Шкивы кисти

Система шкивов кисти (англ. hand pulleys) состоит из утолщенных участков оболочки сухожилия сгибателей и играет важную роль в:

• сгибании,
• точном отслеживании сухожилий,
• поддержании расположения сухожилий и костей в суставах и обеспечивает точку опоры для обеспечения движения (сгибание и разгибание) [1].

Повреждение части системы шкивов сухожилий сгибателей влияет на двигательную активность пальцев. Система шкивов играет решающую роль в поддержании угла подхода сухожилий сгибателей к месту их прикрепления [1].

В пальцах есть пять шкивов сухожилий сгибателей, которые называются A1-A5 и состоят из шкивов кольцевых связок и крестообразных шкивов, т.е. Системы шкивов сухожилий сгибателей. Большой палец имеет только два шкива, которые описаны как A1 и A2.

Система шкивов сгибателей состоит из следующих элементов:

• Шкив ладонного апоневроза
• 5 Кольцевых шкивов
• 3 Крестообразных шкива.

Вместе они образуют фиброзно-костный туннель на ладонной стороне кисти, через который проходят глубокие и сухожилия поверхностных сгибателей.

Система шкивов сухожилий сгибателей поддерживает сухожилия сгибателей близко к оси движения сустава и предотвращает натягивание тетивы.

! Сгибатели пальцев

• ГСП: глубокий сгибатель пальцев (более глубокий из двух)
• ПСП: поверхностный сгибатель пальцев (более поверхностная мышца)

Хотя ГСП находится глубже ПСП на протяжении большей части своего пути, он прикрепляется к скелету более дистально, потому что проходит через разветвление сухожилия ПСП [2].

Клинически значимая анатомия

Система шкивов сгибателей состоит из висцерального и париетального компонентов, простирающихся от пястной кости до дистального межфалангового сустава. На него накладывается ряд ретинакулярных структур в 5 точках на оболочке сухожилия сгибателя [1].

Система кольцевых шкивов [1]

Ретинакулярные структуры представляют собой очаговые, четко очерченные утолщенные участки оболочки сухожилия, которые известны как система кольцевых шкивов.

• Первый кольцевой шкив (A1): Возникает: возле ладонной ПФ пластины. Простирается: до уровня ПФ основания.
• Второй кольцевой шкив (A2): Возникает: воларный аспект проксимальной части проксимальной фаланги. Распространяется: на соединение проксимальной 2/3 и дистальной 1/3 проксимальных фаланг.
• Третий кольцевой шкив (A3): Простирается над областью проксимального фалангового сустава и небольшой.
• Четвертый кольцевой шкив (A4): Он находится в средней части средней фаланги.
• Пятый кольцевой шкив (A5): Лежит в области дистальных межфаланговых суставов.

Система крестообразных шкивов [1]

Дополнительные пересекающиеся волокна между компонентами системы кольцевых шкивов называются системой крестообразных шкивов. Они обеспечивают необходимую гибкость для приближения кольцевого шкива при сгибании, а также поддерживают целостность оболочек сгибателей.

• Первый крестообразный шкив (C1): Расположен между A2 и A3
• Второй крестообразный шкив (C2): Между A3 и A4
• Третий крестообразный шкив (C3): Находится между A4 и A5.

Функция

• Основная роль системы шкивов сгибателей заключается в преобразовании линейного перемещения и силы в мышце-сухожилии во вращение и крутящий момент в суставах пальцев [1]
• Облегчает плавное скольжение сухожилий
• Шкивы из ретинакулярного компонента обеспечивают механическое преимущество при сгибании
• Синовиальная жидкость омывает и обеспечивает питание.
• Повреждение системы сухожилий сгибателей может привести к значительной заболеваемости пациентов [3][4].
• Наиболее важными из них являются шкивы A2 и A4 [5].
• Исследования показывают, что A2 является самым сильным, за которым следуют A1 и A4 [1]

Патология

Поскольку оболочка сухожилия, система шкивов и сухожилия сгибателей образуют функциональное целое, повреждения оболочки сухожилия и системы шкивов часто связаны с повреждениями сухожилий сгибателей [6].

Разрыв или повреждение шкива A2 и A4 приводит к потере крутящего момента в ДМФ и ПМФ суставах. Эти разрывы могут возникать, когда внезапному разгибанию пальца предшествует большая внешняя нагрузка на согнутый палец, как при несчастных случаях при скалолазании или боевых искусствах. Наблюдается действие ”натягивания тетивы", при котором пораженный палец не может полностью сгибаться и связан с болью или дискомфортом. Это сопровождается значительным снижением эффективности работы и экскурсии [7].

Кольцевые шкивы функционально важны и часто травмируются. Они состоят из поперечно ориентированной оболочки из волокнистой ткани, которая обертывает сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей.

Диагностические процедуры

Свежая травма шкива приводит к местному отеку, болезненности и боли в пораженной области. Основным показателем, позволяющим определить, произошел ли полный разрыв шкива, является появление клинического растяжения (в данном случае, когда палец находится в сгибании, сухожилие сгибателя занимает самую короткую линию между верхней частью и основанием пальца. Вместо того, чтобы следовать за фалангой).

• Обычная рентгенограмма - Не играет никакой роли в диагностике, но может быть запрошена в острой ситуации травмы пальца. Может наблюдаться отек мягких тканей.
• Ультразвук - Позволяет проводить динамическое тестирование с напряжением сгибания на пораженном пальце. Сообщается, что он на 100% точен в выявлении повреждений шкива

Недавнее исследование, посвященное процедуре диагностики шкива, представляло собой сравнение эффективности ультразвукового исследования и МРТ (магнитно-резонансной томографии).

Это исследование показало нам, что ультразвуковое исследование является лучшим диагностическим инструментом, чем МРТ. Не только потому, что это недорогой метод, но и потому, что с помощью ультразвукового исследования вы можете получить более точную и лучшую картину [8].

Обследование

Травмы шкива можно классифицировать на 3 степени:

• Степень III: Полный разрыв шкива, приводящий к натяжению тетивы сухожилия. Симптомы: локальная боль в шкиве, слышен хлопок или треск, отек, боль при сдавливании или подъеме, боль при разгибании пальца
• Степень II: Частичный разрыв шкива. Симптомы: локальная боль в шкиве, боль при разгибании пальца и при подъеме
• Степень I: Растяжение связок пальцев. Симптомы: Локальная боль, боль при сдавливании или подъеме

Лечение

Все разрывы шкива А2 и большая часть разрывов шкива А4 требуют хирургического лечения. Шкивы A1, A3 и A5 на начальном этапе могут лечиться консервативно.

• Свободные дополнительные трансплантаты синовиальных сухожилий являются наиболее распространенным методом, используемым в настоящее время для реконструкции шкива. A2 и A4 рекомендуется реконструировать с использованием нескольких петель свободных дополнительных синовиальных сухожильных трансплантатов в том же месте, где был оригинальный шкив пальца [9]. Прочность восстановленного шкива коррелирует с количеством петель в сухожилии [10].
• Недавние исследования показывают, что межсиновиальные донорские сухожилия могут быть более эффективными в качестве свободного дополнительного трансплантата синовиального сухожилия [11]. Межсиновиальные трансплантаты имели меньше трений, что обеспечивает лучшую подвижность пальцев.
• Другим методом является использование дорсального удерживателя запястья для реконструкции кольцевых пальцевых шкивов [12]. Преимущество этой техники заключается в том, что конструкция с длинным шкивом удерживает сухожилие сгибателя в непосредственной близости от кости. Это очень эффективный метод, но также было показано, что он является одним из самых слабых методов реконструкции шкива [13].

Физиотерапия

Лечение разрыва шкива пальца жизненно важно для обеспечения полного выздоровления. Эти травмы могут быть разрушительными, например, у скалолазов. Около 40 % всех зарегистрированных травм при скалолазании происходят в шкивах А2 и А4 сухожилий сгибателей. Механизм травмы предсказуем и включает в себя:

• Закрытое положение сжатой кисти
• Повторяющееся движение
• Чрезмерная нагрузка
• Острая нагрузка [14]

Ниже приведен пример лечения в общих чертах

Степень I: Растяжение шкива

Частичный разрыв одного шкива

Нет необходимости в иммобилизации. Начните выполнять упражнения с плавным диапазоном движений - сгибайте палец до тех пор, пока он не станет тугим, удерживайте в течение 2-3 секунд, расслабьтесь и повторяйте 10 раз в течение нескольких сеансов каждый день. Теперь выполните то же упражнение, только выпрямите палец. Избегайте преодоления боли.

Степень II: Полный разрыв A4 или частичный разрыв A2, A3

Либо шкив A4 полностью разорван, либо A2 и A3 оба частично разорваны

От одной до двух недель иммобилизации с помощью шины для иммобилизации пальцев или шины для защиты шкива. Щадящие упражнения с диапазоном движений. Тейпирование в течение трех месяцев, например, во время восхождения.

Степень III: Полный разрыв A2 или A3

Шкивы A2 или A3 полностью разорваны

От одной до двух недель иммобилизации с помощью шины для иммобилизации пальцев или шины для защиты шкив. Щадящие упражнения с диапазоном движений. Тейпирование в течение шести месяцев.

Степень IV: Разрывы кольцевых шкивов

Единичные или множественные разрывы с возможной травмой червеобразной мышцы (мышцы между пястными костями) или коллатеральной связки.

Хирургическое вмешательство рекомендуется в связи с повышенным риском фиксированных сгибательных контрактур, невозможностью полностью выпрямить палец. (Некоторые исследования также рекомендовали хирургическое лечение для 2 и 3 классов, особенно для альпинистов элитного уровня). Проконсультируйтесь с хирургом о вариантах реабилитации, так как они могут варьироваться в зависимости от повреждения.

• Рорбо указывает, что между исследователями остаются некоторые разногласия относительно лечения разрывов шкива [15]. Растяжение признано важным фактором, способствующим образованию прочной уплотненной рубцовой ткани [16]. Растяжка включает в себя вытягивание пальца в варусном направлении, эффективно перенапрягая пястно-фаланговый сустав и ПМФ сустав [17]. Альтернативная терапия, такая как сжимание мяча, может быть полезной. Такая терапия полезна для содействия заживлению травмы, она не предотвращает атрофию других здоровых тканей.
• Незначительные повреждения шкива A2 или частичные разрывы без признаков натягивания тетивы могут быть тейпированы кольцевой лентой в течение 2-3 месяцев, чтобы обеспечить заживление [18]. Была проверена эффективность тейпирования, и эффект был максимальным (10 % от силы натягивания тетивы), когда лента расположена вблизи дистального конца проксимальной фаланги. Лента поглощала постепенно меньшее усилие натягивания тетивы по мере увеличения силы, создаваемой на кончике пальца [19]; использовалась нерастягивающаяся лента из оксида цинка шириной 1,3 см [18]. Этот результат имеет два следствия. Во-первых, тейпирование, вероятно, будет наиболее эффективным на ранних этапах реабилитации, когда нагрузки, создаваемые пальцами, ниже. Во-вторых, тейпирование вряд ли предотвратит травмы шкива, так как они, скорее всего, произойдут, когда нагрузки на шкив максимальны [20].