Хроническая боль в пояснице

Боль в пояснице (ЛБП) является пятой по распространенности причиной посещения врача, от которой страдают почти 60-80% людей на протяжении всей их жизни. Боль в пояснице, которая присутствует более трех месяцев, считается хронической, хотя до сих пор нет единого мнения об определении ХЛБП (англ. chronic low back pain). Конкретные причины ЛБП встречаются редко, и примерно у 90% пациентов конкретный генератор не может быть с уверенностью идентифицирован. [1] Более 80% всех расходов на медицинское обслуживание может быть связано с лечением хронической ЛБП. Почти треть людей, обращающихся за лечением боли в пояснице, испытывают постоянную умеренную боль в течение одного года после острого приступа. По оценкам исследований семь миллионов взрослых в Соединенных Штатах имеют ограничения в активности в результате хронической боли в пояснице [2].

Хроническая боль в пояснице (ХЛБП) связана с нейрохимическими, структурными и функциональными изменениями коры [3] нескольких областей мозга, включая соматосенсорную кору. [4] Сложные процессы периферической и центральной сенсибилизации могут влиять на развитие острой боли в хроническую. [5]

Эпидемиология / Этиология

У 5-10% всех пациентов с болью в пояснице развивается ХЛБП. Показатели распространенности ХЛБП ниже у лиц в возрасте 20-30 лет, увеличиваясь с третьего десятилетия жизни и достигая наивысшей распространенности в возрасте 50-60 лет. Однако показатели распространенности стабилизируются на седьмом десятилетии жизни. Нет никакой разницы в распространенности ХЛБП в разные периоды года или в разных местах. [6]

Существует более высокая распространенность ХЛБП среди женщин, людей с более низким экономическим статусом, людей с меньшим образованием и курильщиков. Есть признаки того, что распространенность со временем удвоилась. Это может быть связано с важными изменениями в образе жизни (ожирение) и в сфере труда. Такие факторы, как семейный анамнез боли в спине, иррадиирующая боль, рекомендации отдохнуть после консультации по поводу боли в спине, профессиональная ЛБП или ЛБП, вызванная дорожно-транспортными травмами, — все это связано с хронической инвалидизирующей болью в спине на протяжении всей жизни. [7] Удовлетворенность работой и психосоциальные факторы также играют роль в развитии заболевания. [8]

Нарушения опорно-двигательного аппарата являются сопутствующим заболеванием, тесно связанным с ХЛБП. Умеренная связь была обнаружена при рассмотрении всей главы, посвященной опорно-двигательному аппарату, более сильная связь была обнаружена при рассмотрении соматоформных симптомов, связанных с опорно-двигательным аппаратом [9].

Предполагается, что у пациентов с ЛБП изменения в типировании волокон в многослойных и эректорных спинках являются возможными факторами в этиологии и/или рецидиве болевых симптомов, поскольку это отрицательно влияет на мышечную силу и выносливость. В последнем случае волокна типа I, как утверждается, в большей степени подвержены боли и иммобилизации, чем волокна типа II [5].

Клиническая картина

Большинство пациентов, страдающих ХЛБП, испытывают боль в нижней части спины (поясничная и крестцово-подвздошная области) и нарушение подвижности. Боль также может отдавать в нижние конечности, или может присутствовать генерализованная боль. Пациенты с ХЛБП также могут испытывать нарушения движений и координации. Это может повлиять на контроль произвольных движений пациента.

Пациенту может быть сложно сохранять нейтральное положение, поэтому может произойти смещение тела. Также может быть трудно находится в положение стоя, сидя или лежа, особенно в случае иррадиирующей боли в нижних конечностях. Переноска вещей в руках или наклоны также могут спровоцировать жалобы. Ежедневные занятия, такие как уборка, спорт и другие развлекательные занятия, могут стать большой задачей для людей с ХЛБП.

Когда боль носит генерализованный характер, сенсорные ощущения пациента также могут измениться; могут появиться убеждения в избежании страха, катастрофические боли и депрессивные мысли. [10] Если возникают подобные симптомы, может наблюдаться центральная сенсибилизация. Важно следить за этими желтыми флажками, а также важно следить за синими флажками и черными флажками.

Жалобы повторяются и возникают более трех месяцев. Не исключено, что ХЛБП может проходить эпизодами. Некоторые эпизоды являются более тяжелыми, чем другие, но в целом пациенты страдают от нарушений. В конечном счете, социальная и рабочая сферы жизни пострадают от этого сильного воздействия на здоровье и благополучие пациента.

Дифференциальная диагностика

Боль в пояснице является частым заболеванием у пациентов, обращающихся за помощью к физиотерапевтам в амбулаторных условиях. Задача клиницистов состоит в том, чтобы распознать пациентов, у которых ЛБП может быть связана с основными патологическими состояниями.

При болях в спине, связанных с позвоночником, такой как радикулопатия или стеноз позвоночника, магнитно-резонансная томография (МРТ) или КТ (компьютерная томография) могут помочь при постановке диагноза. [11]

В некоторых случаях дифференциальной диагностики требуется немедленное вмешательство.

Красные флажки при заболеваниях позвоночника, характерных при болях в пояснице. Это признаки или показатели возможной (тяжелой) основной патологии. [11] При наличии этих признаков требуется дальнейшее обследование, и пациентов следует направлять в соответствии с показаниями. Клинические рекомендации NICE, выпущенные в 2016 году, и отчет KCE за 2017 год предполагают, что красные флажки, касающиеся боли в грудной клетке, ночной боли и возраста старше 50 лет, которые используются для обследования на наличие раковой опухоли, имеют ограниченную диагностическую точность, и они рекомендуют использовать кластеры красных флажков и опыт клинических исследований для принятия решений и направления к специалисту [12][13][11]

Диагностические процедуры

Хроническую боль в пояснице, с одной стороны, трудно диагностировать, но, с другой стороны, определить ее очень просто. Фактически, если боль в спине сохраняется в течение 3 месяцев или более, мы можем считать это «хронической болью в пояснице». Как правило, диагноз пациентам ставится на основании их анамнеза. Затем конкретный диагноз формулируется на основе результатов обследования и клинических результатов. Могут быть использованы такие опросники, как анкета для скрининга боли в опорно-двигательном аппарате “Örebro”, “STarT Back” или “PICKUP” [14], а также диаграмма боли в теле, на которой пациент определяет местоположение своей боли и распределение боли. [15]

В случае специфической боли в пояснице для подтверждения диагноза требуются другие диагностические процедуры. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) могут выявить эти заболевания (радикулопатия, дископатия...). Тем не менее, пациентам часто ставят неверный диагноз. Нормальные возрастные дегенеративные изменения в позвоночнике могут быть неверно интерпретированы как причина боли, хотя мы можем видеть те же изменения у людей, не имеющих жалоб. По этой причине рентгенологические изображения различаются в зависимости от возраста, даже у пациентов без хронической боли в пояснице[16][4][17].

Также важно проверить наличие каких-либо красных флажков.

Обследование

Исследования показали, что история болезни пациента и биопсихосоциальная оценка имеют решающее значение для установления хронической ЛБП. История болезни пациента и формы самоотчета помогают исключить серьезные патологии, такие как синдром конского хвоста, анкилозирующий спондилит (аксиальный спондилоартроз), повреждение нервов и рак. Было показано, что опросник страха и избегания для пациентов с болью в спине Уоделла (FABQ) позволяет прогнозировать хронические и психосоциальные факторы, влияющие на прогноз пациента. [18] Основное внимание при физикальном обследовании уделяется подтверждению гипотезы о ХЛБП путем устранения других патологий или механизмов. [19]

Существуют также клинические тесты, которые могут быть использованы для различия пациентов с более высоким риском ХЛБП от пациентов с подострым ЛБП. Лучшим предиктором является тест на сгибание поясничного отдела позвоночника. Другие различия могут быть замечены в функциональных тестах, ощущениях в ногах и в различных тестах на провокацию боли. [20]

Профилактика

Выявление факторов риска позволяет разрабатывать стратегии здравоохранения (и профилактики) для уменьшения тяжести хронической боли. Некоторые факторы риска нельзя изменить, но другие можно изменить. Факторы риска включают социально-демографические, клинические, психологические и биологические факторы. Например, тревога, депрессия и катастрофические убеждения (желтые флажки) связаны с хронической болью и плохим прогнозом. [21]

Методы оперативного вмешательства могут быть интегрированы в стандартное лечение боли при острой/подострой ЛБП. Поэтапная активность и поведенческое обучение являются перспективными подходами к лечению для профилактики ХЛБП, а объяснение физиологии боли также может работать профилактически. [22][10]

Медицинское лечение

Фармакология: Недавние клинические руководства по лечению хронической боли в пояснице из Великобритании[12], Бельгии[13] и Соединенных Штатов [23] рекомендовали изменения в использовании фармакотерапии при лечении хронической боли в пояснице. В тех случаях, когда немедикаментозные вмешательства не увенчались успехом, лекарства следует назначать только в самых низких дозах в течение как можно более короткого периода времени. [14] Однако важно информировать пациентов об известном потенциальном вреде и преимуществах. Фармакотерапию следует использовать только как средство для поддержания активности и лечения, а не как само решение.

• Ацетаминофен: Ацетаминофен (парацетамол) является жаропонижающим и обезболивающим препаратом, не обладающее противовоспалительными свойствами. Риск гепатотоксичности является основным осложнением. [2] Все три последних руководства [12][13][23] рекомендуют, чтобы ацетаминофен больше не использовался при острых (доказательства высокого качества) или хронических эпизодах (доказательства низкого качества) ЛБП. Кокрановский систематический обзор показал, что ацетаминофен не более эффективен, чем плацебо при лечении острой ЛБП, и его эффективность при хронической ЛБП является сомнительной [24].

Недавние исследования показывают, что существует много неопределенностей в отношении действия парацетамола, поэтому существует необходимость в дальнейших исследованиях. Имеются только некачественные доказательства отсутствия эффекта на немедленное уменьшение боли. [24]

• НПВП: Нестероидные противовоспалительные препараты — это обезболивающие и противовоспалительные препараты, которые блокируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ)-2. Побочные эффекты включают желудочно-кишечные и почечные осложнения, такие как кровоточащие язвы и перфорация. НПВП слабо эффективны для улучшения инвалидности. [2][25] Три последних руководства рекомендуют использование НПВП, но в низких дозах и при низком риске развития побочных эффектов. [12][13][23].
• Опиоиды: Их рекомендуемое использование было изменено, и все недавние руководства рекомендуют использовать опиоиды с осторожностью из-за риска потенциального вреда, связанного с зависимостью и случайной передозировкой. Однако рекомендации по их применению и способ их предписания различаются в разных руководствах. Исследования показали, что опиоиды умеренно эффективны для снятия боли, хотя их влияние на функциональные результаты было незначительным и их следует назначать только в тех случаях, если польза превышает риски [24]. Опиоиды с медленным высвобождением рекомендуются по сравнению с опиоидами с немедленным высвобождением для предотвращения побочных эффектов, и их следует принимать регулярно, а не по мере необходимости. Из-за того, что опиоиды вызывают привыкание, следует тщательно контролировать их длительное употребление на предмет злоупотребления. [2] [26]
• NICE, руководство Великобритании [12], больше не рекомендует опиоиды при хронических болях в пояснице
• Бельгийское руководство KCE [13] рекомендует опиоиды при хронических болях в пояснице, но не рекомендует их регулярное употребление
• Руководство Американского колледжа врачей рекомендует опиоиды в качестве последнего средства для лечения хронической боли в пояснице для людей, которые не реагировали на немедикаментозные вмешательства и где другие фармакологические варианты оказались неэффективными.
• Антидепрессанты: Трициклические антидепрессанты (ТЦА) обычно используются для лечения многочисленных хронических болевых синдромов. Однако существуют противоречивые данные о том, происходят ли значительные изменения в облегчении боли или инвалидности при ХЛБП. В недавнем систематическом обзоре было обнаружено, что есть доказательства среднего качества, указывающие на отсутствие разницы в облегчении боли между антидепрессантами и плацебо у пациентов с хронической ЛБП. [27] В клинических рекомендациях NICE [12] не предлагаются трициклические антидепрессанты и неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина. В то время, как руководящие принципы KCE обнаружили, что оба имеют потенциальную пользу от хронической боли с центральной сенсибилизацией (например, повышение активности центральной нервной системы). Депрессия часто встречается у пациентов с хронической болью в пояснице, и ее следует лечить соответствующим образом [19].
• Другие лекарства: Релаксанты скелетных мышц, бензодиазепины и противоэпилептические препараты не рекомендуются из-за недостаточных доказательств их эффективности при хронической боли в пояснице. [2]

Междисциплинарный подход

При лечении пациентов с ХЛБП было показано, что лечение с использованием междисциплинарного подхода приводит к улучшению. Междисциплинарный подход включает в себя лечение физических, психологических, эмоциональных и социально-профессиональных аспектов расстройства [28]. "Страх боли, в свою очередь, должен вызывать беспокойство о последствиях боли и, следовательно, усиливает избегающее поведение, приводящее в долгосрочной перспективе к усилению боли, функциональной инвалидности и депрессии". [29]

Пациентов, которые уже прошли неудавшийся курс консервативного лечения, междисциплинарные реабилитационные программы приводят к лучшим результатам в отношении длительной боли и инвалидности по сравнению с обычным уходом или физическими процедурами. Пациенты, участвующие в этих программах, также имеют больше шансов выйти на работу по сравнению с пациентами, получающими физическое лечение. [30]

Реабилитация

Совет: Для неспецифического ЛБП общий совет по самолечению заключается в том, чтобы оставаться активным. Это также относится и к ХЛБП. [10][19] (Ресурсы — рекомендации, основанные на доказательствах уровня 1a и уровня 1b)

Часто считается, что жесткий матрас благотворно влияет на ЛБП. Фактически, для пациентов с хронической неспецифической ЛБП (без сопутствующей боли) матрас средней жесткости оказывается лучшим. Пациенты испытывают меньшую боль и меньше страдают от потери трудоспособности в течение дня и ночи [31].

Одних советов, вероятно, будет недостаточно. Важно сочетать несколько средств лечения, чтобы избежать рецидива. [10]

• Упражнения на растяжку и гибкость: используются для улучшения подвижности подколенного сухожилия, четырехглавой мышцы, грушевидной мышцы и капсулы тазобедренного сустава. [32] Цель состоит в том, чтобы уменьшить боль, улучшить диапазон движений и улучшить функциональные ограничения движений.

Лечебная физкультура

Было показано, что лечебная физкультура оказывает благотворное влияние на лечение ХЛБП и рекомендуется во всех трех недавно опубликованных клинических руководствах. [12][13][23][33] Выполнение упражнений на координацию, укрепление и выносливость туловища уменьшает боль в пояснице и нетрудоспособность у пациентов с подострым течением и ХЛБП с нарушениями координации движений. [10] Упражнения средней и высокой интенсивности будут рассмотрены для пациентов с ХЛБП без генерализованной боли. Для пациентов с ХЛБП с генерализованной болью будет рассмотрено включение прогрессивных, низкоинтенсивных, субмаксимальных занятий фитнесом и упражнений на выносливость в стратегии лечения боли и укрепления здоровья. [10]

• Основные укрепляющие упражнения: используются для восстановления координации и контроля мышц туловища, чтобы улучшить контроль поясничного отдела позвоночника и таза. Эти упражнения направлены на восстановление силы и выносливости мышц туловища для удовлетворения требований контроля. Основные упражнения могут быть более эффективными, чем общие упражнения для облегчения боли и улучшения специфических функций спины у пациентов с ХЛБП в краткосрочной перспективе. В долгосрочной перспективе существенных различий обнаружено не было [34].
• Упражнения по управлению двигательными функциями: доказано, что протоколы упражнений по управлению двигательными функциями являются эффективным средством лечения хронической боли в пояснице. Общие целевые мышцы включают поперечную мышцу живота, многораздельную мышцу, мышцы диафрагмы и тазового дна. Основное внимание в упражнениях по двигательному контролю уделяется улучшению нервно-мышечного контроля сегментов туловища, участвующих в движении позвоночника.[35][36][37][38] Упражнения по контролю моторики, по-видимому, превосходят некоторые другие методы лечения, такие как общие физические упражнения (в отношении нетрудоспособности в краткосрочной, промежуточной и долгосрочной перспективе и боли в краткосрочной и среднесрочной перспективе), мануальная терапия позвоночника (в отношении нетрудоспособности во все периоды времени) и минимальное вмешательство (во все периоды времени в отношении боли и нетрудоспособности) [39]

Инструкции: Независимое сокращение глубоких стабилизирующих мышц, таких как поперечная мышца живота и многороздельные мышцы, облегчаемое сокращением тазового дна, которое приводит к их совместному сокращению, одновременно инструктируя контролировать дыхание, поддерживая дыхательные объемы в состоянии покоя во время маневров активации глубоких мышц туловища.  Прогресс достигается, когда достигается мастерство сокращения в статических задачах. Затем переходите к выполнению глубоких мышечных сокращений при выполнении динамических задач.  Предлагается ежедневная 30-минутная практика дома. [33]

• Сенсомоторные занятия: реорганизация коры головного мозга представляет собой препятствие на пути к успешному восстановлению; однако пластичность, лежащая в основе реорганизации коры головного мозга, также предполагает, что она может реагировать на целевые методы лечения, такие как сенсомоторные занятия (SDT). SDT включает в себя подходы к тактильному различению и сенсомоторной переподготовке, которые включают распознавание пациентом местоположения и типа стимулов (обучение локализации). Однако эти подходы не полностью разработаны с патологоанатомической точки зрения, поскольку процессы, связанные с реорганизацией коры головного мозга при ХЛБП, до конца не изучены. [4]
• Вытяжение: Сводные данные свидетельствуют о том, что механическое вытяжение поясницы неэффективно для лечения острой или хронической неспецифической ЛБП. В нескольких исследованиях оценивалась эффективность лечения корешковой боли в пояснице, но имеющиеся данные показали, что вытяжение и манипуляции со спинным мозгом не были эффективными или дали лишь небольшой эффект. [40]
• Метод Маккензи: Доказано, что он так же эффективен, как и другие виды физической терапии. По сравнению с упражнениями на контроль моторики нет существенной разницы в оценке боли и функциональных показателей. Однако пациенты сообщили о значительном улучшении восстановления в краткосрочной перспективе по сравнению с пациентами, которые выполняли упражнения для контроля моторики. Очевидно, что это может отличаться для разных групп пациентов. [33]
• Массаж в настоящее время рекомендуется как при острой, так и при хронической стадии боли в спине[14], но такие методы, как электрическая стимуляция нервов, низкоуровневая лазерная терапия, коротковолновая диатермия и ультразвуковое исследование, не показали своей эффективности. [14] [19] Упражнения, направленные на общее улучшение силы и сердечно-сосудистой выносливости, не рекомендуются для достижения оптимальных результатов у пациентов с хронической болью в пояснице [37].
• Иглоукалывание больше не поддерживается руководствами Великобритании и Бельгии, но по-прежнему поддерживается американскими руководствами, в которых говорится, что улучшение болевых симптомов может быть незначительным [23].

Пилатес

Имеются противоречивые доказательства того, что пилатес эффективен для уменьшения боли и нетрудоспособности у людей с ХЛБП, при отсутствии информации о долгосрочном наблюдении.[41] В рандомизированном контрольном исследовании 2015 года изучали пилатес, как метод снятия боли (VAS), улучшения функций и качества жизни (SF-36) у людей с хронической болью в пояснице.[42] 60 пациентов были разделены на экспериментальную группу (ЭГ), которая продолжала принимать лекарства во время  занятий пилатесом, и на контрольную группу (КГ), которая продолжала только принимать лекарства. Другие показатели результатов включали функцию (опросник Роланда Морриса), удовлетворенность (шкала Лайкерта), гибкость (сидеть и дотягиваться) и прием НПВП, которые оценивались на исходном уровне и через 45, 90 и 180 дней. Результаты показали, что группы на исходном уровне имели одни показатели. Наблюдалась статистическая разница в пользу ЭГ с уменьшением боли (Р<0,001), функции (Р<0,001) и качества жизни в областях функциональных возможностей (Р <0,046). Статистическая разница также была обнаружена между группами в отношении использования обезболивающих препаратов в 45, 90 и 180 дней (Р <0,010), при этом ЭГ принимала меньше НПВП, чем КГ.

После этого в 2015 году был завершен Кокрейновский обзор, посвященный изучению пилатеса для лечения ЛБП. Он включал исследования до марта 2014 года с 10 исследованиями и 510 пациентами с ХЛБП[43]. Продолжительность лечения составляла от 10 до 90 дней, последующее наблюдение — от 4 до 6 недель, а размер выборки — от 17 до 87 участников. В ходе   обзора был сделан вывод, что пилатес, вероятно, более эффективен, чем минимальное вмешательство в краткосрочной и среднесрочной перспективе для лечения боли и нетрудоспособности, и более эффективен, чем минимальное вмешательство для улучшения функций и общего восстановления в краткосрочной перспективе. Однако пилатес, вероятно, не более эффективен, чем выполнение других упражнений для лечения боли и нетрудоспособности в краткосрочной и среднесрочной перспективе. Что касается функций, то выполнение других упражнений было более эффективным в среднесрочной перспективе, но не в краткосрочной перспективе. Следовательно, по пилатесу для лечения ЛБП не могло быть заключения.

Кроме того, в 2015 году был завершен систематический обзор, посвященный изучению влияния программ упражнений пилатеса на пациентов с ХЛБП [44]. До июля 2014 года было использовано 29 подходящих статей. В шести статьях исследовались пилатес в сравнении с другими упражнениями, в девяти исследовались пилатес в сравнении с отсутствием лечения или минимальным вмешательством при краткосрочной боли, в пяти изучались терапевтические эффекты пилатеса в рандомизированной когорте и в девяти анализировались обзоры. В систематическом обзоре был сделан вывод об отсутствии исследований, демонстрирующих эффективность пилатеса по сравнению с другими методами лечения хронической боли. Однако пилатес более эффективен для уменьшения боли, чем минимальное выполнение физических упражнений.

Назначение пилатеса: В 2018 году в рандомизированном контрольном исследовании были исследованы различные дозы пилатеса у 296 пациентов с неспецифической ХЛБП[45]. Пациенты были разделены на четыре группы: первая группа (ПГ), пилатес один раз в неделю (ПГ1), пилатес два раза в неделю (ПГ2), пилатес три раза в неделю (ПГ3). Показатели результатов включали боль и нетрудоспособность при шестинедельном наблюдении. Результаты показали, что ПГ1 имела значительные улучшения по сравнению с ПГ и что ПГ2 имела значительные улучшения по сравнению с ПГ1. 

Эти исследования, проведенные за последние пять лет, показывают, что пилатес полезен для людей с ХЛБП. Данные показали улучшение результатов при сравнении пилатеса с минимальным вмешательством, но без существенного улучшения по сравнению с выполнением других упражнений. Когда количество занятий пилатесом увеличивается с одного раза в неделю до двух раз в неделю, боль и нетрудоспособность уменьшаются, особенно в краткосрочной перспективе, без каких-либо побочных эффектов, отмеченных в литературе. Поэтому пилатес следует рассматривать как безопасное дополнение к другим упражнениям для пациентов с ХЛБП. Выбор NHS предполагает, что регулярная практика пилатеса может помочь улучшить осанку, мышечный тонус, равновесие и подвижность суставов, а также снять стресс и напряжение. Они одобрили обучающее видео по пилатесу для пациентов с ХЛБП. В нем объясняются разминки, безопасное поднятие и вставание с пола, а также последовательность каждого движения с объяснением повторений и подходов.  Информацию можно найти по адресу: https://www.nhs.uk/video/Pages/pilates-for-chronic-back-pain.aspx

Йога

Данные последних лет свидетельствуют о том, что йога является эффективным дополнительным средством лечения хронической боли в пояснице [46]. Систематический обзор показал, что имеются доказательства того, что йога превосходит вмешательства без упражнений в улучшении функции спины в течение 6 месяцев; мало доказательств того, что это продолжалось в течение 12 месяцев. В исследовании также изучались упражнения, ориентированные на спину, по сравнению с йогой, и эти вмешательства в сочетании с упражнениями, ориентированными только на спину. Доказательства имели низкую достоверность и практически не показали различий между вмешательствами как в отношении результатов функции спины, так и в отношении боли [47].

В следующем систематическом обзоре, опубликованном в 2017 году, сообщалось о более низких показателях боли (Р<0,001) и улучшении функций (Р<0,01) через 24 недели после программы айенгар-йоги по сравнению с контрольной группой, получавшей обычную помощь[48]. При сравнении с упражнениями были получены аналогичные результаты, однако эффективность была невысокой, а различия не всегда были статистически значимыми. Более низкая кратковременная интенсивность боли также была связана с йогой (0,45; ДИ 0,63 - 0,26), однако эффекты были меньшими и не были статистически значимыми при долгосрочном наблюдении.

Рандомизированное исследование о не меньшей эффективности, проведенное в 2017 году, сравнивало йогу и физиотерапию друг с другом. [49] Было показано, что 12-недельная программа йоги дает результаты, эквивалентные физиотерапевтическому вмешательству (сокращение боли в 1,7 раза по опроснику Роланда-Морриса (RMDQ) против сокращения боли в 2,3 раза). Разница укладывалась в заранее установленный предел в 1,5 балла. Результаты исследования отличались от предыдущей литературы при рассмотрении краткосрочных результатов йоги в сравнении с выполнением упражнений, где было показано, что она уступает упражнениям как по уменьшению боли, так и по улучшению функций. Однако после поддерживающего этапа (либо сеансы усиленной йоги, либо программа домашних упражнений) функциональные результаты, такие как сокращение приема обезболивающих, были выше для группы йоги по сравнению с группой.

Назначение йоги: Конкретные подробности, касающиеся назначения йоги, недостаточно освещены в литературе [50]. Что касается продолжительности занятия, то в нескольких исследованиях упоминалось о 75 минутах [51], [49]. Продолжительность занятия варьируется в разных исследованиях, при этом время, отведенное на разминку и позы йоги, составляет от 40 минут [51] до 55 минут [49]. Сапер и др. (2013) сравнивали занятия йогой один и два раза в неделю для пациентов с ХЛБП, предполагая, что не было статистически значимой разницы в отношении уменьшения боли или функции спины между увеличением частоты занятий.

Подробные сведения о конкретных позах йоги и упражнениях для разминки были приведены в обоих исследованиях [49][51] с некоторыми примерами, показанными на рисунках ниже. Дополнительные материалы были также опубликованы вместе с исследованием 2017 года, включая брошюру для участников [52] и руководство для инструкторов по йоге. [52]

В заключение следует отметить, что йога оказала положительное влияние на результаты лечения боли и восстановление функций у пациентов с ХЛБП. Было обнаружено статистически значимое различие по сравнению с минимальным вмешательством. Однако результаты по сравнению с физическими упражнениями и обычной физиотерапией противоречивы. Йогу следует рассматривать как дополнение к обычной физиотерапии до тех пор, пока не будут проведены дальнейшие исследования более высокого качества.      

Биопсихосоциальная реабилитация (когнитивно-поведенческая терапия)

Пациентов с неспецифической хронической болью в пояснице, в частности пациентов, которые уже прошли полное консервативное лечение, программа биопсихосоциальной реабилитации может дать положительный долгосрочный эффект на боль и нетрудоспособность. [30]

Также важную роль могут сыграть лечение боли и дифференцированная физиотерапия. Не было обнаружено существенной разницы между эффектом от упражнений на контроль моторики и дифференцированной лечебной физкультуры, но подгруппы пациентов могли лучше реагировать на одно из этих вмешательств. [35]

Упражнения

Упражнения при хронической боли в пояснице включены в комплекс упражнений для поясничного отдела.

Итоги

Рекомендуется междисциплинарный подход к лечению хронической боли в пояснице. Многопрофильные программы реабилитации, особенно для пациентов, которые уже прошли неудачный курс консервативного лечения, дают лучшие результаты в отношении долгосрочного снятия боли и нетрудоспособности по сравнению с обычным уходом или физическим лечением.  Физиотерапия должна состоять из лечебной физкультуры (а не мануальной терапии). Лечебная физкультура может представлять общую лечебную физкультуру, метод Маккензи или упражнения для контроля движений. Пилатес и йога могут быть назначены, если у пациента есть интерес к этому. Биопсихосоциальная реабилитация рекомендуется пациентам с неспецифической хронической болью в пояснице, упражнения и дифференцированные физические упражнения также могут сыграть важную роль для этих пациентов. Прежде всего, важно выбрать индивидуальную терапию, соответствующую конкретному пациенту.