопроницаемым удобным марлевым материалом. Другие продукты, которые могут использовать терапевты, включают Coban, но также приемлема хорошая, удобная, чистая и сухая повязка.

Компрессионная повязка используется для борьбы с отеком.

Как только рана заживет, можно приступать к лечению рубцов. Можно использовать на рубцах силиконовую гелевую пленку, или бумажные ленты или продукты для лечения рубцов, такие как Fixomull. Массаж рубцов можно делать во время сеансов терапии и дома, чтобы предотвратить образование спаек [6].

Обучение пациентов

• Обучение пациентов имеет решающее значение при лечении травм сухожилий сгибателей [6].
• Пациенты должны быть осведомлены о необходимых мерах предосторожности.
• Рану нужно содержать в чистоте и сухости.
• Шина должна оставаться на месте 24 часа в сутки, 7 дней в неделю.
  • Если шину действительно необходимо снять, пациенту необходимо получить информацию о безопасном положении кисти.
  • При травме сгибателя пациенту необходимо держать пальцы сложенными вместе с запястьем в нейтральном положении, если шина снята.
  • Это положение не вызывает никакого растяжения или напряжения сухожилий.
• Сеансы терапии обычно проводятся два раза в неделю в течение первых двух недель после операции.
• После этого еженедельные сеансы примерно до 10 недель после операции.

Повреждение сухожилий разгибателей

Пациентов с повреждением сухожилия разгибателя можно лечить двумя способами: хирургическим или консервативным (а именно шинированием). Выбор метода лечения зависит от степени травмы. Как правило, открытые травмы и разрывы требуют хирургического лечения. Закрытые травмы и частичные разрывы сухожилий требуют шинирования [19].

Общие принципы

Факторы, которые следует учитывать при принятии решения о соответствующем лечении, включают [10]:

характеристики повреждения
механизм повреждения/травмы
место повреждения
вовлечение мягких тканей и/или нервных и сосудистых пучков
характеристики пациента, такие как возраст, работа, сопутствующие заболевания и функциональные запросы
Хирургия

Предпочтительна операция в тот же день
Чем больше задействовано тканей - тем сложнее восстановить функцию кисти [20]
Первично восстановление
Перенос сухожилия является вариантом в случаях, когда [17]:
Существует задержка между моментом травмы и временем операции
Сухожилие слишком изношено
Сухожилие слишком короткое
Сохранение и восстановление соответствующей длины сухожилия важно для результата восстановления - даже незначительные изменения натяжения сухожилия могут оказать негативное влияние на движение пальцев [13]
Критерии Миллера используются для оценки повреждения сухожилия разгибателя. Факторами, которые важны для результата восстановления, являются [21]:
Тяжесть рваных ран
Зона повреждения
хирургическая техника, используемая для восстановления
другие травмы окружающих тканей
кистевая терапия
соблюдение предписаний пациентом

Ортезы

Восстановление сухожилий ГСП и ПСП

• Шина, блокирующая разгибание пястно-фалангового сустава, фиксированная на предплечье, с запястьем в нейтральном положении и ПФ при сгибании примерно на 30° [6].
  • Зоны I, II и III повреждения глубокого сгибателя пальцев и/или поверхностного сгибателя пальцев
  • Это способствует тому, что дуга сгибания активируется длинными сгибателями, а не внутренними [14]
  • Это позволяет дифференцированно скользить между сухожилием ГСП и ПСП, так как сгибание инициируется сухожилием ГСП в этом положении.
  • Если терапевты накладывают шину пациентам с большей степенью сгибания ПФ суставов, сгибание будет инициироваться внутренними, а не длинными сгибателями [14].
• Манчестерская короткая шина [15]
  • шина фиксированная на кисти
  • обеспечивает максимальное сгибание запястья, блокирует разгибание запястья под углом 45°
  • ПФ суставы - сгибание на 30°
  • МФ суставы – нейтральное положение
  • Использование манчестерской спортивной шины, по-видимому, улучшает пальцевую дугу сгибания на ранней стадии. Это приводит к улучшению сгибания суставов и дифференциального скольжения [15].
  • Использование этого типа шины показало улучшенные результаты при сохранении сохранности восстановления [15].

Восстановление длинного сгибателя большого пальца

• Дорсальный ортез фиксированный на предплечье [6]
  • доходит до кончика большого пальца до трех четвертей длины пястной кости на тыльной стороне
  • запястье в нейтральном положении
  • большой палец слегка согнут в ладони в ослабленном противостоянии с ПФ примерно на 20° сгибания и МФ суставом в нейтральном положении

Тип ортеза/шины, который будет использоваться у пациента, часто назначается хирургом, и терапевтам необходимо будет обсудить соответствующий выбор шины с хирургами, с которыми они работают.

Реабилитация

Повреждение сухожилий сгибателей

Цель реабилитационных упражнений после восстановления сухожилия сгибателя состоит в том, чтобы [6][12]:

• держите сухожилие подвижным и способствуйте дифференциальному скольжению сухожилия
• контроль раннего отложения коллагена
• способствование укреплению места восстановления
• предотвращение спаек, надрыва сухожилий или повторного разрыва
• обеспечивание пациентам наилучший возможный результат после операции

Для реабилитации при восстановлении сухожилий сгибателей были разработаны различные протоколы. Эти программы обычно используют комбинации активного и пассивного диапазона движений.

Послеоперационные упражнения после восстановления ПСП и ГСП (первые 6 недель)

Упражнения на сгибание и удержание

Упражнения на сгибание и удержание состоят из того, что пациент опускает палец или пальцы в пассивное сгибание, а затем удерживает его активном сгибании. Многие протоколы реабилитации сухожилий сгибателей включают упражнения на сгибание и удержание. Однако недавние исследования показывают, что это приводит к разрыву и нагружает сухожилие, когда его внезапно требуется активировать после пассивного сгибания. Кистевые терапевты отходят от этого упражнения и вместо этого предписывают активное сгибание в половину кулака с активным разгибанием назад к шине [6].

Активное сгибание

Вместо упражнений на сгибание и удержание терапевты теперь используют более прогрессивные протоколы и просят пациентов выполнять активное сгибание до половины кулака с активным разгибанием назад к шине. Активное сгибание может начаться с первого дня после операции. Однако, если пациент приходит к терапевту только после 8-го дня после операции и до этого не проходил реабилитацию, лучше не начинать с активных упражнений на сгибание, так как сухожилие на этой стадии заживления наиболее слабое [6].

Пассивное сгибание и активное разгибание

• Пациент может выполнять пассивное сгибание пальцев, а затем активно вытягивать пальцы назад к шине.
• Способ предотвратить любые спайки при сгибании ПМФ сустава состоит в том, чтобы положить рулетку на заднюю часть шины, чтобы пациент мог активно ее вытягивать [6].

Частота упражнений и меры предосторожности

• Пациенты должны выполнять эти упражнения по 10 повторений пять раз в день [6].
• Пациенты всегда выполняют упражнения с шиной, чтобы не было риска растянуть пальцы и порвать или подвергнуть риску сухожилие.

Послеоперационные упражнения по восстановлению ДСБП (первые 6 недель)

• Упражнения на пассивное сгибание МФ сустава
• Пассивное сложное сгибание большого пальца
• Активное сгибание примерно до половины активного диапазона движений пациента
• 10 повторений, 5 раз в день

Послеоперационные упражнения через 6 недель

Для всех видов восстановления сухожилий шины носят в течение 6 недель после операции.

• После первых 6 недель шину снимают, чтобы начать легкое функциональное использование
• Следует медленно увеличивать и оценивать полный активный и полный пассивный диапазон движений пациента
• Укрепление обычно может начаться примерно через 8 недель после операции
• Укрепляющие упражнения могут включать такие виды деятельности, как:
  • Выжимание Theraputty, Play-doh или губки в горячей воде
  • Можно прогрессировать до нагрузки запястья и Theraband, если это необходимо, для полного укрепления верхней конечности
• Как только пациент сможет вернуться к своим обыденным занятиям, сможет функционально использовать руку с небольшими ограничениями и боль будет под контролем, пациент может быть выписан с домашней программой продолжения растяжки, лечения рубцов и укрепляющих упражнений [6].

В недавнем систематическом обзоре Нидуски и Пауэлла (2019) [20] было проведено сравнение девяти исследований. В этих исследованиях изучалась ранняя активная подвижность (РАП) или истинное активное сгибание в отличие от раннего пассивного или сгибания и удержания, чтобы определить, какой метод является наиболее подходящим и имеет наибольшую научную поддержку. Основным показателем результата было полное активное движение (ПАД).

Ранняя активная подвижность

В двух исследованиях изучались прогрессивные протоколы, которые влекли за собой изменение положения руки в защитном ортезе после восстановления сухожилия сгибателя. Степень пястно-фалангового сгибания была уменьшена до 30°, и был установлен ортез, фиксированный на кисти [15][16].

В исследовании Peck и соавт (2014) [15] мобилизация и иммобилизация запястья были сопоставлены, и легкое использование пораженной руки было разрешено в первой послеоперационной фазе. Между двумя исследуемыми группами не было обнаружено существенной разницы в общем активном движении или разрывах через 12 недель. Тем не менее, группа с ортезом, фиксированным на кисти продемонстрировала значительные улучшения в сгибании и разгибании пальцев по сравнению с теми участниками, которые носили шину, фиксированную на предплечье.

Раннее пассивное сгибание и удержание

В общей сложности в четырех исследованиях были изучены и сравнены ранние протоколы пассивного сгибания и удержания. Были представлены умеренные доказательства того, что упражнения приводят к значительному улучшению общего объема активных движений в течение 8 недель по сравнению с упражнениями на пассивное сгибание. Это имело место только у пациентов с двухнитевым восстановлением зоны II [20].

Дальнейшие выводы систематического обзора

Прочность восстановления сухожилий, по крайней мере, из четырех нитей, необходима, чтобы противостоять нагрузкам истинного активного движения [20].

От умеренного до высокого уровня доказательств того, что упражнения на удержание обеспечивают лучшие результаты, чем протоколы пассивного сгибания, включая протоколы Кляйнерта и модифицированные протоколы Кляйнерта, у пациентов с восстановлением от двух до шести нитей [20].

У пациентов старше 30 лет с двухнитевым восстановлением - через 12 недель при истинном активном протоколе было достигнуто большее полное активное движение, чем у тех, кто следовал протоколу пассивного сгибания [20].

Хорошо продуманные исследования вмешательства необходимы для поддержки продвижения к прогрессивным протоколам с истинным активным движением и уменьшенной иммобилизацией запястья [20].

Повреждение сухожилий разгибателей

Важно осмотреть пациентов как можно скорее через один-пять дней после операции для достижения наилучшего возможного результата [17].

Уход за ранами и лечение рубцов

Обеспечьте уход за раной – держите рану сухой и чистой и следите за раной на предмет признаков инфекции [17]
Начните лечение рубцов на ранней стадии, чтобы предотвратить спайки [17]
Сухожилия разгибателей лежат поверхностно, и шрам на тыльной стороне кисти может довольно быстро прилипнуть, и это может ограничить диапазон сгибательных движений в пальцах.
Массируйте шрам и старайтесь, чтобы кожа на тыльной стороне руки была как можно более подвижной
Контроль отека

Контроль отека кисти [22]
Пациент должен держать руку поднятой, чтобы уменьшить и предотвратить отек [22]
Выполнение активного диапазона двигательных упражнений, предписанных в рамках предоставленного протокола, также поможет контролировать отек [22]
Компрессия может быть использована там, где это необходимо для контроля отека [17]
Ортез

Терапевт также предоставляет пациенту специальную шину или ортез, а также упражнения, соответствующие протоколу реабилитации, предоставленному хирургом или терапевтом [17].

Соображения при проектировании соответствующего ортеза включают [24]:

положение сустава
внешняя нагрузка
сопротивление скольжению сухожилия, определяемое трением и спайками
Обучение пациента

Обучение пациентов является важной частью послеоперационного лечения травм сухожилий разгибателей. Пациентам важно знать следующее [17]:

Рана должна оставаться сухой и чистой
Шина должна оставаться на месте 24/7
Выполнять свои упражнения с наложенной шиной, если только терапевт не посоветовал другого
Если шина снята, пациент должен держать руку и предплечье в безопасном положении, чтобы сухожилия не растягивались. В этом положении предплечье находится в супинации, а пальцы расслаблены. Очень важно, чтобы пациенты знали об этом и следовали этой рекомендации, так как это снизит риск разрыва сухожилия или растяжения сухожилий.

Упражнения

Упражнения после повреждения сухожилий кисти включены в комплекс упражнений для лучезапястного сустава и пальцев кисти.

Красные флаги

Некоторые красные флаги, на которые терапевты должны обращать внимание при лечении пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей, включают [6]:

• Разрыв
  • Следите за разрывами, особенно во время первого курса из шести недель шинирования.
  • Признаки разрыва сухожилия могут включать:
  • Сухожилие ГСП - у пациента может наблюдаться признак отсутствия активного сгибания сустава, когда сустав изолирован
  • Восстановление сухожилия ПСП - у пациента может не быть активного сгибания ПМФ сустава, когда ПМФ изолирован
  • Восстановление сухожилия ДСБП - у пациента может не быть изолированного сгибания МФ сустава
  • Если есть какие-либо опасения по поводу пациента, у которого, возможно, разорвано сухожилие, важно немедленно связаться с хирургом.
• Инфекция
  • При любой операции всегда существует риск заражения, и, если имеются какие-либо признаки инфекции, важно связаться с хирургом.
  • Признаки инфекции, на которые следует обратить внимание:
  • Покраснение раны и вокруг нее
  • Наличие гноя или мутного отделяемого
  • Повышенная температура вокруг раны или лихорадка
  • Неприятный запах, исходящий от раны
• Контрактуры
  • Особенно у пациентов, у которых было восстановление сухожилий ПСП и ГСП
  • Если у пациента развивается контрактура, ему иногда потребуется динамическое шинирование примерно через 8-10 недель после операции
  • Пациентам важно выполнять упражнения в течение первых 6 недель в шине и поощрять активное разгибание, особенно ПМФ сустава назад к шине, для предотвращения контрактур. Это также предотвращает спайки при сгибании и контрактуры суставов.
• Рубцовые спайки
  • Рубцовые спайки могут ограничивать дугу сгибания и диапазон движений пальца пациента для активного и пассивного движения, а также для сгибания и разгибания.
  • Необходимо как можно больше массировать шрам и заставить кожу свободно скользить относительно глубжележащих сухожилий
  • Важно предотвратить образование спаек с самого начала
  • Если имеются значительные спайки и это заметно, пациентам может потребоваться операция по тенолизу или операция по освобождению сухожилия.
• Потеря чувствительности
  • Иногда у пациентов во время травмы наблюдается некоторое минимальное повреждение нерва, которое не требует хирургического лечения, но в течение шести недель шинирования развиваются симптомы повреждения нерва. Эти симптомы включают:
    • онемение, покалывание в пораженном пальце
  • Важно обсудить эти признаки и симптомы с хирургом, так как может потребоваться дальнейшее хирургическое вмешательство, если нерв был поврежден и не может зажить консервативно.

Итоги

Некоторые ключевые идеи, которые следует запомнить при лечении повреждений сухожилий сгибателей [6]:

• Знайте анатомию
  • Это помогает в планировании лечения и понимании травмы пациента.
• Ознакомьтесь с историей болезни пациента
  • Понять механизм травмы
  • Будьте в курсе даты операции и деталей операции
  • Была ли это отложенная операция? Было ли повреждено сухожилие?
  • Знание этой информации будет определять ваш подход к лечению.
  • Если сухожилие изношено или если оно было плохо восстановлено - пациент может быть не в состоянии восстановить полный диапазон движений. Это важно для формирования реалистичных ожиданий относительно результата, как для терапевта, так и для пациента
• Общайтесь с хирургом
  • Это важно для разработки плана совместного лечения пациентов с восстановлением сухожилий сгибателей
  • У этих пациентов могут быть довольно сложные травмы, и хорошее и четкое общение с хирургом поможет понять необходимый протокол реабилитации, а также принесет пользу пациенту
• Держите сухожилия подвижными для предотвращения спаек
  • Стремитесь к протоколу активных движений, где это возможно
  • Постарайтесь, чтобы пациент начал выполнять реабилитационные упражнения до 7-го дня после операции
  • Это поможет предотвратить образование рубцовой ткани и образование спаек.
• Будьте в курсе и следите за красными флагами
  • разрывы
  • инфекции
  • возможные осложнения

Протоколы реабилитации

После оптимизации восстановления команда терапевта работает с хирургом, чтобы выбрать план реабилитации, который защищает, но помогает поддерживать подвижность сухожилия. Рекомендации по реабилитации полезны, но клиническое обоснование всегда должно быть неотъемлемой частью лечения повреждений сухожилий сгибателей. Многие факторы влияют на решения о терапии, такие как:

• техника восстановления
• связанное заживление сухожилий
• пассивный или активный диапазон движений
• отек
• спайки сухожилий

Эти факторы могут помочь в продвижении реабилитации и способствовать функциональному диапазону движений, безопасно мобилизовать восстановленное сухожилие (сухожилия) и предотвратить надрывы, разрывы и спайки [21].

Вот несколько примеров протоколов реабилитации при повреждениях сухожилий сгибателей:

• Бригам и Женский госпитль. Отделение реабилитационных услуг. Зоны 2-5 Протокол восстановления сухожилий сгибателей
• Послеоперационная реабилитация после восстановления сухожилия сгибателя: Протокол Сент-Джона
• Восстановления сухожилий сгибателей
• Манчестерский протокол
• Протоколы кистевой терапии (в этом документе описаны различные протоколы, в том числе протоколы Кляйнерта, модифицированные протоколы Кляйнерта и Дюрана).

Протокол при разгибателях

Общий разгибатель пальцев

Протокол Меррита

Наиболее популярный протокол лечения повреждений сухожилий разгибателей зоны V [6]
Хорошие результаты, достигаемые с помощью этого протокола, и пациенты чувствуют, что у них есть некоторая свобода, так как пальцы не обездвижены [18]
Позволяет пациентам использовать руку для очень легких функциональных действий на протяжении всего курса реабилитации
Подходит только для использования при повреждениях сухожилия общего разгибателя в зонах V-VII и только в том случае, если пациент порвал от одного до трех сухожилий и перенес восстановление сухожилия [25].
Из–за характера шины - этот протокол не может быть использован более чем для трех разорванных сухожилий [17]
Шина:
Шина состоит из двух частей:
Воларная шина для запястья - запястье в 20°-30° разгибания [25]
Второй компонент – это шина для относительной подвижности пальцев, которая позиционирует пораженный палец в небольшом разгибании пястнофалангового сустава относительно незатронутых пальцев. Это позволяет пациенту сгибать пястнофаланговые суставы и способствует скольжению сухожилий для предотвращения спаек [25].
Упражнения по протоколу Меррита [17]

Все упражнения выполняются с наложенной шиной
Упражнения выполняются 5 раз в день по 10 повторений каждого упражнения
Упражнения:
Активное пястнофаланговое сгибание
Кулак крючком
Полное сгибание
Активное разгибание пальцев
Пациент выполняет эти упражнения с помощью шины для запястья
Пациент продолжает выполнять эти упражнения в течение всего периода шинирования – обычно около 6 недель
Также важно убедиться, что проксимальный меэфаланговый сустав поддерживает полное разгибание внутри шины.
Если у пациента задержка разгибания проксимального межфалангового сустава – может быть полезно поместить пораженный палец в каркас для пальцев или шину для разгибания пальца на ночь
Если задействовано более одного пальца и с задержкой, шина для отдыха может быть хорошим вариантом для пациента при ношении ночью
Шина для отдыха должна удерживать запястье в небольшом разгибании, пястнофаланговый сустав в 20-30 градусах сгибания, а дистальный и проксимальный межфаланговые суставы в нейтральном положении.
Через четыре недели после операции шина снимается.
Компонент относительного движения пальца продолжается до 6 недель после операции
Через 6 недель после операции все шины снимаются
Пациенту рекомендуется использовать руку для легких действий и полного диапазона движений
Пассивное растяжение начинается через 7 недель после операции
Укрепление начинается примерно через 8 недель после операции
Также сообщалось о высоких показателях при использовании этого протокола [6]
Часто используется у пациентов с плохой устойчивостью [29]
Если у пациента было восстановлено два или более сухожилий
Хирургическое восстановление не так эффективно, как могло бы быть
Используется у пациентов с разрывами сухожилий зон V–VII
Пациента первоначально осматривают на первый-четвертый день после операции
Терапевт изготавливает воларную шину с:
Запястье в разгибании на 45 градусов
Пястнофаланговый сустав согнут до 50 градусов
Межфаланговые суставы разогнуты
Это сложное положение для шинирования, но разгибание для межфаланговых суставов важно для предотвращения любых задержек в разгибании
Изготовьте шину так, чтобы предплечье пациента находилось в супинации, так как это позволит терапевту хорошо задрапировать и отлить термопластик в форму на руке, чтобы обеспечить хорошее положение запястья.
Упражнения по Норвичскому протоколу

Шина для отдыха надевается 24/7 [31]
Упражнения выполняются с наложенной шиной
Частота упражнений: 10 повторений каждого упражнения, 5 раз в день.
Упражнения [31]
Комбинированное разгибание межфаланговых и пястнофаланговых суставов суставов в шине
Кулак крючком в шине
Пациент продолжает выполнять эти упражнения в течение 6 недель, пока шина не будет снята
Если через 6 недель нет явной задержки в разгибании, пациент может прекратить носить шину
Пациенту рекомендуется использовать руку без ограничений
Укрепление хвата начинается через 7 недель
Через 8 недель после операции можно начинать полное пассивное сгибание, если полное сгибание пальцев еще не восстановлено
Динамическая шина для сгибания может быть рассмотрена через 12 недель, если это необходимо для восстановления сгибания
Если задержка разгибания превышает 30 градусов – пациенту необходимо продолжать носить шину до 8 недель после операции [17].
Длинный разгибатель большого пальца

Используемая шина [17]:
Воларная термопластичная шина с небольшим разгибанием запястья и большим пальцем, удерживаемым в разогнутом положении
Шина проходит ниже пястнофаланговых суставов, прямо через дистальную ладонную складку кисти и до двух третей предплечья
Шина также доходит до кончика большого пальца – потому что сухожилие длинного разгибателя прикрепляется у основания дистальной фаланги, а дистальная фаланга не должна свободно сгибаться
Упражнения

Ранние активные двигательные упражнения следует начинать с первого приема [17]
С наложенной шиной – пациент выполняет активное разгибание
С наложенной шиной, но освобожденным ремешком для большого пальца, с вытянутым запястьем можно выполнить изолированное сгибание межфалангового сустава, а также изолированное сгибание пястнофалангового сустава.
Единственное упражнение, которое пациент может выполнять с помощью шины, - это постепенное отведение большого пальца, НО эти упражнения должны выполняться с предплечьем в супинации
Выполняется постепенное противопоставление большого пальца каждому кончику пальца по очереди, с переходом к следующему кончику пальца каждую неделю. Неделя 1 – противопоставьте большой палец указательному пальцу. Неделя 2 – противопоставьте большой палец среднему пальцу, Неделя 3 – противопоставьте большой палец безымянному пальцу и т. д. До тех пор, пока пациент не сможет согнуть большой палец вниз до проксимальной складки над пястнофаланговым суставом мизинца к 6-й неделе
Упражнения остаются прежними до 6 недель после операции
Через 6 недель можно убрать шину
Поощряйте пациента использовать руку в полном диапазоне движений и легких функциональных действий
Укрепляющие упражнения начинаются через 8 недель после операции, если хирург даст разрешение
Укрепляющие упражнения включают использование Theraputty для упражнений на разгибание пальцев.
Другим примером является использование Theraputty для упражнений на сгибание пальцев в полный кулак, так как пациенты часто теряют силу захвата в результате периода иммобилизации [17].