Ригидный большой палец стопы

Ригидный большой палец стопы (также называемый Hallux Rigidus/Hallux Limitus), англ. hallux rigidus, - дегенеративное состояние, приводящее к уменьшению амплитуды движений в первом плюснефаланговом (ПФ) суставе большого пальца стопы. Это может нарушить нормальную функцию походки, особенно во время двигательной фазы.

Клинически значимая анатомия

Основа первого ПФ, в частности, место, где обычно встречается дегенеративный артрит. Сустав покрыт суставным хрящом, блестящим покрытием, защищающим концы костей внутри сустава. По мере изнашивания этого покрытия происходит дегенерация до тех пор, пока кость не соприкоснется с костью. Костные шпоры развиваются как часть этого дегенеративного процесса, и подвижность уменьшается. Нормальный диапазон движения составляет от 65 до 100 градусов.

Механизм травмы/патологического процесса

Hallux Rigidus - это прогрессирующее заболевание, при котором подвижность большого пальца ноги со временем уменьшается. Некоторые причины заключаются в неправильной функции или биомеханике и структурных аномалиях, таких как смещение сесамовидных костей в результате вальгусной деформации. Со временем это приводит к остеоартриту и уменьшению диапазона движений в суставе.

Клиническая картина

Боль, скованность и потеря подвижности являются некоторыми признаками ригидности большого пальца. Может присутствовать жгучая боль и парестезия. Ходьба, стояние и ношение каблуков усиливают боль. Симптомы облегчаются отдыхом.

Нормальный диапазон дорсифлексии при движении первого ПФ сустава составляет не менее 65 градусов [2][3][4][5].  Nawoczenski и соавт. [6] показали, что новый стандарт “нормального” диапазона дорсифлексии диапазон движений сустава большого пальца стопы теперь должен быть установлен примерно на 45 градусов. Однако этот диапазон дорсифлексии был проверен только для ходьбы, а не для бега.

Диагностические процедуры

Для исследования сустава обычно необходимы рентгенограммы под нагрузкой, переднезадние и боковые рентгенограммы. Часто наблюдается неравномерное сужение, расширение или уплощение суставного пространства 1-ой ПФ сустава. Могут наблюдаться субхондральный склероз или кисты, остеофиты в форме подковы, латеральные остеофиты больше, чем медиальные, и гипертрофия сесамовидной кости.

Система клинической/рентгенографической классификации была описана Регно и представлена в основном в европейской литературе.

Хаттрап и Джонсон [7] описали рентгенографическую классификацию, которая стала стандартной и фактически довольно хорошо коррелирует с классификацией Регно:

• Степень 1: образование остеофитов от легкой до умеренной степени, но хорошее сохранение суставного пространства
• Степень 2: умеренное образование остеофитов с сужением суставного пространства и субхондральным склерозом
• Степень 3: выраженное образование остеофитов и потеря видимого суставного пространства, с образованием субхондральной кисты или без нее

Coughlin и соавт. [8] изменили классификацию Хаттрапа и Джонсона, чтобы создать классификацию Кофлина и Шурнасса [9]:

• Степень 0:
  • Дорсифлексия 40-60°
  • Нормальная рентгенография
  • Никакой боли
• Степень 1
  • Дорсифлексия 30-40°
  • Дорсальные остеофиты
  • Минимальные/нет других изменений суставов
• Степень 2
  • Дорсифлексия 10-30°
  • Легкое или умеренное сужение сустава или склероз
  • Остеофиты
• Степень 3
  • Дорсифлексия менее 10°
  • Серьезные рентгенографические изменения
  • Постоянная умеренная или сильная боль в конечностях
• Степень 4
  • Суставная скованность
  • Серьезные изменения с свободными телами и рассекающим остеохондритом

Обследование

• Поищите другие признаки системной артропатии.
• Оцените общую форму стопы, диапазон дорсифлексии голеностопного сустава и функцию других суставов стопы, определите места болезненности – является ли остеофит симптоматичным?
• Оцените степень скованности и остаточную дугу движения. Вызывается ли боль главным образом дорсифлексией, подошвенным сгибанием или во всем диапазоне движений?
• Проверьте выравнивание большого пальца стопы, ища гиперэкстензию МФС или ригидность с вальгусной деформацией. Есть ли какие-нибудь меньшие проблемы с лучами?

Лечение/вмешательства

Нехирургические или консервативные подходы:

Лечение легких или умеренных причин ригидности включает противовоспалительные препараты НПВП, которые часто назначаются и обычно начинают облегчать некоторые симптомы через три-четыре дня. Рекомендуется глюкозамин хондроинтин сульфат, витамины и минералы. Формованные жесткие вставки с жесткой планкой или подошвой для обуви обычно начинают помогать через несколько недель. Может помочь обувь с большим носком и отказ от высоких каблуков, стояние на коленях или чрезмерное приседание. Инъекции кортизона дают облегчение в течение 24 часов, но часто являются лишь временными.

Физиотерапия для обеспечения мобилизации суставов, манипуляций, диапазона движений, переобучения мышц, укрепления мышц длинного сгибателя большого пальца, а также подошвенных внутренних мышц стопы может улучшить стабильность 1-го ПФ сустава. Тренировка походки на стадии 1 и 2 (защита, отдых, лед, компрессия и подъем) часто помогает уменьшить воспаление на начальных стадиях. Все эти меры могут быть полезны для пациента, даже если он или она в конечном итоге перенесут операцию.

Бегунам со 2 стадией и большей скованностью большого пальца стопы, возможно, потребуется переключиться на легкие дневные походы и перейти с асфальтированных трасс на грунтовые для бега на длинные дистанции.

Использование обуви на качающейся подошве также может увеличить длину шага у людей с ригидностью стопы (уровень доказательности: 5) [10].

Основной целью ортопедической терапии стопы или модификации обуви должно быть блокирование или защита стопы от дорсифлексии в первой плюсневой кости.

Хирургическая терапия:

Показанием к операции является непреодолимая боль, изолированная в первом плюснефаланговом суставе, которая невосприимчива к модификации обуви, использованию жестких вставок для обуви, нестероидным противовоспалительным препаратам и изменению активности. Выбор зависит от стадии вовлечения, ограничений в диапазоне движений, уровня активности пациента и предпочтений хирурга и пациента.

Виды хирургических вмешательств включают:

• Хейлоэктомия - процедура по удалению костных шпор в верхней части сустава, позволяющая увеличить разгибание пальца ноги и улучшить ходьбу. Обычно полезно при заболеваниях легкой и средней степени тяжести с поражением менее 50 % суставов, как правило, 1-й и 2-й степени [13][7][14][15].
• Дорсифлексионная остеотомия фаланги - У пациентов с разумным диапазоном движений дорсальная клиновидная остеотомия фаланги увеличивает дорсифлексию при теоретическом объеме потери дорсифлексии. В случаях легкой и средней тяжести иногда требуется эта процедура.
• Остеотомия плюсневой кости – срез удаляется с дорсальной конечности, чтобы сдвинуть головку вниз и проксимально. Место для этих процедур является неопределенным и более сложным, чем хейлэктомия. Эти процедуры предназначены для использования на ранних стадиях ригидности
• Эксцизионная артропластика или процедура Келлера [16][13] - Процедура Келлера - это когда выполняется резекция основания проксимальной фаланги и реконструкция мягких тканей с целью декомпрессии сустава и улучшения боли и диапазона движений. Процедура Келлера может привести к сильной слабости пальцев ног, деформации сустава и метатарзалгии [17].
• ПФ артродез - Это процедура, выполняемая для сращивания суставных поверхностей и являющаяся предпочтительной процедурой [18]. Подходит для большинства случаев и степеней тяжести, но обычно рекомендуется для 3 и 4 степени [15]. Подходит в качестве спасательного средства, когда другие процедуры не увенчались успехом (например, процедура Келлера), Артродез первого ПФС неизменно показывает превосходные результаты и удовлетворенность пациентов по сравнению с другими хирургическими вариантами. В то время как хейлэктомия может быть полезна на ранних стадиях ригидности, артродез первого ПФС, по-видимому, является лучшим вариантом для облегчения симптомов при 3 и 4 стадиях ригидности у активных, спортивных пациентов [19].
• Протезирование сустава - процедура замены поверхностей суставов пластиковой или металлической поверхностью. Этот метод эндопротезирования мягких тканей с взаиморасположением обеспечивает превосходное облегчение боли и надежную функцию большого пальца и является альтернативой ПФ артродезу в отдельных случаях тяжелой ригидности большого пальца [20]. Недостатком этого является то, что сустав может не прослужить всю жизнь, и в настоящее время нет исследования, документирующего долгосрочную эффективность любого протеза первого ПФ сустава у бегунов.

Дифференциальный диагноз

Дерновый палец, перелом, подагра, ревматоидный артрит могут быть некоторыми другими причинами боли и скованности в 1-м ПФ суставе.