Передняя нестабильность плечевого сустава

Термин передняя нестабильность плеча (англ. anterior shoulder instability) относится к плечу, при котором повреждение мягких тканей или костей позволяет головке плечевой кости подтянуться или вывихнуться из суставной ямки [1]. Это травма плечевого сустава (ПС), при которой плечевая кость смещается из своего нормального положения в центре суставной ямки, и суставные поверхности больше не соприкасаются друг с другом.

Клинически значимая анатомия

Плечевой сустав (многоосевой сфероидальный сустав) является одним из самых больших и сложных суставов в организме. Он имеет наибольший диапазон движений чем любой  другой сустав, но это делает его по своей сути нестабильным и с наибольшей вероятностью вывиха из всех суставов тела. Плечевой сустав образуется там, где головка плечевой кости входит в суставную ямку, неправильной овальной формы, которая является продолжением лопатки, как шар и гнездо, хотя только 25% головки плечевой кости соприкасается с суставной ямкой в любой момент времени.
Этот сустав окружен многочисленными связками и мышцами, которые придают ему устойчивость. Окружающая капсула также может придать некоторую стабильность с помощью клювовидно-плечевой и гленогумеральной связок, укрепляющих капсулу. Другие важные кости в плече включают:

Акромион: костный выступ на лопатке

• Ключица: которая соединяет акромион через акромиально-ключичный сустав и дистальный грудино-ключичный сустав с осевым скелетом.
• Клювовидный отросток: крючковидный костный выступ из лопатки

Плечо имеет несколько других важных структур:

• Вращательная манжета: Набор из 4 мышц, исходящих из лопатки (надостной, подостной, подлопаточной и малой), которые стабилизируют ПС и обеспечивают широкий диапазон движений.
• Бурсы: Существует ряд бурс, связанных с плечом, из которых субакромиальная бурса с наибольшей вероятностью станет симптоматичной при бурсите. Она расположена между верхней поверхностью сухожилия надостной кости и акромионом, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальной связкой, простирающейся вниз над плечевым сухожильным прикреплением надостной мышцы.
• Лабрум: Волокнистое кольцо хряща, которое простирается вверх от гленоида, обеспечивая стабильность в виде более глубокой чаши, в которую помещается головка плечевой кости [2].

Эпидемиология / этиология

Эпидемиология

Передние вывихи плеча встречаются гораздо чаще, чем задние [3].
Исследования показывают, что частота повторного вывиха плеча значительно выше у молодых пациентов [4][5]. Последствия первоначального переднего вывиха плечевой кости у пациентов старше сорока лет совершенно иные, чем у более молодого населения, в первую очередь из-за увеличения частоты разрывов вращательной манжеты и связанных с ними нейроваскулярных повреждений. Передняя или задняя опорные структуры плеча также могут быть разрушены после переднего вывиха. У более молодого населения чаще всего отказывают передние капсулолигаментные структуры, в то время как у пожилых пациентов с уже существующим дегенеративным ослаблением вращательной манжеты чаще всего отказывают задние структуры [4].

Этиология

ПС стабилизируется как динамическими, так и статическими структурами [4].

Динамические стабилизаторы: Мышцы вращательной манжеты, двуглавая мышца плеча, дельтовидная мышца

• Статические стабилизаторы: капсула гленогумерального сустава, гленогумеральные связки, лабрум, отрицательное давление в капсуле сустава и костная конгруэнтность сустава [3][5].
• Лабрум: Этот механизм вогнутой компрессии играет важную роль в стабильности гленогумерального сустава, поддерживая локализацию головки плечевой кости в гленоиде против сил транслокации. Вогнутость гленоида определяется формой гленоида, хрящом гленоида и суставной губой. Гленоидная губа увеличивает ширину и глубину гленоида. Нестабильность увеличивается с увеличением размера дефекта гленоида [6].
• Гленогумеральные связки: Верхняя гленогумеральная связка функционирует главным образом для того, чтобы противостоять нижнему смещению и внешней ротации головки плечевой кости в приводимой руке. Средняя гленогумеральная связка функционирует главным образом для сопротивления внешнему вращению от 0° до 90° и обеспечивает переднюю стабильность умеренно отведенного плеча. Нижняя гленогумеральная связка состоит из двух тяжей, переднего и заднего, и промежуточной капсулы. Основная функция переднего тяжа состоит в том, чтобы препятствовать передне-нижнему смещению [5][7].

Чрезмерная внешняя ротация или чрезмерная ротация плеча метателя предположительно связана с развитием синдрома внутреннего импинджмент-синдрома (который возникает, когда плечо максимально повернуто наружу и внутрисуставная сторона сухожилия надостной мышцы соприкасается с соседними задними верхними частями гленоида и гленоидной губы). Импинджмент-синдром является потенциальным предвестником передней нестабильности плеча [7].

Характеристики / клиническая картина

Признаки и симптомы передней нестабильности плеча:

• 95% острых травматических вывихов [5].
• Синдром мертвой руки указывает на патологическую переднюю нестабильность. Это происходит, когда рука находится в отведенном и повернутом наружу положении. Пациент жалуется на острую переднюю боль в плече и покалывание в руке и внезапно опускает руку. Этот синдром часто наблюдается в видах спорта, где нужно поднимать руки, таких как волейбол, теннис, плавание и водное поло [7].
• Слабость вращательной манжеты, особенно при внешней ротации и отведении “пустого баллончика”, часто встречается у спортсменов с передней нестабильностью [7].
• Повреждения Бэнкарта являются наиболее распространенным следствием травматической передней нестабильности плеча [5].
• Отрыв плечевой кости от гленогумеральных связок также является причиной передней нестабильности плеча [5].
• Во время переднего вывиха заднелатеральная часть головки плечевой кости соприкасается с передним краем гленоида, что часто приводит к дефекту Хилла Сакса. Этот дефект наблюдался до 80% пациентов с начальным передним вывихом и у 100% пациентов с рецидивирующей передней нестабильностью [3][5]. Если эта костная вогнутость захватывает передний край гленоида с рукой под углом 90° и наружной ротацией, это называется “Поражением Хилла Сакса” и повышает риск неудачи после процедуры артроскопической стабилизации.

Симптомы, связанные с рецидивирующей передней нестабильностью [7]:

• Боль в гленогумеральном суставе
• Скованность в плечах с трудом разогревается для активностей
• Слабость вращательной манжеты
• Ощущение треска, скрежета или заедания глубоко в плечевом суставе
• Боль при движении назад или выше высоты плеча
• Заедание во время сна с рукой над головой при отведении и наружной ротацией
• Неврологические: Покалывание или жжение в нижней части руки и кисти или локализованное онемение кожи, покрывающей дельтовидную мышцу.
• Болезненность передней линии гленогумерального сустава и задней вращательной манжеты

Дифференциальный диагноз

• Задняя нестабильность
• Замороженное плечо/адгезивный капсулит
• Синдром мертвой руки
• Разрыв манжеты вращателя
• Субакромиальный импинджмент
• Внутренний импинджмент
• Тендинопатия бицепсов

Диагностические процедуры

Диагностика передней нестабильности плеча проводится с помощью тщательного анамнеза, рентгенологии и трех специальных тестов, выполняемых в таком порядке: тест на восприятие, перемещение и релиз. Эти тесты очень специфичны и предсказывают травматическую переднюю гленогумеральную нестабильность. Четвертый тест, тест на восприятие костей, похож на тест на восприятие, но используется для диагностики нестабильности со значительным компонентом костного поражения [8].

История [9]

Нестабильность ПС может быть классифицирована по направлению нестабильности, хронизации и этиологии. Необходим тщательный анамнез и физикальный осмотр. Следует отметить возраст, уровень активности, участие в спортивных соревнованиях и доминирование рук, а также нестабильность в любых других суставах, особенно в противоположном плече. Если причиной симптомов является травма, указывается информация о положении руки и силе травмы. Если эта информация неизвестна, полезно найти положение руки, которое воспроизводит симптомы.
Также важно отметить наличие и количество предыдущих подвывихов или вывихов плеча. Необходимо уточнить информацию обо всем лечении до приема, включая любой период иммобилизации или физиотерапии и предыдущие хирургические вмешательства. Следует отметить характеристики сопутствующей боли, однако локализация боли не является специфическим показателем гленогумеральной нестабильности. Следует различать эпизоды подвывиха или частичного отделения головки плечевой кости от гленоида и вывихом. Также следует оценить любые сопутствующие симптомы, включая неврологический дефицит и функциональные ограничения . Возраст пациента при первом вывихе является ключевым прогностическим показателем. У пациентов в возрасте до 20 лет с вывихами плеча вероятность рецидива составляет 90%, в то время как у пациентов старше 40 лет частота рецидивов составляет всего 10%, но они более склонны к травмам вращательной манжеты. Пациенты, которые соревнуются на высоком уровне и/или в контактных видах спорта, также имеют повышенный риск рецидива, если плечо лечится консервативно.

Радиология

Исходные снимки, как правило, являются переднезадними (ПЗ) и аксиллярными латеральными проекциями. Если боль ограничивает способность пациента переносить съемку в аксиллярной латеральной проекции, снимок в проекции Вельпо может быть получен в полулежачем, сидячем положении. Дополнительные проекции, которые могут быть полезны, включают: проекцию ПЗ с внутренним поворотом плеча, проекцию West Point, проекцию Didiee и проекцию с выемкой Страйкера.

Поражения Хилла Сакса лучше всего просматриваются на рентгенограммах в ПЗ проекции при внутреннем повороте и с использованием изображения с выемкой Страйкера. Проекция с выемкой Страйкера получается, когда пациент находится в положении лежа на спине, а рука согнута вперед на 100°, при этом рентгеновский снимок центрирован над клювовидным отростком. Апикальная косая проекция, сделанная с пациентом, сидящим и повернутым на 45°, и лучом, направленным на 45° каудально, также полезна для оценки дефектов задней части головки плечевой кости [10].

В случаях костных поражений Банкарта рецидивирующая нестабильность может привести к эрозивной или истирающей потере суставного края, вызывающей прогрессирующую нестабильность. Было показано, что потеря 20% обода гленоида вызывает значительную рецидивирующую нестабильность и обычно требует хирургической коррекции. Этот недостаток может быть виден в аксиллярной проекции и может быть вызван разрывом склеротической линии, опоясывающей гленоидный обод в ПЗ проекции плеча. Если потребуется дальнейшее обследование, можно будет использовать проекции Didiee и West Point. Проекция Didiee получается, когда пациент склоняется, и рука помещается на ипсилатеральный гребень подвздошной кости с рентгеновскими лучами, направленными сбоку под углом 45° к полу. Проекция West Point получается в аналогичном положении лежа, с отведенным плечом под углом 90° и согнутым локтем, рука свисает со стола. Рентгеновский луч направлен на 25° медиально и 25° каудально.

Другие методы визуализации, такие как КТ и МРТ, полезны в клинических ситуациях, когда диагноз неясен. Компьютерная томография может быть полезна для демонстрации и количественной оценки костных аномалий, включая утрату гленоида или переломы, вариации гленоида и аномалии головки плечевой кости. Добавление контраста и выполнение компьютерной томографии плеча также может дать некоторое представление о состоянии лабрума, вращательной манжеты и связочного комплекса. МРТ чрезвычайно полезна и является предпочтительным методом оценки этих мягких тканей, однако она не дает столь четкой картины связанных с этим повреждений костей. В острой ситуации гемартроз, возникший в результате вывиха, служит внутрисуставным контрастным веществом. В более хронических условиях МРТ с повышенным содержанием гадолиния является полезным методом для исследования патологии мягких тканей, такой как разрывы лабрума и повреждение капсул [11].

В дополнение к повреждениям Банкарта, при переднем вывихе плеча может возникнуть передний периостальный разрыв манжеты (ППРМ) или плечевой разрыв гленогумеральной связки (ПРГГС). Они связаны с более высокой частотой рецидивов, и если их упустить, они могут привести к более высокой частоте послеоперационных проблем. Поражения ПРГГС и ППРМ лучше всего видны с помощью МРТ и МР-артрограммы.

Обследование

Специальные тесты

Тест на нагрузку и сдвиг [12][13]

Этот тест может быть выполнен с пациентом в положении сидя или лежа на спине. В положении сидя рука пациента лежит на бедре, а экзаменатор находится сбоку и немного сзади. Одна рука используется для стабилизации лопатки, а другая кладется на плечо. Большой палец расположен над задней частью головки плечевой кости, а остальные пальцы - над передней частью головки плечевой кости. Плечевая кость нагружается путем приведения головки плечевой кости в нейтральное положение внутри ямки. При сохранении головки плечевой кости в этом положении плечевая кость смещается вперед путем приложения передней силы для оценки передней нестабильности. Некоторая подвижность является нормой, но не должна превышать 25% головки плечевой кости.
Нестабильность классифицируется следующим образом:

• Класс 1: Сдвиг между 25% и 50%
• Класс 2: Сдвиг более чем на 50% со спонтанным уменьшением при остановке усилия,
• Класс 3: Сдвиг более чем на 50% без спонтанного уменьшения и остается смещенной. Сочетание слабости и воспроизведения симптомов определяет положительный или отрицательный результат.

Тесты на дискомфорт, перемещение и переднее высвобождение (релиз) [13][14]

Пациент находится в положении лежа на спине, с отведением плеча на 90° и максимальной латеральной ротацией. Положительный тест на дискомфорт возникает, если пациент либо выглядит встревоженным, либо сопротивляется дальнейшему движению. Чтобы отличить это состояние от других потенциальных состояний, используется тест на перемещение. Исходное положение такое же, как и для теста на дискомфорт, затем к плечу прикладывается передне-задняя сила, чтобы переместить плечевую кость в ямку. Дискомфорт уменьшается в случае нестабильности плеча. Заключительным тестом является тест на высвобождение, при котором прикладывается сила, направленная назад, приложенная при тесте на перемещение. Результат считается положительным, если встревоженность пациента возвращается.

Тест переднего выдвижного ящика [8][15]

Пациент находится в положении лежа на спине, а пораженное плечо свешивается с края стола. Рука пациента должна быть расслаблена. Расположите руку в комбинированном положении средней длины с сгибанием вперед и латеральной ротацией. Стабилизирующая рука помещается на лопатку так, чтобы пальцы и большой палец закрепляли лопатку на  лопатки и клювовидном отростке. Руку пациента тянут вперед, чтобы приложить силу скольжения к плечевому суставу. Если во время движения раздается слышимый щелчок, может быть разорвана губа гленоида или сустав может быть достаточно ослаблен, чтобы головка плечевой кости скользила по краю губы гленоида.

Медикаментозное лечение

Анальгетики могут быть использованы для уменьшения боли [16], когда пациент находится в удобном положении, сохраняя при этом, при необходимости, иммобилизацию шейного отдела позвоночника. Подушка помещается между рукой и туловищем пациента для дальнейшего повышения комфорта.

Физиотерапия

Консервативная программа реабилитации должна быть рассчитана на конкретного пациента, в зависимости от типа и степени нестабильности плечевого сустава и желаемого уровня восстановления функций. Программа реабилитации может состоять из комбинации любого из следующих действий: упражнения на укрепление, упражнения на динамическую стабилизацию, нервно-мышечная тренировка, упражнения на проприоцепцию, укрепление мышц лопатки и постепенное возвращение к желаемым видам деятельности.

Факторы реабилитации

При разработке программы реабилитации следует учитывать семь ключевых факторов:

• Начало патологии: Патологическая нестабильность плеча может быть результатом острого травматического события или хронической рецидивирующей нестабильности. Цель программы реабилитации может сильно варьироваться в зависимости от начала и механизма травмы. После травматического подвывиха или вывиха у пациента обычно наблюдается значительная травма мягких тканей, боль и тревожность. Реабилитация пациента с первым травматическим эпизодом будет проводиться на основе симптомов пациента с акцентом на раннее контролируемое движение, уменьшение мышечных спазмов и защиту, а также облегчение боли.
  И наоборот, пациент с атравматической нестабильностью часто имеет в анамнезе повторяющиеся травмы и симптоматические жалобы. Реабилитация для этого пациента должна быть сосредоточена на ранней тренировке проприоцепции, упражнениях по динамической стабилизации, нервно-мышечном контроле, упражнениях для мышц лопатки и упражнениях по укреплению мышц для повышения динамической стабильности из-за уникальной характеристики чрезмерной слабости капсул и избыточности капсул у этого типа пациентов.
• Степень нестабильности: Вторым фактором является степень нестабильности, присутствующая у пациента, и влияние на функцию.
  Скорость прогрессирования программы реабилитации будет варьироваться в зависимости от степени нестабильности и стойкости симптомов. Например, пациент с легкими подвывихами и мышечной защитой может изначально переносить упражнения на укрепление и упражнения по нервно-мышечному контролю больше, чем пациент со значительным количеством мышечной защиты.
• Частота вывихов: Первичный травматический вывих чаще всего лечится консервативно с помощью иммобилизации на перевязи и ранних, контролируемых пассивных упражнений с движением, особенно при первых вывихах. Хронические подвывихи, как это видно на атравматичном, нестабильном плече, могут лечиться более агрессивно из-за отсутствия острого повреждения тканей и меньшей мышечной защиты и воспаления. Во время выполнения упражнений на диапазон движений следует начинать упражнения по укреплению вращательной манжеты и окололопаточной области. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного растяжения капсулы сустава при агрессивных действиях на диапазон. Цель состоит в том, чтобы повысить силу, проприоцепцию, динамическую стабильность и нервно-мышечный контроль, особенно в определенных точках движения или направлении, которые приводят к жалобам на нестабильность.
• Направление нестабильности: Передняя нестабильность является наиболее распространенным травматическим типом нестабильности, наблюдаемым клинически, когда головка плечевой кости вынуждена к крайнему отведению и внешнему вращению или горизонтальному отведению, гленолабральный комплекс и капсула могут отделиться от края гленоида.
• Сопутствующие патологии: Необходимо учитывать другие мягкие ткани, которые могли быть затронуты, а также преморбидный статус мягких тканей. Эти сопутствующие поражения могут значительно замедлить программу реабилитации, чтобы защитить заживающие ткани.
• Нервно-мышечный контроль: Шестой фактор, который следует учитывать, - это уровень нервно-мышечного контроля пациента, особенно в конце диапазоне движений.
• Уровень активности: Последним фактором, который следует учитывать при консервативной реабилитации нестабильного плеча, является доминирование руки и желаемый уровень активности пациента. Если пациент часто выполняет движения над головой или имеет спортивные занятия, такие как теннис, волейбол или метание, то программа реабилитации должна включать специальные спортивные упражнения по динамической стабилизации, упражнения для нервно-мышечного контроля и плиометрические упражнения в положении над головой, как только будет достигнута полная, безболезненный объем движений и достаточная сила. Пациенты, чьи функциональные потребности связаны с деятельностью ниже уровня плеч, будут следовать прогрессивной программе упражнений, чтобы вернуться к полной физической форме и силе.

Руководства по реабилитации

Пациенты могут быть разделены на две распространенные формы нестабильности плечевого сустава: травматическую и атравматическую. Существуют конкретные рекомендации, которые следует учитывать при индивидуальной реабилитации каждого пациента.

Травматическая нестабильность плечевого сустава [17][18]

Программа будет варьироваться по продолжительности для каждого человека в зависимости от семи факторов реабилитации.

Фаза 1: Острая фаза

Цели:

• Защитить заживающие капсульные структуры
• Восстановить безболезненный диапазон движений
• Уменьшить боль, воспаление и мышечные спазмы
• Замедлить мышечную атрофию/установить произвольную мышечную активность
• Восстановление динамической стабильности
• Улучшить проприоцепцию

Упражнения:

• Диапазон движения: Маятники, трос и шкив, ПЗУ с активной поддержкой диапазону движений (F, IR, ER)
• Укрепление/проприоцепция: Изометрия (сгибание, отведение, разгибание, IR, ER, выполняется с рукой на боку)
• Ритмическая стабилизация: ER/IR/F/E в плоскости лопатки, смещение веса (стоя руки на столе), упражнения для тренировки проприоцепции (активное воспроизведение суставов: F/ IR/ER)

Во время программы ранней реабилитации необходимо соблюдать осторожность при размещении капсулы под напряжением до тех пор, пока не восстановится динамическая стабильность сустава. Важно воздерживаться от толчков во внешнюю ротацию или горизонтальное отведение с передней нестабильностью.

Фаза 2: Промежуточная фаза

Критерии для перехода к 2 фазе:

• Почти полный пассивный объем движений (ER все еще может быть ограничен)
• Минимальная боль или ослабленность
• Хорошая ММТ IR, ER, сгибание и отведение
• Базовая проприоцепция и динамическая стабильность

Цели:

• Восстановить и улучшить мышечную силу
• Нормализовать артрокинематику
• Усилить проприоцепцию и кинестезию
• Повышение динамической стабилизации
• Улучшить нервно-мышечный контроль плечевого комплекса

Упражнения:

• Выполнение упражнений на объем движений при 90° отведения до терпимости (безболезненно)
• Инициировать изотоническое усиление
• Усиление ER мышц и лопаток: отведение до 90°, положение лежа на боку ER до 45°, отжимания на столе, тренировка трицепсов и бицепсов, гребля лежа
• Улучшите нервно-мышечный контроль плечевого комплекса: PNF, стабилизация у стены с помощью мяча, статическое удержание в положении отжимания на мяче.

Фаза 3: Продвинутая фаза укрепления

Критерии для перехода к фазе 3:

• Полный безболезненный диапазон движений
• Никакой ощутимой ослабленности
• Продолжение выполнения упражнений на сопротивление
• Нормальная мышечная сила, динамическая стабильность и нервно-мышечный контроль

Цели:

• Повышение силы/мощности/выносливости
• Улучшить нервно-мышечный контроль
• Повышение динамической стабилизации
• Подготовить пациента/спортсмена к занятиям

Упражнения:

• Продолжайте изотоническое укрепление: Полное укрепление объема движений, отжимания в ограниченном диапазоне, отжимания от груди на плоскости и с наклоном.
• Акцент на PNF
• Продвинутые упражнения по нервно-мышечному контролю: переворачивание мяча на столе, отжимания на мяче с ритмической стабилизацией, упражнения по ручному нервно-мышечному контролю лопаток.
• Тренировка на выносливость: Временные серии упражнений (30-60 с), увеличение количества повторений, несколько тренировок в течение дня
• Начать плиометрическую тренировку: 2 упражнения для рук (броски через грудь, броски из стороны в сторону) и переходить к 1 упражнению для рук (дриблинг на стене, 90/90 бросков в бейсбол).

Фаза 4: Возврат к фазе активности

Критерии для перехода к фазе 4:

• Полный объем движений
• Ни боли, ни ощутимой ослабленности
• Удовлетворительный изокинетический тест
• Удовлетворительное клиническое обследование

Цели:

• Поддерживать оптимальный уровень силы/мощности/выносливости
• Постепенно повышать уровень активности, чтобы подготовить пациента/спортсмена к полному функциональному возвращению к деятельности/спорту

Упражнения:

• Продолжать все упражнения, как в фазе 3
• Сохранять прогресс изотонических укрепляющих упражнений
• Возобновить нормальную программу лифтинга
• Начать спортивную программу с интервалами

Следовать

• Изокинетический тест (ER/IR/Abd/Add)
• Прогресс промежуточной программы
• Сопровождение программы упражнений

Атравматичная нестабильность [17][18]

Эта многоэтапная программа предназначена для того, чтобы позволить пациенту/спортсмену как можно быстрее и безопаснее вернуться к своему прежнему функциональному уровню. Каждая фаза будет варьироваться по продолжительности для каждого человека в зависимости от тяжести травмы, дефицита объема движений и силы, а также требований пациента к необходимой активности.

Фаза 1: Острая фаза

Цели:

• Уменьшить боль/воспаление
• Восстановить функциональный диапазон движений
• Установить нормальную мышечную активацию
• Восстановить мышечный баланс
• Улучшить проприоцепцию
• Уменьшить боль и воспаление
• Терапевтические методы (например, лед, электротерапия)
• НПВП
• Щадящая мобилизация суставов (I и II степени) для нейромодуляции боли

Упражнения:

• Воздерживайтесь от действий и движений в рискованном диапазоне движений
• Упражнения объема движений: Маятник, веревка и шкив
• Укрепляющие упражнения: Изометрические, сгибание, отведение, разгибание
• Проприоцепция
• Активные упражнения вкручивания суставов для ER/IR

Фаза 2: Промежуточная фаза

Критерии для перехода к фазе 2:

• Полнофункциональный объем движений
• Минимальная боль или ослабленность
• “Хороший” MMT

Цели:

• Нормализовать артрокинематику плечевого комплекса
• Восстановить и улучшить мышечную силу плечевых и лопаточных мышц
• Улучшить нервно-мышечный контроль плечевого комплекса
• Усилить проприоцепцию и кинестезию

Упражнения:

• Инициировать изотоническое усиление: IR/ER (боковая гантель), отведение до 90°
• Начать эксцентрические упражнения при 0° отведения, IR/ER
• Улучшить нервно-мышечный контроль плечевого комплекса: Ритмические упражнения для стабилизации внутреннего, среднего и наружного объема движений, проприоцептивные упражнения, лопаточно-грудная/плечевая мускулатура, PNF, перенос веса рукой на мяч, упражнения для стабилизации у стены.

Фаза 3: продвинутая фаза укрепления

Критерии для перехода к фазе 3:

• Полный безболезненный объем движений
• Ни боли, ни ослабленности
• Продолжение выполнения упражнений на сопротивление
• Хорошая, нормальная мышечная сила

Цели:

• Повышение динамической стабилизации
• Повышение силы/выносливости
• Улучшить нервно-мышечный контроль
• Подготовить пациента к деятельности

Упражнения:

• Продолжайте изотоническое укрепление
• Продолжайте эксцентричное укрепление
• Акцент на упражнения PNF с ритмической стабилизацией.
• Продолжайте выполнять упражнения по нервно-мышечному контролю: отжимания с ритмической стабилизацией, переход на неустойчивую поверхность, медицинский мяч, доска-качалка
• Программа тренировки по нейромышечному контролю лопатки: Боковые упражнения руками
• Уделяйте особое внимание тренировкам на выносливость: регулярные занятия физическими упражнениями (30-60 с), увеличение числа повторений

Фаза 4: Возврат к фазе активности

Критерии для перехода к этапу IV:

• Полный объем движений
• Ни боли, ни ощутимой ослабленности
• Удовлетворительный изокинетический тест
• Удовлетворительное клиническое обследование

Цели:

• Поддерживать оптимальный уровень силы/мощности/выносливости
• Постепенно повышать уровень активности, чтобы подготовить пациента/спортсмена к полному функциональному возвращению к деятельности/спорту

Упражнения:

• Продолжать все упражнения, как в фазе 3
• Начать спортивную программу с интервалами
• Обучение пациентов

Итоги

• Нестабильность плеча может иметь травматическую или атравматическую природу
• Передняя нестабильность плечевого сустава - это травма плечевого сустава, при которой плечо смещается из своего нормального положения в гленоиде и суставные поверхности больше не соприкасаются друг с другом.
• Передние вывихи плеча встречаются гораздо чаще, чем задние вывихи.
• Частота рецидивов после первичного вывиха плеча наиболее высока у лиц в возрасте до 20 лет. Передняя нестабильность составляет 95% острых травматических вывихов.
• Диагноз передней нестабильности плечевого сустава ставится с помощью анамнеза, рентгенологического обследования и следующих трех тестов: теста на дискомфорт, перемещение и освобождение (релиз), выполняемых соответственно.
• Реабилитация должна основываться на индивидуальной основе с учетом предболезненного состояния и уровня активности пациента.