Описание
Ригидный большой палец стопы (также называемый Hallux Rigidus/Hallux Limitus) - дегенеративное состояние, приводящее к уменьшению амплитуды движений в первом плюснефаланговом (ПФ) суставе большого пальца стопы. Это может нарушить нормальную функцию походки, особенно во время двигательной фазы.
Клинически значимая анатомия
Основа первого ПФ, в частности, место, где обычно встречается дегенеративный артрит. Сустав покрыт суставным хрящом, блестящим покрытием, защищающим концы костей внутри сустава. По мере изнашивания этого покрытия происходит дегенерация до тех пор, пока кость не соприкоснется с костью. Костные шпоры развиваются как часть этого дегенеративного процесса, и подвижность уменьшается. Нормальный диапазон движения составляет от 65 до 100 градусов.
Механизм травмы/патологического процесса
Hallux Rigidus - это прогрессирующее заболевание, при котором подвижность большого пальца ноги со временем уменьшается. Некоторые причины заключаются в неправильной функции или биомеханике и структурных аномалиях, таких как смещение сезамовидных костей в результате вальгусной деформации. Со временем это приводит к остеоартриту и уменьшению диапазона движений в суставе.
Клиническая картина
Боль, скованность и потеря подвижности являются некоторыми признаками ригидности большого пальца. Может присутствовать жгучая боль и парестезия. Ходьба, стояние и ношение каблуков усиливают боль. Симптомы облегчаются отдыхом.
Нормальный диапазон дорсифлексии при движении первого ПФ сустава составляет не менее 65 градусов [2][3][4][5]. Nawoczenski и соавт. [6] показали, что новый стандарт “нормального” диапазона дорсифлексии диапазон движений сустава большого пальца стопы теперь должен быть установлен примерно на 45 градусов. Однако этот диапазон дорсифлексии был проверен только для ходьбы, а не для бега.
Диагностические процедуры
Для исследования сустава обычно необходимы рентгенограммы под нагрузкой, переднезадние и боковые рентгенограммы. Часто наблюдается неравномерное сужение, расширение или уплощение суставного пространства 1-ой ПФ сустава. Могут наблюдаться субхондральный склероз или кисты, остеофиты в форме подковы, латеральные остеофиты больше, чем медиальные, и гипертрофия сезамовидной кости.
Система клинической/рентгенографической классификации была описана Регно и представлена в основном в европейской литературе.
Хаттрап и Джонсон [7] описали рентгенографическую классификацию, которая стала стандартной и фактически довольно хорошо коррелирует с классификацией Регно:
- Степень 1: образование остеофитов от легкой до умеренной степени, но хорошее сохранение суставного пространства
- Степень 2: умеренное образование остеофитов с сужением суставного пространства и субхондральным склерозом
- Степень 3: выраженное образование остеофитов и потеря видимого суставного пространства, с образованием субхондральной кисты или без нее
Coughlin и соавт. [8] изменили классификацию Хаттрапа и Джонсона, чтобы создать классификацию Кофлина и Шурнасса [9]:
- Степень 0:
- Дорсифлексия 40-60°
- Нормальная рентгенография
- Никакой боли
- Степень 1
- Дорсифлексия 30-40°
- Дорсальные остеофиты
- Минимальные/нет других изменений суставов
- Степень 2
- Дорсифлексия 10-30°
- Легкое или умеренное сужение сустава или склероз
- Остеофиты
- Степень 3
- Дорсифлексия менее 10°
- Серьезные рентгенографические изменения
- Постоянная умеренная или сильная боль в конечностях
- Степень 4
- Суставная скованность
- Серьезные изменения с свободными телами и рассекающим остеохондритом
Обследование
- Поищите другие признаки системной артропатии.
- Оцените общую форму стопы, диапазон дорсифлексии голеностопного сустава и функцию других суставов стопы, определите места болезненности – является ли остеофит симптоматичным?
- Оцените степень скованности и остаточную дугу движения. Вызывается ли боль главным образом дорсифлексией, подошвенным сгибанием или во всем диапазоне движений?
- Проверьте выравнивание большого пальца стопы, ища гиперэкстензию МФС или ригидность с вальгусной деформацией. Есть ли какие-нибудь меньшие проблемы с лучами?
Лечение/вмешательства
Нехирургические или консервативные подходы:
Лечение легких или умеренных причин ригидности включает противовоспалительные препараты НПВП, которые часто назначаются и обычно начинают облегчать некоторые симптомы через три-четыре дня. Рекомендуется глюкозамин хондроинтин сульфат, витамины и минералы. Формованные жесткие вставки с жесткой планкой или подошвой для обуви обычно начинают помогать через несколько недель. Может помочь обувь с большим носком и отказ от высоких каблуков, стояние на коленях или чрезмерное приседание. Инъекции кортизона дают облегчение в течение 24 часов, но часто являются лишь временными.
Физиотерапия для обеспечения мобилизации суставов, манипуляций, диапазона движений, переобучения мышц, укрепления мышц длинного сгибателя большого пальца, а также подошвенных внутренних мышц стопы может улучшить стабильность 1-го ПФ сустава. Тренировка походки на стадии 1 и 2 (защита, отдых, лед, компрессия и подъем) часто помогает уменьшить воспаление на начальных стадиях. Все эти меры могут быть полезны для пациента, даже если он или она в конечном итоге перенесут операцию.
Бегунам со 2 стадией и большей скованностью большого пальца стопы, возможно, потребуется переключиться на легкие дневные походы и перейти с асфальтированных трасс на грунтовые для бега на длинные дистанции.
Использование обуви на качающейся подошве также может увеличить длину шага у людей с ригидностью стопы (уровень доказательности: 5) [10].
Основной целью ортопедической терапии стопы или модификации обуви должно быть блокирование или защита стопы от дорсифлексии в первой плюсневой кости.
Хирургическая терапия:
Показанием к операции является непреодолимая боль, изолированная в первом плюснефаланговом суставе, которая невосприимчива к модификации обуви, использованию жестких вставок для обуви, нестероидным противовоспалительным препаратам и изменению активности. Выбор зависит от стадии вовлечения, ограничений в диапазоне движений, уровня активности пациента и предпочтений хирурга и пациента.
Виды хирургических вмешательств включают:
- Хейлоэктомия - процедура по удалению костных шпор в верхней части сустава, позволяющая увеличить разгибание пальца ноги и улучшить ходьбу. Обычно полезно при заболеваниях легкой и средней степени тяжести с поражением менее 50 % суставов, как правило, 1-й и 2-й степени [13][7][14][15].
- Дорсифлексионная остеотомия фаланги - У пациентов с разумным диапазоном движений дорсальная клиновидная остеотомия фаланги увеличивает дорсифлексию при теоретическом объеме потери дорсифлексии. В случаях легкой и средней тяжести иногда требуется эта процедура.
- Остеотомия плюсневой кости – срез удаляется с дорсальной конечности, чтобы сдвинуть головку вниз и проксимально. Место для этих процедур является неопределенным и более сложным, чем хейлэктомия. Эти процедуры предназначены для использования на ранних стадиях ригидности
- Эксцизионная артропластика или процедура Келлера [16][13] - Процедура Келлера - это когда выполняется резекция основания проксимальной фаланги и реконструкция мягких тканей с целью декомпрессии сустава и улучшения боли и диапазона движений. Процедура Келлера может привести к сильной слабости пальцев ног, деформации сустава и метатарзалгии [17].
- ПФ артродез - Это процедура, выполняемая для сращивания суставных поверхностей и являющаяся предпочтительной процедурой [18]. Подходит для большинства случаев и степеней тяжести, но обычно рекомендуется для 3 и 4 степени [15]. Подходит в качестве спасательного средства, когда другие процедуры не увенчались успехом (например, процедура Келлера), Артродез первого ПФС неизменно показывает превосходные результаты и удовлетворенность пациентов по сравнению с другими хирургическими вариантами. В то время как хейлэктомия может быть полезна на ранних стадиях ригидности, артродез первого ПФС, по-видимому, является лучшим вариантом для облегчения симптомов при 3 и 4 стадиях ригидности у активных, спортивных пациентов [19].
- Протезирование сустава - процедура замены поверхностей суставов пластиковой или металлической поверхностью. Этот метод эндопротезирования мягких тканей с взаиморасположением обеспечивает превосходное облегчение боли и надежную функцию большого пальца и является альтернативой ПФ артродезу в отдельных случаях тяжелой ригидности большого пальца [20]. Недостатком этого является то, что сустав может не прослужить всю жизнь, и в настоящее время нет исследования, документирующего долгосрочную эффективность любого протеза первого ПФ сустава у бегунов.
Дифференциальный диагноз
Дерновый палец, перелом, подагра, ревматоидный артрит могут быть некоторыми другими причинами боли и скованности в 1-м ПФ суставе.
Источники
- SLO Motion Shoes. Hallux Rigidus: Causes, Diagnosis, and Treatment. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=umCSpwEvWUM [last accessed 06/01/17]
- Root ML, Orien WP, Weed JH. Normal and abnormal function of the foot. In Clinical Biomechanics, vol II, Clinical Biomechanics Corp., Los Angeles, 1977
- Buell T, Green D, Risser J. Measurement of the first metatarsophalangeal joint range of motion. JAPMA 78:439, 1988.
- Bojsen-Moller F, Lamoreux L. Significance of free dorsiflexion of the toes in walking. Acta Orthop Scand 50: 471, 1979
- Hetherington VJ, Johnson RE, Albritton JS. Necessary dorsiflexion of the first metatarsophalangeal joint during gait. J Foot Surg 29:218, 1990
- Nawoczenski DA, Baumhauer JF, Umberger BR. Relationship between clinical measurements and motion of the first metatarsophangeal joint during gait. J Bone Joint Surg 81(3): 370-6, 1999.
- Jump up to:7.0 7.1 Hattrup SJ, Johnson KA. Subjective results of hallux rigidus following treatment with cheilectomy. Clin Orthop 1988;226:182-91
- Coughlin MJ et al. Hallux rigidus. JBJS 2003; 85A:2072-88
- Coughlin MJ and Shurnas PS. Hallux rigidus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int 2003; 24(10): 731-43.
- Cusack, G. Shtofmakher, R. L. Kilfoil Jr, S. Vu, “Improved step length symmetry and decreased low back pain with the use of a rocking-soled shoe in a patient with unilateral hallux rigidus”, BMJ Case Rep, September 2014 [Online] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4166235/pdf/bcr-2014-206408.pdf (Level of evidence: 5)
- Correct Toes. Spread Your Toes™ Series: Hallux Limitus Conservative Care vs. Conventional Care. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=iTFn1Ldq1G8 [last accessed 06/01/17] (Level of evidence: 5)
- Joan Hope Craig. Functional hallux mobilization. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=ZOur5I0RTVo [last accessed 06/01/17] (Level of Evidence: 5)
- Jump up to:13.0 13.1 Mann RA, Clanton TO. Hallux rigidus: treatment by cheilectomy. J Bone Jt Surg 1988; 70A:400-6
- Gould N. Foot and Ankle.1981 May; 1(6):315-20.
- Jump up to:15.0 15.1 Michael J. Coughlin and Paul S. Shurnas. Hallux Rigidus. Grading and Long-Term Results of Operative Treatment. J. Bone Joint Surg. Am., Nov 2003; 85: 2072 - 2088.
- Keller's arthroplasty. J Bone Jt Surg 1990; 72B:839-42
- Blewett N, Greiss ME. Long-term outcomes following Keller’s excision arthroplasty of the great toe. Foot 1993; 3:144-7
- Brodsky JW, Baum BS, Pollo FE, Mehta H. Prospective gait analysis in patients with first metatarsophalangeal joint arthrodesis for hallux rigidus. Foot Ankle International. 2007 Feb;28(2):162-5
- DP O'Doherty, IG Lowrie, PA Magnussen, and PJ Gregg. The management of the painful first metatarsophalangeal joint in the older patient. Arthrodesis or Keller's arthroplasty? Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, 72-B(5), 839-842
- Coughlin MJ, Shurnas PJ. Soft-tissue arthroplasty for hallux rigidus. Foot Ankle International. 2003 Sep;24(9):661-72.