Ригидный большой палец стопы

Описание

Ригидный большой палец стопы (также называемый Hallux Rigidus/Hallux Limitus) - дегенеративное состояние, приводящее к уменьшению амплитуды движений в первом плюснефаланговом (ПФ) суставе большого пальца стопы. Это может нарушить нормальную функцию походки, особенно во время двигательной фазы.

Клинически значимая анатомия

Основа первого ПФ, в частности, место, где обычно встречается дегенеративный артрит. Сустав покрыт суставным хрящом, блестящим покрытием, защищающим концы костей внутри сустава. По мере изнашивания этого покрытия происходит дегенерация до тех пор, пока кость не соприкоснется с костью. Костные шпоры развиваются как часть этого дегенеративного процесса, и подвижность уменьшается. Нормальный диапазон движения составляет от 65 до 100 градусов.

Механизм травмы/патологического процесса

Hallux Rigidus - это прогрессирующее заболевание, при котором подвижность большого пальца ноги со временем уменьшается. Некоторые причины заключаются в неправильной функции или биомеханике и структурных аномалиях, таких как смещение сезамовидных костей в результате вальгусной деформации. Со временем это приводит к остеоартриту и уменьшению диапазона движений в суставе.

Клиническая картина

Боль, скованность и потеря подвижности являются некоторыми признаками ригидности большого пальца. Может присутствовать жгучая боль и парестезия. Ходьба, стояние и ношение каблуков усиливают боль. Симптомы облегчаются отдыхом.

Нормальный диапазон дорсифлексии при движении первого ПФ сустава составляет не менее 65 градусов [2][3][4][5].  Nawoczenski и соавт. [6] показали, что новый стандарт “нормального” диапазона дорсифлексии диапазон движений сустава большого пальца стопы теперь должен быть установлен примерно на 45 градусов. Однако этот диапазон дорсифлексии был проверен только для ходьбы, а не для бега.

Диагностические процедуры

Для исследования сустава обычно необходимы рентгенограммы под нагрузкой, переднезадние и боковые рентгенограммы. Часто наблюдается неравномерное сужение, расширение или уплощение суставного пространства 1-ой ПФ сустава. Могут наблюдаться субхондральный склероз или кисты, остеофиты в форме подковы, латеральные остеофиты больше, чем медиальные, и гипертрофия сезамовидной кости.

Система клинической/рентгенографической классификации была описана Регно и представлена в основном в европейской литературе.

Хаттрап и Джонсон [7] описали рентгенографическую классификацию, которая стала стандартной и фактически довольно хорошо коррелирует с классификацией Регно:

• Степень 1: образование остеофитов от легкой до умеренной степени, но хорошее сохранение суставного пространства
• Степень 2: умеренное образование остеофитов с сужением суставного пространства и субхондральным склерозом
• Степень 3: выраженное образование остеофитов и потеря видимого суставного пространства, с образованием субхондральной кисты или без нее

Coughlin и соавт. [8] изменили классификацию Хаттрапа и Джонсона, чтобы создать классификацию Кофлина и Шурнасса [9]:

• Степень 0:
  • Дорсифлексия 40-60°
  • Нормальная рентгенография
  • Никакой боли
• Степень 1
  • Дорсифлексия 30-40°
  • Дорсальные остеофиты
  • Минимальные/нет других изменений суставов
• Степень 2
  • Дорсифлексия 10-30°
  • Легкое или умеренное сужение сустава или склероз
  • Остеофиты
• Степень 3
  • Дорсифлексия менее 10°
  • Серьезные рентгенографические изменения
  • Постоянная умеренная или сильная боль в конечностях
• Степень 4
  • Суставная скованность
  • Серьезные изменения с свободными телами и рассекающим остеохондритом

Обследование

• Поищите другие признаки системной артропатии.
• Оцените общую форму стопы, диапазон дорсифлексии голеностопного сустава и функцию других суставов стопы, определите места болезненности – является ли остеофит симптоматичным?
• Оцените степень скованности и остаточную дугу движения. Вызывается ли боль главным образом дорсифлексией, подошвенным сгибанием или во всем диапазоне движений?
• Проверьте выравнивание большого пальца стопы, ища гиперэкстензию МФС или ригидность с вальгусной деформацией. Есть ли какие-нибудь меньшие проблемы с лучами?

Лечение/вмешательства

Нехирургические или консервативные подходы:

Лечение легких или умеренных причин ригидности включает противовоспалительные препараты НПВП, которые часто назначаются и обычно начинают облегчать некоторые симптомы через три-четыре дня. Рекомендуется глюкозамин хондроинтин сульфат, витамины и минералы. Формованные жесткие вставки с жесткой планкой или подошвой для обуви обычно начинают помогать через несколько недель. Может помочь обувь с большим носком и отказ от высоких каблуков, стояние на коленях или чрезмерное приседание. Инъекции кортизона дают облегчение в течение 24 часов, но часто являются лишь временными.

Физиотерапия для обеспечения мобилизации суставов, манипуляций, диапазона движений, переобучения мышц, укрепления мышц длинного сгибателя большого пальца, а также подошвенных внутренних мышц стопы может улучшить стабильность 1-го ПФ сустава. Тренировка походки на стадии 1 и 2 (защита, отдых, лед, компрессия и подъем) часто помогает уменьшить воспаление на начальных стадиях. Все эти меры могут быть полезны для пациента, даже если он или она в конечном итоге перенесут операцию.

Бегунам со 2 стадией и большей скованностью большого пальца стопы, возможно, потребуется переключиться на легкие дневные походы и перейти с асфальтированных трасс на грунтовые для бега на длинные дистанции.

Использование обуви на качающейся подошве также может увеличить длину шага у людей с ригидностью стопы (уровень доказательности: 5) [10].

Основной целью ортопедической терапии стопы или модификации обуви должно быть блокирование или защита стопы от дорсифлексии в первой плюсневой кости.

Хирургическая терапия:

Показанием к операции является непреодолимая боль, изолированная в первом плюснефаланговом суставе, которая невосприимчива к модификации обуви, использованию жестких вставок для обуви, нестероидным противовоспалительным препаратам и изменению активности. Выбор зависит от стадии вовлечения, ограничений в диапазоне движений, уровня активности пациента и предпочтений хирурга и пациента.

Виды хирургических вмешательств включают:

• Хейлоэктомия - процедура по удалению костных шпор в верхней части сустава, позволяющая увеличить разгибание пальца ноги и улучшить ходьбу. Обычно полезно при заболеваниях легкой и средней степени тяжести с поражением менее 50 % суставов, как правило, 1-й и 2-й степени [13][7][14][15].
• Дорсифлексионная остеотомия фаланги - У пациентов с разумным диапазоном движений дорсальная клиновидная остеотомия фаланги увеличивает дорсифлексию при теоретическом объеме потери дорсифлексии. В случаях легкой и средней тяжести иногда требуется эта процедура.
• Остеотомия плюсневой кости – срез удаляется с дорсальной конечности, чтобы сдвинуть головку вниз и проксимально. Место для этих процедур является неопределенным и более сложным, чем хейлэктомия. Эти процедуры предназначены для использования на ранних стадиях ригидности
• Эксцизионная артропластика или процедура Келлера [16][13] - Процедура Келлера - это когда выполняется резекция основания проксимальной фаланги и реконструкция мягких тканей с целью декомпрессии сустава и улучшения боли и диапазона движений. Процедура Келлера может привести к сильной слабости пальцев ног, деформации сустава и метатарзалгии [17].
• ПФ артродез - Это процедура, выполняемая для сращивания суставных поверхностей и являющаяся предпочтительной процедурой [18]. Подходит для большинства случаев и степеней тяжести, но обычно рекомендуется для 3 и 4 степени [15]. Подходит в качестве спасательного средства, когда другие процедуры не увенчались успехом (например, процедура Келлера), Артродез первого ПФС неизменно показывает превосходные результаты и удовлетворенность пациентов по сравнению с другими хирургическими вариантами. В то время как хейлэктомия может быть полезна на ранних стадиях ригидности, артродез первого ПФС, по-видимому, является лучшим вариантом для облегчения симптомов при 3 и 4 стадиях ригидности у активных, спортивных пациентов [19].
• Протезирование сустава - процедура замены поверхностей суставов пластиковой или металлической поверхностью. Этот метод эндопротезирования мягких тканей с взаиморасположением обеспечивает превосходное облегчение боли и надежную функцию большого пальца и является альтернативой ПФ артродезу в отдельных случаях тяжелой ригидности большого пальца [20]. Недостатком этого является то, что сустав может не прослужить всю жизнь, и в настоящее время нет исследования, документирующего долгосрочную эффективность любого протеза первого ПФ сустава у бегунов.

Дифференциальный диагноз

Дерновый палец, перелом, подагра, ревматоидный артрит могут быть некоторыми другими причинами боли и скованности в 1-м ПФ суставе.

Источники

1. SLO Motion Shoes. Hallux Rigidus: Causes, Diagnosis, and Treatment. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=umCSpwEvWUM [last accessed 06/01/17]
2. Root ML, Orien WP, Weed JH. Normal and abnormal function of the foot. In Clinical Biomechanics, vol II, Clinical Biomechanics Corp., Los Angeles, 1977
3. Buell T, Green D, Risser J. Measurement of the first metatarsophalangeal joint range of motion. JAPMA 78:439, 1988.
4. Bojsen-Moller F, Lamoreux L. Significance of free dorsiflexion of the toes in walking. Acta Orthop Scand 50: 471, 1979
5. Hetherington VJ, Johnson RE, Albritton JS. Necessary dorsiflexion of the first metatarsophalangeal joint during gait. J Foot Surg 29:218, 1990
6. Nawoczenski DA, Baumhauer JF, Umberger BR. Relationship between clinical measurements and motion of the first metatarsophangeal joint during gait. J Bone Joint Surg 81(3): 370-6, 1999.
7. Jump up to:7.0 7.1 Hattrup SJ, Johnson KA. Subjective results of hallux rigidus following treatment with cheilectomy. Clin Orthop 1988;226:182-91
8. Coughlin MJ et al. Hallux rigidus. JBJS 2003; 85A:2072-88
9. Coughlin MJ and Shurnas PS. Hallux rigidus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int 2003; 24(10): 731-43.
10. Cusack, G. Shtofmakher, R. L. Kilfoil Jr, S. Vu, “Improved step length symmetry and decreased low back pain with the use of a rocking-soled shoe in a patient with unilateral hallux rigidus”, BMJ Case Rep, September 2014 [Online] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4166235/pdf/bcr-2014-206408.pdf (Level of evidence: 5)
11. Correct Toes. Spread Your Toes™ Series: Hallux Limitus Conservative Care vs. Conventional Care. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=iTFn1Ldq1G8 [last accessed 06/01/17] (Level of evidence: 5)
12. Joan Hope Craig. Functional hallux mobilization. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=ZOur5I0RTVo [last accessed 06/01/17] (Level of Evidence: 5)
13. Jump up to:13.0 13.1 Mann RA, Clanton TO. Hallux rigidus: treatment by cheilectomy. J Bone Jt Surg 1988; 70A:400-6
14. Gould N. Foot and Ankle.1981 May; 1(6):315-20.
15. Jump up to:15.0 15.1 Michael J. Coughlin and Paul S. Shurnas. Hallux Rigidus. Grading and Long-Term Results of Operative Treatment. J. Bone Joint Surg. Am., Nov 2003; 85: 2072 - 2088.
16. Keller's arthroplasty. J Bone Jt Surg 1990; 72B:839-42
17. Blewett N, Greiss ME. Long-term outcomes following Keller’s excision arthroplasty of the great toe. Foot 1993; 3:144-7
18. Brodsky JW, Baum BS, Pollo FE, Mehta H. Prospective gait analysis in patients with first metatarsophalangeal joint arthrodesis for hallux rigidus. Foot Ankle International. 2007 Feb;28(2):162-5
19. DP O'Doherty, IG Lowrie, PA Magnussen, and PJ Gregg. The management of the painful first metatarsophalangeal joint in the older patient. Arthrodesis or Keller's arthroplasty? Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, 72-B(5), 839-842
20. Coughlin MJ, Shurnas PJ. Soft-tissue arthroplasty for hallux rigidus. Foot Ankle International. 2003 Sep;24(9):661-72.