Артроскопическая менискэктомия

Артроскопическая менискэктомия (англ. arthroscopic meniscectomy) - это операция по удалению части или всего мениска из большеберцово-бедренного сустава колена с помощью артроскопической хирургии (хирургией замочной скважины). Эта процедура может быть полной менискэктомией, когда удаляются мениск и ободок мениска , или частичной, когда удаляется только часть мениска. Объем частичного удаления может варьироваться от незначительной обрезки для выравнивания края до иссечения всего мениска, кроме ободка. Это минимально инвазивная процедура, которая часто проводится амбулаторно в клинике одного дня и к которой прибегают, когда разрыв мениска слишком велик, чтобы его можно было восстановить хирургическим путем. [1] Хотя безоперационная терапия дает некоторое облегчение симптомов в долгосрочной перспективе, ее преимущества могут постепенно все в большей мере терять эффективность, поскольку пораженный мениск со временем дегенерирует. В таких случаях частичная артроскопическая менискэктомия может быть более эффективной для улучшения качества жизни пациентов.

Эпидемиология

Маевски (Majewski ) сообщает, что травмы менисков являются вторыми по частоте травмами колена с 12% - 14%-ной долей среди пациентов и с числом случаев заболевания, составляющим 61 на 100 000 человек [3] [4] [5]. Футбол и регби, а затем лыжный бег - это виды спорта с повышенным риском острых травм мениска. Он предполагает, что среди травм, поражающих колено, большинство составляют травмы передней крестообразной связки (ПКС), медиального и латерального мениска. Он также заметил, что 85% пациентов с повреждениями мениска и ПКС нуждаются в артроскопическом лечении [6].

Этиология

Существуют убедительные доказательства того, что в отношении дегенеративных разрывов мениска возраст (старше 60 лет), пол (мужской), положение на коленях и на корточках при выполнении работ, а также постоянный подъем по лестнице на высоту более 30 пролетов являются факторами риска разрыва мениска. Также представлены убедительные доказательства того, что пребывание в сидячем положении более 2 часов в день может снизить риск дегенеративных разрывов мениска [7]. Барбара и др.(Barbara et al ) предполагают, что временной разрыв более 12 месяцев между травмой ПКС и реконструктивной операцией является фактором риска развития разрыва медиального мениска [8] [9].

Клиническая картина

• Болезненность суставной линии и суставной выпот
• Распространены жалобы на "щелчки", "блокировку" (ограничение подвижности сустава) и "подкашивание ног" (слабость).
• Функционально нестабильное колено [1].
• Симптомы часто усиливаются при сгибании колена и нагрузке на него, при этом такие действия, как приседание и опускание на колени плохо переносятся из-за скованности и боли [10].

Дифференциальный диагноз

Болезненность суставной линии может быть ложноположительной, поскольку диагноз может быть другим; остеоартроз, костно-хрящевые дефекты, повреждение или переломы коллатеральных связок. [11] Выпот может также возникать при проблемах с крестообразными связками, костями или суставным хрящом.

Такие патологии, как хондромаляция надколенника, переломы и синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона (Sinding Larsen Johansson Syndrome), могут иметь одни и те же симптомы: усиление боли при сгибании колена, нагрузке на колено, приседании и положении на коленях.

Ощущение подкашивания ног возникает не только при повреждении мениска, но и у пациентов с повреждением передней крестообразной связки. Чувство нестабильности и ограничение подвижности сустава также характерно для рассекающего остеохондрита.

Диагностические процедуры

• Сообщалось, что болезненность суставной линии является лучшей общей пробой на повреждение мениска [1]
• Тест Мак-Мерри (McMurray's) считается положительным, если слышен хруст или щелчок на линии сустава при сгибании и вращении колена пациента.
• При выполнении теста Эппли (Appley's) пациента укладывают на живот, затем сгибают его ногу в колене, переводя от полного сгибания к полному разгибанию, и вращают плато большеберцовой кости на мыщелках бедренной кости.
• Тест Штеймана (Steiman's) проводится путем сгибания и вращения коленау пациента, лежащего на спине.
• При проведении теста Эге (Ege's) пациент сидит на корточках. Положительный результат - слышен / ощущается щелчок в области разрыва мениска. Стопы пациента поворачивают наружу, чтобы обнаружить разрыв медиального мениска, и поворачивают внутрь, чтобы обнаружить разрыв латерального мениска.
• Фессалийский тест
• МРТ: играет решающую роль у пациентов с сочетанными травмами и при оценке менисковых поверхностей. Обнаруженные отклонения классифицируются по степеням, от I до IV: [12].

1 степень: Дискретная центральная дегенерация - внутрименисковое поражение с повышенной интенсивностью сигнала без связи с суставной поверхностью [12].

2 степень: Обширная центральная дегенерация - большая внутрименисковая площадь с повышенной интенсивностью сигнала, также без связи с суставной поверхностью [12] Может быть горизонтальной или линейной по ориентации [12].

3 степень: Разрыв мениска - усиление внутрименискового сигнала с нарушением контура суставной поверхности. Может быть связано со смещением фрагментов мениска или образованием ступеньки на его поверхности [12].

4 степень: Сложный разрыв мениска - множественные разрушения менисковых поверхностей

Наличие разрывов в красной области по сравнению с белыми областями мениска имеет решающее значение, так как долгосрочный положительный прогноз по заживлению разрывов действителен только для васкуляризированных красных областей. [12]

Показания к хирургическому лечению

Это решение основывается на нескольких факторах, таких как возраст, сопутствующие заболевания, комплаентность, характеристики разрыва (локализация разрыва, давность и тип разрыва), а также то, является ли разрыв стабильным или нестабильным. При нестабильном разрыве необходимо хирургическое вмешательство. [16] [17].

Дегенеративные или недегенеративные разрывы, не имеющие симптомов или стабильные, лечат нехирургическим путем, однако при наличии симптомов их также лечат хирургически. [18] Затем необходимо определить, какая операция показана - восстановление мениска или менискэктомия. Если ни одно из обычных хирургических вмешательств не подходит, то возможна полная менискэктомия. При этом учитываются следующие факторы:

• клиническая оценка
• аналогичные поражения
• точный вид, расположение и размер разрыва мениска [19].  

В нескольких исследованиях сообщалось, что в случае операции по восстановлению мениска с сопутствующей реконструкцией ПКС доля успешных результатов была выше [20] [21] [22] [23] Тенута ДжДж и др. (Tenuta JJ et al.) также обнаружили, что ширина ободка является важным фактором, поскольку заживление на происходило при восстановлении элемента шириной более 4 мм [24].

Небольшие дегенеративные разрывы мениска часто лечат консервативно, прописывая покой, НПВП, снижение нагрузки на сустав за счет изменения активности и физиотерапевтические процедуры. При выборе безоперационного лечения важно достичь и поддерживать в пораженной ноге хороший уровень силы, а также избегать действий, требующих поворота или резких изменений направления. Если большой разрыв локализован в области с низким уровнем васкуляризации, или если консервативное лечение не помогает облегчить связанную с ним боль и дисфункцию суставов, следующим шагом является хирургическое вмешательство [25].

Хирургическое лечение

В передней области колена ниже надколенника делаются два небольших разреза. Через один из разрезов вводится камера, чтобы хирург мог видеть внутреннюю часть коленного сустава на мониторе. Другой разрез используется для введения в сустав инструмента, которым врач захватит и удалит оторванный кусок хряща. Пока камера находится внутри сустава, хирург использует эту возможность, чтобы осмотреть все другие части колена и убедиться, что в остальном оно здорово.

Физиотерапевтическое лечение

До операции

Нервно-мышечная электрическая стимуляция (НМЭС) вызывает сокращение мышц за счет применения чрескожного тока к конечным ветвям мотонейрона. У пациентов с остеоартритом коленного сустава НМЭС может увеличить силу четырехглавой мышцы и улучшить функциональные характеристики, и этот метод оказался столь же эффективным, как и лечебная физкультура. НМЭС также положительно влияет на мышечную массу Другими преимуществами физиотерапии являются уменьшение послеоперационной мышечной атрофии с помощью предварительной реабилитации с физической нагрузкой [26] (Уровень обоснованности 3B).

Факторы предоперационного риска

Менискэктомия - безопасная процедура даже для пожилых пациентов. Однако, независимо от возраста, у пациентов с большим числом сопутствующих патологий и у пациентов с курением в анамнезе риск побочных эффектов и / или повторной госпитализации после процедуры выше. [6] (Уровень обоснованности 4).

После операции

После менискэктомии протокол реабилитации может быть агрессивным, потому что не следует чрезмерно защищать анатомические структуры коленного сустава на этапе заживления. Реабилитационное лечение состоит из ультразвуковой терапии со льдом, массажа трением, мобилизации суставов, подъемов на икры, вышагивания на платформу, упражнений на разгибатели и езды на велосипеде. [27] (Уровень обоснованности 5). Лечение под водой нельзя начинать до тех пор, пока раны не затянутся должным образом, чтобы избежать повышенного риска инфицирования.

В первую неделю после операции реабилитационное лечение заключается в увеличении нагрузки с использованием костылей. На ранних этапах послеоперационными целями являются: контроль боли и отека, максимальная амплитуда движения в коленях с максимальной амплитудой (ROM) и ходьба с полной нагрузкой. Ограничений по нагрузке нет, при том что пациент переносит эту нагрузку.

В последующие 3 недели цель состоит в том, чтобы нормализовать походку и увеличить диапазон движений коленного сустава, основываясь на переносимости пациента. Интенсивное укрепление мышц, проприоцептивные упражнения и упражнения на равновесие выполняются примерно на третьей неделе.

Возврат к спорту / активности рекомендуется только тогда, когда сила четырехглавой мышцы составляет не менее 80% от силы контралатеральной конечности. Однако не рекомендуется заниматься спортом на уровне соревнований до тех пор, пока сравнительная сила мышц пораженной конечности не достигнет 90%.

Пациенты обычно возвращаются к работе через 1-2 недели, к занятиям спортом через 3-6 недель и к соревнованиям через 5-8 недель [27] (Уровень обоснованности 5).

Реабилитацию можно разделить на 3 этапа:

• Этап I: Острая фаза (1-10 дней после операции)
  Цель состоит в том, чтобы уменьшить воспаление, вернуться к прежнему диапазону движений и обеспечить нервно-мышечное переобучение четырехглавой мышцы. Рекомендуемые упражнения на первом этапе: разгибание колена - «длинная дуга» , «короткая дуга» четырехглавой мышцы, сгибание ног на бицепс бедра (упражнения открытой цепи), езда на велосипеде и жимы ногами (упражнения закрытой цепи).
• Этап 2: Подострая фаза (10 дней - 4 недели после операции)
  Цели состоят в том, чтобы восстановить мышечную силу и выносливость, восстановить полный и безболезненный объем движений, постепенно вернуться к функциональной активности и свести к минимуму отклонения в походке. К упражнениям открытой цепи этапа 1 следует добавить больше концентрических / эксцентрических упражнений для бедра и колена. Упражнениям закрытой цепи 2 этапа могут включать полное разгибание ноги в коленном суставе с сопротивлением, частичные приседания (неполные), вышагивание на платформу/с платформы с постепенным увеличением/уменьшением высоты платформы , подъем пальцев ног, функциональные и спортивные тренировки.
• Этап 3: Этап продвинутой активности (4-7 недель после операции)
  Цель заключительной фазы - увеличить мышечную силу и выносливость, поддерживать полный диапазон движений и вернуться к спорту или полноценной функциональной активности. Этот этап основан на переходе к динамической стойке на одной ноге, плиометрии, бегу и спортивным тренировкам.

Общий обзор реабилитационных мероприятий:

• Контролировать боль, отек и воспаление с помощью криотерапии, анальгетиков, НПВП. [12] (Уровень обоснованности 4).По мере развития процесса реабилитации может потребоваться постоянное использование методов воздействия для контроля остаточной боли и отека. [28] (Уровень обоснованности 1A).
• Восстановить диапазон движений с помощью упражнений в пределах, указанных хирургом [12] (Уровень обоснованности 4). Если была проведена пластика мениска, следует ограничить чрезмерное сгибание и вращение до заживления раны на мениске (от 8 до 12 недель).
• Восстановить мышечную функцию с помощью целенаправленных укрепляющих упражнений для четырехглавой мышцы, подколенного сухожилия, бедра. Примеры: [12] [2] (уровень обоснованности 4, уровень обоснованности 3A). Укрепление области вокруг колена имеет решающее значение, но также необходимо восстановить проксимальную стабильность и силу, если опороспособность была ограничена до или после операции.
• Гибкость также должна быть включена в программу реабилитации.
• Оптимизация нервно-мышечной координации и проприоцептивное переобучение. [12] (Уровень обоснованности 4).
• Объем и наращивание интенсивности упражнений определяется пациентом, физиотерапевтом и хирургом [28] (LOE 1A).
• Постепенно возрастающая опороспособность и нагрузка на суставы необходимы для улучшения функциональности восстановления мениска и должны расти в соответствии с указаниями хирурга и переносимости пациента [12] (LOE 4).

Дополнительные соображения

• Полная нагрузка на ногу по мере переносимости сразу после менискэктомии, хотя в течение 2-5 дней могут потребоваться костыли, до тех пор, пока пациент не сможет полностью выдерживать нагрузку без значительного дискомфорта.
• Пассивные и активные упражнения на восстановление диапазона движений начинаются сразу после операции в сочетании с упражнениями на укрепление четырехглавой мышцы.
• Возврат к повседневной деятельности в полном объеме обычно происходит через 4-6 недель при условии восстановления полного диапазона движений.
• Спортсмены могут вернуться к полноценным занятиям спортом, когда восстановится нормальная сила четырехглавой мышцы и активный диапазон движений будет полным и безболезненным.
• ЭМГ-Б (электромиография- обратная биологическая связь) - эффективное средство для улучшения силы четырехглавой мышцы после артроскопической менискэктомии [2] (Уровень обоснованности 3A).

Заключение

Реабилитация заключается в восстановлении функций пациента с учетом индивидуальных потребностей. Важно учитывать:

• вид хирургической процедуры
• послеоперационный протокол, определяемый хирургом [30] 
• какой мениск был прооперирован
• тип разрыва мениска
• состояние коленного сустава до операции (включая время между травмой и операцией)
• уменьшение диапазона движений или силы
• возраст пациента
• наличие сопутствующей патологии коленного сустава (особенно слабости связок или дегенерации суставного хряща)
• функциональные и / или спортивные ожидания и мотивацию пациента