Перелом дистального отдела бедренной кости

Перелом, возникающий на дистальном конце бедренной кости, который затрагивает мыщелки бедренной кости и метафиз [1].

Наиболее распространенные типы переломов дистального отдела бедренной кости (англ. distal femoral fracture):

• Поперечные переломы
• Оскольчатые переломы
• Внутрисуставные переломы

Клинически значимая анатомия

Бедренная кость является самой длинной костью в теле. Дистально латеральный и медиальный мыщелки сочленяются с большеберцовым плато большеберцовой кости, образуя большеберцово-бедренный сустав, а поверхность надколенника бедра сочленяется с надколенником, образуя пателлофеморальный сустав. Вместе эти два сустава образуют коленный сустав, который является самым большим несущим суставом в теле. Во время сгибания и разгибания надколенник и большеберцовая кость действуют как единое целое по отношению к бедренной кости.

Колено представляет собой синовиальный сустав шарнирного типа, состоящий из связок, костей, сухожилий и хрящей.

Две основные группы мышц, которые играют важную роль в сгибании и разгибании колена, - это четырехглавая мышца и хамстринги.

Механизм травмы/патологического процесса

Переломы дистального отдела бедренной кости в основном вызваны травмами с высокой и низкой энергией.

1. Высокоэнергетические переломы: обычно происходят у молодых взрослых (преимущественно 30-летних мужчин) и приводят к внутрисуставным переломам. Механизм травмы обычно включает в себя дорожно-транспортные происшествия, повреждения от высокоскоростных снарядов и/или механизм прямого удара.
2. Низкоэнергетические переломы: в основном возникают у пожилых людей, вторичные по отношению к остеопорозу (преимущественно у женщин старше 65 лет) [2][3][4]. Эти переломы чаще всего возникают при скручивающих движениях или падениях [5]. 4-6 % всех переломов бедренной кости - это переломы дистального отдела бедренной кости, и более 85 % этих случаев являются низкоэнергетическими переломами у пожилых людей.

Клиническая картина

Наиболее распространенные симптомы перелома дистального отдела бедренной кости включают:

• Боль при переносе веса
• Отеки и синяки
• Чувствительность к прикосновению
• Деформация [1]. (Укорочение перелома с варусом и удлинением дистального суставного сегмента является типичной деформацией. Укорочение вызвано четырехглавой мышцей и хамстрингами. Деформации варуса и разгибания обусловлены беспрепятственным натяжением приводящих мышц бедра и икроножных мышц соответственно.)

Диагностические процедуры

Клинический/физикальный осмотр: типичной клинической картиной при осмотре колена является отек в области колена и явный вывих.

Рентгенографическое исследование: передняя и боковые проекции бедренной кости.

Компьютерная томография: Настоятельно рекомендуется при травме с высокой энергией и при подозрении на внутрисуставной перелом. (55 % переломов дистального отдела бедренной кости являются внутрисуставными) [3]

Наиболее распространенной системой классификации, используемой для переломов дистального отдела бедренной кости, является система AO/OTA.

Лечение

Хирургическое лечение переломов дистального отдела бедренной кости с 1970-х годов считается более эффективным, чем нехирургическое лечение. [4]

Хирургические вмешательства

Дружественное отношение к мягким тканям, сосредоточенное на:

• Ретроградное интрамедуллярное забивание гвоздей
• Фиксация пластины с помощью минимально инвазивного чрескожного остеосинтеза пластины (MIPPO - minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)
• Трансартикулярный доступ и остеосинтез ретроградной пластиной (TARPO - Transarticular approach and retrograde plate osteosynthesis) [4].

Нехирургические вмешательства

• Тракция кости
• Гипсование и брейсинг

Послеоперационное ведение

• Перевязки ран после операции, а также через 2 дня после операции или по указанию оперирующего врача.
• Снятие швов через 10-14 дней после операции
• Мобилизация с помощью двух локтевых костылей; тренировка походки; Обычно PWB (Partial weight-bearing) (15 кг) (статус нагрузки должен быть подтвержден лечащим врачом, поскольку это зависит от конкретного пациента/случая)
• Подъем по лестнице после 7-14 дней
• контрольный рентгеновский снимок через 6 недель после операции
• В зависимости от типа перелома и появления образования мозолей, вы можете увеличить переносимую нагрузку [6].

Реабилитация

Основная цель физиотерапии после перелома дистального отдела бедренной кости - вернуть пациента к его/ее исходной функции и предотвратить осложнения.

Пока пациент находится в больнице, физиотерапевт научит пациента, как двигаться, используя правильное средство для ходьбы, с правильной нагрузкой. Необходимо провести тщательное обучение относительно состояния, терапии и реабилитации.

Обширная физиотерапия последует за хирургической фиксацией и стабилизацией перелома. Обширная физиотерапия будет включать в себя базовый прогрессирующий комплекс двигательных упражнений, обучение упражнениям на укрепление мышц, упражнениям на кровообращение и упражнениям на подвижность/походку.

Краткое описание реабилитации:

• Обучение (относительно состояния, операции, осложнений, реабилитации и важности частой мобилизации в течение дня)
• Контроль набухания (Лед и подъем)
• Поднимите пациента с постели и обучите его правильному использованию вспомогательных устройств
• Тренировка ПОХОДКИ (нагрузка зависит от конкретного случая, но в большинстве случаев начинать с PWB (15 % от массы тела))
• Прогрессивное укрепление мышц ягодиц, четырехглавой мышцы и хамстрингов
• Прогрессирующий диапазон упражнений для коленного сустава
• Подвижность надколенника
• Движения голеностопного сустава и ножные насосы для улучшения кровообращения

Специально для внесуставных переломов: (Послеоперационный - после того, как перелом был хирургически стабилизирован)

Физиотерапия показана с 1-го дня после операции. Ранняя мобилизация без каких-либо ограничений по весу приводит к хорошим показателям заболеваемости и смертности у пожилых людей, а также ускоряет функциональное восстановление [7].

• Мобилизация с помощью ходунков и немедленный перенос веса (в пределах допустимых значений для пациентов)
• Подъем прямой ноги
• Разгибание колена сидя
• Прогрессивные упражнения для укрепления четырехглавой мышцы [8]

Осложнения

• Малунион
• Замедленная консолидация
• Несращение (или поломка пластины)
• Отторжение имплантата [3]
• Инфекция (поверхностная инфекция или глубокая инфекция)
• Ограниченный диапазон движения
• Несоответствие длины ног [9]
• Нестабильность связок [6]