Медиальный эпикондилит

Медиальная эпикондилопатия (англ. medial epicondylitis) или "локоть игрока в гольф" - это в основном травма сухожилия от перегрузки, приводящая к тендинопатии. Дегенерация сухожилия сгибателя-пронатора происходит при повторяющемся принудительном разгибании запястья и супинации предплечья во время занятий, включающих сгибание запястья и пронацию предплечья [1]. Таким образом, вместо восстановления возникает дегенерация сухожилий [2]. Наиболее чувствительная область расположена вблизи начала сгибателей запястья на медиальном надмыщелке плечевой кости. Иногда пациент также испытывает боль на локтевой стороне предплечья, запястье и иногда в пальцах [3].

Этиология

Медиальная надмыщелковая тендинопатия встречается реже, чем латеральная эпикондилопатия (теннисный локоть), причем первая - только от 9 до 20 % всех диагнозов эпикондилопатии [6]. "Локоть игрока в гольф" и "локоть питчера" [2] являются синонимами. Поэтапный процесс патологических изменений в сухожилии может привести к структурному разрушению и непоправимому фиброзу или кальцификации. Пациенты обычно сообщают о постоянной боли в локте с медиальной стороны, которая усугубляется повседневной деятельностью. Спортсмены могут иметь особенно выраженные симптомы во время поздних фаз взведения или раннего ускорения броскового движения [1], патология возникает у бейсбольных питчеров в результате высокоэнергетических вальгусных нагрузок, создаваемых броском сверху. Также сообщалось о теннисе, боулинге, стрельбе из лука, тяжелой атлетике, метании копья, ракетболе и американском футболе [6]. Однако от 90 до 95 % всех случаев не связаны со спортсменами [7][8]. Поскольку хроническая повторяющаяся концентрическая или эксцентрическая сократительная нагрузка на сгибатели запястья и пронатор являются наиболее распространенной этиологией, также подвержены такие профессии, как плотничье дело, сантехника и разделка мяса. Патология также может быть вызвана внезапным насилием над этими сухожилиями в результате травматического события [6]. Во многих случаях травма на работе была определена как причина симптомов [7]. Более специфическими профессиональными физическими факторами, связанными с медиальной эпикондилопатией, являются силовые действия у мужчин и повторяющиеся движения руки у женщин. Нынешние курильщики и бывшие курильщики также связаны с медиальной эпикондилопатией, как и пациенты, страдающие диабетом 2 типа [7].

Клиническая картина

Хотя эпикондилит означает наличие воспаления, с этой патологией существует некоторое противоречие. Патологический процесс не связан с костным воспалением [9].

Гистология

Было показано, что тендинопатия является результатом микроразрыва сухожилия, которое не полностью восстановилось. Совсем недавно появился термин тендинопатия вместо тендинита [10]. Другая терминология для этого состояния - эпикондилалгия, относящаяся скорее к боли, чем к воспалению [9].

В большинстве случаев локоть игрока в гольф не вызван воспалением. Скорее, это проблема внутри клеток сухожилия. Считается, что при тендинопатии износ и разрыв приводят к дегенерации тканей. Дегенерировавшее сухожилие обычно имеет аномальное расположение коллагеновых волокон и разделение волокон увеличенным слизистым веществом. Также может наблюдаться повышенная выраженность клеток и сосудистых пространств, а также очаговый некроз или кальцификация [11]. Когда это происходит, коллаген теряет свою силу. Он становится хрупким и может сломаться или быть легко травмирован. Каждый раз, когда коллаген разрушается, организм реагирует образованием рубцовой ткани в сухожилии. В конце концов, сухожилие утолщается из-за дополнительной рубцовой ткани [12]. Сухожилие меняется с белого, блестящего и твердого на тусклое, слегка коричневое и мягкое [11].

Поскольку медиальная эпикондилопатия представляет собой тендоноз сухожилий группы сгибателей, прикрепленных к медиальному надмыщелку плечевой кости, наиболее чувствительная область будет расположена вблизи отхождения группы сгибателей запястья.

Клинические симптомы

Пациент обычно жалуется на боль в локте дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости с иррадиацией вверх и вниз по руке, чаще всего на локтевой стороне предплечья, запястье и иногда в пальцах [13].

Локальная болезненность над медиальным надмыщелком и сросшимся сухожилием группы сгибателей, без признаков отека или эритемы, также могут иметь место. Другими симптомами являются скованность в локте, слабость в руке и запястье и ощущение онемения или покалывания в пальцах (в основном безымянном и мизинце) [14].

Боль вызывается сгибанием запястья с сопротивлением и пронацией. Боль обычно сопровождается слабостью хвата. Боль может начаться внезапно или развиваться постепенно с течением времени [13].

Дифференциальный диагноз

При диагностике медиальной эпикондилопатии терапевт всегда должен учитывать другие патологии, такие как показано в таблице ниже [2][8][10][15][16][17][18][19].

Диагностические процедуры

Поскольку эпикондилопатия по сути является мышечно-сухожильным заболеванием, диагноз зачастую является клиническим. Рентгенограммы обычно отрицательны, если только хроничность заболевания не позволила развиться периоститу на пораженном надмыщелке [8].

Диагноз медиальной эпикондилопатии основывается на локальной боли в локте, болезненности и боли при пальпации дистальной и передней части медиального надмыщелка. Также можно исследовать усиление боли в медиальном надмыщелке при изометрическом сгибании с сопротивлением, повторяющемся сгибании и пронации запястья [2][7][20].

В частности, тест локтя гольфиста, ортопедический тест, описан как полезный для диагностики медиальной эпикондилопатии [8].

Обследование

• Болезненность при пальпации (обычно над круглым пронатором и лучевым сгибателем запястья)
• Локальная припухлость и тепло
• Тест на медиальную эпикондилопатию [25]
• Оно включает в себя пассивный и активный тест для определения медиальной эпикондилопатии. В тяжелых случаях эпикондилопатии пациент будет жаловаться на боль, когда он просто пожимает руку или открывает дверь. Для теста на активное сопротивление пациент должен сопротивляться сгибанию запястья. Это должно выполняться с вытянутым локтем, полностью опущенным предплечьем. Для пассивного теста терапевт вытягивает запястье с вытянутым локтем.
• Диапазон движений в начале заболевания может быть полным, но позже существует вероятность уменьшения диапазона движений [26]
• Может потребоваться оценка всей кинетической цепи верхних конечностей. Особое внимание уделяется плечу и силе лопатки, движению и стабилизации. Чрезмерные травмы локтя часто возникают при дисфункции плеча или лопатки [27].

Лечение

Процедура мини-открытой резекции мышц под местной анестезией

При медиальной эпикондилопатии дегенеративная ткань у отхождения сгибателя лучевой кости запястья удаляется во время процедуры мини-открытой резекции мышцы. Эта процедура обеспечивает низкий уровень послеоперационной боли, короткое пребывание в больнице и реабилитационный период, а также раннее возвращение к повседневной деятельности. Ограничения открытого высвобождения короткого лучевого сгибателя запястья включают позднее возвращение к работе и занятиям спортом из-за увеличения времени послеоперационного восстановления, риска заднелатеральной нестабильности и образования невромы после операции [28].

Резекция фасциального возвышения и отхождения сухожилия

Резекция фасциального возвышения и сухожильного отхождения облегчает полную визуализацию и резекцию хронического отхождения ладонного сгибателя с ограниченным рассечением мягких тканей. резекция уменьшает боль в покое и боль во время тяжелой работы или подъема тяжестей. Также наблюдается улучшение средней силы хвата без боли [29].

Инъекции стероидов

Показанием для инъекционной терапии эпикондилопатии обычно является хроническая боль и нетрудоспособность, которые не облегчаются более консервативными средствами, или сильная острая боль с функциональными нарушениями, требующая более быстрого вмешательства.

Эти инъекции, по-видимому, оказывают краткосрочный эффект (2-6 недель) и эффективны в обеспечении раннего облегчения симптомов [20]. Инъекция должна быть сделана в нужном месте для максимальной пользы пациенту [30].

Инъекция аутологичной крови

Комбинированное лечение сухого иглоукалывания и инъекции аутологичной крови под ультразвуковым контролем описывается как эффективный способ лечения пациентов с рефрактерной латеральной и медиальной эпикондилопатией. Наблюдалось значительное снижение показателей боли по ВАШ. Гипотеза механизма заключается в том, что трансформирующий фактор роста-β и основной фактор роста фибробластов, переносимый в крови, действуют как гуморальные медиаторы, индуцирующие каскад заживления [31][32].

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия эффективна для пациентов с недавно диагностированной латеральной или медиальной эпикондилопатией. Это может быть еще одним вариантом, когда местная инъекция стероидов противопоказана при лечении пациента [33]. Импульсы, сфокусированные на давлении, могут вызвать регенерацию тканей в определенном месте. Этот метод также может быть использован при наличии стойкой хронической эпикондилопатии [34].

Реабилитация

Нехирургическое лечение

Основная цель консервативного лечения - облегчить боль и уменьшить воспаление. Эти две вещи помогут добиться надлежащей реабилитации, а затем вернуться к обычной деятельности.

Нехирургическое лечение можно разделить на три этапа.

Этап 1

Пациент должен немедленно прекратить усугубляющие действия. Не рекомендуется прекращать все виды деятельности или занятия спортом, так как это может привести к атрофии мышц.

Терапия начинается с "PRICEMM", что означает ‘профилактика/защита, покой, лед, компрессия, подъем, механизмы и медикаменты". Пораженный локоть следует охлаждать несколько раз в день в течение примерно четверти часа. Это улучшает местное сосудосуживающее и обезболивающее действие. Что касается медикаментозного лечения, то пациент может принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Если состояние пациента не улучшается, достаточно провести период ночного шинирования [35]. Обычно это сопровождается местной инъекцией кортикостероидов в области отхождения группы сгибателей запястья. Некоторыми примерами методов физиотерапии являются ультразвук и высоковольтная гальваническая стимуляция (но пока нет исследования, в котором была бы отмечена их эффективность).

Противонагрузочный брейсинг рекомендуется спортсменам с симптомами медиальной эпикондилопатии. Это также может помочь, когда пациент возвращается к спорту [35].

Этап 2

Как только мы увидим улучшение этапа 1, можно будет начать хорошо спланированную реабилитацию. Первая цель второго этапа - установить полный, безболезненный диапазон движений запястья и локтя. Вскоре за этим следуют упражнения на растяжку и прогрессивные изометрические упражнения. Эти упражнения сначала следует выполнять с согнутым локтем, чтобы свести к минимуму боль. Хотя это еще не окончательно, существует мнение, что силовые тренировки уменьшают симптомы тендиноза. Кратковременный обезболивающий эффект манипуляционных техник может позволить выполнять более энергичные упражнения на растяжение и укрепление, что приведет к лучшему и более быстрому процессу восстановления пораженного сухожилия при медиальной эпикондилопатии [36]. Как только пациент добьется некоторого прогресса, сгибание локтя может быть уменьшено. По мере восстановления гибкости и силы локтевой области в программу реабилитации добавляются концентрические и эксцентрические резистивные упражнения. Заключительной частью этой фазы является имитация занятий спортом. Существуют доказательства, подтверждающие использование техник мышечной энергии (ТМЭ) для улучшения ДД. ТМЭ - это относительно безболезненные методы, которые могут быть использованы в клинической практике для ограниченного диапазона движений (ДД) [37].

Этап 3

Когда пациент сможет вернуться к занятиям спортом, необходимо взглянуть на его снаряжение и/или технику. Эти меры предосторожности должны быть приняты, чтобы обеспечить безопасное возвращение к деятельности [38].

Послеоперационная терапия

Через семь-десять дней после операции снимают шину и кожные швы. В этот момент может начаться физиотерапия. Начало лечения характеризуется щадящими пассивными и активными упражнениями для рук, запястий и локтей. Через 3-4 недели можно провести щадящую изометрию, а через 6 недель пациент может начать с более резистивных упражнений. Наконец, необходимо следовать программе постепенного укрепления. В нормальных случаях пациент может вернуться к деятельности через 3-6 месяцев после операции [38].

Систематический обзор 2013 года, проведенный Hoogvliet и соавт. [39], показал, что умеренные доказательства краткосрочной эффективности были найдены в пользу упражнений на растяжку плюс укрепление по сравнению с ультразвуком плюс фрикционным массажем. Были найдены умеренные доказательства краткосрочной и среднесрочной эффективности манипуляций с шейным и грудным отделами позвоночника в качестве дополнительной терапии к концентрическому и эксцентрическому растяжению плюс мобилизации запястья и предплечья. Для всех других вмешательств были найдены только ограниченные, противоречивые или вообще недостоверные доказательства [39].