Повреждение сухожилий разгибателей кисти

Повреждение сухожилий разгибателей кисти (англ. extensor tendon injuries of the hand) - это порез или разрыв одного из сухожилий разгибателей. Из-за этой травмы возникает невозможность полностью и с силой вытянуть запястье и/или пальцы.

Эпидемиология / Этиология

• более 50 % острых травм сухожилий являются травмами сухожилий разгибателей [8]
• зарегистрированная заболеваемость 14 случаев на 100 000 человек/год [8]
• травмы сухожилий разгибателей составляют 16,9 % ортопедических травм мягких тканей [9].
• распространенная травма у молодых работников физического труда [10]
• в основном мужчины в возрасте 30 лет, так как они относятся к группе трудоспособного возраста [11]
• доминирующая рука чаще травмируется
• в Великобритании - эти травмы составляют до 30 % всех посещений отделений неотложной помощи [12]
• в США - по оценкам, составляет более 25 % всех травм мягких тканей [13].

Механизм травмы

• Открытые раны [9]
  • Часто открытая рана, требующая срочной медицинской помощи, и пациенты обращаются в больницу
  • Прямые порезы острыми предметами, ножами или ножницами
  • Травмы от пилы
  • Ожоги
  • Тупые травмы
  • Укусы
  • Травмы при раздавливании
  • Авульсии
  • Глубокие ссадины
• Закрытый разрыв [9]
  • в результате состояний, которые ослабляют структуру сухожилий, таких как ревматоидный артрит
  • истирание внутренним оборудованием, используемым для фиксации кости
  • в условиях экстремальной нагрузки[5]

Характеристики / Клиническая картина

В зависимости от зоны повреждения видна различная картина.

• Зона I: Палец от молотка
• Зона II: нет полного разрыва сухожилия, но частично повреждено [5]
• Зона III: Нарушение центрального скольжения, также называемое деформацией бутоньерки или застрявшим пальцем. Это характеризуется согнутым положением проксимального межфалангового сустава и разгибанием или гиперэкстензией дистального межфалангового сустава [14]
• Зона IV: травмы часто бывают частичными, с потерей или без потери разгибания в проксимальном межфаланговом суставе [7]
• Зона V: боевые травмы (открытые травмы) или бытовые травмы (например, тупая травма): возможным следствием такой травмы является разрыв сагиттальных полос, сопровождающийся последующим подвывихом сухожилия разгибателя [7]. Это представляется как трудность для активного выпрямления согнутого пястнофалангового сустава [5]
• Зона VI: пястнофаланговый сустав все еще может быть разогнут через сухожильное соединение
• Зона VII: физическое повреждение удерживателя разгибателя [7]

Дифференциальный диагноз

• Палец от молотка [10]
  • относится к свисающему концевому суставу пальца.
  • Это происходит, когда сухожилие разгибателя было перерезано или оторвано от кости. Это обычное явление, когда мяч или другой предмет ударяет по кончику пальца или большого пальца и с силой сгибает его.
• Деформация бутоньерки [10]
  • Описывает согнутое положение среднего сустава пальца. Бутоньерка может произойти от пореза или разрыва сухожилия разгибателя.
• Порезы на тыльной стороне ладони
  • Возможно повреждение сухожилия разгибателей. Это может затруднить выпрямление пальцев
• Палец на спусковом крючке [10]
  • Пассивное движение невозможно
• Синдром заднего межкостного нерва [10]
• Пациент не может активно разгибать, но тенодез остается в норме

Диагностические процедуры

• Рентгенограммы рекомендуются, поскольку часто встречаются сопутствующие повреждения окружающих структур. Например, может быть так, что кусок кости отрывается вместе с сухожилием [7]. Рентген может исключить или подтвердить сопутствующие повреждения костей [9].
• Ультразвук - ультразвук высокого разрешения считается надежным и полезным диагностическим инструментом при выявлении повреждений сухожилий [15]
• МРТ имеет высокую диагностическую ценность для оценки повреждений сухожилий кисти и может быть полезна в диагностике повреждений сухожилий разгибателей [16]
• Клинические тесты [17]
  • Общий разгибатель пальцев:
    • Крючкообразная кисть, с согнутыми суставами дистальными и проксимальными межфаланговыми суставами, попросите пациента активно разгибать пястнофаланговые суставы
  • Длинный разгибатель большого пальца:
    • пациент кладет руку на стол и поднимает большой палец со стола. Если рваная рана длинного разгибателя большого пальца - значительно меньшее движение и невозможно разогнуть сустав большого пальца

Лечение

Пациентов с повреждением сухожилия разгибателя можно лечить двумя способами: хирургическим или консервативным (а именно шинированием). Выбор метода лечения зависит от степени травмы. Как правило, открытые травмы и разрывы требуют хирургического лечения. Закрытые травмы и частичные разрывы сухожилий требуют шинирования [19].

Общие принципы

Факторы, которые следует учитывать при принятии решения о соответствующем лечении, включают [10]:

• характеристики повреждения
• механизм повреждения/травмы
• место повреждения
• вовлечение мягких тканей и/или нервных и сосудистых пучков
• характеристики пациента, такие как возраст, работа, сопутствующие заболевания и функциональные запросы

Хирургия

• Предпочтительна операция в тот же день
• Чем больше задействовано тканей - тем сложнее восстановить функцию кисти [20]
• Первично восстановление
• Перенос сухожилия является вариантом в случаях, когда [17]:
  • Существует задержка между моментом травмы и временем операции
  • Сухожилие слишком изношено
  • Сухожилие слишком короткое
• Сохранение и восстановление соответствующей длины сухожилия важно для результата восстановления - даже незначительные изменения натяжения сухожилия могут оказать негативное влияние на движение пальцев [13]
• Критерии Миллера используются для оценки повреждения сухожилия разгибателя. Факторами, которые важны для результата восстановления, являются [21]:
• Тяжесть рваных ран
• Зона повреждения
• хирургическая техника, используемая для восстановления
• другие травмы окружающих тканей
• кистевая терапия
• соблюдение предписаний пациентом

Реабилитация

Задача физиотерапевта состоит в том, чтобы улучшить функциональность руки с целью достижения состояния, предшествующего травме. Это будет сделано путем постепенного увеличения диапазона движений. Для достижения наилучшего возможного результата необходимо адаптировать программу реабилитации к конкретным людям [5].

Обследование

Исследование повреждений сухожилий разгибателей содержит различные интересные моменты. Во-первых, следует оценить характеристики раны, такие как размер и расположение, чтобы дать физиотерапевту представление о том, какие структуры могли быть повреждены. Затем функция пальцев и запястья будет проверена тремя способами: пассивно, активно, а затем с сопротивлением. Важно, чтобы каждый палец проверялся отдельно, потому что сухожильное соединение между сухожилиями может маскировать дисфункцию. Кроме того, необходимо провести полное нейроваскулярное обследование.

Послеоперационная физиотерапия

Важно осмотреть пациентов как можно скорее через один-пять дней после операции для достижения наилучшего возможного результата [17].

Уход за ранами и лечение рубцов

• Обеспечьте уход за раной – держите рану сухой и чистой и следите за раной на предмет признаков инфекции [17]
• Начните лечение рубцов на ранней стадии, чтобы предотвратить спайки [17]
  • Сухожилия разгибателей лежат поверхностно, и шрам на тыльной стороне кисти может довольно быстро прилипнуть, и это может ограничить диапазон сгибательных движений в пальцах.
  • Массируйте шрам и старайтесь, чтобы кожа на тыльной стороне руки была как можно более подвижной

Контроль отека

• Контроль отека кисти [22]
• Пациент должен держать руку поднятой, чтобы уменьшить и предотвратить отек [22]
• Выполнение активного диапазона двигательных упражнений, предписанных в рамках предоставленного протокола, также поможет контролировать отек [22]
• Компрессия может быть использована там, где это необходимо для контроля отека [17]

Ортез

Терапевт также предоставляет пациенту специальную шину или ортез, а также упражнения, соответствующие протоколу реабилитации, предоставленному хирургом или терапевтом [17].

Соображения при проектировании соответствующего ортеза включают [24]:

• положение сустава
• внешняя нагрузка
• сопротивление скольжению сухожилия, определяемое трением и спайками

Обучение пациента

Обучение пациентов является важной частью послеоперационного лечения травм сухожилий разгибателей. Пациентам важно знать следующее [17]:

• Рана должна оставаться сухой и чистой
• Шина должна оставаться на месте 24/7
• Выполнять свои упражнения с наложенной шиной, если только терапевт не посоветовал другого
• Если шина снята, пациент должен держать руку и предплечье в безопасном положении, чтобы сухожилия не растягивались. В этом положении предплечье находится в супинации, а пальцы расслаблены. Очень важно, чтобы пациенты знали об этом и следовали этой рекомендации, так как это снизит риск разрыва сухожилия или растяжения сухожилий.

Протоколы реабилитации

Общий разгибатель пальцев

Протокол Меррита

• Наиболее популярный протокол лечения повреждений сухожилий разгибателей зоны V [6]
• Хорошие результаты, достигаемые с помощью этого протокола, и пациенты чувствуют, что у них есть некоторая свобода, так как пальцы не обездвижены [18]
• Позволяет пациентам использовать руку для очень легких функциональных действий на протяжении всего курса реабилитации
• Подходит только для использования при повреждениях сухожилия общего разгибателя в зонах V-VII и только в том случае, если пациент порвал от одного до трех сухожилий и перенес восстановление сухожилия [25].
• Из–за характера шины - этот протокол не может быть использован более чем для трех разорванных сухожилий [17]
• Шина:
  • Шина состоит из двух частей:
    • Воларная шина для запястья - запястье в 20°-30° разгибания [25]
    • Второй компонент – это шина для относительной подвижности пальцев, которая позиционирует пораженный палец в небольшом разгибании пястнофалангового сустава относительно незатронутых пальцев. Это позволяет пациенту сгибать пястнофаланговые суставы и способствует скольжению сухожилий для предотвращения спаек [25].

Упражнения по протоколу Меррита [17]

• Все упражнения выполняются с наложенной шиной
• Упражнения выполняются 5 раз в день по 10 повторений каждого упражнения
• Упражнения:
  • Активное пястнофаланговое сгибание
  • Кулак крючком
  • Полное сгибание
  • Активное разгибание пальцев
• Пациент выполняет эти упражнения с помощью шины для запястья
• Пациент продолжает выполнять эти упражнения в течение всего периода шинирования – обычно около 6 недель
• Также важно убедиться, что проксимальный меэфаланговый сустав поддерживает полное разгибание внутри шины.
• Если у пациента задержка разгибания проксимального межфалангового сустава – может быть полезно поместить пораженный палец в каркас для пальцев или шину для разгибания пальца на ночь
• Если задействовано более одного пальца и с задержкой, шина для отдыха может быть хорошим вариантом для пациента при ношении ночью
• Шина для отдыха должна удерживать запястье в небольшом разгибании, пястнофаланговый сустав в 20-30 градусах сгибания, а дистальный и проксимальный межфаланговые суставы в нейтральном положении.
• Через четыре недели после операции шина снимается.
• Компонент относительного движения пальца продолжается до 6 недель после операции
• Через 6 недель после операции все шины снимаются
• Пациенту рекомендуется использовать руку для легких действий и полного диапазона движений
• Пассивное растяжение начинается через 7 недель после операции
• Укрепление начинается примерно через 8 недель после операции
• Также сообщалось о высоких показателях при использовании этого протокола [6]
• Часто используется у пациентов с плохой устойчивостью [29]
• Если у пациента было восстановлено два или более сухожилий
• Хирургическое восстановление не так эффективно, как могло бы быть
• Используется у пациентов с разрывами сухожилий зон V–VII
• Пациента первоначально осматривают на первый-четвертый день после операции
• Терапевт изготавливает воларную шину с:
  • Запястье в разгибании на 45 градусов
  • Пястнофаланговый сустав согнут до 50 градусов
  • Межфаланговые суставы разогнуты
• Это сложное положение для шинирования, но разгибание для межфаланговых суставов важно для предотвращения любых задержек в разгибании
• Изготовьте шину так, чтобы предплечье пациента находилось в супинации, так как это позволит терапевту хорошо задрапировать и отлить термопластик в форму на руке, чтобы обеспечить хорошее положение запястья.

Упражнения по Норвичскому протоколу

• Шина для отдыха надевается 24/7 [31]
• Упражнения выполняются с наложенной шиной
• Частота упражнений: 10 повторений каждого упражнения, 5 раз в день.
• Упражнения [31]
  • Комбинированное разгибание межфаланговых и пястнофаланговых суставов суставов в шине
  • Кулак крючком в шине
• Пациент продолжает выполнять эти упражнения в течение 6 недель, пока шина не будет снята
• Если через 6 недель нет явной задержки в разгибании, пациент может прекратить носить шину
• Пациенту рекомендуется использовать руку без ограничений
• Укрепление хвата начинается через 7 недель
• Через 8 недель после операции можно начинать полное пассивное сгибание, если полное сгибание пальцев еще не восстановлено
• Динамическая шина для сгибания может быть рассмотрена через 12 недель, если это необходимо для восстановления сгибания
• Если задержка разгибания превышает 30 градусов – пациенту необходимо продолжать носить шину до 8 недель после операции [17].

Длинный разгибатель большого пальца

• Используемая шина [17]:
  • Воларная термопластичная шина с небольшим разгибанием запястья и большим пальцем, удерживаемым в разогнутом положении
  • Шина проходит ниже пястнофаланговых суставов, прямо через дистальную ладонную складку кисти и до двух третей предплечья
  • Шина также доходит до кончика большого пальца – потому что сухожилие длинного разгибателя прикрепляется у основания дистальной фаланги, а дистальная фаланга не должна свободно сгибаться

Упражнения

• Ранние активные двигательные упражнения следует начинать с первого приема [17]
• С наложенной шиной – пациент выполняет активное разгибание
• С наложенной шиной, но освобожденным ремешком для большого пальца, с вытянутым запястьем можно выполнить изолированное сгибание межфалангового сустава, а также изолированное сгибание пястнофалангового сустава.
• Единственное упражнение, которое пациент может выполнять с помощью шины, - это постепенное отведение большого пальца, НО эти упражнения должны выполняться с предплечьем в супинации
• Выполняется постепенное противопоставление большого пальца каждому кончику пальца по очереди, с переходом к следующему кончику пальца каждую неделю. Неделя 1 – противопоставьте большой палец указательному пальцу. Неделя 2 – противопоставьте большой палец среднему пальцу, Неделя 3 – противопоставьте большой палец безымянному пальцу и т. д. До тех пор, пока пациент не сможет согнуть большой палец вниз до проксимальной складки над пястнофаланговым суставом мизинца к 6-й неделе
• Упражнения остаются прежними до 6 недель после операции
• Через 6 недель можно убрать шину
• Поощряйте пациента использовать руку в полном диапазоне движений и легких функциональных действий
• Укрепляющие упражнения начинаются через 8 недель после операции, если хирург даст разрешение
• Укрепляющие упражнения включают использование Theraputty для упражнений на разгибание пальцев.
• Другим примером является использование Theraputty для упражнений на сгибание пальцев в полный кулак, так как пациенты часто теряют силу захвата в результате периода иммобилизации [17].

Красные флаги при повреждении сухожилий разгибателей

Красные флаги, о которых терапевты должны знать и на которые следует обращать внимание у пациентов с восстановлением сухожилий разгибателей в зонах общего разгибателя V-VII и зонах длинного разгибателя большого пальца II-VIII, включают [17]:

1. Разрывы

• Это всегда вызывает беспокойство при востановлении сухожилий
• Если у пациента произошел разрыв длинного разгибателя большого пальца – невозможно разогнуть межфаланговый сустав
• Разрыв общего разгибателя – невозможно разогнуть пястофаланговые суставы изолированно
• Следите за разрывами в течение первых 6 недель после операции, но особенно в течение первых 3 недель после операции

2. Задержки разгибателей

• Задержки разгибателей часто трудно исправить после того, как они развились, поэтому важно как можно скорее выявить задержку. Пациенту с разорванным сухожилием общего разгибателя и использующему протокол Меррита, который не может активно разгибать пораженный палец в проксимальном межфаланговом суставе - рекомендуется воларная шина для разгибания ночью или для отдыха.
• Если более одного пальца задействовано в задержке – следует рассмотреть возможность использования шины для ночного отдыха.

3. Инфекция

• Следите за любыми покраснениями, болью, наличием гноя, неприятными запахами вокруг места раны.
• Отмечайте любые признаки инфекции у хирурга.

Ключевые моменты, которые нужно запомнить

1. Знай свою анатомию

• Это послужит основой для подхода к лечению. Знайте, какое сухожилие было разорвано и в какой зоне, поскольку протоколы лечения для различных зон различаются.

2. Знать историю болезни пациента

• Это повлияет на ваше лечение пациента. Сухожилие было полностью перерезано? Была ли операция проведена немедленно или произошла задержка? Является ли пациент надежным и может ли терапевт доверять пациенту в выполнении своих упражнений в соответствии с предоставленным им протоколом. Осведомлен ли пациент о травме и будет ли пациент послушным.
• Важно разработать соответствующий протокол лечения совместно с хирургом, чтобы наилучшим образом лечить конкретного пациента.

3. Будьте уверены в своих навыках шинирования

• Потренируйтесь, прежде чем впервые изготовить шину, особенно с шиной относительного движения по протоколу Меррита.
• Будьте знакомы со степенями углов различных суставов, в которые вам нужно их поместить.

4. Следить за прогрессом пациента

• Внимательно следите за прогрессом пациента, проверяйте состояние сухожилий и следите за задержками разгибания

5. Знайте свой протокол реабилитации

• Будьте знакомы с выбранным протоколом.
• Обучайте своего пациента и будьте хорошим учителем.
• Дайте им уверенность в том, что они справятся со своей травмой, и будет достигнут хороший результат.