Теносиновит Де Кервена

Теносиновит Де Кервена (англ. de quervains tenosynovitis) - это болезненное воспаление сухожилий на латеральной стороне запястья у основания большого пальца. Боль, которая является основной жалобой, усиливается при отведении большого пальца, хватательном действии руки и локтевом отклонении запястья. Также могут присутствовать утолщение и припухлость [1][2][3][4].

Этиология

• Наиболее распространенной причиной является хроническая перегрузка.
• Такие виды деятельности, как гольф, игра на пианино, ловля рыбы, плотничье дело, офисные работники и музыканты, могут привести к хроническим травмам от чрезмерного использования.
• Классическая популяция пациентов - это матери новорожденных, которые неоднократно поднимают новорожденного с радиально отведенными большими пальцами и запястьями, идущими от локтевого к радиальному отклонению.
• Повторяющийся захват, хватание или скручивание предметов может вызвать воспаление сухожилий и сухожильных оболочек, что сужает первый дорсальный отсек, ограничивая движение сухожилий. Если не лечить, воспаление и прогрессирующее сужение (стеноз) могут привести к образованию рубцов, что еще больше ограничивает движение большого пальца [2][3][4].
• Болезнь Де Кервена была объяснена миксоидной дегенерацией (процессом, при котором соединительные ткани заменяются студенистым веществом) с отложениями волокнистой ткани и повышенной васкуляризацией, а не острым воспалением синовиальной оболочки. Именно по этой причине считается, что это тендиноз противопоставляется тендиниту [5]. Это отложение приводит к утолщению оболочки сухожилия, болезненно захватывая сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца.

Клинически значимая анатомия

Синдром Де Кервена поражает сухожилие короткого разгибателя большого пальца и сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец. Эти мышцы расположены на тыльной стороне предплечья и идут к латеральной стороне большого пальца через фиброзно-костный канал, состоящий из шиловидного отростка лучевой кости и удерживателя разгибателей [6][7]. Сухожильные оболочки вокруг длинной мышцы, отводящей большой пальцы и короткого разгибателя большого пальца проходят через фиброзно-костный канал, расположенный вдоль шиловидного отростка лучевой кости на дистальной части запястья.

Эпидемиология

• Предполагаемая распространенность теносиновита Де Кервена составляет около 0,5 % у мужчин и 1,3 % у женщин с максимальной распространенностью среди лиц в возрасте от сорока до пятидесяти лет.
• Это может наблюдаться чаще у людей с медиальным или латеральным эпикондилитом в анамнезе.
• Двустороннее поражение часто сообщается у молодых матерей или поставщиков услуг по уходу за детьми, у которых спонтанное разрешение обычно происходит после того, как ношение ребенка происходит реже [8].
• В промышленных условиях исследования показали, что распространенность составляет 8 % при наличии боли в запястье и положительном тесте Финкельштейна [2].

Обследование

Оценка пациента с признаками и симптомами теносиновита Де Кервена начинается с тщательного анамнеза с последующим физикальным осмотром:

Анамнез

• Травма от чрезмерного использования против острой травмы
• Предшествующая история симптомов
• Повторяющиеся движения верхней конечности при работе или повседневной деятельности
• Доминирование рук
• Беременность или нахождение на послеродовой стадии
• Боль:
  • Основной жалобой является радиальная односторонняя боль в запястье (основание большого пальца и дорсолатеральный аспект запястья вблизи шиловидного отростка лучевой кости), которая распространяется вверх по предплечью при захвате или разгибании большого пальца
  • описывается как “постоянное ноющее, жгучее, тянущее ощущение" [9].
  • усугубляется повторяющимися подъемами, хватаниями или скручивающими движениями руки (например, открыванием крышки банки). [9]

Физикальное обследование

• При пальпации некоторыми ключевыми, значимыми результатами будут болезненность у основания большого пальца и/или сухожилий разгибателей 1-го дорсального отсека на стороне большого пальца запястья, особенно над шиловидным отростком лучевой кости [2]
• Отек в анатомической табакерке
• Уменьшение ДД отведения 1-го пальца,
• Ощутимое утолщение влагалищ разгибателей 1-го дорсального отсека и
• крепитация сухожилий, отходящих от оболочки разгибателя [10]
  • Другие возможные находки включают:
    • слабость и парестезия в руке [4].
    • Провокационный тест Финкельштейна, при котором большой палец согнут и зажат в кулаке, а пациент активно и четко отклоняет запястье, вызывает острую боль вдоль лучевой кости запястья в первом дорсальном отсеке [8].

Консервативное лечение

Целью консервативного лечения является уменьшение боли и отека, которые могут включать

• Обучение пациентов тому, как избегать повторяющихся или отягчающих движений [5]
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Пакеты со льдом/теплом
• Физиотерапия [11]
• Шинирование большого пальца
  • Литература поддерживает использование брейса для предплечья, включая большой палец, для уменьшения отклонения локтевого сустава и движения большого пальца [5].
  • Врачи-клиницисты не согласны с частотой и продолжительностью применения шинирования; некоторые считают, что брейс следует носить непрерывно в течение четырех-шести недель; другие рекомендуют носить его только по мере необходимости для снятия боли [3].
  • При использовании наблюдалось улучшение на 19 %, но когда они объединили его с НПВП, они обнаружили еще большее улучшение на 57 % [12].
• Считается, что ультразвук улучшает результаты лечения и может быть использован в качестве диагностического инструмента при лечении болезни Де Кервена [13].
  • Успех инъекций под ультразвуковым контролем был лучше, чем сообщалось в литературе, и без побочных реакций [14].
  • Инъекции под ультразвуковым контролем, нацеленные на короткий разгибатель большого пальца с сепарацией, более эффективны, чем ручные инъекции [15].
• Сообщалось, что инъекция кортикостероидов обеспечивает почти полное облегчение с помощью одной или двух инъекций. Инъекция выполняется в оболочку сухожилия примерно на 1 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости, где сухожилия ощутимы.
• Если симптомы не улучшаются или повторяются после двух инъекций кортикостероидов, возможно оперативное лечение. Операция обычно проводится в амбулаторных условиях. Это может сопровождаться местной, региональной или общей анестезией [8].
• Пациентам с умеренными или тяжелыми симптомами обычно требуются инъекции кортизона в сочетании с шинированием [5].

** Для людей с постоянными симптомами наиболее часто используемыми нехирургическими методами лечения являются шинирование, системные противовоспалительные средства и инъекции кортикостероидов [16][17][18].

Хирургическое лечение

• Хирургическое вмешательство проводится редко и обычно в тех случаях, когда нехирургическое лечение не помогло и пациент испытывает стойкое воспаление, влияющее на его или ее функции. Цель операции состоит в том, чтобы открыть дорсальный отсек, чтобы освободить больше места для раздраженных сухожилий. Отверстие позволяет снять давление с сухожилий, чтобы в конечном счете восстановить свободное скольжение сухожилий [19].
• Послеоперационный уход обычно ограничен. Часто используется простая повязка без необходимости сложного ухода за раной. Пациентам рекомендуется начинать раннее использование для повседневной жизни и других легких занятий. Как только швы снимаются, обычно через две недели, пациентов обычно отпускают для возобновления нормальной деятельности. Пациенты могут продолжать чувствовать легкую припухлость и болезненность в месте операции в течение нескольких месяцев [8].

Реабилитация

Пакеты со льдом/теплом - Тепло может помочь расслабиться и ослабить напряженную мускулатуру, а лед можно использовать для облегчения воспаления оболочки разгибателя.

Массаж - Глубокий массаж тканей на возвышении тенара может помочь расслабить напряженную мускулатуру, которая вызывает боль. Также полезна техника Грастона ручной мобилизации мягких тканей наряду с эксцентрическим упражнением. Техника Грастона включает в себя разрушение ограничения фасции, растяжение соединительной ткани и содействие улучшению условий заживления [20].

Увеличение силы

Прогрессирование ЛФК выглядит следующим образом: [5]

• изометрические
• эксцентрические
• концентрические внутренний диапазон
• терапевтические
• скольжение лучевого нерва

Мобилизация

Мобилизация с помощью движения показала эффективность в уменьшении боли, улучшении диапазона движений и улучшении функции пациента с теносиновитом Де Кервена. Терапевт обеспечивает ручное радиальное скольжение проксимального ряда запястья, затем просит пациентку переместить большой палец в радиальное отведение-приведение [22]. Мобилизация с движением, выполняемым в течение 3 подходов по 10 повторений, с последующим эксцентрическим упражнением с обвитием молотка с помощью бандажа и высоковольтной электростимуляции, показала эффективный результат после 6 месяцев наблюдения [23].

Техника тейпирования также может быть использована для уменьшения боли и улучшения функций [25].

Терапевтический ультразвук также дает лучшие результаты в уменьшении боли и заживлении [20]

Резюме

Эффективное лечение теносиновита Де Кервена будет включать в себя высоко индивидуализированный подход, основанный на нарушениях для данного пациента. Раннее шинирование во время острой фазы предотвратит обострение и позволит пациенту выполнять действия, необходимые для ухода за собой и труда. Пациенту необходимо будет получить информацию о сроках заживления тканей, а также о том, почему важно избегать действий, которые усугубляют их симптомы.

Как только симптомы уменьшатся до такой степени, что шина больше не понадобится, терапевту необходимо будет провести тщательное обследование и оценку, чтобы определить остаточные эффекты от иммобилизации. Могут произойти некоторые потери в ДД, и тогда будет оправдана мобилизация III-IV степени лучезапястного, ладьевидно-полулунного и 1-го пястно-запястного суставов. По мере того как пациент приближается к выписке, обучение должно включать компонент о важности предотвращения повторяющихся движений, которые могут сыграть отягчающую роль или потенциально привести к рецидиву заболевания.